Xơ gan - Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội

XƠ GAN

Chẩn đoán

Lâm sàng

- Hội chứng suy tế bào gan

o Mệt mỏi: ko đặc hiệu nhưng rất hay gặp

o Vàng da: tăng BR liên hợp

o HC não gan:là dh của suy TB gan nặng trong xơ gan gđ cuối ,có thể tự phát hoặc có các yếu tố khởi phát như :XHTH, rối loạn điện giải , nhiễm trùng , dùng thuốc an thần , nối cửa chủ

o Hơi thở có mùi gan:giống mùi táo chín

o Các biểu hiện ở da

§ Sao mạch: mao mạch dãn dưới da ,kt 3-5mm, thường ở mặt, chi trên và ngực

§ Lòng bàn tay son: cơ chế giống sao mạch , dãn mạch dd ở gan tay , gan chân

§ Ngón tay dùi trống

§ Móng tay có màu trắng

§ XHDD,niêm mạc : các đám bầm máu tự phát, xuất huyết ở họng và mũi có thể có xuất huyết nội tạng nhưng ít gặp hơn

o Các biểu hiện về nội tiết

§ Phụ nữ mất kinh, vô sinh

§ Nam giới suy giảm chức năng sinh dục như bất lực, teo tinh hoàn, vô sinh, vú to

o Các biểu hiện tim mạch:tăng nhịp tim, tăng lưu lượng tim và giảm HATTr

- Hội chứng TALTMC:

15mmHg hay chênh áp giữa TM cửa và TM chủ

5mmHg. Biểu hiện lâm sàng khi sự chênh áp này là trên 10mmHg

o Lách to

o Tuần hoàn bàng hệ dạng cửa chủ: các tĩnh mạch từ rốn đi lên

o HC Cruveilhier Baugramten( do giãn tĩnh mạch cạnh rốn –sờ có thể thấy rung tâm trương và nghe tiêng thổi liên tục )

o Cổ trướng

o Xuất huyết tiêu hóa do vỡ TMTQ

o Dãn TM lạc chỗ: ở ruột là hay gặp nhất, tá tràng ruột non, hồi tràng, đại tràng, nhất là trên mảnh dạ dày còn lại của phẫu thuật nối dạ dày ruột. Hiếm gặp hơn các TM lạc chỗ này nằm trong màng bụng, đường mật và bang quang

- Khám gan: mật độ chắc , bờ sắc

Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm chức năng gan

o Bilirubin : bình thường hay tăng nhẹ

o Men gan, phosphatase kiềm, GGT: bình thường hay tăng cao

o HC suy tế bào gan: PT giảm , albumin máu giảm, cholesterol máu giảm, đường máu giảm

- CTM

o Thiếu máu: do hiện tượng thiếu axit folic, do suy tủy, do độc tính của rượu trên tế bào máu, cường lách, do hiện tượng xuất huyết tiêu hóa

o Giảm BC và TC: do hiện tượng cường lách

- Nội soi: đây là xét nghiệm cần thiết trong trương hợp nghi ngờ xơ gan, nó cho phép phát hiện các dấu hiệu của tăng áp lực TM cửa

o Dãn TM thực quản: chia thành 3 độ:

§ Độ 1: TM dãn nhỏ và biến mất khi bơm hơi

§ Độ 2: TM dãn khi bơm hơi nhưng phân cách nhau bởi niêm mạc lành

§ Độ 3: TM dãn lien tục không quan sát thấy vùng niêm mạc lành

o Dãn TM dạ dày

o Dãn TM tại các vị trí khác

o Các tổn thương dạ dày do tăng áp lực TM cửa: các trợt nông, dạ dày phù nề ứ huyết, dãn TM bất thường ở vùng hang vị

- Siêu âm gan: đánh giá nhu mô gan và dấu hiệu của tăng áp lực TM cửa

o Nhu mô gan: kích thước gan bt hay giảm đi hoặc tăng, đậm độ siêu âm bt hay tăng, bờ gan bt hay mấp mô, có tổn thương khư trú gợi ý đến ung thư gan hay không

o Dấu hiệu của tăng áp lực TM cửa: lách to, cố trướng phối hợp với thành túi mật dày, tăng kích thước của TM cửa trên 12mm, dãn tĩnh mạch MTTT, TM lách, THBH kiểu cửa chủ

- Chụp cắt lớp và MRI: ít có giá trị trong chẩn đoán và lợi ích của nó giống siêu âm

- Soi ổ bụng

o Mặt gan mất tính nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô do cục u to nhỏ khác nhau có thể là loại nodule nhỏ hoặc nodule lớn

o Màu sắc thay đổi từ đỏ nhạt hoặc vàng nhạt

o Bờ gan mấp mô , mật độ tăng làm gan vểnh lên có thể nhìn thấy một phần mặt dưới của gan

o Qua soi có thể sinh thiết gan làm mô bệnh học

Điều trị

Một số điểm cần lưu ý trong điều trị xơ gan

- Là bệnh ko thể chữa khỏi nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài

- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế dùng thuốc các chất có hại cho gan

- Giai đoạn mất bù chủ yếu điều trị ngăn ngừa biến chứng

Chế độ nghỉ ngơi ăn uống

- Tránh lao động nặng, khi bệnh tiến triển cần nghỉ ngơi tuyệt đối

- Ngừng rượu bia,tránh dùng các thuốc gây độc cho gan

- Hạn chế muối , mỡ,ăn nhiều hoa quả, rau tươi . Khi có phù cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn

- Đảm bảo đủ năng lượng 2000-3000kcal/ng trong đó protid khoảng 1g/kg/ngày

Điều trị cổ trướng

- Trường hợp chưa có biến chứng:

o Nghỉ ngơi tại giường 12-15h/ngày

o Ăn nhạt: muối 2g/ngày

o Lợi tiểu:Bắt đầu bằng Spironolacton: 100mg/ngày, nâng dần lên 400mg/ngày. Nếu vẫn đi tiểu ít phối hợp với Furosemid 20mg. Theo dõi điều trị lợi tiểu : giảm trọng lượng 500g/ngày, đo vòng bụng,lượng nước tiểu/24h, theo dõi điện giải đồ 1 tuần /lần

o Chọc tháo:khi DMB >= 3 lít , truyền albumin 20% ( 100ml cho 2 lít dịch chọc tháo) để tránh hiện tượng giảm thể tích gây ra suy thận

- Điều trị cổ trướng kháng với các biện pháp điều trị thông thường

o Ăn nhạt tuyệt đối

o Chọc tháo MDB

o Shunt màng bụng – TM cảnh

o Ghép gan

- Điều trị nhiễm trùng DMB

o Truyền G5% với dung dịch điện giải,vitamin

o Kháng sinh: Augmentin, Ciprofloxacin trong 2-3 tuần

o Chọc tháo DMB trong trường hợp cổ trướng căng to,ko dùng thuốc lợi tiểu

o Điều trị ngăn ngừa bệnh não gan,ngăn ngừa XHTH do loét DD-TT

o Thay gan

Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Điều trị đợt XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản

o Cầm máu bằng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

§ Vasopressin: tiêm TM 10-30 đơn vị, có thể nhắc lại sau 30 phút hoặc tốt hơn là truyền trong dung dịch Dextran 0,2-0,8 đơn vị /phút. Tác dụng phụ là co động mạch, giảm natri máu, suy tim nên ko dùng kéo dài và dùng liều cao

§ Glypressin: giống Vasopressin nhưng có tác dụng kéo dài, liều dùng 2mg tiêm TM , có thể nhắc lại sau 6h

§ Somatostatin: truyền trong dung dịch đẳng trương 4µg/phút

o Cầm máu bằng ống thông có bong chèn:

§ ống Linton: dùng trong dãn tĩnh mạch dạ dày chảy máu

§ ống Blackmore: để chèn trong trường hợp chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản

o Cầm máu qua nội soi

§ Tiêm thuốc gây xơ:ethanonamin, polydocanol. Mỗi mũi tiêm khoảng 1,5 – 3ml, tối đa 20-30ml cho 1 lần tiêm, nhắc lại sau 2-4 ngày

§ Thắt TMTQ bằng vòng cao su

§ Điều trị phẫu thuật cầm máu

o Các biện pháp khác

§ Điều chỉnh huyết động: truyền máu, dung dịch cao phân tử , duy trì Hb 90g/l

§ Điều trị dự phòng bệnh não gan sau xuất huyết: thụt tháo 2lần/ng hoặc dùng Duphalac 3-5 gói/ngày

§ Điều trị phòng ngừa nhiễm trùng đường ruột:kháng sinh

- Điều trị dự phòng xuất huyết

o Các phương pháp

§ Dùng thuốc:

· Propranolol 20-60mg, 6h uống 1 viên, chỉnh liều sao cho nhịp tim giảm xuống 25%, có thể dùng kéo dài nhiều năm

· Isosorbit nitrat 60mg x 1-2 viên/ngày

§ Qua nội soi: tiêm xơ hay thắt TMTQ

§ Tạo một đường thông trong gan nối hệ tĩnh mạch cửa với hệ thống tĩnh mạch gan

§ Phẫu thuật tạo Shunt: nối tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ dưới, nối hệ tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận

o Phòng xuất huyết tiêu hóa thứ phát: qua nội soi và dùng thuốc

o Phòng ngừa tiên phát: dùng thuốc và theo dõi nội soi hàng năm

- Điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ TM dạ dày

o Trong đợt xuất huyết tiêu hóa: đặt sonde Linton, điều trị phẫu thuật

o Điều trị phòng ngừa: dùng thuốc

o Điều trị xuất huyết tiêu hóa lien quan đến các tổn thương niêm mạc dạ dày

§ Bệnh dạ dày ứ huyết: Propranolol

§ Trợt nông: anti H2 hay Omeprazole

§ Dãn tĩnh mạch bất thường điều trị qua nội soi bằng Laser hay điện cực bằng nhiệt