Bác Sĩ Đa Khoa

Ca lâm sàng:
 Bệnh nhân Bùi Thị Q. 53 tuổi, đến từ Hà Tĩnh, vào viện vì có cơn hạ đường huyết. Từ gần 10 năm nay bệnh nhân thường xuyên có cơn thỉu trong ngày, thời điểm xa bữa ăn, tình trạng được giải quyết sau khi bệnh nhân được uống một cốc nước đường. Từ 2 tháng đây bệnh nhân tăng cân rất nhiều từ 45 kg lên 75 kg. Bệnh nhân đã đi khám ở nhiều bệnh viện trong TP. HCM.

Lần này bệnh nhân đến khám ở BV Đại học Y Hà Nội, qua thăm khám lâm sàng, xét nghiệm trong đó có Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng có thuốc cản quang. Bệnh nhân được chẩn đoán là U tuỵ nội tiết (insulinoma) vùng móc tuỵ.
Theo PGS.TS. Vũ Bích Nga, chuyên khoa nội tiết, P.Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện ĐHY Hà Nội cho biết: U tuỵ nội tiết thường khó chẩn đoán, về lâm sàng thường biểu hiện bằng những cơn hạ đường huyết khi đói (vã mồ hôi, bủn rủn chân tay, chóng mặt, thỉu), về xét nghiệm cần định lượng insulin máu, tính chỉ số insulin/đường máu đồng thời; về hình ảnh học có thể làm siêu âm bụng, chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ tuỵ tạng, bên cạnh đó có thể làm siêu âm nội soi.

Bệnh nhân tăng cân nhanh kể từ 2 tháng gần đây ( 30 kg)

Sau khi hội chẩn với chuyên khoa ngoại, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lấy khối u. Cùng với kíp gây mê hồi sức và phẫu thuật viên, TS. Kim Văn Vụ, P.Trưởng khoa ngoại tổng hợp đã phẫu thuật thành công sau sau 1,5 giờ đồng hồ. Bác sĩ có có nhiều năm kinh nghiệm về phẫu thuật bụng này mô tả: “Bệnh nhân được mổ mở, chúng tôi phẫu tích bộc lộ tổn thương vùng móc tuỵ ngay dưới đoạn DIII tá tràng, và bóc một khối u chắc, kích thước 15x13x13mm.Tuỵ được kiểm tra kỹ, đây là một trường hợp u đơn độc, khối u được lấy gọn”.
Hiện tại bệnh nhân sau mổ lấy u tuỵ nội tiết ngày thứ 2 ổn định. Bệnh nhân tiếp tục được chăm sóc và điều trị hậu phẫu tại khoa ngoại. Sau đó bệnh nhân được khám và theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Khối u tụy nội tiết được lấy bỏ

Theo TS.BS Hoàng Bùi Hải

NANG HOÀNG THỂ VỠ:
MỘT BỆNH LÝ HAY LẦM VỚI VIÊM RUỘT THỪA

Nang hoàng thể :
Là một tổ chức có màu vàng, hình thành trên buồng trứng sau khi nang Grap vỡ và thải trứng. 

Nghiên cứu hồi cứu 103 trường hợp nang hoàng thể vỡ được mổ cấp cưú taiï Bệnh viện Nhân Dân Gia Ðịnh. Kết quả cho thấy nang hoàng thể vỡ là nguyên nhân thường gặp nhất gây chảy máu trong ổ bụng từ buồng trứng. Cho đến nay hầu hết trường hợp bệnh chỉ chẩn đoán được trong mổ. Nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh có thể chẩn đoán được trên lâm sàng và có thể điều trị bảo tồn không mổ vì tự cầm máu có thể xảy ra.


ÐẶT VẤN ÐỀ

Trên lâm sàng, thường khi một phụ nữ trẻ được chẩn đoán lâm sàng là viêm ruột thừa nhưng trong lúc mổ mới thấy đó là xuất huyết trong ổ bụng do một nang buồng trứng vỡ làm cho phẫu thuật viên bị động, gặp khó khăn trong việc thám sát và xử trí nguyên nhân qua đường mổ Mac Burney nhất là khi nang buồng trứng vỡ bên trái. Thậm chí bệnh nhân phải chịu thêm một đường mổ nữa ở bụng. Ðiều này có lẽ sẽ làm tăng tỷ lệ tắc ruột sau mổ và chắc chắn sẽ không tốt về mặt thẩm mỹ và tâm lý.

Bệnh viện Nhân Dân Gia Ðịnh trong 5,5 năm từ 22/11/91 đến 22/05/96 đã nhận mổ 116 ca xuất huyết trong ổ bụng do xuất huyết từ buồng trứng. Qua phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý chúng tôi thấy có 103 ca là nang hoàng thể vỡ. Do đó đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân xuất huyết ổ bụng từ buồng trứng. Hầu hết các bác sĩ ngoại khoa và sản phụ khoa thường chẩn đoán lầm là viêm ruột thừa hay thai ngoài tử cung vỡ. Việc chẩn đoán nang hoàng thể vỡ cho đến nay là chẩn đoán trong mổ. Do đó chúng tôi muốn xem xét lại các vấn đề này nhằm góp phần chẩn đoán nang hoàng thể vỡ giúp cho việc chọn đường mổ thích hợp cũng như xem xét khả năng điều trị bảo tồn.

ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ðây là công trình hồi cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: chúng tôi chỉ tập hợp các bệnh án có kết quả giải phẫu bệnh rõ ràng là nang hoàng thể vỡ.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tuổi

Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20-40 (90,30%). Ðiều này có lẽ liên quan đến sự hoạt động của trục hạ đồi- tuyến yên-buồng trứng và số lượng nang nguyên thuỷ có ở buồng trứng. Phù hợp với tỷ lệ của Gabriel, Quereux, Wahl(16).

Triệu chứng lâm sàng:

Ðau: là triệu chứng thường gặp nhất (98%) để đưa bệnh nhân vào bệnh viện.
Vị trí đau đầu tiên: 58,25% đau bụng dưới là vị trí đầu tiên nhưng bệnh nhân có thể có khởi đầu đau quanh rốn hay đau hố chậu phải giống như viêm ruột thừa (37,96%), đặc biệt có đến 12,60% bệnh nhân đau quanh rốn sau đó đau khu trú hố chậu phải. Ðặc điểm này không được các tác giả đề cập đến trong nang hoàng thể vỡ. Theo Robert E.Condon(6) trong bài viêm ruột thừa: đau quanh rốn rồi khu trú hố chậu phải gặp trong 55% các trường hợp viêm ruột thừa, nhưng cũng gặp trong ž các nguyên nhân đau bụng do bệnh lý khác.

Kiểu đau và mức độ đau: Bệnh nhân có thể đau liên tục (43,68%) hay đau thành cơn hoặc đau cơn trên nền đau liên tục (18,44%). Bệnh nhân có thể đau vừa phải hoặc âm ỉ (63,20%) nhưng có thể đau dữ dội ngay từ đầu.

Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt: 
- Chu kỳ kinh nguyệt kéo dài và không đều: 19 ca (18,40%), trong đó dài nhất là 60 ngày. Allan, B. Weingold(18) cũng ghi nhận điều này.

- Trễ kinh: 25 bệnh nhân có trễ kinh (24,30%). Trễ kinh thường làm thầy thuốc chẩn đoán lầm với thai ngoài tử cung vỡ (23 bệnh nhân). Ða số trễ kinh dưới 2 tuần (21/25 bệnh nhân; 84%).Thời gian trễ kinh lâu nhất là 30 ngày (1 bệnh nhân). Ðặc điểm này có thể giúp phân biệt với thai ngoài tử cung vỡ. Ðiều này phù hợp với Howard W.Jones(10): thời gian trễ kinh thường ngắn hơn thai vòi trứng vỡ nhưng tác giả không đưa ra con số cụ thể. Peter S. Carwright(4): trong thai ngoài tử cung vỡ có 15% trễ kinh >12 tuần, 15% trễ kinh <4 tuần. Theo số liệu của chúng tôi:đa số bệnh nhân trễ kinh <2 tuần. Ðặc điểm này giúp nghĩ đến nang hoàng thể vỡ hơn là thai ngoài tử cung vỡ.

Ra huyết âm đạo bất thường: 
7 trường hợp có ra máu âm đạo bất thường (6,8%). Theo Howard S. Jones(10), Allan B. Weingold(18), Donald Woodruff(23) khi có đau bụng- trễ kinh-ra máu âm đạo bất thường thì rất dễ lầm với thai ngoài tử cung vỡ. Tuy nhiên chúng tôi chỉ găp có 5 bệnh nhân đủ 3 triệu chứng này(4,85%).

Liên quan giữa đau bụng và chu kỳ kinh nguyệt: 
Vỡ nang hoàng thể có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh nhưng hay xảy ra ở nửa sau của chu kỳ kinh (47/55; 85,45%) và càng gần ngày kinh tỷ lệ vỡ nang càng cao (49% xảy ra ở tuần cuối của chu kỳ kinh). Ðiều này phù hợp với Willson(22) và WilliamSilen(17).

Triệu chứng toàn thân: 
- Mạch và huyết áp:

Tình trạng sốc mất máu chiếm tỷ lệ thấp(11 ca, 10,70%). Những trường hợp này đều lầm với thai ngoài tử cung vỡ.

Ða số huyết áp trong giới hạn bình thường (87 ca; 84,50%).

Mạch tăng trên 100 lần /phút có 31 ca (31%).

Mạch tăng là triệu chứng sớm hơn hạ huyết áp khi có chảy máu trong ổ bụng.

- Thân nhiệt:

Tất cả bệnh nhân đều có nhiệt độ trên 37oC. Theo Baudet nhiệt độ trên 37oC là do bệnh nhân ở nửa sau của chu kỳ kinh (pha hoàng thể).

36 bệnh nhân có sốt nhẹ (37,5 - 38,50C). Ðây là đặc điểm làm cho nang hoàng thể vỡ dễ lầm với viêm ruột thừa. Ðặc điểm này không được các tác giả khác đề cập đến.

Triệu chứng khi thăm khám bụng: 
- Ấn đau: Thường ấn đau hạ vị hay lan toả khắp bụng dưới (56 ca; 54,36%). Vùng đau này giúp phân biệt với viêm ruột thừa. Tuy nhiên có 35 bệnh nhân (34%) ấn đau khu trú hố chậu phải và dễ lầm với viêm ruột thừa.

- Phản ứng thành bụng và phản ứng dội: Phản ứng dội và phản ứng thành bụng gặp không nhiều (31% và 39,8%). Khi đau khu trú hố chậu phải (34%) kèm phản ứng dội (16/103; 15,50%) và hoặc đề kháng thành bụng 13/103; 12,60%) thì khó phân biệt với viêm ruột thừa nếu chỉ dựa vào các triệu chứng khi thăm khám bụng.

Thăm âm đạo hoặc thăm trực tràng:
Thực hiện 71 ca. Ða số đều phát hiện bất thường (63 ca; 88,70%). Hai triệu chứng thường gặp nhất: Túi cùng sau đau ą căng: 59ca (59/71; 83,10%). Lắc cổ tử cung đau: 41ca (41/71; 57,75%). Sờ được u cạnh tử cung đau ≤ 5cm: 28ca (28/71; 39,40%).

Các triệu chứng này giúp hướng đến nguyên nhân nang hoàng thể vỡ nhưng cần kết hợp với các triệu chứng khác để phân biệt với thai ngoài tử cung vỡ.