Loét dạ dày tá tràng - Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

A.   Chẩn đoán

-          bệnh LDDTT là để chỉ khi có một hay nhiều ổ loét xảy ra ở dạ dày, tá tràng. Về mô bệnh học,là những thương tổn mất niêm mạc, đã phá hủy qua cơ niêm xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn

1. Triệu chứng lâm sàng

-          Đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh, đợt cấp, vị trí ổ loét, biến chứng kèm theo

a.      Loét dạ dày

-          Trung niên,  nam > nữ.

-          Đau:là triệu chứng chính ,  có tính chu kì từng đợt. Vị trí đau có tích chất gợi ý vị trí loét(Loét tâm vị mặt sau của dạ dày có thể đau khu trú ở trên rốn bên  (T) lan lên ngực (T) làm nhầm nghĩ đến di co thắt mạch vành) . Đau ngay sau khi ăn hoặc cách 15-60’: loét tâm vị hoặc BCN; đau 2-3h sau ăn là loét hang vị. Loét môn vị thường đau quặn ko lien quan đến bữa ăn. Trong trường hợp đau từng cơn lan ra sau lưng cần kiểm tra tổn thương thâm nhiễm sang tụy( viêm tụy phản ứng)

-          Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, nấc và buồn nôn. Nếu nôn ra thức ăn cũ ứ đọng cần nghĩ đến hẹp môn vị

-          Hội chứng rối loạn TKTV và ruột: trướng hơi , táo bón, đau dọc theo khung đại tràng

-          Khám bụng trong cơn đau có thể thấy:

o   Co cứng cơ bụng ở vùng thượng vị, ấn đau tăng , khi hết cơn đau các biểu hiện trên giảm dần

o   Dh lóc xóc do ứ đọng thức ăn ở dạ dày, do giảm nhu động. Do HMV thấy dh óc ách rõ khi lắc bụng . Nếu tăng nhu động có thể thấy vùng thượng vị gồ cao từng lúc, gõ trong

o   Ngoài cơn không thấy  j đặc biệt

b.      Loét hành tá tràng

-          nam giới trẻ từ 18-40. Tổn thương khu trú ở HTT, thành trước hoặc sau.

-          Triệu chứng chính: đau bụng vào lúc đói(sau ăn 2-3h) hoặc đau vào ban đêm . Đau mang tính chu kì rõ rệt theo thời gian trong ngày hoặc theo mùa trong năm. Cường độ đau từ ê ẩm đến từng cơn dữ dội. Đau rát bỏng, nóng ở vùng thượng vị lệch sang(P) là triệu chứng sớm của bệnh

-          Nôn và buồn nôn cả lúc đói

-          Ợ chua trong thời kì tiến triển, ng bệnh thấy cồn cào, nếu ăn vào thấy dễ chịu hơn

-          Những RLTKTV và ruột rõ : hay bị chướng hơi, ợ hơi, táo bón do rối loạn vận động của ruột

-          Thăm khám bụng trong cơn đau: có thể thấy co cứng cơ vùng thượng vị lệch sang(P). Tăng cảm giác đau khi sờ nắn bụng. Tùy theo vị trí ổ loét ở thành trước hoặc thành sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh

2. Triệu chứng cận lâm sàng

a.      Chụp XQ DDTT

-          Thăm dò h/ả gián tiếp , bệnh nhân uống barit rồi được chụp các tư thế khác nhau à ổ loét là hình ảnh ổ đọng thuốc, phải tổn thương trên nhiều phim mới có giá trị CĐ

-          Ưu điểm:ko xâm nhập , đơn giản , biết được hình thể chung của dạ dày c/xác hơn nội soi

-          Nhược:khó phát hiện tổn thương nhỏ hoặc ở vị trí khó thấy(mặt trước, sau , phình vị , tâm vị ) , ko đánh giá được lành tính hay ác tính

-          Nhiễm HP

o   Loét mới: ổ đọng thuốc hình tròn hoặc bầu dục nằm giữa một quầng sang là vùng phù nề niêm mạc, đó là ổ loét nằm ở vị trí chính diện

o   Loét cũ : các nếp niêm mạc bị co kéo qui tụ vào ổ loét làm DD hoặc HTT bị biến dạng

b.      Nội soi DDTT bằng ống soi mềm rất có giá trị để xác định chẩn đoán

-          Ưu điểm :quan sát trực tiếp àvị trí, kt , số lượng tổn thương + can thiệp cầm máu +sinh thiết làm GPB tìm HP hay tìm K hóa

-          Nhược:xâm nhập , 1 số bệnh nhân ko thực hiện được (hẹp TQ, hẹp môn vị, bệnh nặng: shock, tụt HA, hôn mê); Kết quả phụ thuộc vào người soi

-          Hình ảnh: có thể thấy ổ loét bờ phù nề xung huyết, đáy có giả mạc trắng, cục máu đen hay đang chảy máu. Với ổ loét có bờ nham nhở, cứng , đáy có đám hoại tử cần làm GPB để loại trừ ưng thư . Ổ loét cũ thường co kéo các nếp niêm mạc

c.       Hút dịch vị lúc đói : đánh giá tình trạng bài tiết của dịch vị qua khối lượng dịch , màu sắc, độ trong.Định lượng HCl tự do và toàn phần, đo hoạt lực của pepsin

d.      Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ dày

-          Np histamine( tiêm 0,5mg dưới da) hút dịch vị liên tục trong 2h : 8 ống( mỗi ống 15’). Bình thường độ toan tăng cao tối đa ở ống thứ 2 và 3. Số lượng dịch vị từ 150-250ml

-          Np insulin( tiêm chậm 20UI vào tĩnh mạch) và định lượng dịch vị trong thời gian như trên

-          Ngoài ra còn dùng cả cafein, CaCl₂… để thăm dò chức năng bài tiết

-          Qua đó , nhận định dạng cường tính, nhược tính của dạ dày. Ở BN LTT thường ở dạng cường tính: số lượng dịch vị nhiều, lượng HCl tăng cao( đa đoan , đa tiết)

e.       Các phương pháp tìm HP

-          Phương pháp xâm nhập: nội soi dd và sinh thiết à Tìm HP theo 4 cách:

o   Thử test urease: dựa trên các đặc tính tiết men urease của HP; Test (+) khi dung dịch thử đổi màu sau 15-20’; độ nhạy,độ đặc hiệu cao

o   Xét nghiệm MBH:nhuộm soi tìm HP và còn CĐ được các tổn thương niêm mạc dd

o   Nuôi cấy: được dùng trong  trường hợp HP kháng KS để làm KSĐ

o   PCR:  là một pp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao , ko chỉ tìm đc HP mà còn xác định được các chủng loại HP

-          Phương pháp không xâm nhập

o   Xét nghiệm huyết thanh học:phát hiện các KT IgG đặc hiệu trong huyết thanh BN có nhiễm HP. Xét nghiệm này vẫn (+) sau khi điều trị tiệt trừ HP

o   Test thở với Urea C¹³ hoặc C¹⁴ : ko thông dụng tại VN.

B.   Điều trị LDDTT

1. Nguyên tắc điều trị

a.      Nguyên tắc chugn

-          Điều trị nội khoa trước một cách tích cực,đầy đủ và đúng cách,kiên trì.Nếu ko đạt kết quả mới PT

-          Nếu PT nên cắt dây TK phế vị trước cắt dd sau

b.      Nguyên tắc điều trị nội khoa

-          Làm giảm  acid , pepsin ở dịch vị bằng các thuốc ức chế bài tiết hoặc hoặc các thuốc trung hòa acid

-          Tăng cường các yếu tố bảo vệ niêm mạc bằng các thuốc tạo màng che phủ, băng bó ổ loét , kích thích sự tái sinh của TB niêm mạc dung dịch

-          Diệt trừ HP bằng các thuốc KS hoặc 1 số thuốc khác như metronidazole , bismuth

-          Điều trị hỗ trợ , nâng cao sức khỏe BN theo quan điểm điều trị toàn diện

2. Các nhóm thuốc điều trị LDDTT

1. Thuốc tác động lên hệ tk trung ương và TKTV: tác dụng làm giảm co thắt , giảm đau bằng cách:

-          Cắt dẫn truyền kích thích từ vỏ não : Sulpirid 50-100mg/ng,diazepam 5mg,meprobamat 400mg/ ngày

-          Cắt dẫn truyền kích thích qua synap thần kinh phế vị : Atropin, pirenzepin: 100-150mg /ngày, duy trì 50mg/ngày , dùng 1 đợt 10 ngày

2. Thuốc chống acid

-          Trung hòa HCl dạ dày = các muối  và hydroxit của Al và Mg như GASTROPULGIT, MAALOX…

-          Các thuốc này có tác dụng nhanh nhưng ngắn thường dùng để cắt các cơn đau . Không nên dùng kéo dài vì có thể gây kiềm hóa dịch dạ dày

3. Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét

-          Prostaglandin:

o   Huy động được cơ chế bảo vệ tại chỗ đường tiêu hóa, ko ảnh hưởng bài tiết dịch vị

o   Liều: viên nén 200mg x 4v/ngày

o   Tác dụng phụ: tiêu chảy, đau bụng

-          Thuốc kích thích và tiết chất nhầy như cam thảo, Prostaglandin( CYTOTEC)

-          Sucrafat:Khi chất này gặp HCl sẽ tạo thành một lớp dính quánh gắn lên ổ loét

o   Liều: 4g chia 4 lần /  ngày x 4-8 tuầnà Củng cố 2g/ngày x  vài tháng

-          Vitamin: B1, B6, PP có tác dụng bảo vệ điều hòa độ acid và giúp cơ thể hấp thu các chất dinh dưỡng

-          Ngoài ra , kích thích sự tái tạo tế bào biểu mô niêm mạc bằng chiếu tia laser Heli- Neon lên ổ loét qua nội soi

4. Các thuốc chống bài tiết

-          Thuốc ức chế thụ thể H2 của Histamin : Cimetidin, Rannitidin, Nizatidin, Famotidin

o   Cơ chế : cản trở sự gắn của Histamin lên thụ thể H₂ do đó kìm hãm sự tạo HCl

o   Các thuốc thế hệ sau ưu việt hơn các thuốc thế hệ trước vì:liều thấp ,ít độc , lành nhanh , tái phát thấp

o   Liều dùng:

§  Cimetidin 800mg/ngày x 4 tuần, uống nhiều lần trong ngày; thuốc độc cho gan thận

§  Ranitidin 150-300mg/ngày x 4 tuần

§  Nizatidin 20-40mg/ngày x 4 tuần

§  Famotidin 30-40mg/ngày x 4 tuần

§  Thuốc tương đối an toàn, cần giảm liều từ từ do TD tiết acid hồi ứng

-          Thuốc ức chế bơm proton H+/K+ ATPase

o   Liều dùng:

§  Omeprazol 20mg/ngày x 4-8 tuần hoặc 40mg/ngày x 2-4 tuần

§  Lanzoprazol 30mg/ngày

§  Rabenprazol 20mg/ngày kéo dài 1-2 tuần

o   Cách dùng: khi uống ko làm vỡ viên thuốc, nên uống tối xa bữa ăn

o   Tdp : do giảm pH dd=> 1 số vk có thể tạo nitrosamine từ thức ăn => k hóa

-           Thuốc diệt khuẩn HP

o   Muối Bismuth: cơ chế tác dụng là gây động vón protein của vi khuẩn. Dùng liều cao kéo dài có thể gây hội chứng não BismuthàHiện chỉ đc dùng liều thấp dưới dạng chất hữu cơ

o   Nhóm 5- nitro imidazole: metronidazole, tinidazole; liều 1-1,5 g/ngày

o   Kháng sinh: amoxicillin, tetracylin, clarithromycin; thường phối hợp 2 kháng sinh

3. Điều trị cụ thể

1. Điều trị LDDTT có nhiểm HP

-          Nguyên tắc : phối hợp các thuốc lành ổ loét với thuốc diệt HP

-          Phác đồ: 3 thuốc đang được dùng hiện nay

o   OAC: omeprazol 20-40 mg x 4-8 tuần ; amox 2g /ngày + clarith 1g/ngày x 7 ngày

o   OMC:như trên thay amox = metronidazol 2 g/ngày

2. Điều trị ổ loét đang tiến triển

-          Có thể dùng 1 trong các thuốc chống bài tiết HCl , chống acid, tạo màng bọc trên với liều tấn công , ko nhất thiết phải phối hợp thuốc, có thể dùng 1 loại riêng rẽ cũng có kết quả

3. Khi ổ loét đã lành sẹo :

-          Điều trị duy trì : dùng các thuốc ức chế bài tiết acid (PPi, ức chế thụ thể H2) nhưng với liều lượng và cách dùng giảm 1/3 đến 1/4 so với liều tấn công . Các thuốc tạo màng bọc như GAS cũng với liều giảm 1/3 đến 1/4 kéo dài 3-6 tháng.Nếu ổ loét lớn có biến chứng nhiều ổ loét tái phát cần duy trì lâu hơn 6 tháng đến vài năm

4. ổ loét đang chảy máu

-          Dùng thuốc ức chế H2, PPi loại tiêm trong 2-3 ngày đầu khi đang chảy máu, khi cầm máu rồi thì chuyển dùng thuốc uống

-          Nếu chảy máu nặng cần nội soi can thiệp cầm máu

-          Điều trị thiếu máu bổ sung viên sắt

5. chế độ sinh hoạt

-          ko dùng chất kích thích .Trong gđ tiến triển ăn thức ăn lỏng dễ tiêu

-          gđ tiến triển : nghỉ ngơi hoàn toàn tránh stress à gđ ổn định làm việc bthg tránh gắng sức

-          tránh thuốc gây tổn thương dạ dày :corticoid, CVPS

6. Điều trị ngoại : Đặt ra khi loét có BC thủng , hẹp môn vị , K , chảy máu nặng ko cầm khi nội soi , điều trị đúng cách kéo dài ko khỏi 
   
7. Nguồn Bác sĩ đa khoa