Vỡ tử cung

I. Đại cương

1. Khái niệm

- Là 1 tai biến sản khoa: thai bị chết nếu rau và thai đã vào ổ bụng , TH vỡ dưới phúc mạc mổ sớm có thể cứu được nhưng bị suy thai , cần HSTC. Nếu ko xử trí kịp thời à mẹ cũng tử vong

- Thường có dh dọa vỡ (trừ TH có sẹo mổ cũ ) , CĐ xử trí gđ này có thể hạn chế vỡ tử cung , cứu mẹ và con

- Vỡ tử cung trong chuyển dạ (90%) > khi mang thai (10%)

2. Phân loại

- VTC hoàn toàn : tc bị xé rách hoàn toàn trên cả 3 lớp ( niêm mạc, cơ , phúc mạc ) làm BTC thông với ổ bụng . Nước ối và máu chảy ra âm đạo và vào ổ bụng , thai và rau có thể chui vào ổ bụng

o Thường xảy ra ở tử cung có sẹo mổ cũ hoặc đến muộn

- Vỡ tử cung ko hoàn toàn( VTC dưới phúc mạc ) : là vỡ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên. Máu chảy ra âm đạo , chỗ vỡ có cục máu tụ làm làm căng lá phúc mạc phủ tử cung , đôi khi lan ra dây chằng rộng , thai và rau vẫn nằm trong tử cung

o thường là vết sẹo cũ hoặc ở đoạn dưới tử cung , vết rách thường nham nhở, có khi làm đứt 1 bó mạch tử cung gây chảy máu nhiều

- Vỡ phức tạp: Vỡ tử cung có kèm tổn thương bàng quang , đường tiêu hóa , là thể nguy hiểm , đôi khi để lại di chứng rò bàng quang – âm đạo hoặc niệu quản – âm đạo

- Vỡ tử cung trên sẹo mổ cũ

3. Nguyên nhân

a. Do mẹ

- Khung chậu : méo , hẹp , bất thường

- Do tình trạng tử cung

o Tử cung dị dạng , kém phát triển, tử cung đôi ( cơ kém + BTC nhỏ)

o Đẻ nhiều lần , suy dinh dưỡng (cơ kém )

o Tử cung có sẹo (kể các TH gây sẹo ànhiều TB xơ , ít TB cơ nên chun giãn kém)

o Cơn co tử cung cường tính

o Các khối u tiền đạo : UNBT , UXTC, u âm đạo ….

b. Do thai và phần phụ

- Thai to ( các loại ) , đa thai , ngôi thế bất thường (các loại )

c. Nguyên nhân do thầy thuốc: Do cuộc đẻ hoặc do thủ thuật đường dưới làm rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới

- Làm thủ thuật sai KT+thô bạo : forceps, giác hút, nội xoay thai, KSTC…

- Dùng thuốc tăng co ko đúng

II. Chẩn đoán

1. Vỡ tử cung trong thời kì có thai

- Thường có : sẹo mổ cũ, tử cung bé, tử cung kém phát triển

- Triệu chứng ko điển hình , thường ko có triệu chứng dọa vỡ tử cung

- Cơ năng

o Đau bụng tự nhiên , cảm giác muốn ngất , đau nhiều ở túi cùng tử cung, đôi khi bệnh nhân thấy đau khu trú nhiều hơn ở vị trí tử cung bị can thiệp ( vd : đau đoạn dưới ở người mổ lấy thai cũ ; sản phụ cảm thấy đau vết mổ khi thầy thuốc ấn ngang trên vệ ngoài cơn co tử cung)

o Đau ngày càng tăng ,trội lên rồi lan ra toàn bụng. Sau đó ko thấy thai đạp + ra máu âm đạo : máu đỏ tươi ,lẫn máu cục

- Toàn thân : triệu chứng do sốc mất máu

- Khám

o Dấu hiệu của vỡ tử cung :

§ Sờ thấy thai nằm dưới thành bụng , cạnh đó có 1 khối khác là khối của tử cung

§ Nghe tim thai ko thấy

§ Thăm âm đạo ko thấy ngôi thai , có máu đỏ tươi theo tay

o HC chảy máu ổ bụng : Bụng chướng, CƯPM, gõ đục vùng thấp

- Cận lâm sàng

o Siêu âm : bụng đầy dịch , thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung

2. vỡ tử cung trong chuyển dạ

- Thường gặp nhiều hơn so với vỡ tử cung trong thai kì

- ở sản phụ có sẹo mổ cũ -> ko có dấu hiệu dọa vỡ . Ở sản phụ ko có sẹo mổ cũ -> có dấu hiệu dọa vỡ . Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng

a. Dọa vỡ tử cung

- Cơ năng : đau bụng quằn quại , lăn lộn , vã mồ hồi , cơn đau kéo dài , cường độ tăng dần làm sản phụ kêu la

- Toàn thân : mệt mỏi

- Thực thể

o CCTC: kéo dài , mau , mạnh

o Đoạn dưới dài ra, có khi lên tới rốn, ngôi thai làm đoạn dưới phồng lên , thành đoạn dưới rất mỏng , ấn rất đau

o Dấu bandle – frommel : Muộn hơn , tử cung bị thắt lại ở đoạn dưới chia thành 2 phần giống hình quả bầu nậm -> vòng bandl . Vòng bandl là do căng chỗ nối giữa đoạn dưới tử cung và thân tử cung. Vòng Bandl càng lên cao càng nguy hiểm vì càng gần vỡ , khi lên đến gần rốn là tử cung sắp vỡ ( phân biệt với BQ căng nước tiểu ). 2 dây chằng tròn sờ rõ và căng , dấu hiệu này phối hợp với vòng Bandl gọi là dấu Bandl – Frommel , nếu ko xử trí tử cung vỡ ngay

o Tim thai nhanh /chậm /đều /ko đều

o Thăm âm đạo có thể thấy nguyên nhân đẻ khó: Ngôi thai bất thường, u tiền đạo , khung chậu hẹp …

b. Vỡ tử cung Nếu ko được xử trí dọa vỡ tử cung => vỡ tử cung

- Cơ năng: Cơn đau trội lên rồi đột ngột hết đau , đồng thời ko thấy cơn co tử cung nữa , thấy ra máu âm đạo : máu tươi và máu cục

- Toàn thân Xuất hiện các dấu hiệu sốc

- Thực thể

o Hết cơn co , tử cung ko còn hình ảnh quả bầu nậm, ko còn dh Bandl-Frommel

o Sờ thấy thai ngay dưới thành bụng , tử cung là 1 khối cạnh thai (TH vỡ hoàn toàn ) hoặc vẫn còn hình dạng tử cung , sờ vào đoạn dưới có điểm đau chói là nơi vỡ

o Tim thai mất hoặc suy thai (nếu vỡ dưới phúc mạc )

o Thăm âm đạo : máu theo tay, ko thấy ngôi thai hoặc ngôi cao , có thể có nguyên nhân đẻ khó (khung chậu hẹp, u tiền đạo ..)

o HC chảy máu trong: CƯPM, PƯTB , gõ đục vùng thấp

o Vỡ tử cung phức tạp

§ Sonde tiểu : ra máu à vỡ bàng quang

§ Đại tiện ra máu : vỡ trực tràng

- Đôi khi ko có các dấu hiệu trên mà phát hiện nhờ KSTC sau khi đẻ đường dưới

- Có thể làm các cận lâm sàng :

o Siêu âm : Thai nằm trong ổ bụng , tim thai mất . Khối tử cung nằm bên cạnh . Dịch ổ bụng nhiều

o Chọc dò ổ bụng :máu ko đông

o CTM ..

III. Phân biệt

1. Dọa vỡ tử cung

- Bàng quang căng đầy : nhầm với đoạn dưới căng phồng . Ấn đoạn dưới mềm, ko đau , cơn co tử cung vẫn bthg . Cảm giác mót tiểu + sonde bàng quang ra nước tiểu , mất dh căng phồng .

- Vai chờm vệ : Ở thai to , vai tư thế trước sau -> đẩy phồng đoạn dưới . Ấn đoạn dưới ko đau , CCTC bình thường

- Đầu chờm khớp vệ : Thường là bất tương xứng đầu chậu -> đầu cúi ko tốt -> đoạn dưới phồng .Sờ nắn thấy đầu chờm lên vệ chứ ko phải đoạn dưới kéo dài; CCTC bình thường

- Nhân xơ , UNBT ở đoạn dưới mặt trước : Ấn ko đau , cơn co tử cung bình thường. Siêu âm -> CĐXĐ

2. vỡ tử cung

- Rau tiền đạo :

o Giống: ra nhiều máu âm đạo , suy thai

o Khác : đã có tiền sử ra máu 3 tháng cuối , ko có dh dọa vỡ , CCTC bình thường . Thăm âm đạo và Siêu âm -> CĐXĐ

- Rau bong non :

o Giống : Ra máu âm đạo + đau bụng dữ dội + cơn co tử cung cường tính

o Khác :máu loãng ko đông , có dh nhiễm độc thai nghén . CĐ : SSH giảm hoặc =0 , Siêu âm có máu tụ sau rau

- Sau đẻ nếu chảy máu cần phân biệt : đờ tử cung, sót rau , chảy máu do rối loạn đông máu và tổn thương đường sinh dục dưới

IV. Xử trí

1. Giai đoạn dọa vỡ

- Giảm co : papavrin , spasfon

- Giảm đau , trợ tim

- Nếu đủ đk đặt forceps lấy thai ra , sau đó kiểm tra CTC và KSTC xem có bị vỡ tử cung dưới phúc mạc ko . Nếu ko đủ đk đặt forceps =>MLT+ HSTC trước, trong , sau mổ .

- Chuẩn bị hồi sức sơ sinh tốt

2. vỡ tử cung

- nguyên tắc

o Mổ cấp cứu + hstc trước trong , sau mổ

o TH lâm sàng ko rõ phải mổ thăm dò tránh bỏ sót vỡ TC dưới PM

o Nếu ko có đk PTà HSTC+ mời tuyến trên về mổ

o Xử trí cần dứt khoát ,ko chờ đợi kể cả truyền máu O tạm thời

- Hồi sức tích cực : giảm đau , giảm co , trợ tim , truyền dịch máu..

- Mổ cấp cứu

o Đường mổ rộng rãi

o Nếu vỡ tử cung hoàn toàn

§ Lấy thai và rau ra nếu đã vào ổ bụng

§ Xử trí tùy: tuổi ,nhu cầu con ,mức tổn thương , thiết bị-PTV

§ Bảo tồn : trẻ, muốn có con , tổn thương sạch gọn , thời gian chưa lâu =>có thể cắt lọc và xén gọn mép vết rách rồi khâu lại

§ Cắt tử cung : lớn tuổi , đủ con , vết thương rộng và nham nhở, thởi gian đã lâu

§ Kỹ thuật :

· Cắt tử cung bán phần , thường cắt ngang mép nơi tử cung bị rách . Việc để lại mỏm cắt cũng phụ thuộc từng bệnh nhân và kinh nghiệm của PTV, nếu để mỏm cắt quá nhiều có thể hoại tử mỏm cắt gây VPM sau mổ .

· Cắt TC hoàn toàn tốt hơn nhg nguy hiểm và khó hơn.

· Nếu máu trong bụng nhiều mà đm tử cung bị đứt, người phụ có thể đè vào động mạch chủ ở phía trên chỗ chia đôi để hạn chế chảy máu giúp PTV xử lí nhanh hơn

o Nếu vỡ tử cung dưới phúc mạc thì mở phúc mạc đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai ra hi vọng có thể cứu sống thai rồi tùy tình trạng tổn thương mà quyết định tiếp

o Lau sạch ổ bụng :

o Nếu ổ bụng sạch , mới vỡ , ko cần dẫn lưu . Ngược lại à dẫn lưu

o Chú ý ktra xem có tổn thương phối hợp ruột và bàng quang ko

- Sau mổ

o Tiếp tục hồi sức, nâng cao thể trạng + dùng kháng sinh

o Theo dõi biến chứng :NK sau mổ ..

V. Phòng bệnh

- Khi có thai

o Quản lí thai nghén tốt để phát hiện nguy cơ đẻ khó( các bất thường về khung xương, ngôi thế ko thuận lợi ) => để đẻ ở nơi có đủ đk theo dõi và xử lí kịp thời

o Tất cả các thai phụ có tiền sử mổ ở thân tử cung , mổ đẻ >= 2 lần cần được quản lí ở tuyến có khả năng phẫu thuật , đánh giá cẩn thận sự trưởng thành của thai và nên mổ lấy thai từ tuần lễ 38 trở đi . Khoảng 2/3 các vỡ sẹo mổ lấy thai đều xảy ra sau tuần 38

o Người có sẹo mổ tử cung ít nhất 3 năm sau mới được có thai

- Khi chuyển dạ : phát hiện các trường hợp đẻ khó

o Theo dõi sát chuyển dạ, phát hiện sớm dọa vỡ tử cung

o Sử dụng thuốc tăng co đúng chỉ định,theo dõi sát sao

o Khi cho sản phụ có vết sẹo mổ 1 lần ở đoạn dưới tử cung đẻ đường âm đạo , phải thăm khám đánh giá kĩ lưỡng, theo dõi chặt chẽ cuộc chuyển dạ và tuyệt đối ko dùng thuốc tăng co , ko cho thai phụ rặn đẻ mà phải lấy thai ra = forceps khi đủ đk và KSTC sau khi sổ rau

o Làm thủ thuật đường dưới như ngoại xoay , nội xoay , cắt thai , chọc sọ => phải đúng chỉ định , đúng kĩ thuật, và đủ đk . Phải kiểm tra cổ tử cung và kiểm soát tử cung để sớm phát hiện vỡ tử cung

o Tuyến xã ko được đỡ đẻ cho người con rạ lần thứ 4 /chiều cao tử cung >= 34 cm