CHẢY MÁU SAU ĐẺ(chảy máu trong thời kì sổ rau )
I.
Đại cương:
-
Chảy máu sau đẻ là chảy máu ra đường âm
đạo số lượng nhiều hơn bình thường ( > 500g)trong vòng 24 giờ sau đẻ , có
thể từ vùng rau bám , đường sinh dục .
-
Hậu quả
o
Tử vong do mất máu đột ngột
o
Tụt huyết áp , suy thận cấp , hoại tử
tuyến giáp , hoại tử 1 phần hay toàn bộ tuyến yên
o
Tai biến truyền máu , sốc do tan máu (khi cấp cứu )
-
Cấp cứu chảy máu sau đẻ đòi hỏi phải
phối hợp hồi sức với can thiệp sản khoa
, đôi khi cả ngoại khoa
II.
Các nguyên nhân và cách xử trí :
1. Đờ tử
cung
a. Khái niệm : Là dấu
hiệu cơ tử cung không chặt lại thành khối an toàn sau sổ rau để thực hiện tắc
mạch sinh lý , do đó gây chảy máu sau đẻ
b. Mức độ
-
Đờ tử cung còn hồi phục : Cơ tử cung
giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học ,
lý học
-
Đờ tử cung không hồi phục : Cơ tử cung
không còn đáp ứng với bất kì kích thích
nào
c. Nguyên nhân
-
Chất lượng cơ tử cung kém : Đẻ nhiều, có
sẹo mổ, tử cung dị dạng
-
Do tử cung bị căng dãn quá mức : đa
thai, đa ối , thai to…
-
Chuyển dạ kéo dài, nhiễm khuẩn ối
-
Sót rau (đờ tử cung thứ phát)
-
Sản phụ suy nhược , thiếu máu, tăng
huyết áp , tiền sản giật
d. Chẩn đoán
-
Cơ năng: chảy máu sau khi
đẻ thai và khi sổ rau là triệu chứng phổ biến. Máu từ chỗ chảy ra của rau bám
đọng lại trong BTC, mỗi cơn co lại đẩy ra ngoài 1 khối lượng.Nếu đờ hoàn toàn à máu chảy liên tục or khi ấn đáy tử cung máu chảy ồ ạt ra ngoài
-
Thực thể
o
Tử cung giãn to, mềm,cao trên rốn không
thành lập khối an toàn mặc dù đã sổ rau
o
Cho tay vào BTC thấy mật độ tử cung
nhão, ko thấy tử cung co bóp lấy tay .Trong tử cung toàn máu cục và máu loãng
-
Toàn trạng: dh mất
máu cấp or sốc tùy lượng máu mất
e. Xử trí
-
Nguyên tắc :
tiến hành song2 cầm máu và PHCN co bóp của tử cung
-
Cụ thể :
o
Hồi sức chống sốc :
§
đặt 1 đường truyền tĩnh mạch tốt, truyền dịch cao phân tử trong khi chờ máu+
thở oxy
§
điều chỉnh RLĐM: plasma tươi,
fibrinogen, EAC,transamin...
o
Cầm máu và PHCN co bóp của tử cung ngay
:
§
Ấn động mạch chủ bụng
nếu máu chảy nhiều
§
KSTC lấy máu cục và rau sót ( sau khi chống sốc ,
tiền mê)
§
Gây phản xạ co bóp tử cung Xoa bóp tử cung qua thành bụng phối với tay kia trong buồng
tử cung hoặc chèn ép tử cung = 2 tay
§
Thuốc tăng co bóp tử cung :
·
Oxytoxin:tiêm thẳng vào cơ tử cung qua thành bụng 5-10UI , hoặc truyền tĩnh mạch
5-10UI + 500ml G5
·
Nếu tử cung vẫn ko co => Ergotamin
0,2 mg tiêm bắp hoặc misoprostol 200mcg đặt hậu môn
·
Kháng sinh: ampicilin 2g/ngày x 5-7
ngày
o
Ngoại khoa: Sau
các bp trên mà tử cung vẫn nhão, máu vẫn
chảy à nghĩ tới đờ tử cung ko hồi phục -> tiến hành ngay
§
Thắt đm hạ vị 2 bên , đm tử cung 2 bên
(chưa đủ con)
§
Cắt tử cung bán phần(đã đủ con)
-
Đề phòng(ở TH có yếu tố
nguy cơ)
o
Truyền tĩnh mạch chậm oxytocin ngay sau
khi thai sổ giúp cho thời kì sổ rau được nhanh chóng , bớt chảy máu
o
Kiểm tra kỹ bánh rau xem có sót rau/
sót màng?, nếu có thì KSTC
o
Nếu cần tiêm oxytocin 5-10UI vào cơ tử
cung qua thành bụng
2. Sót
rau
a. Đại cương
-
Là 1 trong những nguyên nhân gây chảy
máu thường gặp nhất trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ
b. Nguyên nhân
-
Tiền sử sẩy thai , nạo hút thai nhiều
lần, đẻ nhiều , viêm nm tử cung…( làm tổn
thương niêm mạc tử cung )
-
Sau đẻ non, đẻ thai lưu, mổ đẻ (rau khó bong )
-
Sai sót trong kỹ thuật đỡ rau( quá thô bạo )
c. Chẩn đoán
-
Chẩn đoán sớm bằng kiểm tra bánh rau thấy thiếu, chú ý TH có múi rau phụ
khi thấy những mạch máu trên màng rau
-
Chảy máu :dấu hiệu sớm nhất của sót rau , ngay sau khi sổ rau, chảy
nhiều hay ít, đỏ tươi hay máu cục .
o
Máu đọng lại trong buồng tử cung làm tử
cung căng to , ko co lại được-> đờ tử cung
thứ phát : tử cung mềm nhẽo, ko
thấy khối an toàn .
o
Khi ra máu ít và chảy máu ra ngoài->
tử cung có thể vẫn co được
-
Toàn thân phụ thuộc vào lượng máu mất
d. Điều trị
-
Phải KSTC ngay khi :kiểm tra bánh rau thấy sót, ra máu rỉ rả sau sổ rau,tử
cung không có khối an toànà KSTC
phải lấy hết rau và màng rau, toàn bộ máu cục, loãng trong buồng tử cung
-
Thuốc co hồi tử
cung : Oxytocin 5-10UI vào cơ tử cung và Ergotamin
0,2 mg tiêm bắp
-
Hồi sức truyền máu nếu có dấu hiệu thiếu máu cấp
-
Kháng sinh b-lactam 5-7 ngày
3. Rau
cài răng lược
a. Khái niệm : Là khi
gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung , ko có lớp xốp của ngoại sản mạc , có khi
gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung giống như các răng lược.
b. Phân loại
-
Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ
bánh rau bám vào lớp cơ nên rau không bong ra được và không chảy máu
-
Rau cài răng lược bán phần: Chỉ 1 phần
bánh rau bám sâu vào cơ tử cung à
có thể bong ra một phần gây chảy máu. Chảy nhiều hay ít phụ thuộc vào tình
trạng co rút của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau
c. Nguyên nhân
-
Nạo hút thai nhiều , đẻ nhiều , tiền sử
viêm nm tử cung , rau cài răng lược , KSTC, sẹo tử cung
-
Rau tiền đạo( đoạn dưới lớp xốp ko phát triển àcài
răng lược )
d. Chẩn đoán :
-
Cơ năng :
RCRL toàn phần sau sổ thai 1h mà rau vẫn ko bong, ko chảy máu; bán phần: rau ko bong,máu ra tùy diện bong rau
rộng hay hẹp
-
Toàn trạng : tùy
lượng máu mất
-
Thực thể : Thử
bóc rau không có kết quả hoặc Chỉ bóc được một phần và chảy máu nhiều=> CĐXĐ
-
Phân biệt với
o
Rau bám chặt: Rau
khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng
có thể bóc bằng tay được
o
Rau bị cầm tù : Rau
đã bong nhưng không sổ ra ngoài được vì bị mắc kẹt ở sừng nào đó của tử cung do
1 vòng thắt của lớp cơ đan chéo (nhất là TH tử cung 2 sừng). Chỉ cần cho tay vào là lấy được rau
ra do rau đã bong hoàn toàn
e. Xử trí
-
Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc
trên 1 giờ mà rau không bong thì đầu tiên phải BRNT+KSTC , xoa bóp tử cung ,
thuốc co hồi tử cung
o
Nếu rau cài răng lược bán phần chảy máu
nhiều , ko bóc được+ rau cài răng lược
toàn phần à mổ cắt tử cung bán phần ngay
o
Nếu rau tiền đạo cài răng lược :mổ cắt
tử cung bán phần thấp hoặc mổ cắt tử
cung hoàn toàn để cầm máu
-
Hồi sức truyền máu trước, trong và sau mổ
-
Kháng sinh : b-lactam …
4. Lộn tử
cung
a.
Kn : Là khi
tử cung bị đẩy lộn đáy vào trong buồng tcdu hay trong âm đạo . Là b/c rất nặng
, cần cấp cứu ngay
b.
Chia làm 2 thể:
-
Lộn tử cung ko hoàn toàn : Khi đáy tử cung bị đẩy lộn vào trong BTC
-
Lộn tử cung hoàn toàn:
Khi toàn bộ đáy tử cung,BTC chui qua CTC vào âm đạo, kéo theo cả 2 phần phụ
,dây chằng rộng,d/c tròn lộn theo
c.
Nguyên nhân:
-
Đẻ nhiều , đẻ nhanh , đẻ đứng
-
Dây rau ngắn , dây rau cuốn cổ nhiều
vòng
-
Lấy rau không đúng qui cách,KT thô bạo :
kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong ; ấn lên đáy 1 tử cung mềm
d.
Lâm sàng và chẩn đoán :
-
Toàn thân : mất máu tùy mức độ
-
Thực thể
o
Nhìn thấy 1 khối màu đỏ tụt ra khỏi âm
hộ ,máu chảy từ khối đó
o
Sờ trên bụng không thấy khối an toàn tử
cung
o
Sờ phía trên khối ra trong âm đạo thấy
có vành của CTC (ở sâu trong âm đạo)
-
Phân biệt với Polyp tử cung : Ts rong
huyết, đặt mỏ vịt thấy có tổn thương polyp , ko đau bụng , ko choáng
e.
Xử trí :
-
Nguyên tắc : Phải chẩn đoán và xử trí ngay vì tỷ lệ tử vong mẹ rất cao
-
Nếu lộn tử cung
được chẩn đoán xđ < 5 phút sau lộn
o
Tiêm thuốc giảm đau tĩnh mạch xong nắn
lại tử cung ( tác động lên thành hơn là
lên đỉnh )
o
Nắn xong
§
Ergotamin 0,2mg truyền tĩnh mạch
§
Hồi sức + Kháng sinh
-
Nếu lộn tử cung
được biết sau 5 phút
o
Hồi sức tích cực : giảm đau , truyền
dịch máu, kháng sinh trước nắn , gây mê.
o
Phương pháp nắn
§
Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn
§
Dùng sức ép của bàn tay và ngón tay đặt
lại phần tử cung bị lộn ra, bắt đầu từ vùng gần cổ tử cung nhất
§
Nếu rau còn sót, bóc bằng tay sau nắn
o
Sau nắn :
§
Tiêm ngay Ergotamin làm tử cung co bóp
chặt lại sau đó mới rút tay ra
§
Đóng băng vệ sinh vô khuẩn
§
Truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch đề
phòng lộn tử cung lại
§
Hồi sức + Kháng sinh sau thủ thuật
-
TH khó nắn hoặc
nắn thất bại à
cắt tử cung ngay
f.
Đề phòng
-
Không kéo dây rau khi rau chưa bong
-
Không đẩy mạnh vào đáy tử cung khi sổ
thai và sổ rau
-
Không đứng rặn đẻ
g.
Biến chứng hay gặp : chảy máu
, sốc , nk
5. Rách
đường sinh dục
a. Khái niệm: chảy
máu từ chỗ rách đường sinh dục và xảy ra
ngay sau khi sổ thai, nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử
cung và rối loạn đông máu.
b. Nguyên nhân
o
Đỡ đẻ sai kỹ thuật
o
Đẻ nhanh , đẻ thai to
o
cổ tử cung chưa mở hết mẹ đã rặn
o
Do can thiệp thủ thuật forceps, ventous
c. Triệu chứng và chẩn đoán
-
Cơ năng: Chảy máu ngay sau
khi thai sổ, lượng máu mất nhiều hay ít phụ thuộc tổn thương nặng hay nhẹ. Máu
đỏ tươi chảy ra ri rả hay từng dòng liên tục
-
Toàn trạng : phụ
thuộc vào lượng máu mất
-
Thực thể: Sau
khi xoa bóp cho tử cung co lại thành khối an toàn mà máu vẫn chảy
-
Chẩn đoán xác định thường sau KSTC
o
Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung
ngay để loại trừ nguyên nhân chảy máu từ tử cung
o
Rách tầng sinh môn,âm hộ và âm đạo dễ
quan sát thấy
o
Chẩn đoán rách âm đạo bằng tay ,nhưng =van
âm đạo thì tốt hơn
o
Chẩn đoán rách cổ tử cung và cùng đồ:= cách
cho 2 ngón tay theo bề ngoài cổ tử cung sát tới cùng đồ, nếu tới chỗ khuyết là
rách cổ tử cung .Dùng van và 2 kìm hình tim kéo từng đoạn cổ tử cung để quan
sát tìm chỗ rách
d. Xử trí
-
Hồi sức
-
Khâu lại chỗ rách , cần khâu nhiều lớp,
không để lại khoảng trống
-
Kháng sinh sau thủ thuật, vệ sinh tại
chỗ hàng ngày
6. Nứt ,
vỡ tử cung
a. Nguyên nhân
-
Đẻ nhiều lần , nạo phá thai nhiều lần ,
sẹo mổ cũ
-
Đẻ khó do : u tiền đạo, khung chậu hẹp
, thai to , ngôi thế bất thường
-
Do sai kĩ thuật khi làm thủ thuật
b. CĐ
-
Chảy máu ít một , máu đỏ tươi ngay sau
sổ thai , kiểm tra rau đủ
-
Dấu hiệu dọa vỡ : cơn
co tử cung dồn dập , vòng bandl , tăng
cảm giác đau vùng bụng dưới, suy thai (
)
)
-
Dh vỡ :
o
Đau bụng đột ngột trội lên dữ dội rồi
dịu đi , hết cơ co
o
Mất hình dạng tử cung , mất vòng bandle
o
Sờ vào chỗ vỡ sản phụ đau chói
o
Nếu thai nhi đã vào ổ bụng sẽ sờ thấy
ngay dưới thành bụng ,tim thai mất, bên
cạnh có 1 khối nhỏ là tử cung
o
Thăm âm đạo :máu theo găng, ko sờ thấy ngôi thai
o
Toàn thân : HC sốc + HC chảy máu
trong
o
KSTC, BRNT à sờ thấy chỗ vỡ tử cung
-
TH nứt sẹo mổ cũ
o
Thời kì thai nghén có đau nhẹ hạ vị ,
ra máu âm đạo đỏ tươi
o
Trong chuyển dạ không có triệu chứng
điển hình của dọa vỡ tử cung mà chỉ ra
máu đỏ tươi âm đạo
o
Sau sổ rau , tử cung co hồi tốt , ko rách đường sd mà máu vẫn ra
đỏ tươi ,KSTC phát hiện được vỡ tử cung
c. Xử trí
-
HSTC trước, trong , sau mổ : truyền
dịch /máu tươi/khối HC , trợ tim , thở oxy + kháng sinh liều cao
-
Mổ cấp cứu : tùy từng TH mà :
o
Vỡ rách phức tạp , sản phụ lớn tuổi ,
đủ con -> cắt TC hoàn toàn
o
Vết rách nhỏ gọn , ko nhiễm trùng , sản
phụ trẻ tuổi , còn nguyện vọng có con , hiếm con : xén mép rách, khâu bảo tồn
tử cung
7. Rối
loạn đông máu
a.
Nguyên nhân
-
RLĐM do chảy máu nhiều nhưng xử trí ko
kịp thời , đầy đủ
-
XHGTC, xơ gan ..
-
Tiền sản giật, thai chết lưu ,rau bong
non
b.
Chẩn đoán
-
Lâm sàng
o
Máu chảy ra liên tục kể cả khi KSTC và
xử lí tổn thương đường sinh dục tốt, cho thuốc co hồi tử cung và tử cung
co hồi tốt
o
Máu ko đông , đỏ tươi , số lượng ngày
càng nhiều hay có các cục máu nhỏ tan ngay khi chảy ra
o
Lấy máu động mạch giống máu chảy ra
trong âm đạo
-
Xét nghiệm :
o
Tiểu cầu giảm < 100.000/mm3
o
Fibrinogen<2,5 g/l
o
Yếu tố đông máu giảm
o
Sản phẩm tiêu huỷ Fibrinogen dương
tính( tăng)
c.
Xử trí
-
Nguyên tắc: Hạn
chế tối đa can thiệp phẫu thuật khi rối loạn đông máu , phải điều trị ổn định (
lâm sàng , xét nghiệm ,cận lâm sàng )=>mới mổ
-
Cụ thể
o
HSTC: truyền máu , dịch , trợ tim , thở
oxy + kháng sinh toàn thân
o
Điều chỉnh RLĐM : fibrinogen,transamin
,EAC,máu tươi….
o
Điều trị nguyên nhân : TSG , rau bong
non ..
o
Sản khoa
§
Điều trị bảo tồn ở phụ nữ trẻ , muốn có
con
·
Thắt động mạch hạ vị
·
Thắt động mạch tử cung
·
Pp Tsiruluikor (thắt động mạch tử
cung , động mạch vòi trứng- buồng trứng,
động mạch dây chằng tròn )
§
Nếu ko cầm được máu -> cắt tử cung bán phần/hoàn toàn
Nguồn Bác sĩ đa khoa