Đẻ khó do khung chậu, do thai, phần phụ của thaiĐẺ KHÓ CƠ GIỚI
I.
Đại cương
- Đẻ khó là cuộc đẻ cần có sự can thiệp của người thầy
thuốc do ngôi bất thường , cơn co bất thường , ống đẻ bất thường , phần phụ bất
thường
- Hậu quả: có thể gây hậu quả bệnh tật , tử vong cho sản
phụ và thai nhi
- Để hạn chế đến mức thấp nhất tai biến của đẻ
khó -> người thầy
thuốc phải nắm chắc các nguyên nhân gây đẻ khó , phân loại các nguy cơ trong
quá trình quản lí thai nghén 3 tháng cuối , lúc chuyển dạ , CĐ nguyên nhân gây
đẻ khó -> xử trí kịp thời , phù hợp
II.
Đẻ khó do thai
1.
Thai to toàn bộ : Khi P
thai > 4000 g(châu âu )hay >3500 g( Việt Nam )
- Nếu ngôi chỏm , khung chậu bình thường -> làm nghiệp pháp
lọt ngôi chỏm - > đẻ đường dưới . Nếu thất bại ->mổ lấy thai
- Các ngôi khác -> chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ
2.
Thai to từng phần
- Đầu to (thường gặp não úng thủy)
o
Chẩn đoán : khám âm đạo thấy các đường
khớp đầu thai giãn rộng , XQ +Siêu âm để CĐXĐ
o
Xử trí
§
Não úng
thủy to ->chọc sọ để tháo bớt nước não tủy và sau đó hủy thai qua đường âm
đạo
§
Não úng
thủy nhỏ , thai có thể sống -> MLT nếu ko đẻ được đường dưới
- Vai to (thai to , thai vô sọ , mẹ ĐTĐ) à xử trí
o
Nếu đầu đã
sổ -> hạ tay theo thủ thuật Jacquemier
o
Thai vô sọ
-> hủy thai , có thể cắt xương đòn của thai để lấy thai
- Bụng to
o
Do: dị dạng bụng cóc do cổ chướng, thận đa nang , gan to , lách to
o
Xử trí: chọc dụng hút dịch cổ chướng, moi hết phủ tạng rồi sau đó kéo thai ra
qua đường âm đạo
- Thai dính nhau trong sinh đôi (trong sinh đôi 1
noãn )à MLT
3.
Đẻ khó do ngôi thế kiểu thế
- Ngôi chỏm :
o
Ngôi chỏm
kiểu thế sauàsổ kiểu chẩm
cùng -> gây sổ khó khăn
o
Xử trí
:cắt rộng tầng sinh môn /hỗ trợ thủ
thuật
- Ngôi mặt
o
Chỉ sổ
được kiểu cằm vệ . Ngôi mặt cằm cùng => mổ lấy thai
- Ngôi trán
o
Đơn thai
-> mổ lấy thai
o
Thai thứ 2
trong TH song thai -> nội xoay và đại kéo thai
- Ngôi ngược
o
Là ngôi đẻ
khó , đặc biệt là thì sổ đầu
o
Biến chứng
thường gặp :mắc đầu hậu , sa dây rau , suy thai
o
Đa số phải
mổ lấy thai . Nếu thai nhỏ -> đẻ đường dưới
4.
Đa thai
- Song thai cùng là ngôi đầu sẽ cản trở nhau ,
làm ngôi thai xuống chậm ở giai đoạn chuẩn bị lọt , đầu sẽ cúi không tốt
- Ngôi thứ nhất ngược , ngôi thứ 2 là ngôi đầu :
đầu của thai thứ nhất có thể vướng vào thai thứ 2 và ko xuống được à chỉ định mổ lấy thai
III.
Đẻ khó do ngôi thai
1. Ngôi mặt
a. ĐN : Là ngôi mà mặt trình diện trước eo trên . Mốc ngôi là cằm
b. Nguyên nhân
- Đa
số là thứ phát , xảy ra
trong chuyển dạ khi ngôi cao , bình chỉnh kém, dễ di động
- Các
yếu tố thuận lợi ( kể các yếu tố cản trở ngôi vào
vị trí bthg or khó bình chỉnh)
o
Về phía mẹ : khung chậu hẹp , dị dạng tử cung , tử cung 2
sừng , tư thế tử cung lệch hay ngả trước ,u xơ tử cung….
o
Về phía thai : thai to , đầu to , u ở cổ , cột sống bị gù …
o
Về phần phụ : rau tiền đạo , dây rau ngắn , cuốn cổ , đa
ối
c. Tiên lượng
- Ko
tốt bằng ngôi chỏm , chuyển dạ
lâu , ối phồng dễ vỡ ối non và nk ối
- Kiểu cằm
sau ko đẻ được vì ko sổ được ,
đầu bị kẹt trong tiểu khung có thể gây vỡ tử cung , kiểu cằm trước đẻ được nhưng khi sổ dễ rách
âm đạo thì đk sổ của thai quá to
- chuyển
dạ lâu àphải can thiệp forceps dễ gây sang chấn sọ não
-> nếu đẻ được thai có dấu hiệu uốn khuôn , mặt tím , phù , đầu dài , thân
ưỡn cong
d. Chẩn đoán
- Trong có thai
o
Nhìn : không có gì đặc biệt , vẫn là ngôi đầu , tử cung hình trứng
o
Nắn :
§
đầu vẫn ở
dưới, chúc vào eo trên
§
kiểu cằm
trước khó nắn thấy lưng , bướu chẩm và rãnh gáy , nắn rõ cằm hình móng ngựa
,các chi
§
kiểu cằm
sau , nắn thấy bướu chẩm to , tròn , rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy ,
gọi là dấu hiệu “nhát rìu”
o
Nghe : tim thai bình thường , ở quanh rốn
o
Thăm âm đạo : không rõ vì cổ tử cung chưa
xóa mở
o
Chụp XQ : cột sống uốn cong, có thể phát hiện thai dị dạng , thai vô sọ hoặc có
u bất thường ở cổ
- Trong chuyển dạ
o
Nhìn, nắn, nghe :như trên
o
Thăm âm đạo
§
Khi ối chưa vỡ khó khám vì ối phồng , ngôi cao
§
Khi ối đã vỡ :cổ tử cung mở -> sờ thấy đường khớp giữa 2
xương trán , sống mũi và 2 hố mắt, 2 lỗ mũi , hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng
ngựa ->nhận rõ mỏm cằm, không bao giờ sờ được thóp trước
- Chẩn đoán thể , kiểu thế
o
Mốc là mỏm
cằm
o
Thế :nắn
lưng bên nào thì thế bên đối diện
o
Kiểu thế
vị trí cằm so với phần khung chậu (4 kiểu kể tên )
o
Chỉ có
kiểu thế trước mới dễ quay ra trước trở thành cằm vệ mới đẻ được đường dưới
e. CĐPB
- Ngôi
trán : không sờ được cằm
và mồm
- Ngôi
mông : khi có bướu huyết
thanh to -> dễ nhầm 2 má với mông
o
khám ngoài
:đầu ở trên mạng sườn
o
thăm âm
đạo phân biệt mồm với hậu môn (cho ngón
tay vào nếu có phản xạ mút là mồm , có phân xu nếu là hậu môn )
f. Xử trí
- Kiểu
thế trướcà có thể đẻ
đường dưới
o
Khi chuyển
dạ giữ ối đến cùng , chờ cổ tử cung mở
hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và quay xuống , quay về cằm vệ , khi
thai sổ phải cắt tầng sinh môn
- Kiểu
thế sau :theo dõi chuyển
dạ sát ,giữ ối ->nếu ối vỡ mà ngôi chưa quay về cằm trước phải mổ lấy thai
- Nếu
bất tương xứng thai –khung chậu +yếu tố đẻ khó (con so lớn tuổi , tiền sử sản khoa nặng nề ,
vỡ ối )nên MLT
- Nếu
thai chết , hủy thai bằng
kẹp nát đáy sọ và lấy thai = đường âm đạo
-> nếu có dấu hiệu vỡ tử cung
phải MLT
2. Ngôi trán
a. Đn : Là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên -> là ngôi trung gian
giữa ngôi chỏm và ngôi mặt , cúi và ngửa đều không tốt -> chỉ xảy ra trong
chuyển dạ ->đẻ được đường dưới chỉ là hãn hữu khi thai rất nhỏ
b. Nguyên nhân : xảy ra trong chuyển dạ khi có yếu tố ngăn cản
sự bình chỉnh như tử cung lệch so với
trục của eo trên , khung chậu dẹt , thai to
c. Tiên lượng
- MLT càng sớm càng tốt , nếu
- Phụ thuộc mổ sớm hay muộn => mổ càng sớm
càng tốt -> nếu đẻ được đường dưới TH thai nhỏ
d. CĐXĐ
- Trong khi có thai : ko CĐ được
- Khi chuyển dạ
o
Khám bụng :tử cung hình trứng, nắn ngoài
thấy ngôi cao , cúi không tốt ,không di động -> có thể thấy 1 khối tròn nhô
ra đó là chẩm , ngăn cách với diện lưng bởi 1 rãnh (dấu hiệu nhát rìu- giống
ngôi mặt )
o
Thăm âm đạo : chỉ
CĐ được khi thai đã cố định vào tiểu khung -> sờ thấy trán ở tiểu khung có
đường khớp giữa 2 xương trán , thấy thóp trước hình trám 4 cạnh , 4 góc, sờ
được 2 hốc mắt, gốc mũi và 2 lỗ mũi , có thể sờ thấy hàm trên. Không sờ thấy
thóp sau và cằm
o
Mốc là gốc
mũi , nổi lên hình tháp , cứng ko bao giờ bị phù nề kể cả khi có bướu huyết
thanh.
- XQ và Siêu âm :xác định ngôi thai khó , CĐ khi thấy đầu ngửa
, tăng phần rỗng của tiểu khung, loại trừ thai dị dạng như vô sọ , não úng thủy
- CĐ ngôi thế kiểu thế dựa vào mốc của ngôi ở vị
trí nào so với khung chậu : mũi chậu trái trước – sau – ngang, phải trước
–sau -ngang
e. CĐPB
- Ngôi chỏm : ko bao giờ sờ thấy thóp sau ở ngôi trán , ko
bao giờ sờ thấy xương trán ở ngôi chỏm
- Ngôi mặt : ko bao giờ sờ thấy cằm ở ngôi trán
f. Xử trí
- Khi ối chưa vỡ, ngôi cao lỏng à theo dõi ngôi có thể tự chuyển thành ngôi chỏm hay ngôi mặt -> tuyệt
đối ko được làm cho đầu cúi hơn vì dễ sa dây rau(do ngôi còn cao
lỏng) , vỡ ối
- Nếu đã vỡ ối mà CĐXĐ là ngôi trán à phải chuyển MLT ngay ko được nội xoay thai
- Trừ khi thai quá nhỏ à phải theo dõi sát chuyển dạ ,ko để biến chứng thai mắc kẹt tiểu khung,
tử cung co cứng, tăng trương lực .Bướu huyết thanh to nhiều khi CĐ nhầm là
ngôi trán đã lọt dẫn đến vỡ tử cung, suy thai cấp và chết thai . Nếu đẻ được có
thể bị rách âm đạo , tầng sinh môn , vỡ
bàng quang , trực tràng -> phải chủ động cắt tầng sinh môn rộng
- Nếu thai chết, không có dọa vỡ tử cung/vỡ tử cung, cổ tử
cung mở đủà hủy thai đường
âm đạo = cách chọc óc, kẹp sọ lấy thai
ra . Nếu có dọa vỡ , dù thai chết cũng phải MLT rồi tùy tình trạng mà bảo tồn
hay cắt tử cung
3. Ngôi thóp trước
a. Đn là ngôi đầu hơi ngửa , ngôi trung gian giữa ngôi chẩm và ngôi trán.
b. Chẩn đoán
- Khám bụng :có biểu hiện đầu cúi ko tốt
- Thăm âm đạo
:tìm mốc của ngôi là thóp trước ở trung tâm lỗ cổ tử cung (dấu hiệu chữ
thập ), gốc mũi có thể sờ thấy nhưng ở ngoại vi , ko ở trung tâm như ngôi trán
- Vị trí thóp trước ở đâu so với tiểu khung tạo
nên thế và kiểu thế :phải , trái , trước sau
- Siêu âm : CĐ ngôi thế kiểu thế
c. Xử trí
- Như ngôi trán -> tùy theo tiến triển của
ngôi ->nếu đầu cúi thêm trở thành ngôi chỏm hay ngửa thêm thành ngôi mặt có
thể đẻ đường dưới ->nếu ối vỡ kèm các yếu tố đẻ khó khác thì MLT
4. ngôi vai
a. Đn ngôi thai không nằm dọc theo trục của tử cung mà nằm ngang -> khi chuyển dạ vai sẽ trình
diện trước eo trên , 1 cực thai nằm ở HCP hoặc trái , 1 cực nằm phía đối diện. Mốc
là mỏm vai
b. Nguyên nhân
- Về phía mẹ : tử cung
nhão do đẻ nhiều, tử cung dị dạng
( 2 sừng,có vách ngăn), u xơ tử cung , u tiền đạo, khung chậu hẹp
- Về phía thai : TH sinh đôi , thai 1 sổ , thai 2 nằm trong tử
cung rộng à bình chỉnh ko tốt. TH thai non tháng, thai lưu
à ko bình chỉnh
- Về phần phụ của thai: Đa ối , rau tiền đạo , dây rau ngắn
c. CĐXĐ
- Thời kì thai nghén
o
Nhìn tử cung bè ngang, sờ nắn trên khớp vệ ko thấy đầu
hoặc mông , nắn 2 bên hố chậu thấy cực đầu hoặc mông , giữa 2 cực có diện phẳng
là lưng ( nếu lưng nằm trước ) , hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng nằm sau )
o
Nghe tim thai : rõ nếu lưng nằm trước
o
Thăm âm đạo : ngôi
rất cao , tiểu khung rỗng
- Khi chuyển dạ
o
Nắn thấy
như trên
o
Thăm âm
đạo
§
ối chưa vỡ
: thấy đầu ối phồng
§
Ối vỡ :
thấy mỏm vai , xương sườn thai nhi , hố nách , có khi thấy 1 tay thai thò ra
ngoài cổ tử cung , sa trong âm đạo hoặc
ra ngoài âm hộ à đặt bàn tay
thai nhi ngửa ngón tay cái chỉ vào đùi người mẹ , nếu chỉ đùi trái là tay trái
và ngược lại
- CĐ ngôi thế kiểu thế
o
Thường dựa
vào đầu thai bên nào là vai bên đó -> thế
o
Theo vị
trí mỏm vai ở vị trí nào tiểu khung , có 4 kiểu thế : vai chậu trái trước- sau
, phải trước- sau
d. CĐPB
- Ngôi đầu sa chi : thăm âm đạo sờ thấy chi , ở eo trên có đầu
- Ngôi mông hoàn toàn : thăm âm đạo sờ thấy đỉnh xương cùng
- Nghi ngờ -> chụp XQ hay Siêu âm
e. Xử trí
- Thời kì thai nghén
o
Khám thai
định kì , đặc biệt 3 tháng cuối nếu phát hiện ngôi ngang
o
Quản lí
thai tại cơ sở có đk phẫu thuật , ko được xoay thai ngoài
o
Ngoại xoay
thai để biến ngôi ngang thành dọc trước kia áp dụng cho con rạ nhưng có thể gây
tai biến tổn thương cho thai hoặc rau bong non nên nay ko làm
- Trong chuyển dạ : phụ thuộc 3 yếu tố : tình trạng ối , sự di động
được của thai , ko có suy thai
o
Nếu thai còn sống:
§
Với con so:MLT ngay đề phòng vỡ tử cung
§
Với con rạ:
·
Nội xoay thai: đk thai ko to , khung chậu bình thường ko có u tiền đạo , rau ở vị trí
bthg , âm đạo rộng rãi, TSM mềm mại , cổ
tử cung mở hết, ối chưa vỡ hoặc mới vỡ, bs có kinh nghiệm
·
Mổ lấy thai: làm chủ yếu vì nội xoay thai nguy hiểm, trừ TH sinh đôi mới làm
o Nếu thai nhi đã chết: Kinh điển:cắt thai qua cột sống nhưng cũng khó thực hiện và nguy hiểm.
Hiện nay MLT dù thai chết
o Ngôi ngang có biến chứng:
§
Nhiễm khuẩn ối: mổ lấy
thai , tiếp theo cắt tử cung bán phần +
chèn gạc tốt phòng VPM sau mổ + kháng sinh
tốt , hồi sức chống nk
§
Vỡ tử cung: MLT rồi bảo tồn hoặc cắt tử cung
+ hồi sức tốt, kháng sinh chống
nk
IV.
Đẻ khó do phần phụ của thai
1.
Vị trí rau bám bất thường
- Rau tiền đạo gây chảy máu , làm ngôi bình chỉnh
ko tốt ,cản trở sự lọt của ngôi -> gây đẻ khó . Xử trí :
o
Rau tiền
đạo bán trung tâm /trung tâm hoàn toàn -> MLT
o
Trường hợp
khác -> khi chuyển dạ bấm ối cầm máu , theo dõi đẻ đường dưới .Nếu ko cầm
được máu thì mổ lấy thai
2.
Dây rau bất thường
a. Dây rau ngắn
- Bình thường 45-60 cm , tính từ chỗ rau bám đến
rốn thai
- Phân loại : ngắn tuyệt đối < 45cm , ngắn
tương đối : có chiều dài bthg nhưng có đoạn cuốn vào cổ/ bụng /tay chân thai
nên phần còn lại < 45cm
- Có thể gây ngôi bất thường , khó lọt , khó
xuống, làm cho rau bong sớm , chảy máu khi chuyển dạ , thai dễ bị suy /thai bị
vòng rau cuốn thắt chặt chân tay làm chi kém phát triển
- Xử trí:
b. Sa dây rau
- sa dây rau là khi dây rau sa xuống trước ngôi khi đầu ối chưa vỡ hoặc đã vỡ
- Vị
trí sa có thể ở bên ngôi/trước
ngôi , sa ít hay nhiều ,kèm theo sa chi or ko
- Nguyên
nhân: tất cả nguyên nhân
làm ngôi kém bình chỉnh đều thuận lợi
o
Do thai :
ngôi bất thường , ngôi cao lỏng , thai quá nhỏ , sinh đôi
o
Do mẹ : tử
cung nhão (đẻ nhiều) , có u tiền đạo…
o
Do phần
phụ : rau tiền đạo , đa ối, ối vỡ non,
bấm ối ko đúng lúc khi đầu cao lỏng
- Hậu
quả
o
Suy thai ,
thai chết do dây rau bị chèn ép giữa khung xương và ngôi thai . Còn sống cũng
để lại di chứng
o
Dây rau sa
trong âm đạo hay ngoài âm hộ sẽ khô nhanh , các mạch máu trong dây rau bị cứng.
- Xử trí
o
Nếu thai
chếtàđợi cho đẻ
thường hoặc chọc óc lấy thai
o
Ối chưa vỡ
--> phải MLT, giữ ối đến cùng khi chờ mổ
o
Ối đã vỡ
-> đẩy rau lên khi sa ít, cổ tử cung mở gần hết, rồi MLT ngay. Dây rau sa
nhiều phải mổ cấp cứu lấy con , hồi sức sơ sinh tích cực
3.
Nước ối bất thường
a. Đa ối
- Đn
:nước ối > 2000 g là đa
ối
- Nguyên
nhân
o
Do mẹ : ĐTĐ , bệnh thận , nhiễm độc thai nghén , viêm nội mạc tử cung khi có thai , giang mai ( tổn thương nội mạc tử cung à ko hấp thụ nước ối,tiết nhiều nước ối )
o
Do thai : sinh đôi 1 noãn, thai vô sọ , dị dạng tiết niệu và tiêu hóa
o
Phần phụ của thai : Phù bánh rau, viêm nhiễm màng ối, dịch ối
o
Các nguyên nhân ko rõ khác (60%)
- Phân
loại
o
Đa ối cấp
( thường vào tháng 4,6 của thai kì , hiếm gặp )
o
Đa ối mạn
(thường vào tháng cuối )
- Xử
trí
o
Khi có thai : cho kháng sinh + hạn chế muối , dùng lợi tiểu . Chọc bớt ối
làm giảm khó chịu cho mẹ và phòng đẻ non -> làm dưới siêu âm , dẫn nước ối ra từ từ, số lượng lấy ra tùy
chỉ định , dẫn lưu ko quá 6h
o
Trong chuyển dạ cho nước ối chảy ra từ từ , không đột ngột
hoặc vỡ tự nhiên gây sa dây rau , ngôi bất thường -> đủ đk phải tia ối,
hướng cho ngôi lọt vào tiểu khung
b. Thiểu ối
- Đn : Nước ối < 500 g
- Yếu
tố nguy cơ:
o
Do thai :
thai có dị dạng tiết niệu , thai già tháng
o
Do mẹ :bị
mất nước, tiền sản giật , tăng huyết áp …
o
Do rau
thai ko cung cấp đủ máu và dinh dưỡng cho thaià giảm tiết nước tiểu
o
Rỉ ối , ối
vỡ non
- Hậu
quả : suy thai mạn, suy thai
khi chuyển dạ , ngôi bình chỉnh ko tốt gây ngôi bất thường à đẻ khó
- Chẩn
đoán
o
Nắn đáy tử cung thấy rất rõ các
phần thai mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai.
o
Lúc vỡ ối không thấy nước ối.
o
Hồi cứu sau đẻ hoặc mổ đẻ không
thấy nước ối trong buồng tử cung
o
CĐXĐ = siêu âm:Thiểu ối khi chỉ số ối dưới 50mm hoặc khi thai
trên 41 tuần mà mỗi tuần chỉ số ối giảm 25%.
- Xử
trí
o
Khi chưa chuyển dạ và thai
chưa đủ tháng:
§
Nếu ối còn hay cấu trúc tiết niệu bình thường thì chưa có biện pháp đtri đặc hiệu nào. Khuyên nằm nghiêng trái, đảm bảo chế độ
dinh dưỡng tốt mục đích để cải thiện tuần hoàn tử cung rau. Tùy theo tuổi thai, tình trạng thai và khả năng nuôi dưỡng trẻ non
tháng để quyết định cách xử trí , nên giữ thai trên 35 tuần.
§
Thiểu ối kèm theo dị dạng tiết niệu, tiêu hóa...-->làm các xét nghiệm để xác định những bất thường đó có khả năng điều trị
hay không để có thái độ giữ thai hay đình chỉ thai nghén.
o
Khi chưa chuyển dạ và thai đủ
tháng:
§
Cần theo dõi monitoring, làm test
ko đả kích, nếu xh dip biến đổi hay nhịp
chậm thì MLT
ngay, ko làm
thêm test co tử cung nữa.
§
Nếu làm test co tử cung mà tim thai
vẫn trong giới hạn bình thường thì đánh giá chỉ số Bishop để kích thích chuyển
dạ ngay.
§
Nếu không thì phải siêu âm đánh
giá chỉ số ối sau 24h.
o
Khi chuyển dạ
§
Trong chuyển dạ, thiểu ối làm tăng
nguy cơ suy thai vì bị chèn ép dây rốn, do vậy cần theo dõi sát, phát hiện sớm dấu
hiệu suy thai, nên chủ động hồi sức thai 1 cách có hệ thống.Chỉ định mổ lấy
thai khi có các yếu tố đẻ khó khác phối hợp như ngôi ngược, cổ tử cung tiến
triển chậm...
- Phòng
bệnh
o
Ngăn ngừa
các yếu tố nguy cơ : điều trị các bệnh mạn (ĐTĐ , cao huyết áp , thận ..)trước
khi có thai
o
Cẩn thận
dùng thuốc trong 3 tháng đầu, nếu có viêm nhiễm sinh dục , tiết niệu phải điều
trị tốt tránh rỉ ối , ối vỡ non
o
Khám và
quản lí thai tốt phát hiện sớm bất thường của thai
4.
Màng ối bất thường
- Màng ối quá dày : làm cổ tử cung khó mở, mở chậm , gây chuyển
dạ kéo dài -> bấm ối , xé rộng màng ối
- Ối vỡ non , ối vỡ sớm
o
Kn : Ối vỡ khi có chuyển dạ nhưng cổ tử cung mở chưa hết là ối vỡ sớm / ối
vỡ khi chưa có chuyển dạ là ối vỡ non
o
Nguyên nhân
§
Do thai :ngôi bất thường bình chỉnh ko tốt làm đầu ối phồng dễ vỡ , đa thai
§
Do mẹ :hở eo tử cung đầu ối ko được
bảo vệ , do viêm nhiễm niêm mạc tử cung
, cổ tử cung khi có thai , do CCTC mạnh, đoạn dưới co thắt
§
Do phần phụ :rau bám thấp làm màng ối dễ rách , đa ối
§
Do bác sĩ gây ra :thăm khám nhiều ko đúng kĩ thuật , soi ối ,
chọc ối , khâu vòng cổ tử cung , sinh thiết rau , lấy máu rốn…
o
Hậu quả
§
Đôi khi có lợi như trong TH rau tiền đạo bám thấp , bám bên ,
ối vỡ hết co kéo màng rau + ngôi tì vào bánh rau nên cầm máu
§
Chủ yếu đem lại hậu quả xấu
·
Trong thai
non tháng, ối vỡ non gây đẻ non
·
Gây cổ tử
cung mở chậm --> chuyển dạ kéo dài vì đầu ối là yếu tố thuận lợi cho việc xóa mở cổ tử cung
·
Gây nhiễm
khuẩn cho mẹ trong và sau đẻ
·
Thai : suy
thai , nhiễm khuẩn hô huyết áp
o
Xử trí
§
ngôi bất
thường, khung chậu bất thường , sẹo mổ cũ , tiền sử sản khoa nặng nề à MLT
§
ngôi chỏm,
tương xứng đầu chậu, mà CCTC yếu à truyền oxytocin + kháng sinh toàn
thân nếu vỡ > 6h . Thất bạiàMLT
§
Khi MLT :
ối vỡ sớm gây nhiễm khuẩn ối khi mổ phải chèn gạc tốt tránh VPM +Kháng sinh
liều cao trước, trong và sau mổ -> con dạ lớn tuối , đẻ nhiều lần nên
cắt tử cung bán phần.
5.
Rau bong non
V.
Đẻ khó do khung chậu
1.
chẩn đoán
a. Lâm sàng
- Hỏi bệnh : Hỏi tiền sử còi xương, suy dinh dưỡng , bệnh
cột sống khung chậu ( lao , bại liệt , chấn thương ); tiền sử đẻ khó phải can
thiệp
- Toàn thân
o
Sản phụ
thấp bé (< 1,5m , đặc biệt < 1,45 m )
o
Di chứng
các bệnh : ngực dô cao của còi xương, dáng đi khập khiếng của khung chậu lệch
do tổn thương khớp háng 1 bên
- Thực thể
o
Đo các đường kính của đại khung : giảm đáng kể
o
Đo đường kính tiểu khung
§
Hẹp eo
trên :đường kính nhô –hậu vệ < 10,5 cm
§
Hẹp eo
dưới : Góc dưới vệ < 80 độ + đk lưỡng ụ ngồi < 11 cm
o
Đo trám Michecalis : nếu mất cân đối là khung chậu lệch
o
Phương pháp Muller / Pinard : so sánh đầu thai nhi và khung chậu
§
Pp Muller : 1 tay cho vào âm đạo , 1 tay
đẩy đầu thai nhi ở trên vệ để hướng đầu thai nhi vào tiểu khung -> ước lượng
đầu thai nhi có lọt ko.
§
Pp Pinard : dùng tay đẩy ngôi thai ở tiền vệ vào phía tiểu khung và ước lượng
thai nhi có lọt được không
b. Cận lâm sàng : XQ : chụp tele khung chậu (tia X đi thẳng góc
với eo trên )
2.
Xử trí khung chậu hẹp
a. Khung chậu hẹp rõ
- Đường kính nhô – hậu vệ < 8,5 cm và thai nhi
bình thường à mổ lấy thai
b. Nghi ngờ có bất tương xứng đầu chậu
- Nếu nghi ngờ bất tương xưng thai nhi và khung
chậu cần theo dõi đẻ ở nơi có điều kiện phẫu thuật và thăm khám tỉ mỉ trong quá
trình quản lí thai.
- Nếu thai ngôi chỏm -> làm nghiệp pháp lọt
ngôi chỏm -> đẻ đường dưới
- Nếu nghiệm pháp lọt ngôi chỏm thất bại -> mổ
lấy thai ngay
- Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm
o
Làm khi
nghi ngờ bất tương xứng đầu chậu , ngôi chỏm , đã có chuyển dạ thực sự(cổ tử
cung mở > 4cm ở con dạ, > 5cm ở con so)
o
Chọc ối
-> kiểm tra àMLT ngay sau
chọc ối nếu
§
Nước ối
bẩn
§
Biểu hiện
suy thai
§
Ngôi thế
ko thuận lợi : thóp trước, trán
§
Biến chứng
: sa dây rau , sa chi
o
Theo dõi
§
Nếu cơn co
yếu à oxytocin nhỏ
giọt tĩnh mạch , điều chỉnh cho phù hợp với gđ của chuyển dạ
§
Nếu cơn co
mạnh à tìm nguyên
nhân cơ giới , ngôi thế bất thường , bất tương xưng thai-chậu
·
Nếu có
nguyên nhân cơ giới à MLT
·
Ko có à giảm co = spasmaverin ,papaverin …theo dõi
tiếp
§
Nếu có suy
thai, cổ tử cung ko tiến triển , ngôi ko lọt hay có biến chứng (sa chi, sa dây
rau) à dừng nghiệm
pháp và MLT
o
Thời gian
làm nghiệm pháp : lấy mốc là 6h vì sau đó nguy cơ nk ối và suy thai
Siêu âm
tim : ổ sùi van tim , cục huyết khối
c. Xử trí
- Loại bỏ
ổ nhiễm khuẩn : cắt tử cung
- Kháng
sinh :Theo KSĐ ,nếu chưa có thì ks toàn
thân , phổ rộng phối hợp
- Điều trị
triệu chứng : Hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng
- Tiên
lượng xấu -> dự phòng là chính
o
Vô khuẩn tốt trong chuyển dạ
o
Thực hiện đúng chỉ định sản khoa
o
Kháng sinh dự
phòng
Nguồn Bác sĩ đa khoa