Viêm sinh dục

I. Đại cương

- Viêm sinh dục nữ là những bệnh lí nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ ( còn gọi là bệnh lây truyền qua đường tình dục )

- Đóng vai trò quan trọng trong bệnh lí phụ khoa vì là nguyên nhân ảnh hưởng đến sức khỏe và hoạt động sinh sản của người phụ nữ

- Đặc điểm

o Phổ biến , hay gặp ở độ tuổi hoạt động tình dục

o Các bộ phận của đường sinh dục (dưới và trên ) đều có thể bị viêm nhiễm

o Hình thái : cấp /mạn tính

o Phát hiện sớm -> điều trị khỏi hẳn , tránh được biến chứng xấu /viêm tắc ống dẫn trứng , đau trong viêm phần phụ mạn tính )

- Nguyên nhân

o Lây qua đường tình dục

o Thủ thuật : đình chỉ thai nghén , đặt DCTC , bơm hơi vòi trứng

o Nhiễm khuẩn sau sảy , đẻ

o Kém vệ sinh khi giao hợp , sau khi hành kinh

- Mầm bệnh

II. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

1. Đại cương

- Đứng hàng 2 sau nấm

- Đường lây : chủ yếu qua QHTD ,qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt

- Yếu tố thuận lợi : kiềm âm đạo , thiểu năng estrogen , SGMD

2. Chẩn đoán

a. Lâm sàng

- Cơ năng

o Khí hư : nhiều , loãng, có bọt , màu vàng xanh ,mùi hôi , không mất đi khi rửa

o Ngứa rát ở âm hộ , âm đạo . Tiểu khó, đau khi giao hợp

- Thực thể : khàm = mỏ vịt , bệnh nhân rất đau

o Âm hộ ,âm đạo ,cổ tử cung đỏ , phù nề

o Bôi lugol thấy chấm trắng /mảng trắng trên nền màu nâu sẫm ( hình ảnh sao đêm )

o Nhiều khí hư vàng xanh , bọt ở cùng đồ

b. Cận lâm sàng

- Soi tươi : Lấy 1 giọt khí hư , cho vào 1-2 giọt NaCl 0,9% => soi thấy trùng roi hình hạt chanh di động

- Test Sniff : nhỏ 1 giọt KOH 10% vào dịch khí hư thấy mùi cá ươn và mất đi nhanh

- Đo pH > 4,5

3. Điều trị

a. Nguyên tắc

- Bệnh dai dẳng , hay tái phát => vẫn nên điều trị tiếp khi triệu chứng lâm sàng giảm , xét nghiệm KST (-) . Điều trị cả bạn tình

b. Cụ thể

- Dùng 1 trong các phác đồ

o Metronidazol /tinidazol 2g ,uống liều duy nhất

o Metronidazol 500 mg uống 2 lần /ngày x 7 ngày

o Metronidazol 250 mg x 2 viên /ngày x 10 ngày kèm flagyl viên đặt âm đạo 250 mg , buổi tối trước đi ngủ . Nghỉ 10 ngày rồi điều trị tiếp đợt 2

- Điều trị cho bạn tình với liều tương tự

- Thay đổi môi trường âm đạo = acid lactic

- Chú ý

o Phụ nữ có thai <= 3 tháng => ko dùng metronidazol . Chỉ điều trị tại chỗ = đặt âm đạo clotrimazol 100 mg /ngày x 6 ngày. Từ tháng 4 => dùng metronidazol toàn thân

o Khi điều trị metronidazol => không uống rượu , QHTD đến 24h sau ngừng thuốc

III. Viêm âm đạo do nấm

1. Đại cương

- Nguyên nhân chủ yếu là Candida albican

- Yếu tố thuận lợi(MD giảm ) : có thai , ĐTĐ , dùng kháng sinh kéo dài , thuốc tránh thai , thuốc corticoid , chống ung thư …

2. chẩn đoán

a. Cơ năng

- Khí hư : trắng đục như váng sữa , ko hôi , nhiều hay ít

- Ngứa nhiều à phải gãi làm xây xước âm hộ , làm nấm lan rộng cả TSM , bẹn

- Đái khó và đau khi giao hợp

b. Thực thể : Đặt mỏ vịt

- Âm hộ ,âm đạo viêm đỏ ,có thể xây xước do gãi,nặng viêm cả TSM ,bẹn đùi

- Khí hư nhiều, trắng như váng sữa , thành mảng dày dính vào thành âm đạo , dưới có vết trợt đỏ

- Bôi lugol:âm đạo bắt màu nâu sẫm, trên đó có những mảng nhỏ ko bắt màu

c. Xét nghiệm

- Lấy khí hư soi tươi hoặc nhuộm gr : bào tử nấm như hình hạt thóc

- Test sniff (-)

- pH

4,5

3. điều trị

a. Thuốc đặt âm đạo

- Nystatin , viên 100.000 đv , 1-2 viên /ngày x 14 ngày

- Miconazol 200 mg/ngày x 3 ngày

- Clotrimazol 500mg, đặt âm đạo , liều duy nhất

b. Thay đổi môi trường

- Thụt rửa âm đạo bằng NaHCO3 , sau đó bôi Glycerinborat 20%

- Vệ sinh nguồn nước, quần áo khô sạch

c. Uống thuốc chống nấm: TH tái phát nhiều lần , kèm thêm nấm đường tiêu hóa

- Itraconazol 200mg /ngày x 3 ngày

- Fluconazol uống 150 mg duy nhất

d. Điều trị bạn tình

IV. Viêm âm đạo do lậu cầu

1. Triệu chứng

- Thường kèm theo viêm âm hộ , viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo

- Khí hưu :nhiều , trắng xanh , đái mủ , đái buốt

- Thăm âm đạo

o Đau , thành âm đạo đỏ, lổn nhổn hạt sùi

o Bệnh dễ chuyển thành mạn tính : viêm tuyến Bartholin , viêm niệu đạo , viêm phần phụ

- Soi tươi khí hư, mủ đường tiết niệu , mủ tuyến Skene thấy song cầu hình hạt cà phê

2. điều trị

- Ceftriaxon 250mg liều duy nhất

V. Viêm âm đạo do Gardiella vaginalis

1. Triệu chứng

- Khí hư : nhiều , hôi

- Ngứa :có thể gặp

- Khám

o Khí hư hôi , màu xám trắng, đồng nhất như kem phết đều vào thành âm đạo 1 lớp mỏng

o Niêm mạc âm đạo ko viêm

- Xét nghiệm

o Soi tươi , nhuộm gr :TB âm đạo dính các vi khuẩn

o Test sniff: mùi tanh cá

o PH> 4,5

2. điều trị

- Như trichomonas

- Ampicillin 2g/ngày x 10 ngày

VI. Viêm âm đạo do chlamydia

1. Triệu chứng

- Hay có viêm phần phụ cấp hay bán cấp .Có gđ ủ bệnh 3-21 ngày , hay gặp ở gái mại dâm

- Triệu chứng ko đặc hiệu

o Khí hư : nhiều , trắng, vàng kèm đau bụng, sốt nhẹ (VPP)

o Hạch bẹn sưng to có thể vỡ ra mủ vàng quánh

- Thăm âm đạo : Âm đạo -cổ tử cung viêm , viêm pp kèm theo

- Xét nghiệm

o Ko tìm thấy vi khuẩn ở khí hư

o Phát hiện qua test chlamydia

o Siêu âm :VPP

- Điều trị

o Tetracyclin , doxycyclin 200 mg x 10 ngày

o Azithromycin

2. điều trị

VII. Viêm âm đạo do tạp khuẩn

1. Đại cương

- Là viêm âm đạo không đặc hiệu , do các vi khuẩn kị khí nội sinh quá phát tại âm đạo, ko lây qua đường tình dục , không phải điều trị cho cả bạn tình

- Căn nguyên chủ yếu : Candida vaginalis , 1 số vi khuẩn kỵ khí

- Yếu tố thuận lợi (thiếu oestrogen ): đã mãn kinh , cắt 2 buồng trứng, trước dậy thì

2. Chẩn đoán

a. Cơ năng

- Khí hư : nhiều , hôi , đục

o Số lượng nhiều , mùi hôi , đục , màu xám trắng , có thể lẫn ít máu

o Ra nhiều hơn quanh thời kì phóng noãn /trước kì kinh

- Ngứa , ko đau

b. Thực thể

o Khí hư màu xám trắng, mùi hôi , đồng nhất như kem phết vào thành âm đạo 1 lớp mỏng

o Ko có biểu hiện viêm âm hộ ,âm đạo

c. Cận lâm sàng

o Soi tươi /nhuộm gram : có các tế bào âm đạo dính các vi khuẩn ( tế bào chứng cứ ), tế bào biểu mô âm đạo có bờ ko đều

o Test sniff (+)

o Đo pH> 4,5

3. Điều trị

- Phác đồ : tương tự điều trị viêm âm đạo do Trichomonas

- Lưu ý

- Ko cần điều trị cho bạn tình

VIII. Viêm cổ tử cung

1. Đại cương

- Viêm cổ tử cung là 1 hình thái của viêm sinh dục

- 2 hình thái viêm cổ tử cung Viêm ngoài cổ tử cung(hay gặp hơn) và viêm trong cổ tử cung

- Nguyên nhân

o Viêm ngoài cổ tử cung :tương tự viêm âm đạo

o Viêm trong cổ tử cung :chủ yếu lậu , chlamydia

2. viêm ngoài cổ tử cung

a. Triệu chứng

- Tương tự viêm âm đạo

- Do trùng roi ….

- Do nấm…..

- Do vi khuẩn

b. Trong TH do mầm bệnh phối hợp ,tiến triển nặng lên

- CTC bị loét nông /sâu , biểu mô lát bị mất, tổn thương đỏ hơn bình thường

- Diện loét bao quanh cổ tử cung , vết loét chảy máu khi chạm vào

- Nghiệm pháp với nitrat 3% -> bờ và đáy vết loét có màu trắng

- Hay phối hợp với lộ tuyến cổ tử cung

c. Viêm cổ tử cung do lậu cầu

- Sau khi gây viêm cấp tính ở âm hộ , âm đạo => lan tới cổ tử cung

- Cổ tử cung đỏ tấy, sần sùi /loét

- Khí hư nhiều , xanh , có mủ

- Sốt , sau hạ vị , đau vùng lưng , đái buốt

- Xét nghiệm khí hư :lậu cầu khuẩn (song cầu hình hạt cà phê )

3. Viêm cổ tử cung mủ nhẩy do lậu cầu ; chlamydia

a. Bệnh lậu ở phụ nữ

- Triệu chứng lâm sàng

o Thường kín đáo , thậm chí không biểu hiện triệu chứng .Dễ lây cho bạn tình , phát hiện được khi bạn tình biểu hiện

o Biểu hiện cấp tính : đái buốt, đau khi giao hợp , đau hạ vị .Mủ chảy ra từ niệu đạo , lỗ cổ tử cung màu vàng đặc/vàng xanh

o Khám

§ Lỗ niệu đạo đỏ , có mủ hoặc dịch đục chảy ra từ niệu đạo

§ Đặt mỏ vịt /van âm đạo :

· mủ chảy ra từ cổ tử cung

· Cổ tử cung viêm đỏ , phù nề , chạm vào dễ chảy máu

- Cận lâm sàng

o Lấy bệnh phẩm : lỗ niệu đạo , cổ tử cung, đôi khi tuyến Bartholin

o Nhuộm gram : song cầu khuẩn gram (-), hình hạt caphe nằm trong /ngoài BC đa nhân .Nhiều tế bào mủ

b. Viêm cổ tử cung và niệu đạo do chlamydia ở nữ

- Thường ko có triệu chứng , thường phát hiện khi bạn tình biểu hiện

- Triệu chứng

o Dịch nhày, đục chảy từ lỗ cổ tử cung , số lượng ko nhiều

o Có thể ngứa âm đạo , tiểu khó

o Cổ tử cung viêm đỏ, phù nề , chạm vào dễ chảy máu

o Có thể viêm âm đạo , tuyến bartholin , hậu môn và nhiễm trùng buồng tử cung , vòi trứng –buồng trứng

o CĐXĐ dựa vào phản ứng huyết thanh , miễn dịch đặc hiệu :kém nhạy nếu nhiễm khuẩn nhẹ

c. CĐPB

- Viêm lộ tuyến cổ tử cung

o Biểu mô trụ của ống cổ tử cung phát triển và thay thế biểu mô lát của mặt ngoài ống cổ tử cung bị hủy hoại

o Tổn thương loét , nghiệm pháp acid acetic 3% :tổn thương màu trắng , có những hạt như chùm nho

- Với lao , K cổ tử cung

o Diện loét lao, K thường ko đều , sần sùi , chạm vào dễ chảy máu

o Sinh thiết -> GPB CĐXĐ

4. điều trị

- Phác đồ điều trị viêm ống cổ tử cung : điều trị đồng thời cả lậu và chlamydia = 1 trong 3 phác đồ

o (1) Ceftriaxon 250 mg , tiêm bắp liều duy nhất

Doxycyclin 100 mg , uống x 2l /ngày x 7 ngày

o (2) Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất

Doxycyclin …

o (3) Cefotaxim 1g , tiêm bắp liều duy nhất

Doxycyclin ,…

- Lưu ý

o ở Việt Nam : lậu cầu kháng kháng sinh quinolon , penicillin

o có thể thay doxycyclin =tetracyclin 500 mg x 4 lần /ngày x 7 ngày

o ko dùng doxycyclin và tetracyclin với phụ nữ có thai và cho bú , có thể thay bằng

§ erythromycin 0,5 g uống 4 lần /ngày x 7 ngày

§ amoxicilin 0,5 g , uống 3 lần /ngày x 7 ngày

§ azithromycin 1g , liều duy nhất

o điều trị cho bạn tình với liều như trên dù có /không có triệu chứng

o đề phòng lậu mắt : trẻ đẻ ra nhỏ dd AgNO3 1%

IX. Viêm phần phụ

1. Đại cương

- VPP là loại nhiễm khuẩn khá phổ biến : vòi trứng, buồng trứng, dây chằng đều có thể bị viêm . Ở vòi trứng gây vô sinh , ở BT thường là xơ nang hóa

- Nguyên nhân :

o Lây truyền qua đường tình dục

o DCTC , thủ thuật ở tử cung

- Mầm bệnh : 3 nhóm chính

o Lậu cầu

o Clamydia

o Vi khuẩn có nguồn gốc từ âm đạo - cổ tử cung : phát triển khi có sự mất cân bằng hormon , SGMD

- Đường lan truyền

o Đường trực tiếp từ âm đạo -cổ tử cung lan lên

o Bạch mạch

o Đường máu : hiếm gặp

- Hình thái : cấp –mạn , hình thái cấp dễ trở thành mạn tính, ngược lại mạn tính có những đợt kịch phát thành cấp –bán cấp

2. viêm phần phụ cấp tính

a. Chẩn đoán

- Lâm sàng

o Thường xảy ra sau : đẻ , sảy thia , thủ thuật vùng tiểu khung (nạo hút, đặt vòng..), hoặc sau viêm âm đạo do lậu

o Cơ năng

§ Đau bụng : vùng hạ vị , thường 2 bên nhưng có 1 bên trội hơn, đau liên tục, có lúc đau dữ dội hơn.Lan về TSM , trực tràng , bẹn.

§ Khí hư : bẩn , đôi khi có mủ

§ Rối loạn kinh nguyệt , rong huyết

§ Đái buốt, đau khi giao hợp

o Toàn thân :HCNT

o Thực thể : khám bụng +thăm trong :

§ Năn vùng hạ vị đau , không có PƯTB và CƯPM

§ Âm hộ có khí hư lẫn mủ chảy ra , cần kiểm tra lỗ niệu đạo , tuyến âm hộ có chảy mủ không . Nếu có -> gợi ý nhiễm khuẩn do lậu cầu

§ Khám túi cùng : đau chói , thường 1 bên đau hơn bên kia

§ Khối nề cạnh tử cung , di động tử cung khó, rất đau vì các bộ phận trong tiểu khung dính vào nhau

§ Đặt mỏ vịt , van âm đạo

· Âm đạo , cổ tử cung viêm đỏ

· Trong âm đạo có nhiều khí hư , hôi => cần lấy dịch xét nghiệm có hệ thống

- Các thể lâm sàng ko điển hình

o Sốt : cao /rất nhẹ

o Đau bụng :Đau 1 bên , nếu bên phải => cần CĐPB VRT

o Ra máu âm đạo bất thường -> CĐPB GEU , Viêm nội mạc tử cung

o Thăm âm đạo thấy khối nề đau , cạnh tử cung -> phân biệt GEU, UNBT xoắn

o Thể bán cấp : do chlamydia

o HC Fitz-thugh do viêm gan thứ phát sau viêm sinh dục

- Cận lâm sàng

o Xét nghiệm máu : BC, máu lắng, CRP tăng

o Siêu âm

§ Phương tiện phổ biến , có giá trị CĐ (+), CĐPB

§ Dịch túi cùng douglas

§ Tổ chức xung quanh phù nề=> cản trở quan sát buồng trứng và vòi trứng

o Lấy bệnh phẩm ở cổ tử cung , âm đạo , niệu đạo …-> nuôi cấy , nhuộm gram -> tìm nguyên nhân

o Phản ứng huyết thanh

§ CĐ giang mai -> làm hệ thống

§ CĐ lậu cầu, clamydia -> làm lại sau 15 ng nếu không chắc chắn

o Soi ổ bụng

§ Giúp quan sát, đánh giá tổn thương phần phụ

§ Tổn thương phối hợp

§ CĐPB những TH khó

§ Điều trị :rửa ổ bụng = dd nacl 0,9% , tách dính , lấy hết mủ

b. Phân biệt

- VRT : giống là đau hạ vị +HCNT

o Đau hố chậu phải(vpp thường đau 2 bên) , mac-burney (+), có PƯTB

o Nắn cùng đồ bên ko đau

o Nghỉ ngơi , chườm mát ko giảm

o Siêu âm có hình ảnh VRT

- Viêm đại tràng: giống đau hạ vị

o Đau kiểu co thắt, có thể rối loạn tiêu hóa

o Siêu âm phần phụ bthg , Soi đại tràng -> CĐXĐ

- Viêm phúc mạc tiểu khung

o Xảy ra sau khi sảy thai , đẻ

o HCNT rõ, sốt cao dao động

o PƯTB vùng hạ vị

o Thăm trực tràng : douglas phồng , đau chói

- Viêm tổ chức quanh tiểu khung

o Chỉ xảy ra do nhiễm khuẩn sau đẻ/sau sảy thai

o Sau đẻ 3-4 ngày

§ Sốt, đau hạ vị , vùng bẹn

§ Dấu hiệu viêm cơ đái chậu

§ Khám: khối nề cứng, ở thấp hơn so với viêm phần phụ

- GEU

o Tiền sử có thai

o Đau 1 bên hố chậu âm ỉ, ra máu đen dai dẳng

o Khám thấy 1 khối đau cạnh tử cung , ranh giới ko rõ

o Hcg(+) , HCNT (-)

o Siêu âm , soi ổ bụng => CĐXĐ

- U nang buồng trứng xoắn

o Ko có tiền sử nhiễm khuẩn sinh dục

o Đau đột ngột , dữ dội hơn , có thể có sốc do đau

o Khám phần phụ : 1 khối tròn hơn , cùng đồ bên ko đau

o Siêu âm , nội soi -> CĐXĐ

- Bệnh đường tiết niệu (sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu )

o Đau vùng thắt lưng lan xuống BPSD

o Đái buốt, đái rắt , đái đục , có thể đái máu

o Siêu âm , XQ => hình ảnh sỏi tiết niệu

o Xét nghiệm nước tiểu : nitrit (+) , BC niệu

c. Tiến triển biến chứng

- Tiến triển :

o Tốt : khỏi về lâm sàng , về GPB có thể còn những tổn thương mạn ở VT

o Tiến triển thành mạn tính : các triệu chứng giảm đi 1 thời gian , vẫn còn tác nhân viêm à sau đó tái phát (có thể sau 1 số thủ thuật )à phải thận trọng khi làm thủ thuật (đốt điện , bơm hơi vòi trứng ..)

o Tiến triển thành apsxe tiểu khung hoặc khối mủ vòi trứng

- Di chứng

o Tắc vòi trứng , hẹp vòi trứngà vô sinh , GEU

o Đau bụng mạn tính : đau tăng khi giao hợp, kn . Ra huyết giữa kì kinh

d. Điều trị

- Nguyên tắc

o Điều trị nội khoa là chính

o Điều trị ngoại khoa khi có biến chứng

- Điều trị nội

o Kháng sinh : theo KSĐ hoặc kháng sinh toàn thân , liều cao phổ rộng phối hợp cepha 3 + aminosid +metronidazol x 7-10 ngày , kéo dài 3-5 ngày sau khi hết sốt

o CVPS và steroid 48h sau khi điều trị kháng sinh

o Thuốc chống co thắt :spasfon

o Nghỉ ngơi,chườm mát hạ vị, dinh dưỡng tốt, chống táo bón

- Điều trị ngoại khoa : Khi đã có biến chứng như áp xe túi cùng douglas => chích áp xe , dẫn lưu qua cùng đồ sau /mổ

- Can thiệp qua nội soi ổ bụng : Bơm rửa, hút mủ; Tách dính vòi trứng

3. Viêm phần phụ mạn tính

a. Đại cương

- Tiền sử viêm phần phụ cấp điều trị ko triệt để

- Chlamydia thường khu trú tiềm tàng , lâu dài ở vòi trứng, ko có biểu hiện lâm sàng

- Thương tổn vòi trứng

o Tắc vòi trứng ở phần kẽ , eo

o ứ nước vòi trứng

o Viêm vòi trứng dính với buồng trứng, hố chậu

b. Triệu chứng

- Cơ năng

o Đau bụng : hay gặp , đau hạ vị 2 bên , thay đổi về cường độ , thời gian , cơn hay liên tục . Đau tăng khi làm nặng , nằm nghỉ đỡ àảnh hưởng lao động , phải nghỉ việc

o Khí hư: Hay ra trong đợt đau (TC, VT co bóp à đau và đẩy dịch ra)

o Ra máu bất thường :trước và sau kinh nguyệt /rong kinh(do tồn tại những nang bọc noãn )

- Toàn thân :thường ko sốt/sốt nhẹ về chiều

- Thực thể :Thăm âm đạo + sờ nắn bụng

o Tử cung di động hạn chế, khi di động đau

o Thấy khối vpp cạnh tử cung :ranh giới ko rõ, ấn đau

o Hoặc nắn thấy 1 dây rắn cạnh tử cung , túi cùng nề

- Cận lâm sàng

o Bạch cầu , vss tăng nhẹ

o Chụp tử cung -vòi trứng :tắc, ứ nước vòi trứng, VT giãn to. Thận trọng khi chụp , có thể gây viêm phần phụ kịch phát

o Siêu âm :khối viêm cạnh tử cung

o Soi ổ bụng: đặc biệt các TH vô sinh -> kiểm tra chức năng 2 phần phụ