Ung thư cổ tử cung
I.
Đại cương
-
ĐN: Là khối u ác tính
xuất phát từ tế bào biểu mô của cổ tử cung . Thường xảy ra ở ranh giới biểu mổ
lát tầng và biểu mô trụ cổ tử cung
-
Là loại ung thư thường gặp nhất ở đường
sinh dục nữ
-
Quá trình tiến triển của K
cổ tử cung thường kéo dài qua nhiều năm và trải qua nhiều giai đoạn , từ loạn
sản -> xâm lấn
-
Điều trị ở giai đoạn càng
sớm, tiên lượng càng tốt . Nếu phát hiện và điều trị ở giai đoạn loạn sản tỉ lệ
khỏi 100%
II.
Cách phát hiện sớm
1. Khám phụ khoa định kì cho các đối tượng có nguy cơ
-
Tuổi trung bình 30-45
-
Nhiều bạn tình, quan hệ TD sớm , đẻ
sớm, đẻ nhiều
-
Hút thuốc lá
-
Đời sống khó khăn; vệ sinh kém,viêm
nhiễm đường sinh dục (HPV)
-
Tổn thương âm đạo,cổ tử cung ( Loạn sản
tuyến,lộ tuyến)
-
=> Tuyên truyền giáo dục cho phụ nữ
để họ tự nguyện đi khám-> phát hiện sớm các tổn thương và viêm nhiễm đường
sinh dục để điều trị kịp thời+ sinh đẻ có kế hoạch
2. Khám kiểm tra ngay khi có triệu chứng lâm sàng bất thường
gợi ý
-
Ra máu tự nhiên sau giao hợp hoặc sau
thăm khám
-
Khí hư bẩn,lẫn máu đen,lẫn mủ, mùi hôi
-
Đau âm ỉ ngang cột sống thắt lưng,hạ vị
-
=> Khi có các dấu hiệu nghi ngờ trên
phải khám phụ khoa kĩ lưỡng , soi cổ tử cung , sinh thiết các tổn thương cổ tử
cung nếu có và làm phiến đồ âm đạo – cổ tử cung
3. Thăm khám phụ khoa kĩ , đặt mỏ vịt
-
Quan sát bằng mắt thường các tổn thương
ở cổ tử cung nếu có
-
Chấm lugol -> phát hiện vùng iod (-)
4. Làm phiến đồ tế bào âm đạo – cổ tử cung
-
Là phương pháp có giá trị trong việc
phát hiện sớm các thay đổi ở mức độ tế
bào theo hướng tiền K hoặc K. Dễ làm, có thể làm nhiều lần tránh âm tính giả
-
Lưu ý : làm khi ko viêm
nhiễm, ngoài kì kinh , lấy bệnh phẩm cả trong và ngoài CTC
-
Chỉ định :Bắt
đầu làm từ năm 25 tuổi. Nếu kq bthg cần làm lại 3 năm /1 lần
-
Tiêu bản được nhuộm
theo Papanicolaou
o
Loại I: Tế bào bình thường
o
Loại II: Tế bào bất thường về cấu trúc(
tế bào viêm, tăng sinh , dị sản ) nhưng không phải ác tính
o
Loại III: tế bào bất thường nhưng chưa
đủ kết luận tế bào K
o
Loại IV: Có ít tế bào ung thư
o
Loại V: Có nhiều tế bào ung thư
o
Gđ loạn sản và K trong biểu mô : TB
loại 3,4
o
Giai đoạn K xâm lấn : TB loại 4,5
5. Soi cổ tử cung
-
Xđ vị trí tổn thương +sinh thiết
-
Làm khi tế bào âm đạo làm thấy từ loại 3 trở lên ( hay CIN 2 trở lên)
-
Tìm các tổn thương
nghi ngờ:
o
Vùng tổn thương sùi như hoa lơ/ loét trợt/
vùng thâm nhiễm cứng ,chạm vào dễ chảy máu
o
NP Hinselman : bôi acetic 3% -> vùng
tổn thương trở nên trắng đục , có thể hình chấm đáy /lát đá
o
NP schiller : bôi lugol 3% -> vùng
tổn thương không bắt màu nâu
o
Ngoài các tổn thương trên cần xác định
vùng chuyển tiếp (giữa biểu mô trụ và biểu mô lát)
-
Nếu có nghi ngờ, soi CTC 6 tháng /lần hay khi có triệu chứng bất thường.
6. Sinh thiết cổ tử cung
-
Để CĐXĐ và CĐ giai đoạn, để sàng lọc KCTC giai đoạn sớm
-
Chỉ định sinh
thiết : Khi phiến đồ âm đạo cổ tử cung có tế
bào bất thường
-
Vị trí sinh thiết
o
Nơi có tổn thương khi soi cổ tử cung :
vùng chuyển tiếp , vùng nghi ngờ tổn thương . Cần sinh thiết nhiều vị trí, sinh
thiết từng lớp để CĐXĐ K trong biểu mô hay đã xâm lấn
o
Nạo ống CTC khi có nghi ngờ tổn thương
trong ống CTC hoặc khi thấy có tế bào bất thường nhưng ko thấy tổn thương ở
ngoài CTC
-
Kết quả sinh thiết:
o
CIN1: loạn sản nhẹ : tế bào bất thường
khu trú 1/3 lớp biểu mô
o
CIN2: loạn sản vừa : tế bào bất thường
khu trú 2/3 lớp biểu mô
o
CIN3: loạn sản nặng : tổn thương >
2/3 lớp biểu mô
o
ung thư tại chỗ: tế bào ung thư chưa
phá vỡ màng đáy,tổ chức đệm chưa bị xâm lấn
o
ung thư xâm lấn: tế bào ung thư đã phá
huỷ màng đáy,phát triển xâm lấn vào mô đệm
-
KQ sinh thiết nghi
ngờ -> theo dõi thường xuyên , làm
nhiều lần để theo dõi tiến triển của bệnh
7. Khoét chóp cổ tử cung làm GPB
-
Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều
trị
-
Khoét chóp cổ tử cung khi :
o
soi cổ tử cung ko thấy hết vùng ranh
giới biến đổi
o
sau khi bấm sinh thiết được CĐ là ung
thư xâm lấn vi thể
o
Khi làm tế bào cổ tử cung và sinh thiết
cho kết quả khác nhau
8.
Cđha :đánh
giá mức độ lan tràn và xâm lấn
-
Chụp phổi , chụp bạch mạch,soi bàng
quang,Siêu âm, UIV , CT , MRI……
III.
Xử trí
-
K cổ tử cung phát hiện sớm là phát hiện
ở giai đoạn 0,1 và tổn thương loạn sản cổ tử cung . Tùy mức độ tổn thương mà có
thái độ xử trí thích hợp
1. Tổn
thương loạn sản
-
Điều trị ngay khi được chẩn đoán
-
Có thể áp dụng các phương pháp sau:
o
Áp lạnh = ni tơ lỏng , đốt điện
o
Đốt laser cổ tử cung
o
Khoét chóp,cắt cụt cổ tử cung
o
Sinh thiết từng lớp để loại trừ chắc
chắn tổn thương xâm nhiễm
o
Tỉ lệ khỏi hoàn toàn 100%
2. Điều
trị các gđ 0, Ia , Ib : như phần dưới
IV.
Các giai đoạn và xử
trí
1. Đại
cương: Dựa vào giải phẫu bệnh người ta chia
làm 2 loại lớn:
-
Ung thư trong biểu
mô : TB ung thư khu trú ở biểu mô ,màng đáy còn
nguyên, còn gọi là giai đoạn 0
-
Ung thư xâm lấn: Khi tế bào ung thư xâm lấn ,phá huỷ màng đáy ,xâm lấn lớp
đệm,chia 4 gđ nhỏ 1à4
2. K
trong biểu mô
a. Lâm sàng
-
Hay gặp ở phụ nữ tuổi 35-45
-
Lâm sàng ko đặc hiệu,
thường phát hiện tình cờ khi khám phụ khoa
-
1 số triệu chứng ko đặc hiệu , ít gặp
o
Ra máu bất thường hay sau khi giao hợp
o
Ra khí hư nhiều,hôi
-
Toàn thân : Hầu
như không có bất thường.
-
Thực thể
o
Ko thấy gì đặc biệt: TC bình thường ,
di động tốt, 2 phần phụ bt
o
Đặt mỏ vịt thấy cổ tử cung bị tổn
thương không đặc hiệu của biểu mô ,bờ tổn thương rõ, tổn thương không bắt màu
Lugol
b. Cận lâm sàng
-
Phiến đồ âm đạo –cổ tử cung : thấy tế bào bất thường loại III, IV
-
Soi cổ tử cung ,
chấm lugol thấy 1 vùng cổ tử cung ko bắt màu lugol
-
Sinh thiết cổ tử cung
o
Để CĐXĐ và CĐ giai đoạn , sàng lọc gđ
sớm
o
Chỉ định sinh thiết khi phiến đồ âm đạo
–CTC có tế bào bất thường
o
Vị trí sinh thiết là nơi có tổn thương
nghi ngờ khi soi, nếu ko thấy tổn thương thì nạo ống cổ tử cung để CĐ
o
Kết quả : tế bào K chưa phá vỡ màng đáy
, tổ chức liên kết chưa bị xâm lấn
3. K xâm
lấn
-
Thường gặp ở phụ nữ 45-55 tuổi( 10 năm
để K bm trở thành K xâm lấn
a. Lâm sàng
-
Cơ năng
o
Ra máu âm đạo : hay gặp , xuất
hiện sớm, ra máu tự nhiên , kéo dài hoặc sau giao hợp , thăm khám
o
Khí hư lẫn máu ,mủ ,hôi
o
Đau vùng thắt lưng ,xương cụt ,hạ vị khi ung thư xâm lấn xung
quanh
o
Lan tràn K ở gđ
muộn : đái khó , đái máu , ỉa máu
-
Toàn thân:Mệt
mỏi ,sút cân,thiếu máu ở giai đoạn muộn
-
Triệu chứng thực thể
o
Đặt mỏ vịt: Thấy tổn thương cổ tử cung là loét sùi như hoa lơ,thâm nhiễm,chạm
vào chảy máu. Muộn hơn CTC biến dạng, loét sâu. Bôi lugol vào vùng tổn thương
-> ko bắt màu
o
Thăm âm đạo : Cổ tử cung cứng ,nền tổn thương rắn,cùng đồ hẹp,tử cung di
động kém
o
Thăm trực tràng: đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào túi cùng
âm đạo , nền dây chằng rộng , bàng quang,
trực tràng …
b. Cận lâm sàng : như trên
-
Phiến đồ âm đạo –cổ tử cung : thấy tế bào bất thường loại IV, V , có thể (-) giả , phải
làm lại nếu nghi ngờ
-
Soi cổ tử cung :tổn
thương loét , sùi , thâm nhiễm . Xác định vị trí tổn thương làm sinh thiết
-
Sinh thiết cổ tử cung : CĐXĐ và CĐ giai đoạn K
o
Sinh thiết nhiều vị trí vùng tổn thương
làm GPB . Nếu ko thấy tổn thương nạo ống cổ tử cung làm bệnh phẩm
o
Kết quả; K phá vỡ màng đáy , tổn thương
tới các lớp đệm
-
Khoét chóp cổ tử cung
:
o
CĐ khi soi cổ tử cung không thấy hết
vùng ranh giới biến đổi .
o
Khi tế bào âm đạo ,sinh thiết cổ tử cung cho kết quả khác nhau
o
Sau khi sinh thiết được CĐ là K xâm lấn
vi thể
-
Xét nghiệm đánh giá sự lan tràn K :….
c. CĐPB
-
Lộ tuyến cổ tử cung, loét trợt cổ tử cung
o
Sau bôi lactic 3%-Lugol soi cổ tử cung
sẽ thấy rõ các tuyến hình tròn ,hình bầu dụcchụm lại như chùm nho
o
Điều trị thuốc chống viêm sẽ khỏi
-
Polyp cổ tử cung: dạng
polyp bị hoại tử /nhiễm khuẩn
-
Lạc nội mạc tử cung : dễ nhầm nhất là gđ chảy máu trùng với hành
kinh trên nền của tổn thương lạc nội mạc tử cung
-
sùi mào gà, lao cổ tử cung
-
Loét do giang mai, hạ cam
-
Di căn KNBN
4. Các
pp điều trị
a. Xạ
trị
- Xạ
trị ngoài
o Như 1 biện pháp bổ dung trong TH có di
căn đến hạch / xạ trị trước mổ trong TH u quá lớn
o Sử dụng cobalt 60 . Liều : 50-60 gray
o Biến chứng : viêm bàng quang, viêm
ruột, da (xơ cứng bì )
- Xạ
trị tại chỗ
o Chỉ có khả năng tiêu diệt ổ K tại chỗ
và 1 số hạch lân cận
o Sử dụng : radium/cesium -> đặt nguồn
tia xạ vào âm đạo- cổ tử cung
o Biến chứng :nhiễm trùng , viêm bàng
quang thoáng qua, loét trực tràng , rò
bàng quang- âm đạo , rò bàng quang- trực
tràng
b. Điều
trị ngoại khoa
- Pp cắt bỏ tổn thương tại chỗ : khoét
chóp
- Phẫu thuật werrtheim = Meiggs
o Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 trên âm đạo , cắt 2 phần phụ
o Lấy hạch và lấy hết mô mỡ dọc theo các
chuỗi hạch thành chậu
o Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ
c. Hóa
trị
- Trước phẫu thuật : hữu ích với u <
2cm
o Cisplastin 50 mg/m2 + vincristine 1mg
/m2 + bleomycin 25mg /m2
o Thời gian : 3 tuần
o Có thể giảm bớt kích thước khối u ->
tạo đk phẫu thuật , kéo dài thời gian tái phát
- Sau phẫu thuật
o Chưa có liệu pháp hóa chất tối ưu
o Cisplastin đơn thuần liều thấp ( 40 mg
/m2 hàng tuần) hoặc cisplastin 50-70 mg /m2 ngày thứ 1+ 5 FU 1000 mg /m2 ngày
tiếp theo .
o Có thể cải thiện thời gian sống thêm
5. điều
trị cụ thể
-
Tùy giai đoạn , tùy tình trạng bệnh
nhân …
a. CĐ giai đoạn FIGO
-
Giai đoạn 0: Ung
thư trong biểu mô
-
Giai đoạn I : Ung
thư khu trú ở cổ tử cung
o
1A :Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng
§
1A1 :Xâm lấn vi thể vào lớp đệm
§
1A2 :xâm lấn không lớn quá 5 mm tính từ
màng đáy hoặc phát triển ngang không quá 7 mm
o
1B: Tổn thương thấy trên lâm sàng
§
Ib1:Tổn thương lâm sàng <= 4 cm . Ib2:
> 4cm
-
Giai đoạn II:Ung
thư vượt quá CTC nhưng chưa tới 1/3 dưới âm đạo hay thành chậu hông
o
IIA : K lan tới 1/3 trên âm đạo, chưa
xâm lấn vào dây chằng rộng
o
IIB : Ung thư đã xâm lấn vào dây chằng
rộng
-
Giai đoạn III:
o
IIIA : Ung thư lan tới 1/3 dưới âm đạo
, chưa lan tới thành chậu hông
o
IIIB: Ung thư lan tới thành chậu hông
và/hoặc có ứ nước thận
-
Giai đoạn IV: Ung
thư vượt ra ngoài tiểu khung
o
IVA: Ung thư di căn tới bàng quang trực
tràng
o
IVB: Ung thư di căn tới cơ quan khác
b. Ung thư trong biểu mô
-
Còn trẻ, chưa có con
o
Khoét chóp cổ tử cung
o
Tuy nhiên nếu GPB mảnh cắt là K xâm lấn
thì phải tiếp tục cắt tử cung hoàn toàn
o
Sau đó theo dõi chặt chẽ bằng soi cổ tử
cung, tế bào âm đạo 3 tháng/lần x 2 năm
đầu và 1 năm /lần các năm sau để có thái độ xử trí kịp thời, khi nghi ngờ phải
sinh thiết ngay
-
Lớn tuổi, đủ con: Cắt
tử cung hoàn toàn , để lại 2 phần phụ(< 45 tuổi ) hoặc cắt 2 phần phụ(>
45 tuổi )
c. K xâm lấn
-
Giai đoạn Ia: Cắt tử cung hoàn toàn, để lại(< 45) hoặc cắt 2 phần
phụ(>45)
-
Giai đoạn Ib và
giai đoan II:
o
Phẫu thuật Weitheim-meiggs : cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ+ cắt 1/3 trên âm đạo+
cắt tổ chức liên kết dưới 2 dây chằng rộng+ nạo vét hạch trong hố chậu,dọc 2
niệu quản
o
Tia xạ trước và sau phẫu thuật
§
Đặt Radium vào cổ tử cung âm đạo
§
Tia xạ Cobalt vào hạ vị(xạ trị ngoài)
-
Giai đoạn III
o
Xạ trị
o
Đánh giá lại để cân nhắc chỉ định phẫu
thuật
-
Gđ IV
o
Không có chỉ định phẫu thuật,chỉ tia xạ
đơn thuần và điều trị triệu chứng : nâng cao thể trạng , chống nhiễm khuẩn ,
giảm đau
o
Phẫu thuật tạm thời : dẫn lưu bàng
quang , hậu môn nhân tạo
-
Sau phẫu thuật:Làm lại giải phẫu
bệnh để có thái độ xử trí tiếp.
-
Ung thư mỏm cổ tử
cung còn lại
o
Sau mổ cắt TC bán phần 10 năm,nếu sớm
hơn tiên lượng xấu.
o
Phẫu thuật khó khăn
hơn vì bàng quang, ruột,dính vào mỏm cắt.
o
Tia xạ cũng khó khăn
hơn vì tử cung đã bị cắt do đó không đặt Radium=> chỉ đặt tia xạ ngoài.
o
Tiên lượng xấu hơn
vì tử cung đã bị cắt,ung thư di căn vào bàng quang,trực tràng nhanh
-
Thai nghén với ung
thư cổ tử cung.
o
Với ung thư trong biểu môTheo dõi hàng tháng.
Ko đẻ âm đạo mà phải mổ lấy thai và điều trị như trong điều trị ung thư
trong biểu mô
o
Với ung thư xâm lấn:
§
Điều trị chủ yếu là tránh lấy thai qua
đường âm đạo
§
3 tháng đầu : Nếu
PT được thì cắt tử cung hoàn toàn , vét
hạch , tia xạ .Nếu ko phẫu thuật được -> nạo thai , tia xạ
§
3 tháng giữa : Nếu
PT được -> Cắt tử cung hoàn toàn, vét hạch,tia xạ . Nếu ko PT được àgây sẩy thai bằng prostagladin , sau đó tia xạ.
§
3 tháng cuốI:Khi
thai có thể sống đượcà MLT, cắt tử cung hoàn toàn,nạo vét
hạch, tia xạ
d. Theo dõi sau điều trị và tiên lượng
-
Ung thư giai đoạn 0: còn
bảo tồn tử cung , cổ tử cung
o
Theo dõi định kì lâm sàng
o
Xét nghiệm :
§
phiến đồ âm đạo cổ tử cung, soi cổ tử
cung 3 tháng /1 lần trong 2 năm đầu.Và
làm 1năm/1 lần các năm sau.
§
Sinh thiết cổ tử cung khi nghi ngờ
-
Trong các trường hợp ung thư xâm lấn khi đã phẫu thuật cần :
o
Theo dõi lâm sàng
o
Theo dõi cận lâm sàng : Tế bào học,siêu
âm gan, thận,xquang phổi:
§
Năm đầu tiên 3 tháng /lần.
§
Năm thứ 2,3 thì 6 tháng /lần.
§
Các năm sau 1 năm /1lần
6. Phòng
bệnh
-
Ngăn ngừa yếu tố nguy cơ, tránh gây tổn
thương CTC
-
Khám sàng lọc, định kỳ
-
Tuyên truyền, giáo dục. Sinh đẻ có kế
hoach
-
Đtrị sớm tổn thương lành tính và tổn
thương nghi ngờ ở CTC
Nguồn Bác sĩ đa khoa