U nguyên bào nuôi
I.
Đại cương
-
U nguyên bào nuôi là bệnh ác tính phát
triển từ lớp tế bào nuôi của tổ chức rau thai , có tính chất xâm lấn và khả năng chế tiết hCG
-
Gồm K nguyên bào nuôi và
chửa trứng xâm nhập
-
Ở VN , KNBN chủ yếu xảy
ra sau chửa trứng (93%) trong đó đa phần sau chửa trứng hoàn toàn . Có thể sau
đẻ, thai nghén khác(sảy thai , thai lưu)
-
Thường xh 6 tháng sau
nạo trứng,
xh càng sớm độ ác tính càng cao
-
GPB : biểu hiện quá sản
của nguyên bào nuôi , ko còn cấu trúc lông rau , chảy máu hoại tử, xâm lấn trực
tiếp và lan rộng theo đường máu đến cơ quan khác
-
Chẩn đoán giai đoạn
theo FIGO
o
Gđ
1 : u phát triển ở tử cung chưa di căn
o
Gđ
2 : U lan tới vùng khung chậu nhưng vẫn khu trú ở bộ máy sinh dục (âm đạo , buồng trứng,vòi trứng, dây chằng rộng )
o
Gđ
3 : U lan tới phổi , có hay không có tổn thương khung chậu
o
Gđ
4 : di căn tới bộ phận khác
II.
Chẩn đoán
1.
Lâm sàng
a.
Tiền sử : có tiền sử liên quan
thai nghén như đẻ thường , sảy thai , GEU , đặc biệt là chửa trứng , thường xh
6 tháng đầu sau nạo trứng
b.
Cơ năng
-
Ra máu âm đạo : thường gặp , ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen ,
tự nhiên , ít một , kéo dài . Nếu vỡ nhâu di căn âm đạo thì máu nhiều ồ ạt đỏ tươi. Bệnh cảnh thường
gặp nhất là sau nạo trứng ra máu kéo dài hoặc đã có kinh nguyệt bình thường
nhưng giữa chu kì kinh lại ra huyết bất thường.
-
Đau bụng : giai đoạn đầu thường ko đau , giai đoạn
sau có thể đau do tử cung hoặc nang
hoàng tuyến to gây chèn ép xung quanh hoặc có di căn tại chỗ hay xoắn /vỡ nang
hoàng tuyến
-
Giai đoạn muộn có thể có dấu hiện di căn tại các
tạng khác:
o
Di
căn âm đạo : u màu tím sẫm trong âm
đạo , dễ vỡ gây chảy máu
o
Di
căn phổi: Ho ra máu, khó thở tức ngực
o
Di
căn bàng quang ; trực tràng có đại tiểu tiện máu
o
Di
căn não có :đau đầu, liệt, mờ mắt, hôn mê.
c.
Triệu chứng toàn thân
-
Thiếu
máu : da xanh niêm mạc nhợt , mệt mỏi gầy sút
-
Cần
khám toàn thân phát hiện di căn
d.
Triệu chứng thực thể
-
Thăm
âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy:
o
Cổ
tử cung mềm,có khi hé mở
o
Tử
cung to , mềm hoặc có nhân , co hồi kém , di động nhiều hay ít tuỳ theo mức độ xâm lấn của khối u
o
Phần
phụ có thể thấy nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên, di động
o
Âm
đạo có nhân di căn màu tím ,không đau, dễ chảy máu, thường ở thành trước âm đạo
2.
cận lâm sàng
-
hCG nước tiểu : Định lượng bằng
phương pháp sinh vật
o
Bình
thường sau nạo trứng 3-4 tuần thì hCG âm tính (<5 đơn vị ếch)
o
Nếu
sau thời gian trên mà hCG vẫn dương tính (>5 đơn vị ếch) hoặc đã xuống rồi
nay lại tăng lên thì phải nghĩ ngay đến biến chứng Ung thư nguyên bào nuôi
-
bhCG máu :bhCG
máu từ hàng trăm nghìn UI/l sau nạo trứng 6 tuần thì sẽ về bình thường.
o
CĐXĐ
KNBN khi :
§
Sau
2 tuần liên tiếp mà bhCG tuần sau cao hơn tuần trước
§
Sau
3 tuần liên tiếp bhCG không giảm
§
4
tuần sau nạo bhCG >20.000UI/l
§
8
tuần sau nạo bhCG > 500UI/l
§
6
tháng sau nạo vẫn chưa (-) > 5UI/l
-
Giải phẫu bệnh : Bệnh phẩm tử
cung hoặc nhân di căn âm đạo cho kết quả chửa trứng xâm lấn hoặc KNBN
-
Cđha
o
Siêu
âm xem có nhân ung thư trong cơ TC, dây
chằng rộng, tiểu khung, các tạng khác, nang hoàng tuyến/ sót trứng ,sót rau
o
Chụp
XQ buồng TC: TC giãn, có hình khuyết hay buồng tử cung nham nhở
o
Chụp
động mạch chậu chọn lọc xem hình ảnh nhân khối u, rối loạn tuần hoàn tử cung
(Hiện nay không dùng nữa)
o
Chụp
X quang phổi có hình ảnh thả bóng
o
CT
Scanner, MRI tìm di căn gan, não..
3.
CĐPB
a. Sau chửa trứng
-
Sót trứng sót rau : sau nạo thai trứng 2 tuần
o
Ra
máu âm đạo liên tục kéo dài sau nạo
o
Tử
cung to mềm,cổ tử cung hé mở
o
Hội
chứng nhiễm trùng
o
Ra
máu nâu đen bẩn có thể kèm theo mủ hoặc khí hư
o
Siêu
âm thấy sót rau sót trứng, hCG (-)
o
Xử
trí: kháng sinh liều cao, nạo lại buồng tử cung, GPB-> CĐXĐ
-
Có thai lại trong thời gian theo dõi sau nạo thai trứng(
1 năm)
o
Sau
nạo thai trứng, tình trạng bệnh nhân đã ổn định , kinh nguyệt trở lại , sau đó
->Tắt kinh, nghén
o
Thể
trạng tốt
o
Không/có
thể ra máu âm đạo. Tử cung to tương xứng với tuổi thai
o
Siêu
âm thấy túi ối , âm vang thai . Nếu bệnh nhân đến sớm vào những ngày đầu sau
khi có thai thì khó phân biệt
o
Nếu
có thai lại sau nạo thai trứng trong vòng 1 năm thì đình chỉ thai nghén và thử
giải phẫu bệnh tổ chức rau loại trừ KNBN đang tiến triển
-
Viêm nội mạc tử cung
o
Sau
nạo trứng tử cung co hồi kém, mềm
o
Khác
: có HCNT
b. TH khác
-
U xơ TC:
o
Giống:
Cũng ra máu kéo dài, tử cung to
o
Khác
§
TC
cứng, có thể sờ thấy nhân xơ
§
Có
tiền sử rối loạn kinh nguyệt
-
K niêm mạc tử cung : chẩn đoán khó
o
Thường
xuất hiện muộn vào độ tuổi tiền mãn kinh
o
Hcg
+ GBP -> CĐXĐ
III.
Điều trị
1. Nguyên tắc
-
Cần
theo dõi sát những bn sau nạo trứng để CĐ sớm, điều trị kịp thời
-
Phối
hợp nhiều phương pháp nhằm
o
Loại
bỏ tổ chức ung thư tại chỗ.
o
Diệt
tế bào ung thư đã di căn
2. Các phương pháp
a.
Phẫu thuật
-
Cắt TC hoàn toàn
o
Mục
đích : loại bỏ gốc của KNBN
o
Chỉ
định
§
Phụ
nữ lớn tuổi, đủ con
§
Điều
trị hóa chất không kết quả
o
Cắt
tử cung hoàn toàn + Cắt cả hai buồng trứng khi BN trên 45 tuổi, nếu dưới 45
tuổi để lại BT hay cắt cân nhắc tùy trường hợp
-
Mổ lấy nhân di căn
o
Nhân
di căn âm đạo thường lấy dễ, trừ di căn sát niệu đạo, trực tràng
o
Di
căn phổi nếu chỉ có ít nhân ở một thùy hay ở một bên phổi có thẻ cắt phổi để
loại bỏ nhân di căn.
b.
Điều trị hóa chất : Là biện pháp điều trị
đầu tiên , rất có hiệu quả với KNBN
-
Chỉ định
o
BN
trẻ tuổi, còn nguyện vọng sinh đẻ
o
Không
có khả năng phẫu thuật hoặc ko muốn phẫu thuật
o
Điều
trị phối hợp sau phẫu thuật
-
Đơn trị liệu
o
Methotrexat
hoặc Actinomycin D áp dụng trong trường hợp
§
K
nguyên bào nuôi không có di căn
§
K
nguyên bào nuôi có nhân di căn nhưng nguy cơ thấp
o
Liều
dùng
§
MTX:
0,3 mg/kg/ngày hoặc Actinomycin D TM 0,5
mg/kg/ngày
§
à điều trị mỗi đợt 5
ngày, 4-5 đợt , mỗi đợt cách nhau 7-10 ng
§
hiện
nay MTX và follinatcalci xen kẽ trong 10 ngày , nghỉ 7 ngày , điều trị đến khi
b-hCG < 5UI/l
-
Đa trị liệu
o
Chỉ
định
§
K
nguyên bào nuôi có di căn ,ở nhóm nguy cơ cao
§
Đơn
hóa chất thất bại
o
công
thức : MAC, CHAMOCA, EMACO
o
Liều
: MTX, Actinomycin D như trên , cyclophosphamid 3mg/kg/ng
o
Điều
trị mỗi đợt 5 ngày x 4-5 đợt , mỗi đợt cách nhau 7-10 ngày
-
Theo dõi ĐT (lâm sàng +xét nghiệm
hàng ngày)
o
Tr/ch
nhiễm độc MTX:
§
Viêm
da, lở loét niêm mạc miệng, lưỡi, rụng tóc, ỉa chảy
§
XN
: Số lượng BC < 3.000/mm3; BCĐNTT < 1.500/mm3; TC < 100.000/ mm3,Transaminase,
ure, creatinin tăng cao
o
Khi
có tr/ch nhiễm độc phải ngừng ĐT hóa chất ngay, dùng follinatcalci, truyền máu
, thuốc tăng BC , prednisolon 4-6mg /24h
o
Tr/ch
kháng thuốc: sau mỗi đợt ĐT nồng độ hCG không giảm hoặc tăng, xuất hiện thêm
nhân di căn=> đổi hóa chất khác hoặc phối hợp các biện pháp khác như PT, tia xạ để loại bỏ K
tại chỗ hoặc di căn
c.
ĐT quang tuyến
-
CĐ:
Tia xạ trước PT hoặc KNBN lan tràn trong
hố chậu không mổ được
-
Thường
dùng tia X hoặc Cobalt rọi vào vùng hạ vị hoặc âm đạo để hạn chế sự phát triển
của tế bào K tại chỗ hoặc di căn
-
Chú
ý khi chiếu xạ vùng hố chậu có thể làm hỏng buồng trứng ở những người bảo tồn
phần phụ.
d.
Điều trị bằng miễn
dịch: kq còn chưa rõ ràng
-
Gây
MD thụ động bằng tiêm kháng HLA chống lại bạch cầu của chồng
-
Gây
miễn dịch chủ động không đặc hiệu bằng BCG
-
Gây
MD chủ động đặc hiệu bằng tiêm bạch cầu chồng hoặc ghép da chồng
3. ĐT cụ thể
a. KNBN ở TC chưa có di căn
-
ở người còn trẻ chưa có con: hóa chất liệu pháp
bảo tồn tử cung -> thất bại -> mổ cắt tử cung hoàn toàn
-
ở người đã đủ con: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ nếu > 45 tuổi ,
hóa chất sau mổ nếu cần
b. KNBN có di căn
-
Có di căn âm đạo
o
Cắt
tử cung hoàn toàn , cắt bỏ nhân di căn tại chỗ +hóa chất sau mổ
o
Nếu
nhân di căn ko thể cắt bỏ =>MTX tiêm vào nhân di căn. Sau đó cắt TC hoàn
toàn cùng 2 phần phụ và hóa chất sau mổ
o
TH
trẻ ,muốn con mới đặt vấn đề mổ lấy nhân di căn , điều trị hóa chất bảo tồn TC
.Theo dõi sát, thất bại phải mổ cất TC ngay + hóa chất
-
Di căn phổi
o
Hóa
liệu pháp trước và sau mổ .Mổ cắt TC hoàn toàn+ cắt 2 phần phụ (> 45 tuổi ).
Cắt phân thùy phổi, lấy nhân ( số lượng 1 – 2 nhân, bờ rõ)
o
Nếu
bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp thì bắt đầu điều trị =1 hóa chất, khi kháng
thuốc thì kết hợp thêm hóa chất . Nếu thuộc nhóm nguy cơ cao thì bắt đầu = đa
hóa trị liệu , kháng thuốc thì thay phác đồ hoặc kết hợp thêm hóa chất khác
-
Di căn các tạng khác
o
ĐT
hóa chất phối hợp trước và sau mổ
o
Cắt
TC hoàn toàn + hai phần phụ (> 45t)
o
Di
căn gan : cắt gan nếu di căn khu trú /nút động mạch gan .Tiêm trực tiếp hóa
chất vào động mạch gan
o
Di
căn não : Tia xạ vùng đầu 3000Gy , Chỉ mổ di căn nếu có biến chứng cấp(chảy
máu)
4. Khỏi bệnh và theo dõi sau ĐT
-
Khỏi bệnh : 3 tuần liên tiếp
XN hCG âm tính
-
Theo dõi: tối thiểu 5 năm
o
XN
hCG
§
2
tuần 1 lần / 3 tháng
§
1
tháng 1 lần / 3 tháng tiếp
§
2
tháng 1 lần / 6 tháng
§
6
tháng / lần năm còn lại
o
Khám
phụ khoa
o
Chụp
XQ phổi 3 tháng 1 lần trong 1 năm
o
Tránh
thai( bằng các biện pháp ko phải DCTC và thuốc) trong 2 năm.Nếu có thai lại
-> đình chỉ ngay
c.
Diễn biến
1. Diễn biến không thuận lợi : Nếu ko theo dõi phát
hiện sớm à BC
-
Di
căn
o
Theo
đường máu. Tế bào ung thư lan đến đâu thì phát triển lan tràn và phá hủy tổ
chức ở đó .Thường di căn đến phổi, não, gan, âm đạo
o
Di
căn âm đạo dễ phát hiện nhất: thường thấy khối to bằng đầu ngón tay ở thành
trước âm đạo màu tím mềm, không đau, dễ chảy máu
o
Di
căn phổi: Ho ra máu, đau ngực, khó thở. Chụp X quang có hình ảnh thả bóng hoặc
hình ảnh thâm nhiễm.
o
Di
căn não có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, liệt, hôn mê .
-
BC
khác
o
Chảy
máu : do vỡ hay hoại tử nhân di căn -> nguy hiểm nhất vì chảy máu dữ dội khó
cầm
o
Nhiễm
trùng : Khối u phát triển ở TC gây nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân. BN sốt, đau.
o
Xoắn
/vỡ nang hoàng tuyến cần phải phẫu thuật
o
Thủng
tử cung
o
HCG
ko giảm hoặc tăng cao hơn
2. Diễn biến
thuận lợi
-
Bệnh
nhân được phát hiện bệnh sớm
-
Ung
thư chưa di căn-> tiên lượng rất tốt.
Điều trị phẫu thuật hay hóa trị bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn
-
Ung
thư di căn âm đạo, phổi -> nguy cơ trung bình, tiên lượng tương đối tốt
-
Ung
thư di căn gan, não -> tiên lượng rất xấu
-
Tiêu
chuẩn được khỏi bệnh và theo dõi điều trị ngoại trú 5 năm (như trên)
Nguồn Bác sĩ đa khoa