Tiền sản giật

I. Tiền sản giật

1. Khái niệm

- Tiền sản giật là 1 hội chứng bệnh lí thai nghén toàn thân do thai nghén gây ra trong 3 tháng cuối của thai kì ( từ tuần thứ 20 ) với 3 triệu chứng chính : THA, protein niệu và phù .Các triệu chứng này sẽ mất dần trong 6 tuần sau đẻ

- TSG là gđ xảy ra trước khi lên cơn SG. Giai đoạn TSG có thể kéo dài vài giờ, vài ngày, vài tuần hoặc chỉ thoáng qua tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh. TSG được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa được cơn giật, tránh nguy cơ đe doạ tính mạng cho mẹ và con.

- Nguyên nhân chưa rõ ràng , có nhiều giả thiết : nhiễm độc , nội tiết, miễn dịch

2. Các ytố thuận lợi:

- Con so mẹ lớn tuổi

- Mùa lạnh ẩm

- Đa thai, đa ối

- Chửa trứng

- Thai nghén kèm theo ĐTĐ, bệnh mạn tính, THA mạn tính, béo phì.

3. Chẩn đoán

a. Lâm sàng

- Tăng huyết áp : dấu hiệu hay gặp nhất và sớm nhất, có giá trị chẩn đoán , theo dõi , tiên lượng

o Cách đánh giá THA

§ Nếu không biết HA trước đó : THA khi HA tối đa

140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu

90 mmHg , đo 2 lần cách nhau 2h khi sản phụ nghỉ ngơi , đo 2 tay

§ Nếu HA tối đa tăng

30 mmHg , HA tối thiểu tăng

15 mmHg so với trước có thai, HATB tăng

20 mmHg

o THA có đặc điểm

§ Tăng từ tuần 20 và bình thường lại trước khi hết 6 tuần sau đẻ

§ Tăng cả HATT và HATTr , or chỉ 1 trong 2, nếu HATTr tăng nhiều à tiên lượng nặng , huyết áp càng cao tiên lượng càng nặng

§ THA có thể dao động theo nhịp sinh học hay tăng ổn định .

§ Sau đẻ 6 tuần huyết áp còn cao thường là THA mạn tính

- Phù

o Phù trắng mềm , ấn lõm

o Phù sinh lí : gặp ở thai phụ bình thường trong 3 tháng cuối , chỉ phù nhẹ ở chân, phù về chiều, nằm nghỉ kê cao chân sẽ hết

o Phù bệnh lí nếu phù toàn thân , phù từ sáng , nằm nghỉ ko hết . Có thể kèm phù đa màng(màng phổi , màng bụng ), phù não .

o Phát hiện phù = cách ấn trên nền cứng + tăng cân nhanh và nhiều > 500g/tuần hay > 2250 g/tháng

o Phân biệt :phù tim , phù thận , phù dinh dưỡng , phù giun chỉ …

- Protein niệu

o Gọi là protein niệu (+) khi

0,3 g/l ở mẫu nước tiểu 24h hoặc

0,5 g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên . Vì bài tiết protein niệu trong ngày ko đều nên mẫu 24h có giá trị CĐ và theo dõi hơn

§ Có thể xác định bằng pp bán định lượng (+)->(+++)

o Lượng protein niệu tùy thể TSG -> Pro niệu càng cao bệnh càng nặng

- Triệu chứng kèm theo

o Thiếu máu :mệt mỏi , da xanh , niêm mạc nhợt

o Dấu hiệu tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị hoặc HSP

o Dấu hiệu TK: đau đầu vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ, thờ ơ , lờ đờ

o Dấu hiệu thị giác: hoa mắt chóng mặt, sợ ánh sáng, giảm thị lực

o Dấu hiệu tràn dịch đa màng :bụng , tim , phổi

b. Cận lâm sàng

- Máu:

o HC, Hb,hct giảm; tiểu cầu giảm

o men gan cao; protein máu giảm ,bilirubin máu tăng

o ure, creatinin, a uric máu cao

- nước tiểu : protein niệu cao ; HC, BC, trụ niệu (+); Acid uric tăng

- Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, xuất huyết võng mạc,nặng có thể phù gai thị

- Siêu âm : lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển

- Monitor :

o Nhịp tim thai bình thường hoặc nhịp phẳng trong TH bệnh nặng

o Test đả kích như vê núm vú hoặc truyền oxytocin…-> nhịp tim thai biến đổi , biểu hiện của suy thai mạn tính và đáp ứng kém với các kích thích

c. CĐPB

- Bệnh tăng huyết áp và thai nghén

o Dễ nhầm với TSG 1 triệu chứng , THA là từ trước khi có thai và còn tăng sau 6 tuần sau đẻ , protein niệu (-)

o Nếu có protein niệu (+) -> tiền sản giật thêm vào -> tiên lượng xấu

- Viêm thận và thai nghén

o Protein niệu từ trước khi có thai và tồn tại dai dẳng sau đẻ

o Bệnh thận dễ nặng lên khi có thai , tiên lượng xấu cho mẹ và con

- Phù do nguyên nhân khác :Tim , gan , thận , suy dinh dưỡng /do chèn ép

- Dấu hiệu mờ mắt với bệnh mắt: tật khúc xạ , đục TTT, bong võng mạc

o Soi đáy mắt, đo HA, protein niệu + Khám chuyên khoa mắt để CĐXĐ

- Dấu hiệu đau thượng vị với bệnh dạ dày, mật khi có thai.

o Đau bụng trg TSG ko liên quan đến ăn uống, tăng lên khi tăng HA

o Tiền sử loét DD, sỏi mật -> SÂ gan mật, nội soi DD

- Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan do virus hay gan hoá mỡ do thai.

o Viêm gan virus: men gan tăng rất cao kèm theo sốt, vàng da, tiểu sẫm

o Marker viêm gan (+), SÂ gan

d. Các thể LS.

- Phân loại theo mức độ nặng nhẹ

	nhẹ	trung bình	nặng
THA	140/90	150/100	160/110
phù sau nghỉ ngơi	chân	lan lên bụng, tay	toàn thân
tăng cân	> 0,5kg /tuần	> 1 kg/tuần	> 2kg/tuần
protein niệu (g/l)	1-2	3-4	5
lượng nước tiểu	> 800ml/24h	<800ml/24h	<400ml/24h
Thị lực	bình thường	giảm	mờ hẳn

- HC HELLP :

o H( hemolyse = tan huyết )

§ Vết mờ ở tiêu bản máu

§ Bilirubin tăng > 1,2 mg/dl

§ LDH> 600 U/l

o EL( elevated liver enzym = men gan tăng ): GOT> 70U/l

o LP( low platelets= giảm tiểu cầu ): tiểu cầu < 100.000/mm3

o => đây là HC nặng , cần đình chỉ thai nghén ngay

4. Xử trí

a. Mục tiêu điều trị

- Với mẹ : Cải thiện tình trạng bệnh, ngăn ngừa tiến triển (sản giật ) và biến chứng , giảm tỉ lệ tử vong

- Với con : đảm bảo phát triển bthg , hạn chế nguy cơ như : suy dinh dưỡng, thai kém phát triển trong tử cung, chết lưu , giảm tỉ lệ bệnh và tử vong chu sinh

- Phương châm

o Cứu mẹ là chính ,có chiếu cố đến con

o Cân nhắc kĩ trước khi dùng thuốc vì có thể ảnh hưởng đến thai

o Điều trị à nếu đáp ứng tốt mà thai còn non tháng, có thể giữ thai đến đủ tháng. Nếu ko đáp ứng đtrị sau 1 tuần -> Đình chỉ thai nghén

o Nếu thai đã có khả năng sống nên đình chỉ thai nghén (cứu mẹ và con).

b. Điều trị : nhập viện điều trị

- Điều dưỡng

o Khẩn trương tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG

o Chăm sóc :nghỉ ngơi , nằm nghiêng trái, buồng bệnh yên tĩnh, ấm áp…

o Chế độ ăn:

§ Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau quả tươi , nước đủ 1,5-2 lít/ngày, hạn chế chất kích thích

§ Protein máu giảm , phù , protein niệu -> giàu đạm, hạn chế muối

o Theo dõi sát:

§ HA,M, T, nhịp thở, nước tiểu,mờ mắt, tim phổi ,PXGX hàng giờ

§ Xét nghiệm : hct, tiểu cầu , chức năng gan thận , RLĐM, protein niệu mỗi ngày

§ Siêu âm thai ,đánh giá tình trạng thai = test ko đả kích.

- Điều trị nội khoa

o Ngăn ngừa cơn sản giật, cần thực hiện ngay khi có ∆(+)

§ Đông miên nhân tạo (hiện nay ít dùng vì độc cho gan thận)

· Dolosal100mg + Pipophen50mg + Aminazin 25mg+ G5 20 ml

· tiêm 1/3 tmc , sau đó cứ mỗi 1-2 h tiêm bắp 2ml , tùy tiến triển bệnh mà ngừng hay tiêm liều khác

§ Hiện nay hay dùng MgSO4 15% kết hợp với Valium.

· Cơ chế : giãn động mạch, hạ HA , đề phòng sản giật và chống phù não

· Liều TB : 3-4 g/ngày, TB /tĩnh mạch, liều thấp àtăng dần

· Tác dụng phụ : giảm phản xạ gân dối , ngừng thở, ngừng tim

· Giải độc = tiêm Gluconat canxi 10 ml dd 10%

· Kết hợp Diazepam (Valium 10mmg) tiêm TM 4h/lần.

o Khống chế HA

§ Mục tiêu: ko để huyết áp cao hoặc thấp quá sao cho an toàn cho mẹ con mà ko ảnh hưởng tuần hoàn tử cung –rau . Khi THA nặng cần dùng thuốc có tác dụng nhanh , mạnh, vô hại , dễ kiểm soát, ko ảnh hưởng mẹ và thai

§ Thuốc:

· α-methyldopa (Aldomet, Dopegyt)

o Cơ chế : ức chế t/ tâm nhận cảm α và

hoạt tính renin

o Viên 250mg, tối đa 3g/24h. Liều thấpà cao, chia đều trong ngày

o Tác dụng phụ : tụt huyết áp tư thế

· Dihydralazin

o Cơ chế : giãn mạch, giảm sức cản ngoại vị

o Viên 10, 20 mg, tối đa 200mg/ 24h.

o Tác dụng phụ tụt HA khi đứng.

· Nifedipin :ngậm dưới lưỡi

· Lợi tiểu: Dùng khi nước tiểu < 800ml/24h

o Lasix 20mg x 1-2viên/ ngày. Bù thêm KCl.

o Ko dùng kéo dài gây thiểu ối.

o θ biến chứng của NĐTN : suy tim, phù phổi

o Điều trị một số tr/chứng khác:

§ Kháng sinh b lactam chống nhiễm khuẩn

§ Truyền đạm nếu protid máu giảm

§ An thần:Seduxen 5mg , Valium 10 mg tiêm bắp (cắt cơn giật )

§ Bổ sung yếu tố vi lượng: ca, zn , vitamin b6, Fe , acid folic

§ Con :nếu chưa đủ tháng dùng corticoid trưởng thành phổi

o Đánh giá kết quả điều trị hàng ngày

§ Đáp ứng điều trị -> giữ thai tới đủ tháng

§ Ko đáp ứng điều trị(sau 1 tuần)-> ĐCTN cứu mẹ

- Xử trí sản khoa

o Chưa đủ tháng,chưa chuyển dạ

§ θ nội khoa tích cực, đánh giá KQ hàng ngày(như trên)

o Khi thai đủ tháng,chưa chuyển dạ

§ Nếu có những chỉ định khác của mổ lấy thai ® MLT

§ Nếu ko có ® đánh giá chỉ số Bishop.

· Nếu thuận lợi®gây chuyển dạ= truyền TM ocitoxin pha G5, theo dõi đẻ đường dưới= forceps

· Nếu ko thuận lợi, Bishop < 7 điểm ® MLT.

o Trong ch/dạ

§ Nếu thai ở ngôi chỏm, chờ khi CTC mở 4cm ® bấm ối, rút ngắn ch/dạ. Nếu đủ điều kiện, đặt foocxep. Nếu koà MLT sớm.

§ nếu thai ở ngôi khác ® MLT.

- Sau đẻ:

o Con :Chuẩn bị hồi sức sơ sinh

o Mẹ : Tiếp tục θ các tr/ chứng của TSG, theo dõi các biến chứng.

c. Phòng bệnh

- Vì ngnhân chưa rõ nên dự phòng rất khó, chưa có pp đặc hiệu

- Đăng ký quản lý thai nghén: khám thai thường xuyên , đặc biệt 3 tháng cuối

- phát hiện và đtrị sớm,theo dõi chặt tránh các bchứng nặng cho mẹ và con

- Chú ý các ytố thuận lợi của TSG qua tiền sử gđình, nội khoa và bsử lần này

5. Tiên lượng, tiến triển , biến chứng

a. Tiên lượng

- Mức độ bệnh càng nặng: TSG thể nặng(HA càng cao) , có HC HELLP…

- Tuổi mẹ càng cao , có bệnh lí kèm theo (tim , gan , thận , XHGTC..)

- Thai tuổi càng nhỏ, càng kém phát triển trong tử cung ,nước ối càng ít

- Bệnh xh càng sớm,phát hiện và điều trị càng muộn , ko đáp ứng điều trị

- Có các biến chứng : phù phổi cấp , thiểu niệu, vô niệu , phù não, XH đáy mắt

b. Tiến triển

- TSG rất dễ tiến triển thành SG, điều trị không tốt có nguy cơ tử vong cả mẹ và con hoặc để lại những di chứng nặng nề (thong manh, liệt, hôn mê kéo dài, loạn thần mất não). Điều trị sớm, tốt , đáp ứng điều trị -> có thể giữ thai tới đủ tháng

- Cần theo dõi BN hàng ngày để tiên lượng. Tiến triển sẽ tốt lên nếu:

o Khống chế được HA, protein niệu, phù giảm dần, đái tăng dần

o Hết các tr/ chứng thần kinh

o Các XN máu và nước tiểu dần về bình thường.

o Thai nghén có dấu hiệu phát triển tốt.

c. Biến chứng

- Với mẹ

o Biến chứng sớm:

§ Sản giật ® tử vong

§ Suy tim cấp, Phù phổi cấp

§ suy gan; suy thận cấp, hoại tử ống thận cấp

§ Rau bong non , chảy máu trong thời kì sổ rau.

§ XH võng mạc -> mù mắt

§ Xuất huyết não, CM dưới bao gan, vỡ gan xuất huyết vào ổ bụng

o Biến chứng muộn:

§ TSG tái phát ở những lần có thai sau.

§ THA mạn, viêm thận mạn

§ Xơ cứng mao mạch

- Với con:

o Thai suy dinh dưỡng, kém phát triển

o Chết lưu trong TC

o Đẻ non, ngạt sau đẻ

o Tỷ lệ tử vong chu sản cao, tỷ lệ mắc bệnh sau đẻ cao.

II. Tiền sản giật thể nặng

1. khái niệm :TSG nặng là thể nặng nhất của bệnh lí TSG với các dấu hiệu THA, phù, protein niệu và các dấu hiệu bất thường về thần kinh , thị giác , tiêu hóa

2. Chẩn đoán

a. Lâm sàng

- Trên cơ sở các triệu chứng của TSG ở mức độ nặng

o Tăng huyết áp:

160/110 mmHg. Đo ít nhất hai lần cách nhau 2h

o Phù :Phù toàn thân,có thể kèm tràn dịch đa màng , tăng cân > 2kg/tuần

o Protein niệu > 5 g/l ,càng cao bệnh càng nặng

o Tiểu < 400ml/24 h

- Có thêm các dấu hiệu khác :

o Dấu hiệu tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng thượng vị hoặc HSP

o Dấu hiệu TK: đau đầu , thuốc giảm đau ko đỡ, lờ đờ, thờ ơ

o Dấu hiệu thị giác:hoa mắt, chóng mặt , sợ sáng, nhìn mờ từ từ/đột ngột

o Nếu có thêm 1 trong các trchứng : suy tim, phù phổi cấp , khó thở, tím tái, đau ngực …=> triệu chứng chính có nhẹ cũng coi là TSG thể nặng

b. Cận lâm sàng

- Máu :

o HC, hct, Hb giảm , BC , tiểu cầu giảm

o Men gan tăng, protein máu giảm ,alb máu giảm

o Ure, creatinin , a.uric tăng

- Nước tiểu : protein niệu, trụ HC, trụ BC..

- Soi đáy mắt: dấu gunn, phù gai thị ,xuất huyết võng mạc.

- Siêu âm đánh giá tình trạng thai,phần phụ của thai.

- Test ko đả kích, test đả kích ,chỉ số sinh học khi có thaià đánh giá xem tình trạng suy thai ở mức độ nào, đã có khả năng sống trong không khí chưa.

c. CĐXĐ

- Dựa vào lâm sàng , cận lâm sàng đặc biệt các dấu hiệu về thần kinh , thị giác , đau thượng vị

- Chẩn đoán hội chứng Hellp

o Tan máu: Vết mờ trên tiêu bản máu,Bil toàn phần > 1,2mg/dl

o Men gan SGOT tăng > 70UI/l; LDH>600Ui/l

o Tiểu cầu giảm <100.000

d. CĐPB

- Dấu hiệu mờ mắt với các bệnh mắt khi có thai

- Dấu hiệu đau thượng vị với bệnh lý dạ dày,túi mật

- Dấu hiệu tăng men gan với viêm gan mạn tính khi có thai hoặc thoái hoá mỡ

- Dấu hiệu thần kinh với bệnh lý thần kinh: định lượng protein và đo HA để pb

- Dấu hiệu suy tim phù phổi cấp khi có thai: protein niệu (-) , có tiền sử bệnh tim, Siêu âm có tổn thương van tim