Sản giật

II. Sản giật.

1. Đại cương

- SG là biến chứng nặng của tiền sản giật mà biểu hiện lâm sàng bằng những cơn co giật liên tiếp và kết thúc bằng hôn mê . Có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn giật

- SG có thể xảy ra trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%).

2. chẩn đoán

a. Lâm sàng

- Trên cơ sở BN bị tiền sản giật nặng

o THA > 160/100 mmHg

o Protein niệu > 5g/l

o tiểu ít, thiểu niệu, vô niệu

o Có giai đoạn báo trước bằng các biểu hiện cơ năng như’

§ các dấu hiệu thần kinh:đau đầu

§ dấu hiệu thị giác :mờ mắt, hoa mắt, chóng mặt , sợ ánh sáng

§ dấu hiệu tiêu hóa : nôn , buồn nôn , đau thượng vị , HSP

- Nay đột ngột xuất hiện cơn sản giật qua 4 giai đoạn:

o Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30-60 giây)

§ Bắt đầu các cơ đầu mặt cổ co giật liên tiếp và ko đối xứng à mi mắt hấp háy, nhãn cầu đảo đi đảo lại rồi lệch sang 1 bên, mặt nhăn nhúm ,sắc mặt thay đổi, lưỡi thè ra thụt vào , tăng tiết nước bọt à cơ cổ co giật làm đầu lắc lư rồi vẹo sang 1 bên , cơn giật lan xuống 2 tay làm các ngón tay dúm lại

o Giai đoạn giật cứng (kéo dài 30 giây)

§ Toàn bộ các cơ co cứng: mình ưỡn cong, đầu vẹo sang 1 bên, chân tay cứng duỗi thẳng .Mắt trắng dã, nhãn cầu trợn ngược, đồng tử co nhỏ. 2 hàm răng cắn chặt,sùi bọt mép. Các cơ hô hấp co cứng ® BN ngạt thở,thở rít lên , mặt bạnh ra, môi tím lại.

o Giai đoạn giật giãn cách (kéo dài 3-5 phút)

§ Các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát, BN hít vào 1 hơi dài, tạm thời chấm dứt ngạt thở. Rồi các cơ trong cơ thể lại co giật liên tiếp nhưng ko đều: đầu ngửa ra sau , nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đi đảo lại, lưỡi thè ra thụt vào,mình ưỡn cong . 2 tay co giật ko đều đánh trống; 2 chân duỗi thẳng hoặc co đạp dãy dụa. Cơ hô hấp lúc co lúc giãn,thở ko đều, thở như rít, sùi bọt mép, tiếng thở kêu lọc xọc và dễ bị ngạt thở.

§ G/đoạn này càng kéo dài bệnh càng nặng. Các cơn co giật như vậy sẽ thưa và nhẹ dần rồi BN lâm vào hôn mê.

o G/ đoạn hôn mê

§ Tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ của cơn SG, BN có thể hôn mê nhẹ hay hôn mê sâu.

§ Hôn mê nhẹ: sau cơn giật ngắn, nhẹ và thưa, bệnh nhân mê man ngơ ngác tầm 5-7 phút rồi tỉnh lại , thấy bàng hoàng như trải qua 1 cơn ác mộng

§ Hôn mê sâu (kéo dài vài giờ hoặc vài ngày):sau giật nặng , kéo dàià mất tri giác, mất phản xạ (giác mạc , đồng tử..) , ỉa đái dầm dề, khó thở , lọc sọc ở cổ do ứ dịch , mặt sưng phù

§ Trong cơn hôn mê có thể xuất hiện những cơn giật khác, BN có thể bị b/chứng và chết trong cơn hôn mê.

b. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu , nước tiểu , soi đáy mắt : như TSG

- SÂ, CT gan thấy tụ máu dưới bao gan, tổn thương gan

- Não: CT thấy phù não, thiếu máu khu trú, huyết khối, chảy máu não. Điện não đồ: 75% thấy bất thường trong vòng 48h của cơn giật.

c. CĐPB với những bệnh có cơn giật và hôn mê như:

- Cơn động kinh:

o Tiền sử động kinh trước khi có thai

o BN ko biết trước khi lên cơn,ko nhớ gì

o Ko có triệu chứng TSG

- Cơn co giật do hạ canxi máu (cơn Tetani):

o có thể có tiền sử hoặc ko

o Cơn giật : đột ngột hoặc có dh báo trước như tăng thân nhiệt , đau bụng, cảm giác kiến bò ở tay chây, cơn giật ko qua 4 gđ , có dh bàn tay người đỡ đẻ, PXGX tăng

o Ko hôn mê, ko có triệu chứng của TSG

o θ thử = tiêm canxi TM khỏi co giật

- Cơn co giật do viêm tắc TM sau đẻ

o Xuất hiện sau đẻ 1- 2 tuần, cơn giật khu trú, ko phù, có sốt nhẹ.

o Siêu âm doppler CĐXĐ

- Cơn Hysteria:

o Các cơn giật : ko giống nhau , vẫn biết xung quanh , ko mất tri giác, ko mất phản xạ

- Hôn mê do đái tháo đường

o Tiền sử ĐTĐ , đường máu cao , ceton máu cao, ko có triệu chứng TSG

o Hôn mê ĐTĐ :tim đập nhanh, thở kiểu kussmaul, hơi thở mùi aceton, đồng tử giãn , thân nhiệt giảm

- Hôn mê do xuất huyết não, tắc mạch não.

o BN THA mạn, khi có thai HA tăng lên gây xuất huyết não nhưng ko có protein niệu. Tuy nhiên BN sản giật cũng có thể bị XH não màng não.

o Chọc dò dịch não tuỷ thấy hồng cầu. CT-Scanner: tổn thg não

- Hôn mê do VMN, viêm não, áp xe não , u não

o Có HC não-màng não . Ko có tiền sản giật

o CĐXĐ dựa vào CT, MRI, dịch não tủy

- Hôn mê gan

o Tiền sử bệnh gan: lâm sàng vàng da, gan to, cổ chướng

o XN thấy chức năng gan giảm. SÂ thấy hình ảnh xơ gan, K gan.

- Hôn mê do suy thận:

o tiền sử bệnh thận, cũng phù , THA , protein niệu , HC-BC –trụ niệu , ure , creatinin tăng à CĐXĐ = Siêu âm thấy thận teo

3. Biến chứng

- Đối với mẹ

o Biến chứng sớm

§ Cắn phải lưỡi /ngạt thở-> SHH khi đang lên cơn giật

§ Suy tim , phù phổi cấp

§ Suy thận , suy gan cấp

§ Rau bong non

§ Xuất huyết não-màng não

o Biến chứng muộn

§ Hôn mê kéo dài , mất não

§ Liệt

§ Loạn thần

§ Thong manh

§ THA mạn , viêm gan , viêm thận mạn

- Với con ( như TSG )

4. Điều trị

a. Nguyên tắc

- Cứu mẹ là chính.Chủ yếu là θ cơn SG. Ko nên mổ trong cơn SG, sau khi hết cơn, θ ổn định mới đình chỉ thai nghén, tránh cơn SG tái phát.

b. Điều dưỡng

- Chăm sóc: trong cơn SG, BN cần được chăm sóc đặc biệt.

o Phòng bệnh yên tĩnh, ấm áp, tránh mọi kích thích

o Giường có ván ngăn, buộc tay chân , ngáng miệng /đặt canyl

o Hút đờm dãi, thở oxy

o sonde tiểu theo dõi nước tiểu.

o Chống loét, chống NK đường hô hấp và tiết niệu

- Theo dõi

o M,HA,T,nhịp thở, nc tiểu, pxạ gân xg.

o Đánh giá cơn giật: số cơn, độ dài, khoảng cách các cơn.

o Định lượng pro niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu

o đánh giá chức năng gan, thận, rloạn đông máu, tình trạng thai nhi.

- Ăn lỏng,uống đủ nước,hạn chế chất kích thích, tăng đạm, hạn chế muối.

c. Điều trị nội khoa

- Dự phòng và cắt cơn giật

o MgSO4 là thuốc đầu tay:

§ liều tấn công 2-4 g dd MgSO4 15% tiêm tmc , sau đó duy trì : tiêm tmc 1g/h hoặc tiêm bắp 2g/4h hoặc pha 6g vào 500ml G5 truyền 30 giọt /phút

§ Theo dõi mỗi giờ: PXGX, nhịp thở, nc tiểu

§ Nếu thở chậm hay ngừng thở àtiêm 10ml Ca gluconat 10%

o An thần : valium cứ 1-2 h tiêm tĩnh mạch 10mg đến khi cắt cơn giật

o An thần Diazepam 10mg tiêm tmc. Chỉ định khi chuyển tuyến, khi ko có MgSO4 or dùng MgSO4 nhưng ko hiệu quả.

o Trước đây dùng đông miên: Mũi tiêm TM đầu tiên có thể dùng 1/2 –1/3 liều và thêm những mũi tiêm bắp để duy trì nồng độ thuốc khống chế cơn giật. Dùng thuốc đến khi hết cơn. Nay ko dùng.

o Khi dùng mọi thuốc mà ko cắt được cơn giật thì cho thuốc dãn cơ toàn thân (Cura) và đặt NKQ thở máy (liệt cơ hô hấp).

- Khống chế THA:

o Hydralazin, đặc biệt khi HA tâm trương quá cao, tránh xhuyết não.

§ Liều: 5-10mg tiêm TM chậm, nếu sau 10-20 phút, HA ttrương vẫn > 100mm thì lặp lại liều 5 mg cho đến khi HA hạ.

§ Tổng liều là 200 mg/24h.

o a- methyldopa

o Adalat 10mg/ nifedipin 5mg ngậm dưới lưỡi . Đề phòng tụt HA đột ngột

o Có thể kết hợp các thuốc, liều và đường dùng phụ thuộc mức huyết áp, đáp ứng điều trị

o Lợi tiểu : khi có thai chỉ dùng khi tiểu < 800ml/24h , hoặc có triệu chứng dọa PPC , và chỉ dùng khi HATTr <70 mmHg .Tiêm 20mg , lặp lại mỗi 4h nếu chưa hết triệu chứng + bù kali . Sau đẻ: dùng lợi tiểu theo chỉ định và theo dõi chức năng thận nếu vẫn thiểu niệu.

o Dịch tăng áp lực thẩm thấu -> ko dùng vì gây phù nội tạng (phổi , não )

- Truyền dịch : hạn chế vì nguy cơ PPC và phù não, chỉ dùng G5 truyền tmc để giữ 1 lượng đường tĩnh mạch cho thuốc

- Trợ tim: dùng khi có dh PPC, liều đầu tiên digoxin 0.5mg hoặc Cedilanid 0.8mg tiêm TM. Sau đó tuỳ tình trạng tim mà dùng liều duy trì.

- Chống bội nhiễm, chống thiếu oxy và các thuốc khác:

o Kháng sinh

o Thở oxy: đặc biệt khi thai còn trong TC.

o An thần : diazepam liều thấp

o Yếu tố vi lượng

d. Sản khoa

- SG xảy ra trước đẻ: ĐCTN ngay sau khi điều trị TSG hoặc SG đã ổn định được 24h= các pp:

o Nếu Bishop > 5đ , khởi phát chuyển dạ = truyền oxytocin , theo dõi đẻ đường dưới

o Nếu ko thuận lợi , có dh đẻ khó àMLT .Chú ý vô cảm = gây mê hoặc tê ngoài màng cứng, ko gây tê tủy sống vì nguy cơ tụt huyết áp

- SG xảy ra khi ch/ dạ đẻ

o Nếu thai ở ngôi chỏm, chờ khi CTC mở 4cm ® bấm ối, rút ngắn ch/dạ. Nếu đủ điều kiện, đặt foocxep. Nếu ko, nên MLT sớm.

o nếu thai ở ngôi khác ® MLT

o Chăm sóc sau đẻ : tiếp tục điều trị nội như trước đẻ ít nhất 24-48h , tùy theo huyết áp và protein niệu . Dự phòng cơn sản giật sau đẻ . Nếu có chảy máu sau đẻ thì ko được dùng ergometrin vì có thể làm THA và dẫn đến XH não.Kháng sinh chống bội nhiễm +HS sơ sinh nếu sống

- SG xảy ra sau đẻ

o Điều trị nội khoa, dùng thêm lợi tiểu.

o Loại trừ và xử trí sót rau sau đẻ.