Sốc
Chuyên đề ôn thi bác sĩ nội trú
- Đại cương
-
ĐN:Xảy ra do tình trạng giảm tưới máu tổ chức dẫn tới
thiếu oxy và tổn thương tế bào, tử vong khoảng 50%. Phân loại sốc (giảm V, sốc
tim , sốc do phân bố )
- chẩn đoán
- Lâm sàng
-
HA tụt: khi
huyết áp tối đa < 90mmHg hoặc giảm >30mmHg so bthg
-
Thiểu niệu:
lưu lượng giảm dưới 20ml/giờ
-
Nhịp tim
nhanh, thở nhanh
-
Đầu chi lạnh, có thể tím, nổi vân tím trên da
-
Có thể lú lẫn, rối loạn ý thức
-
Sự xuất hiện các dấu hiệu LS còn phụ thuộc vào tuổi, cơ
địa, nguyên nhân sốc và độ nặng sốc. Khám à các triệu chứng liên
quan đến nguyên nhân gây sốc
- Cận lâm sàng:
-
Tăng lactate
máu là dấu hiệu quan trọng nhất phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức
-
pH giảm, PaCO2
tăng trong máu tĩnh mạch pha trộn
-
Đường máu
lúc dầu giảm sau tăng
-
Có thể có bh DIC,
rối loạn c/năng thận
-
Các biểu hiện cận lâm sàng khác tùy nguyên nhân gây sốc
- Các rối loạn huyết động trong sốc:
-
CVP giảm trong sốc nk, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ,
tăng trong sốc tim
-
Áp lực động mao mạch phổi bít tăng cao trong sốc tim,
giảm trông các sốc khác
-
Cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng trong sốc tim,
giảm ít trong các sốc khác
- Chẩn đoán
-
HA tụt; Nhịp tim nhanh thở nhanh; Các dấu hiệu của giảm
tưới máu tổ chức: lưu lượng nước tiểu dưới 20ml/giờ, đầu chi lạnh, vân tím trên
da; Tăng lactat máu
- Chẩn đoán
nguyên nhân của sốc:
- Sốc nhiễm khuẩn
-
HCNT( sốt > 38 hoặc hạ nhiệt <36) , xét nghiệm
(BC,ĐNTT,CRP,máu lắng tăng)
-
Đường vào của vi khuẩn, cấy máu, cấy dịch cơ thể ( nơi
nghi ngờ nhiễm khuẩn)
- Sốc tim
-
Áp lực mao mạch phổi bit, CVP tăng cao, chỉ số tim giảm
<2,2 lít/phút/m2
-
Tìm thấy các triệu chứng của nguyên nhân gây sốc tim
- Sốc giảm thể tích tuần hoàn
-
Biểu hiện của mất máu hoặc mất nước nặng
-
Tìm nơi chảy máu hoặc nguyên nhân mất nước( tìm kỹ
trong trường hợp chảy máu trong hoặc mất nước vào khoang thứ 3)
-
Có thể sốc giảm V xuất hiện do mất huyết tương
nặng(bỏng rộng,viêm tụy cấp…)
- Sốc phản vệ
-
Có tiếp xúc với
dị nguyên( đg tiêm, uống, qua da đôi khi hít phải)
-
Sốc thường xuất hiện khá đột ngột, ngoài các biểu hiện
của sốc hay gặp các biểu hiện dị ứng bên
ngoài da, có thể có co thắt phế quản, co thắt thanh quản
- Biến chứng
-
Suy thận:
tình trạng tụt huyết áp kéo dài sẽ dẫn tới giảm lượng máu tới thận gây nên tình
trạng suy thận cấp chức năng. Nếu thiếu máu thận kéo dài tổn thương thận sẽ
thành thực thể
-
Suy hô hấp:
tình trạng sốc là nguyên nhân hay gặp gây nên tổn thương phối cấp, thậm chí hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển
-
Rối loạn đông
máu: khoảng 30% có DIC, báo hiệu tiên lượng nặng của sốc
- Điều trị
- Các bp xử trí ban đầu
-
Nằm đầu thấp ,thở oxy kính hoặc mask, thông khí nhân
tạo nếu SHH nặng
-
Đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn sau
đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu có thể,đặt sonde tiểu theo dõi nước
tiểuàtruyền
dịch nhanh nếu CVP thấp or loại trừ sốc tim, truyền máu nếu sốc do mất máu cấp
-
Khám lâm sàng và làm các thăm dò, xét nghiệm để xác
định nguyên nhân gây sốc
- Xử trí sốc phản vệ
-
Tiêm adrenalin:
o
Sốc trung
bình( HA>70mmHg): tiêm dd hoặc tiêm bắp 0,01mg/kg/lần, nhắc lại 10-15’/
lần cho tới khi HA về bình thường
o
sốc nặng
à
tiêm tĩnh mạch 0,3 mg/ lần, nhắc lại
10’/lầnàtới
khi HA lên 90 mmHg , sau đó chuyển sang
truyền adrenalin tĩnh mạch liều duy trì bắt đầu là 0,1µg/kg/phút
-
Truyền dịch:
truyền dung dịch cao phân tử (haes-steril
6%) kết hợp nacl 0,9%, tốc độ truyền được điều chỉnh để
đưa CVP về bình thường
-
Corticoid :
methylpred 1mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone
5mg/kg/4giờ tiêm tĩnh mạch, liều
dùng có thể cao hơn gấp 2 – 5 lần nếu sốc nặng
-
Điều trị các triệu chứng khác( dị ứng, co thắt phế
quản, suy hô hấp…)
- Xứ trí sốc nhiễm khuẩn:
-
Bồi phụ thể tích
tuần hoàn:
o
Truyền nhanh 500ml dung dịch keo hoặc Haes-steril trong 20 phút. Có thể truyền
nhanh 500-1000ml NaCl 0,9% nhưng
hiệu qua không bằng
o
Nếu CVP
không về bt thì truyền tiếp
500ml Haes-steril
o
Nếu CVP
và HA về bt: loại trừ chẩn đoán sốc tiếp tục truyền dịch duy trì theo
dõi diễn biến
o
Nếu CVP
về bt nhưng HA không lên: chỉ
định dùng thuốc vận mạch
-
Dùng thuốc vận
mạch trong sốc nhiễm khuẩn
o
Truyền dopamine
bắt đầu với tốc độ 5µg/kg/ph,
nếu huyết áp chưa lên tăng tốc độ truyền mỗi lần 5µg/kg/ph đến 20 µg/kg/ph
o
Nếu ko cải thiện à thêm noradrenalin
truyền tĩnh mạch liên tục bắt đầu với tốc độ 0,1 mcg/kg/ph , tăng mỗi lần 0,1
mcg /kg/ph đến 0,5-5 mcg/kg/ph, đồng thời giảm dần dopamin về liều có tác dụng trên thận (3-4 mcg/kg/ph) . Duy trì tốc độ truyền
dịch để giữ CVP ổn định
o
Nếu sốc ko cải thiện à thêm dobutamin 5-15 mcg/kg/ph
o
Khi cả 3 vận mạch phối hợp vẫn ko cải thiện được
à
chuyển sang dùng adrenalin 0,1 mcg
/kg/ph và tăng dần đến khi có đư
-
Điều trị nhiễm
khuẩn song sóng với điều trị sốc : dùng kháng sinh phổ rộng liều cao , phối hợp , đường tĩnh
mạch + điều trị ngoại khoa ổ nk sớm nếu có chỉ định
- Xử trí sốc giảm thể tích
-
Bù V tuần hoàn :truyền dịch trong sốc do mất nước,
truyền máu và dd cao phân tử nếu sốc mất máu , truyền nhanh lúc đầu để đưa CVP
và HA về bthg sau đó duy trì tốc độ
-
Giải quyết nguyên nhân , chú ý cầm máu trong sốc mất
máu
- Xử trí sốc tim
-
Cho thở oxy , thông khí hỗ trợ
-
Hạn chế dịch truyền , nếu kèm mất nước, CVP thấp cần
truyền dịch thận trọng
-
Sốc do tổn thương cơ tim hay nhồi máu phổi nặng cho dobutamin 5-15 mcg /kg/ph .Khi HA giảm
nặng cần cho thêm dopamin (liều như sốc
nk ) . Nếu phối hợp 2 thuốc trên ko hiệu quả àthêm noradrenalin và giảm liều dopamin về
tới liều td trên thận . TH thuốc vận mạch ko tác dụng à dùng bóng động mạch chủ để cải thiện tưới
máu mạch vành
-
Điều trị nguyên nhân sốc tim
- Xử trí biến chứng của sốc
-
Thông khí nhân tạo nếu có tổn thương phổi cấp hoặc SHH
-
Theo dõi nước tiểu , nếu HA lên mà vẫn thiểu niệu àcho
lasix sớm, liều cao .Nếu HA tụt kéo dài hoặc thiểu niệu kéo dài ko dùng lasix
khi HA đã lên có thể suy thận thực thể à cần chạy thận
-
Rối loạn đông máu :theo dõi sát phát hiện DIC àdùng
heparin
";m| � n i H/ 0. :EN-US'>o
Thời gian : 1 tuần – 6-8 tuần nếu áp xe hóa
-
Thuốc khác
o
Corticoid trong những TH nặng
o
Thuốc tiêu đờm :mucomyst , muscosolvan ..
o
Ko cho
thuốc chống ho có codein
o
Điều trị cơ bản nếu có (suy tim, suy thận , tiểu đường ..)
o
Điều trị biến chứng
o
Chế độ ăn giàu protein và vitamin
Nguồn Bác sĩ đa khoa