Tai
biến mạch máu não
1. Chẩn
đoán
a.
lâm
sàng
-
Khởi phát : có thể có tiền triệu :nhức đầu, chóng mặt , ù tai .Khởi phát có thể
bệnh nhân ngã ra rồi hôn mê hoặc từ từ, liệt nhẹ rồi liệt nặng
-
Các rối loạn
o
Rối loạn ý thức:đánh giá qua G, bình thường 15đ, hôn mê sâu
3-5 đ (nêu cách tính)
o
Rối loạn tiếng nói: thất ngôn do tổn thương broca ( nói ngọng,
câm ), thất ngôn Wrecnick ( nói lung tung ) , khó nói do liệt màn hầu , liệt
lưỡi
o
Liệt nửa người :
§
Tính chất
: đồng đều hay ko , thuần túy vận động hay cả cảm giác, liệt mềm(TLC và PXGX
giảm) hay cứng (TLC và PXGX tăng) ; liệt cùng bên hay giao bên với tk sọ
§
Mức độ :
(1) liệt rất nhẹ , khám kỹ mới thấy ; (2) có hạn chế vđ, đi lại khó khăn ; (3)
đi lại được nhưng phải có trợ giúp ; (4) nằm trên giường nhưng còn cử động được
chân tay ; (5) liệt hoàn toàn
§
Tiến triển
: thường qua 3 gđ : Giai đoạn hình thành :
liệt mềm, kéo dài vài giờ đến vài ngày . GĐ lui :liệt mềm chuyển sang
liệt cứng , bắt đầu hồi phục . Gđ để lại di chứng vĩnh viễn hoặc khỏi
o
Liệt thần kinh
sọ : Dây 3,4 ,6
:lác ngoài , nhìn đôi . Dây 5 : phân ly cảm giác, còn cảm giác sờ, mất cảm giác
nóng lạnh . Dây 7 :liệt mặt trung ương hoặc ngoại biên (Charle Bell (+)). Dây 8
(điếc, khó nghe ). Dây 9,10 : liệt hầu , thanh quản à rối loạn nuốt, phát âm . Dây 12 : liệt cơ lưỡi và cơ dưới móng
o
Rối loạn TK thực vật : tăng tiết phế quản , rối loạn nhịp thở, nhịp
tim ,huyết áp dao động
o
Rối loạn c/giác : ở các mức độ khác nhau tùy vùng tổn thương ,
có thể giảm/mất cảm giác
-
Định vị tổn thương
o
Bên tổn thương : từ vỏ não đến hành não :bên tổn thương ở não
ngược với bên liệt 1/2. Từ hành não đến C4 : tổn thương não cùng bên với liệt
1/2 người
o
Vị trí não : Vỏ não ( liệt ko đồng đều , ko thuần túy, có thể thất ngôn Broca hoặc
Wrecnick) , bao trong ( liệt đồng đều , thuần túy, kèm liệt 7 trung ương cùng
bên ). Thân não ( liệt giao bên , vị trí tổn thương tương ứng dây thần
kinh sọ bị liệt )
-
Phân biệt 1 số thể lâm sàng TBMN
o
Nhồi máu não : tắc mạch(thường khỏi phát từ từ ), thuyên
tắc ( thường đột ngột , xảy ra ở người có rung nhĩ, osler , NMCT hoặc XVĐM)
o
Chảy máu não : thường đột ngột . Nếu là khối máu tụ lớn à có khoảng tỉnh , HC tăng áp lực nội sọ (phù gai thị ) . Nếu là XH não ,
màng não à có HC màng não . Nếu là lụt máu não thất à rất nặng , tiến triển nhanh , nhiệt độ > 40
, dấu hiệu màng não, rối loạn TKTV
-
TBMN thoáng qua : Triệu chứng xuất hiện và biến mất trong vòng
24 h
-
Các bệnh lí là nguyên nhân hoặc yếu tố khởi phát : THA , bệnh tim , ĐTĐ,
XVĐM…..
b.
cận
lâm sàng
-
CT scan :
o
XHN:Thấy
vị trí, kích thước ổ xuất huyết là vùng tăng tỉ trọng nằm giữa nhu mô não, có
thể đè đẩy đường giữa , hệ thống não thất hoặc các tổ chức xung quanh kèm phù
não xung quanh .Có thể kèm XH dưới nhệ , chảy máu não thất
o
Nhồi máu
não : 1-2 ngày đầu có thể bt , thường sau 24h thấy vùng giảm tỉ trọng trong nhu
mô não trong khu vực của động mạch tổn thương kèm phù t/c não xung quanh
-
Cộng hưởng tử : phân biệt XH não và nhồi máu não sớm trong những giờ đầu hay muộn sau
vài tuần , có thể phát hiện tổn thương nhỏ, nằm thấp ở thân não
-
Chụp động mạch não : CĐ ở người trẻ, nghi bóc tách hay viêm động
mạch , dị dạng mạch máu
-
Chụp nhấp nháy mạch não : dùng Tc đánh dấu cho phép phát hiện các tổn
thương mạch não
-
Dịch não tủy : khi nghi XH màng não : màu hồng , nhiều HC , CCĐ nếu TALNS
-
Soi đáy mắt : tổn thương động mạch não thường // tổn thương động mạch võng mạc do
THA theo 4 gđ . Hạ huyết áp động mạch trung tâm võng mạc như là 1 chỉ điểm của
tắc động mạch cảnh trong
-
Siêu âm Doppler : phát hiện tắc động mạch cảnh / dưới đòn
, đánh giá động mạch cảnh trong phần
xương, phần siphon động mạch cảnh
-
Siêu âm tim ,ECG: khi nghi bệnh tim gây huyết khối tắc mạch
-
Xét nghiệm khác ; đông máu , tiểu cầu , tỉ lệ PT, đường máu , mỡ
máu , điện giải
2. điều
trị
-
Mục tiêu : (1) đảm bảo chức năng sinh tồn ; (2) phòng biến chứng ; (3) khôi phục
lại chức năng thần kinh ; (4) phòng đột
quị tái phát
a.
Xử
trí khi chưa rõ XH hay nhồi mãu não : chủ yếu đảm bảo dấu hiệu sinh tồn
-
Tim mạch
o
Kiểm soát
huyết áp :
§
giữ ở mức
trung bình cao ( 170 mmHg ) để đảm bảo áp lực tươi smasu não, nếu huyết áp quá
cao ( > 220) phải hạ áp từ từ .
§
Có thể
dùng thuốc : ƯCMC ( captopril 25 mg x 1-4 viên /ngày ) ; chẹn b (Atenolol 50ms
x 1-2 viên /ngày ) , chẹn kênh Ca2+ ( adalat 10mg ngậm dưới lưỡi )
§
Nếu huyết áp < 90 nâng huyết áp bằng truyền
nacl 0,9% /plasma tươi/ Dextran
o
Chống loạn
nhịp , suy tim nếu có
-
Hô hấp: hút đờm rãi, thở oxy . Đặt NKQ, mở KQ nếu cần
-
Cân bằng nội môi : điều chỉnh điện giải va thăng bằng toan kiềm
( nếu toan bù kiềm NaHCO3)
-
Chống phù não : Manitol 20% 400ml truyền nhanh 100-200 giọt /phút . Sau đó truyền lại
0,25 – 0,5g /kg x 6h/lần, ko nên truyền quá 3 ngày . Glycerin uống/tĩnh mạch
(glycerol 50% 100ml/ng)
-
Chăm sóc : chống loét (đệm nước, thay đổi tư thế ) , chống nhiễm khuẩn (răng
miệng , tiết niệu , ngoài da, phổi …)
-
Điều trị nhiễm khuẩn nếu có : kháng sinh phù hợp theo KSĐ , nếu ko thường dùng
augmentin, cepha 2,3 , quinolon , các cyclin . Nên dùng liều cao kéo dài phối
hợp 2ks, tiêm TM hoặc uống
-
Đảm bảo dinh dưỡng : ăn uống đủ, vitamin , nếu có rối loạn ý thức
nuôi qua sonde
-
Điều trị các cơn động kinh : seduxen 5mg x 1 viên hoặc Valium 10mg x 1
ốngTM
-
Hạ sốt : paracetamol 500 mg x 2-6 viên/ngày
-
Kiểm soát đường máu : dùng insulin , liều tùy TH
-
Cần tránh : truyền dd glucose vì có thể làm teo não, ko dùng corticoid vì vô ích
và có thể gây THA , ko dùng thuốc co or giãn mạch ,các thuốc tăng sử dụng oxy
não và các thuốc kích thích chuyển hóa trong gđ cấp , có thể dùng ở gđ sau
Cerebrolysine 10ml tmc/ngày
b.
Khi
đã rõ
-
XHN :
o
Chỉ định
PT khi : dị dạng mạch máu , trẻ , XH tiểu não , máu tụ trong não
o
Không nên
Pt khi tình trạng nặng , tuổi cao , vị trí tổn thương khó giải quyết
o
Khi PT cần
điều trị nội khoa bổ sung : nghỉ ngơi tuyệt đối , an thần , giảm đau, tránh
kích thích, chống co giật , nhuận tràng chống táo bón
-
XH màng
não : truyền Nimotop 1mg trong
giờ đầu , sau đó 2mg/h rồi chuyển sang uống
-
Nhồi máu não
o
Chống
ngưng tập tiểu cầu : aspirin 160-325mg /ngày ; Ticlopidin 250mg x 1-2 v/ngày .
Phối hợp Persantine 150 mg và aspirin 160mg /ngày
o
Chống đông
:
§
chỉ định
dè dặt trong TH : huyết khối do tim , bóc tách đm não, viêm tắc TM não
§
CCĐ: bệnh
máu , loét dạ dày, suy gan thận nặng , có dấu hiệu tụt kẹt
§
Heparin
5000 ui /12-24 h trong 1-2 tuần , liều gấp 2 khi có bệnh tim , sau chuyển sang
Faxiparine , cuối cùng kháng vitamin K (sintrom )
o
Thuốc tiêu
sợi huyết rtPA liều 0,9 mg/kg trong vòng 3h đầu sau TB, cần nghiên cứu thêm
o
Nimodipin
10 mg /ngày ,thường dùng sau ngày 10 hoặc Noortropin 400mg/ngày
-
TBMN thoáng qua :chống ngưng kết tiểu cầu , aspirin
160-325mg/ngày dùng kéo dài
-
PHCN:vđ sớm tránh teo cơ cứng khớp, PHCN ngôn ngữ,liệu pháp YHCT(xoa bóp, bấm
huyệt)
-
Phòng bệnh : phát hiện và kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ (THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu
, chế độ ăn ít mỡ, tránh rượu thuốc lá, luyện tập thể thao và giảm cân , nếu có
nguy cơ tắc mạch dùng thêm aspirin 100mg/ngày , thuốc tránh thia nên dùng viên
có liều nhẹ estrogen )
Nguồn
Bác sĩ đa khoa