Rau tiền đạo

I. Đại cương

1. Khái niệm

- RTĐ là hiện tượng bánh rau không bám hoàn toàn vào thân TC mà có 1 phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung. Nó chặn phía trước và cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ

- Chưa rõ nguyên nhân. Tần suất RTĐ tăng ở những người: đã từng bị rau tiền đạo , mổ tử cung cũ, nạo hút thai , tiền sử KSTC or bóc rau nhân tạo , tiền sử đẻ nhiều …

- Hậu quả

o gây chảy máu trong 3 tháng cuối , trong chuyển dạ và sau đẻà tử vong cho mẹ và con do chảy máu và đẻ non

o cản trở sự bình chỉnh ngôi thai

- Do vậy , rau tiền đạo là 1 cấp cứu sản khoa,cần phát hiện sớm và xử lí

2. Phân loại

a. Theo giải phẫu

- Rau bám thấp: phần lớn vẫn bám vào thân tử cung , chỉ 1 phần bám vào đoạn dưới(thường ko gây chảy máu), CĐ hồi cứu khi đo k/c từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm

- Rau tiền đạo bám bên: Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới TC nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử cung ( gây chảy máu ít ) , CĐ hồi cứu khi đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10 cm.

- Rau tiền đạo bám mép:Mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung nhg chưa che lấp CTC (gây chảy máu vừa) . CĐ trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy mép bánh rau sát lỗ trong cổ tử cung .

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toànBánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung che lấp 1 phần của lỗ trong cổ tử cung (chảy máu nhiều). Khi chuyển dạ thăm trong thấy cả màng ối và múi rau

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn:Rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung và che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung (chảy máu rất nhiều). Khi chuyển dạ cổ tử cung mở thăm trong thấy bánh rau che kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung ko thấy màng rau

- 3 loại đầu : trong chuyển dạ bấm ối cầm máu rồi chờ chuyển dạ tự nhiên , nếu ko cầm được máu thì mổ lấy thai

- 2 loại sau : phải mổ lấy thai chủ động

b. Theo lâm sàng

- Thể chảy máu ít: rau bám bên , bám thấp , bám mép à bấm ối cầm máu theo dõi đẻ đường dưới

- Thể chảy máu nhiều: RTĐ bán trung tâm và RTĐ trung tâm hoàn toàn. Chảy máu nhiều, phải mổ lấy thai chủ động

c. Theo Siêu âm khi thai đủ tháng và chưa chuyển dạ

- mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung > 20mm có khả năng đẻ đường dưới do chảy máu ít

- Nếu < 20mm khó có khả năng đẻ đường dưới. Thường mổ lấy thai chủ động do chảy máu nhiều.

- Nếu mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung khi chuyển dạ thường trở thành RTĐ trung tâm ko hoàn toàn . Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm à Mổ lấy thai chủ động

II. Rau tiền đạo 3 tháng cuối

1. chẩn đoán

a. Lâm sàng

- cơ năng : Chảy máu trong 3 tháng cuối: hay gặp nhất

o Chảy máu tự nhiên, đột ngột , tự phát

o Không kèm theo đau bụng, cơn co tử cung

o Máu đỏ tươi, đỏ thẫm, kèm máu cục

o Lượng máu nhiều hay ít , thường vào đêm, thường ra ồ ạt làm bn hốt hoảng . Sau đó ít dần và tự cầm cho dù không điều trị.

o Chảy máu tái phát lại nhiều lần với tính chất:lượng máu lần sau nhiều hơn trước,thời gian chảy máu lần sau nhiều hơn trước, khoảng cách giữa các lần ngắn lại

- Toàn thân :Tùy lượng máu mất có :dấu hiệu mất máu or sốc mất máu

- Thực thể : Không đặc hiệu

o Nhìn : tử cung hình trứng (ngôi ngang )hoặc bè ngang (ngôi dọc )

o Sờ : ngôi bất thường như ngôi mông , ngôi vai , ngôi đầu cao lỏng

o Nghe tim thai : bình thường/nhanh/chậm tuỳ lượng máu mất.

o Thăm trong bằng tay :hạn chế vì nguy cơ gây chảy máu nhiều . Có thể thấy : ngôi còn cao , cổ tử cung có thể bị lệch (bên lệch là nơi rau bám) . Qua túi cùng , giữa ngôi và ngón tay cảm giác có 1 lớp đệm dày khác với ối -> là bánh rau

o Khám mỏ vịt hoặc van âm đạo :loại trừ chảy máu do tổn thương cổ tử cung như lộ tuyến, viêm loét, polyp hay K CTC

b. Cận lâm sàng

- Siêu âm :

o Thấy rõ bánh rau bám thấp xuống ở đoạn dưới tử cung với các mức độ khác nhau ( phân loại theo Siêu âm )

o Theo dõi sự di chuyển vị trí bánh rau trong 3 tháng cuối thai kỳ

o Xác định tim thai, ngôi thai, trọng lượng thai, đường kính lưỡng đỉnh, các dị tật của thai nhi, tình trạng ối

- Xét nghiệm máu

o đánh giá tình trạng mất máu, hiện tượng bội nhiễm

o xét nghiệm cho mổ :CTM, đông máu , HIV …

- Chụp XQ, chụp phóng xạ hiện nay không dùng nữa

2. Phân biệt với các bệnh có ra máu âm đạo 3 tháng cuối

- Rau bong non

o Cơ năng : máu chảy là máu ko đông, đau bụng dữ dội , toàn thân có dh sốc và dh nhiễm độc thai nghén

o Thực thể có : bụng to nhanh , tử cung cường tính hoặc cứng như gỗ, tim thai thay đổi hoặc ko nghe thấy

o SSH giảm hoặc =0

o Siêu âm CĐ : rau bám vị trí bình thường , máu tụ sau rau

- Vỡ tử cung

o Ko có tiền sử chảy máu 3 tháng cuối

o Dấu hiệu doạ vỡ : đau bụng nhiều, vòng bandl-frommel và cơn co tử cung cường tính , hoặc vỡ đột ngột do sẹo mổ cũ

o Khi vỡ : đau trội lên rồi giảm , toàn thân có sốc mất máu +HC chảy máu trong, thực thể có : ko còn CCTC, tim thai mất, ngôi tụt cao , sờ thấy thai dưới thành bụng

- Doạ đẻ non

o Ra máu rỉ rả nhưng không tự cầm,kèm với đau bụng do CCTC

o Siêu âm CĐ : rau bám ở vị trí bình thường

- Bệnh lý đường sinh dục , cổ tử cung như: đứt mạch máu lỗ trong cổ tử cung , K cổ tử cung , polyp cổ tử cung , viêm loét cổ tử cung

o Cũng ra máu âm đạo ko kèm đau bụng và hay tái phát

o Phân biệt = đặt mỏ vịt or van âm đạo thấy tổn thương ở cổ tử cung và chảy máu ở nơi tổn thương.

- Đứt mạch máu dây rốn : máu đỏ tươi, tim thai suy rất nhanh

- Phân su có máu: xảy ra ngay sau khi bấm ối, mẹ bình thường

3. Xử trí

a. Nguyên tắc

- Cứu mẹ là chính , có chiếu cố đến con . Thái độ xử trí phụ thuộc mức độ chảy máu :nếu mất máu nhiều phải ĐCTN ngay bất kể tuổi thai

b. Điều dưỡng

- Khuyên vào viện dù đã cầm máu và dự phòng cho lần sau

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động tối đa, tránh nằm ghép

- Chế độ ăn : giàu dinh dưỡng , chống táo bón vì khi rặn dễ gây co TC

- Theo dõi sát :toàn thân của mẹ, số lần và số lượng máu chảy, tim thai

- Tránh thăm khám nhiều, đặc biệt khám trong bằng tay.

c. Thuốc điều trị

- Thuốc giảm co:

o Papaverin: 40mg TB, TTM ngày đầu , sau đó có thể uống 40-400mg/ngày chia làm nhiều lần

o Salbutamol :kích thích b-giao cảm -> giảm cơn co tử cung

§ Truyền < 20mcg/phút để khống chế cơn co TC sau đó uống rải rác trong ngày để duy trì tác dụng giảm co

§ Chống chỉ định: bệnh tim, tăng huyết áp, basedow(vì td làm tăng nhịp tim)

§ Chú ý theo dõi nhịp tim khi dùng thuốc.

o Progesteron : Dùng từ tháng thứ 6,liều cao 25-50mg/ngày tiêm bắp sâu từ 5-7 ngày. Không dùng progesteron khi có chuyển dạ. Nếu cơn co TC mạnh có thể kết hợp với papaverin

o Isoprenalin viên 1mg ngậm dưới lưỡi từ 1/8 viên tăng liều dần. Nếu mạch > 100 lần/phút thì phải giảm liều hoặc thay thuốc

o Terbutalin sulphat: liều 5-7,5mg /ngày tối đa 10-15 mg/ngày.

o Ritodrin HCl: Dùng khi doạ đẻ non ở thai trên 20 tuần hay suy thai cấp. Nếu mạch > 120 lần /phút thì dừng thuốc.

o Aspirin : có tác dụng đối kháng với Prostaglandin

§ Chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần ( với thai > 32 tuần có nguy cơ gây còn ống động mạch )

§ Chỉ nên dùng 3-5 ngày, thường phối hợp với kháng sinh nhóm beta lactam.

- Chống nhiễm trùng : vệ sinh , lau sạch máu + kháng sinh b-lactam (ampicilin 2g/ngày)

- Thuốc chống táo bón: MgSO4, Na2SO4

- Nếu thiếu máu: viên sắt, vitamin B12; truyền máu , dịch , đạm nếu cần

- Corticoid: Giúp trưởng thành phổi Dexamethason 4mg x 4 ngày /đợt (tiêm bắp / tmc )

d. Xử trí sản khoa

- Điều trị nội có đứ, không chảy máu có thể giữ thai tới đủ tháng .Khi thai đủ tháng(>=38 tuần ) đánh giá tình trạng mẹ, thai, loại RTĐ :

o Rau bám thấp, bám bên, ngôi chỏm: bấm ối cầm máu , xé rộng màng ối song song mép bánh rau à nếu cầm máu àchờ chuyển dạ tự nhiên .Không cầm đc máu thì mổ lấy thai.

o RTĐ trung tâm hoàn toàn /ko hoàn toàn : chủ động mổ lấy thai

- Điều trị nội thất bại,máu vẫn chảyàmổ cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai

o Nếu thai < 8 tháng, P< 2000g -> bấm ối cầm máu, gây chuyển dạ đẻ (trừ rau tiền đạo bán trung tâm và trung tâm )

o Nếu thai > 8 tháng , P>2000 g, có khả năng sống :chủ động mổ lấy thai , không chờ chuyển dạ

o Kỹ thuật mổ lấy thai ở RTĐ: Rạch ngay đường dưới , ko rạch vào bánh rau , tay lách qua mặt múi rau lên phía đáy tử cung tới màng ối -> phá ối lấy thai. Bánh rau tiền đạo thường bám chặt vào niêm mạc tử cung nên bóc rau phải nhẹ nhàng , tránh tổn thương phía dưới . Sau đó cầm máu ở diện rau bám với các mũi chữ X = chỉ Catgut và tiêm oxytocin vào cơ tử cung . Nếu không cầm máu được -> thắt động mạch tử cung , động mạch hạ vị /cắt tử cung bán phần

III. Rau tiền đạo khi chuyển dạ

1. chẩn đoán

a. Lâm sàng

- Cơ năng

o Tiền sử ra máu âm đạo 3 tháng cuối ( mô tả t/c) nay tự nhiên ra máu ÂĐ với tính chất:đỏ tươi lẫn máu cục , ít hay nhiều tùy thể rau tiền đạo ( trung tâm và bán trung tâm à nhiều , bám thấp , bám bên , bám mép àít hơn) , số lượng ngày càng nhiều khi cổ tử cung càng mở và cơn co tử cung càng mau

o Kèm theo ra máu đau bụng ngày càng tăng do cơn co tử cung khi chuyển dạ. Dh ra nhầy hồng lẫn vào ra máu nên không thấy

- Toàn thân : Tùy lượng máu mấtàdh mất máu or sốc

- Thực thể

o Nhìn : TC hình trứng hay bè ngang tùy ngôi thai

o Sờ:ngôi bất thường: ngôi mông, ngôi ngang, ngôi đầu cao lỏng

o Nghe tim thai :bình thường/nhanh/chậm tuỳ lượng mất máu.

o Cơn co tử cung (+)

o Thăm âm đạo bằng tay : hạn chế vì gây chảy máu ồ ạt

§ Khi cổ tử cung chưa mở : qua túi cùng sờ thấy lớp đệm dày

§ Khi cổ tử cung mở sờ thấy

· múi rau bịt kín cổ tử cung -> rau tiền đạo trung tâm

· thấy cả múi rau và đầu ối ->rau tiền đạo bán trung tâm

· thấy màng ối và mép bánh rau cạnh lỗ ctc ->bám mép

· chỉ thấy màng ối dày cứng -> bám thấp, bám bên

o Đặt van âm đạo hoặc mỏ vịt : an toàn khi cổ tử cung mở thấy rõ bánh rau ,màng rau và các tổn thương ở cổ tử cung nếu có.

b. Cận lâm sàng

- Ít khi phải dùng các bp cận lâm sàng để CĐ , nếu cần thì Siêu âm để xđ vị trí bánh rau + CTM đánh giá mất máu

2. Phân biệt

- Rau bong non ; Vỡ tử cung

- Chuyển dạ đẻ bình thg: tiền sử ko chảy máu 3 tháng cuối, cơ năng có ra nhày hồng , ra máu ít , toàn thân bthg, tim thai bthg , thăm trong chỉ sờ thấy màng ối ko thấy bánh rau àS/âm thấy rau bám vị trí bthg

- Nguyên nhân gây chảy máu đường sinh dục khác : K cổ tử cung, polyp cổ tử cung, tổn thương âm hộ âm đạo , máu từ mạch máu màng rau hay bánh rau phụ à đặt mỏ vịt xđ +Siêu âm rau bám vị trí bthg

3. Xử trí

a. Rau tiền đạo khi chuyển dạ

- Nguyên tắc Cầm máu cứu mẹ là chính,có chiếu cố tới con do thai của RTĐ thường non tháng nên khó sống+ HSTC cho sản phụ

- Xử trí từng loại

o Rau bám thấp, bám bên,bám mép: khi bắt đầu chuyển dạ , bấm ối cầm máu. Nếu cầm thì theo dõi đẻ đường dưới, ko thì MLT

o Rau tiền đạo bán trung tâm: bấm ối cầm máu tạm thời xong MLT

o Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn : cho thuốc giảm co để cầm máu rồi MLT càng sớm càng tốt kể cả thai đã chết

- Kỹ thuật bấm ối , MLT và cầm máu(xem 3 tháng cuối)

b. Thời kỳ sổ rau (TH đẻ đường dưới):Nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và KSTC và cho thuốc co tử cung. Nếu đoạn dưới bị rách phải khâu lại , nếu ko có kết quả cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám

c. Sau mổ/đẻ : HSTC+ kháng sinh , HS sơ sinh tích cực