Rau bong non

I. Đại cương

- Là rau bám đúng vị trí bthg nhưng bong ra trước khi thai sổ ra ngoài do hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu tụ này to dần làm tách dần bánh rau và màng rau ra khỏi thành TC, làm cắt đứt tuần hoàn mẹ conàtử vong cho thai, RLĐM và chảy máu cho mẹ

- Đặc điểm

o Là 1 cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ và khi chuyển dạ.

o Nguyên nhân : thường là biến chứng của nhiễm độc thai nghén , 1 số ít sau sang chấn hoặc ko rõ nguyên nhân

o LS và GPB ko phù hợp: LS rất nặng nhưng tổn thg TC nhẹ và ngược lại

o 4 thể : thể ân , thể nhẹ , thể trung bình , thể nặng

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Cơ năng

o Đau bụng: bắt đầu đau bụng dưới và thành từng cơn sau đó lan khắp bụng , lan xuống đùi, cơn mau dần àđau liên tục

o Bụng to nhanh

o Ra máu ÂĐ: lúc đầu chảy máu trong, sau chảy ra ngoài , máu đen loãng ko đông

- Toàn thân

o Tùy lượng máu mất có dh thiếu máu cấp or sốc mất máu , tình trạng toàn thân ko phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài

o HC nhiễm độc thai nghén: phù, THA, protein niệu , đau thượng vị ,đau đầu mờ mắt

- Thực thể

o Nhìn : Bụng to nhanh , nhất là ở thể nặng

o Sờ : Trương lực cơ bản của TC tăng lên: TC gần như co cứng liên tục, khoảng cách giữa các cơn co TC rất ngắn. Trong RBN thể nặng thì TC co cứng như gỗ . Sờ nắn khó thấy các phần thai vì TC co cứng

o Nghe tim thai: nhanh/chậm/mất tùy thể rau bong non

o Khám ÂĐ: tùy thể bệnh thấy

§ CTC dày cứng, đoạn dưới căng phồng. Nếu CTC hé mởàthấy đầu ối căng phồng. Bấm ối thấy nước ối hồng, lẫn máu

§ Ngôi thai cao lỏng

§ Có máu ra theo găng

2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu

o Rối loạn đông máu : Sinh sơi huyết giảm or = 0, FSP( fibrin spit products) tăng , tỉ lệ prothrombin giảm ,thời gian máu chảy –máu đông tăng

o CTM: HST, Hct, HC giảm

o Protein niệu tăng(do NĐTN)

o Nếu tổn thương chức năng gan thận men gan , ure, creatinin tăng

- SÂ: khối máu tụ sau rau

- Dùng monitor theo dõi thấy trương lực tử cung tăng, suy thai

3. Ch/đoán các thể RBN: 4 thể

	Đau bụng	chảy máu ÂĐ	TSG	Choáng	Trương lực cơ TC	Tim thai	SSH	Siêu âm đều thấy máu tụ sau rau
Thể ẩn	(-)	(-)	(-)	(-)	Bthg	(+)	Bthg
Thể nhẹ	Đau nhẹ	<100 ml	(+) nhẹ	(±)	Hơi tăng	(±)	Giảm nhẹ
Thể TB	Đau vừa	(+) 100-500ml	(++)	(+)	Co liên tục	Rời rạc	Giảm nhiều
Thể nặng	Đau dữ dội	(++)> 500ml	(+++)	(+++)	Cứng như gỗ	(-)	Rất nhiều or = 0

- ( Trình bày dựa vào bảng trên : từ thể trung bình trở đi nói thêm ý : bụng to ,ấn đau , sờ nắn các phần thai khó, thăm âm đạo đoạn dưới căng, ối phồng , nước ối lẫn máu. Thể nặng có thêm HC xuất huyết toàn thân + SSH giảm + dh RLĐM + dh thiếu máu )

- Thể ẩn

o Ko có bh LS rõ rệt

o Chuyển dạ bthg, trẻ sơ sinh khỏe mạnh

o Chỉ CĐ hồi cứu đc sau khi sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau

o Có thể CĐ đc bằng siêu âm

- Thể nhẹ

o sản phụ thấy đau nhẹ

o Đôi khi ÂĐ ra ít máu đen, thường < 100ml

o Có thể có NĐTN nhẹ

o Toàn trạng bthg,hoặc có thể sốc nhẹ

o CCTC hơi cường tính

o Tim thai vẫn nghe rõ, bthg or hơi nhanh

o SSH hơi giảm, SÂ thấy khối máu tụ sau rau

o Sau đẻ ktra bánh rau thấy có cục máu sau rau

- Thể trung bình

o Đau bụng vừa

o Máu ÂĐ ra vừa (100 – 500 ml), đen loãng, ko đông or ko ra máu âm đạo

o Thg kèm theo dh của TSG

o Có thể có tình trạng choáng nhẹ

o TC có cơn co nhiều hơn, có thể nắn tử cung đau , tăng kích thước, khó nắn các phần thai

o Tim thai có thể nghe đc/ ko, trên monitoring : chậm, rời rạc

o Thăm ÂĐ:đoạn dưới căng,ối căng phồng,nếu vỡ thấy ối hồng or lẫn máu

o SSH giảm nhiều, SÂ thấy khối máu tụ sau rau

- Thể nặng (phong huyết TC-rau, HC Couvelaire)

o Đau bụng dữ dội( lúc đầu đau cơn , đau bụng dưới sau đau lan khắp bụng , xuống đùi và đau liên tục )

o Ra máu ÂĐ đen loãng ko đông (> 500ml) , có khi ko ra huyết(do máu chảy vào tử cung , có dh tử cung to lên nhanh )

o Có HC TSG nặng (THA, pro niệu cao > 5g/l, phù)

o Sốc nặng

o HC xuất huyết do RLĐM (phổi, DD, ruột, thận...)

o TC to nhanh , co cứng liên tục như gỗ, nắn đau, ko sờ đc các phần thai

o Tim thai mất

o CTC cứng, ối căng phồng,nước ối có máu, ngôi cao lỏng, máu theo găng

o SSH = 0, FSP tăng,máu đông máu chảy tăng, PT giảm + dh thiếu máu+ protein niệu + ure,creatinin tăng nếu có tổn thương gan thận

o SÂ: có khối máu tụ sau rau lớn

o Monitor : trương lực cơ bản tăng, tim thai mất

III. Chẩn đoán phân biệt

1. Rau tiền đạo

- Nhầm vì cùng có dh ra máu âm đạo , toàn thân sốc mất máu , tim thai thay đổi

- Khác:

o TS ra máu ÂĐ 3 tháng cuối tự nhiên, tự cầm, tái phát, máu đỏ tươi lẫn máu cục. Ko đau bụng, chỉ đau bụng khi chuyển dạ có CCTC

o Ko có nhiễm độc thai nghén, ko có cơn co tử cung cường tính

o Siêu âm: Rau bám vị trí bất thường

2. Vỡ TC

- Cũng ra máu ÂĐ, đau bụng dữ dội, sốc , TC co cứng

- Khác:

o có dh dọa vỡ (trừ khi có sẹo mổ cũ ) dhiệu bandl –frommel ( đoạn dưới kéo dài và thắt lại hình bầu nậm )

o Sau khi vỡ :hết đau , hết cơn co , ra máu âm đạo , sờ thấy thai dưới thành bụng +HC chảy máu trong

3. Đa ối cấp

- Giống: Tử cung to nhanh, khó nắn các phần của thai, tim thai nghe khó

- Khác: thường vào 3 tháng giữa, ko đau bụng , ko ra máu âm đạo hoặc chỉ ra ít , ko có cơn co tử cung , Siêu âm thấy nước ối nhiều, tim thai bthg

4. VRT/ BN có thai

- Cũng đau bụng , co cứng bụng

- Khác : đau chủ yếu HCP , có PƯTB , HCNT , xét nghiệm có BC tăng, Siêu âm thấy ruột thừa to

5. Dọa đẻ non

- Cũng đau bụng , ra máu âm đạo

- Khác là máu đỏ tươi lẫn cục , ko có nhiễm độc thai nghén , tử cung ko cường tính ,SSH ít ảnh hưởng

6. Chuyển dạ thai lưu

- Cũng ra máu âm đạo , tim thai mất, xét nghiệm SSH giảm

- Khác : ko sốc, ko NĐTN, nước ối bẩn

- Nếu hỏi CĐPB của RBN thể nặng : nt + phân biệt với RBN thể trung bình

- Hỏi CĐPB rau bong non thể TB: nt + phân biệt với thể nhẹ , thể nặng

IV. Thái độ xử trí

- Khi D RBN: bấm ối để thúc đẩy chuyển dạ, giảm những cục máu đông bị đẩy vào tuần hoàn

- Phối hợp : Hồi sức chống choáng, chống RLĐM

- Đẻ đường dưới khi:

o RBN thể nhẹ/ trung bình

o Ko có bh suy thai

o Chuyển dạ tiến triển rất nhanh sau khi bấm ối và truyền oxytocin

o Phải KSTC sau đẻ

- Mổ đẻ:

o Thai sống, tiên lượng đẻ đường dưới chưa thể diễn ra ngay được

o Nếu thai chết nhưng tình trạng của mẹ nặng

- Đtrị dự phòng kỳ có thai sau = aspirin 80mg/ngày từ tuần thứ 14 (chỉ nên dùng cho thai < 32 tuần vì nguy cơ đóng ống ĐM sớm)

V. Chẩn đoán và xử trí RBN thể nặng

1. Xử trí rau bong non thể nặng

a. Nguyên tắc:

o khẩn trương , kết hợp PT với HSTC trước trong và sau mổ để cứu mẹ

o Mổ: lấy thai kể cả khi thai chết+ cắt tử cung bán phần thấp . Nếu vẫn chảy máu -> thắt động mạch hạ vị

b. Nội khoa:

- HSTC chống sốc (do mất máu, do đau và những tác động của sản khoa)

o Tuần hoàn

§ Bù đủ , nhanh chóng KLTH,nên dùng máu tươi < 3h

§ Vận mạch : Dopamin, Adrenalin. Trợ tim: Digoxin

o Giảm đau, an thần : morphin; seduxen

o Hô hấp hỗ trợ : Thở oxy

o Chống suy thận : đảm bảo tuần hoàn + lasix+sonde tiểu theo dõi

- Điều trị rối loạn đông máu, chống chảy máu

o Máu tươi toàn phần

o Fibrinogen 2-4g/ngày (tĩnh mạch )

o EAC 4-8 g /ngày (tĩnh mạch )

o Transamin 250-1000 mg (tĩnh mạch )

- Thuốc khác

o KS nhóm b Lactam

o Kháng histamin tổng hợp : phenergan

o Corticoid :nhỏ giọt tĩnh mạch chậm

c. Sản khoa: Mổ lấy thai để cứu mẹ kể cả thai đã chết, sau đó :

- Bảo tồn tử cung(ko cắt, chỉ tiêm oxytocin vào cơ tử cung sau khi lấy thai ) nếu tổn thương giải phẫu nhẹ, con so con hiếm

- Cắt tử cung khi tổn thương GPB nặng , lớn tuổi đủ con , tổn thương nhẹ nhưng tiêm oxytocin ko cầm được máu

- Nếu cắt tử cung vẫn chảy máu ->thắt động mạch hạ vị

d. Sau PT

- HS mẹ :: như trước mổ + Hồi sức sơ sinh nếu sống

- KS sau mổ

- Theo dõi BC : choáng, NK, chảy máu sau đẻ (do SSH giảm, RLĐM trong lòng mạch, CIVD), ch/năng gan thận...-> để có hướng xử trí

- Tiếp tục điều trị nội khoa nhiễm độc thai nghén

2. Xử trí rau bong non thể trung bình

a. Mục tiêu điều trị : HSTC chống sốc + điều chỉnh RLĐM +Lấy thai và rau khỏi BTC nhanh nhất, làm ngừng chảy máu .

b. Hồi sức (nt)

c. Sản khoa

- Đẻ đường dưới : nếu cổ tử cung mở thì bấm ối , theo dõi đẻ đường dưới nếu thuận lợi , dùng Forceps . Sau đẻ KSTC, cho thuốc co hồi (oxytocin ) và kháng sinh . Nếu sau bấm ối cổ tử cung ko tiến triển,tình trạng nặng lên à mổ lấy thai kể cả đã chết

- Mổ lấy thai :

o Ko đủ đk đẻ đng dưới: sẹo mổ TC, mẹ lớn tuổi, TS sản khoa nặng nề

o Bấm ối mà CTC ko tiến triển , theo dõi thấy có dh nặng lên

o Hiện nay xu hướng MLT để đảm bảo an toàn cho mẹ và con do bệnh tiến triển nhanh và sau khi thai ra thường gây BC chảy máu

- Sau khi lấy thai,tùy tổn thương mà :

o Cắt TC (hoàn toàn )khi

§ Tổn thương tử cung nặng : tím đen, nhiều ổ hoại tử, đặt gạc ấm ko hồng trở lại

§ Tổn thg GPB nhẹ nhưng đủ con, lớn tuổi

§ Tổn thg GPB nhẹ ở người trẻ, con so nhưng tiêm oxytocin ko cầm đc máu

§ Sau đẻ vẫn CM nhiều

o Bảo tồn khi tổn thương tử cung nhẹ, ko chảy máu, con so , còn muốn đẻà chỉ MLT + tiêm oxytocin vào cơ tử cung

d. Theo dõi sau đẻ(nt)