COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội

COPD - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chronic obstructive pulmonary disease

1. Đn : COPD là 1 bệnh có thể dự phòng và điều trị được với 1 số hậu quả đáng kể ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh nhân. Biểu hiện ở phổi đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn ko có khả năng phục hồi hoàn toàn. Sự rối loạn thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại

2. chẩn đoán

a. lâm sàng

- Tiền sử : tuổi > 40, hút thuốc lá /lào , nghề nghiệp tiếp xúc khói bụi ô nhiễm

- Cơ năng

o Ho mạn tính : nhiều buổi sáng, ho cơn hoặc ho húng hắng , kèm khạc đờm hoặc ko

o Đờm mạn tính : nhầy , trong , đợt cấp thì màu vàng

o Khó thở : khi gắng sức, xuất hiện cùng với ho hoặc sau đó 1 thời gian , gđ muộn khó thở liên tục

§ typA: khó thở nhiều , người gầy , thiếu oxy máu lúc nghỉ

§ typ b: thiếu oxy và tăng carbonic nhiều , khó thở ít

- Thực thể

o Nhìn : thở mím môi, co kéo cơ hô hấp (cơ liên sườn , co kéo hõm ức, hố thượng đòn ) , có sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường, lồng ngực hình thùng,dấu campbell, hoover

o Rung thanh giảm

o Gõ vang , nhất là khi có giãn phế nang, diện đục của tim , gan nhỏ lại

o Nghe:RRPN giảm , ral rít ral ngáy, tiếng tim mở . TH bội nhiễm /giãn phế nang nhiều có ral ẩm , ral nổ

o Dấu hiệu TADMP và suy tim phải : mắt lồi như mắt ếch, tim nhanh , loạn nhịp , T2 mạnh , thổi tâm thu ở ổ van phổi , ngực phi phải , dấu Carvallo , đau HSP , gan to , tĩnh mạch cổ nổi , phù chân và cổ chướng

- Toàn thân : gầy , teo cơ , loãng xương , thiếu máu , trầm cảm

b. cận lâm sàng

- CNHH:

o rối loạn thông khí tắc nghẽn FEV1< 80% , tiffeneau < 70% , tăng V khí cặn DLCO giảm

o gđ sớm , khi FEV1 và Gaensler vẫn bt phải đo thông khí đường thở nhỏ : đo lưu lượng thở ra tối đa đoạn giữa (V25, V50, V70 ) hoặc FEF25-75%

- khí máu : nên đo ở bệnh nhân có FEV1< 50% hoặc lâm sàng có SHH hoặc suy tim (P) . CĐ SHH khi PaO2 < 60mmhg , có hoặc ko kèm tăng PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí trời

- XQ :

o giai đoạn đầu đa số bt , có thể thấy tăng đậm các nhánh phế quản , hình ảnh “ phổi bẩn “ .

o Gđ nặng: Lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước và sau tim , vòm hoành bị đẩy xuống/ vòm hoành phẳng /vòm hoành đảo , x. sườn nằm ngang . Dày thành phế quản , các mạch máu ngoại vi thưa thớt , hình ảnh bóng khí ở đáy phổi . Cung động mạch phổi nổi , đk động mạch phổi thùy dưới (P) > 16mm, tim dài thõng, gđ cuối tim to toàn bộ

- CT : thường làm khi có giãn phế nang, nghi ngờ CĐ hoặc can thiệp giảm thể tích phổi . Có thể thấy hình ảnh các vùng sáng ,ko có mạch máu , các bóng khí

- ECG:

o P phế ( D2, D3, aVF) cao > 2,5 mm , nhọn , đối xứng .

o Dày thất phải : trục phải , R/S ở V5, V6 < 1 , sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh (P) ko hoàn toàn , P> 2,5 mm ở D2 , T đảo ngược V1 tới V4 hoặc V2 và V3

- Siêu âm : đánh giá TADMP , giãn thất (P), suy tim phối hợp

- Test thăm dò khác :

o Test phục hồi với thuốc GPQ : FEV1 sau xịt 400mcg salbutamol 30’ tăng < 20%

o Test phục hồi với corticoid : dùng corticoid dạng xịt 6 tuần -> 3 tháng sau đó đo lại FEV1 , so sánh với FEV1 trước test , nếu tăng > 200ml và /hoặc > 12% , được xem là có đứ với corticoid, là tiêu chí quyết định điều trị corticoid kéo dài cho bệnh nhân

c. CĐ giai đoạn

o I( nhẹ ) : gaensler < 70% , FEV1≥80% , có hoặc ko có triệu chứng mạn tính

o II( vừa ): < 70%, 50-> 80% , có hoặc ko có triệu chứng mạn tính

o III( nặng ): < 70% , 30à 50% , thường có ho khạc đờm

o IV(rất nặng ): < 70% , < 30% hoặc < 50% nhưng có SHH mạn hoặc tâm phế mạn

d. CĐPB

o Hen

o Suy tim xung huyết

o Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn tổ chức hóa

o Lao phổi

o Viêm lan tỏa toàn bộ phế quản

o GPQ

o Viêm PQ

3. điều trị

a. Điều trị theo giai đoạn

- Giai đoạn 1 :Giảm các yếu tố nguy cơ , tiêm phòng cúm. Thuốc GPQ tác dụng nhanh khi cần

- Giai đoạn 2 thêm :Thuốc giãn phế quản tác dụng dài. Tập phục hồi chức năng hô hấp

- Giai đoạn 3 thêm : Hít corticoid nếu đợt bùng phát tái diễn

- Giai đoạn 4 thêm : Oxy tại nhà nếu có SHH mạn tính . Xem xét phẫu thuật

- Điều chỉnh lối sống

o Loại bỏ yếu tố nguy cơ : thuốc lá , ô nhiễm kk , tránh khói bụi , phòng nhiễm khuẩn hô hấp (giữ ấm , điều trị sớm )

o Ăn nhiều bữa nhỏ , ăn thêm các chất dinh dưỡng lỏng

o Tránh các thức ăn làm đầy bụng

- Phục hồi chức năng hô hấp

o Tập thở bụng,cơ hoành và phần dưới lồng ngực, ử dụng kiểu thở chậm , và thư giãn để làm giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp , thở mím môi trong các gđ khó thở

o Tăng trương lực cơ bằng cách tập luyện thể dục đều đặn .Ho có điều khiển để khạc đờm

- Dùng thuốc

o Thuốc GPQ : cường b2, kháng cholinergic, kết hợp , methylxanthine

§ Lưu ý tác dụng phụ khi dùng thuốc, dùng đường hít , khí dung ít tác dụng phụ hơn

§ Nên phối hợp cả thuốc cường b2 và ức chế cholinergic (ipratropium ) vì cải thiện FEV1 hơn và ổn định hơn dùng 1

o Corticoid : Điều trị lâu dài bằng xịt corticoid ko làm thay đổi sự giảm FEV1 liên tục ở bệnh nhân COPD . Điều trị thường xuyên bằng xịt corticoid chỉ áp dụng cho bệnh nhân COPD có FEV1 < 50% và đợt cấp tái phát . Dạng hít (budesonide, fluticason ), toàn thân (pred)

o Kết hợp cường b2 tác dụng dài và corticoid có : (Symbicort, Seretide) tốt hơn dùng riêng rẽ , làm giảm cơn kịch phát và cải thiện chất lượng cuộc sống

o Thuốc khác có

§ Vaccine : Vacxin cúm giảm tình trạng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân COPD tới 50%. Vacxin phòng phế cầu gồm 23 typ huyết thanh khuyên dùng cho người trên 65 tuổi , hoặc < 65 tuổi có FEV1 < 40%

§ α1- antitrypsin : Cho bệnh nhân trẻ có thiếu hụt enzym này, đắt và ko sẵn có

§ Kháng sinh : Dùng khi bội nhiễm

§ Long đờm :Dùng trong đợt cấp có ho khạc đờm dính quánh , ko dùng thường xuyên

§ Giảm ho , an thần (codein,morphine vì ức chế hô hấp): ko dùng

- Oxy tại nhà : khi có SHH mạn tính

o PaO2 <= 55 mmHg hoặc SaO2 <= 88% , có hoặc ko tăng CO2 máu

o PaO2 từ 55-60 hoặc SaO2 <=88% kèm tăng áp phổi hoặc đa hồng cầu (hct > 55%)

o Mục tiêu duy trì PaO2 > 60 mmHg và SaO2 >90%

- Phẫu thuật

o Cắt bỏ kén khí: Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực, đo khí máu động mạch và đo chức năng hô hấp trước. Chỉ cắt bỏ kén khí ở những trường hợp thực sự cần thiết.

o PT làm giảm V phổi: cắt bỏ thuỳ đáy phổi, làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành, làm cải thiện rõ rệt FEV1 sau PT nhưng mức độ giảm FEV1 sau đó lại nhanh hơn người ko PT

o Ghép phổi: COPD rất nặng, thấy ghép phổi có cải thiện chất lượng cuộc sống, FEV1 và dung tích cặn chức năng. Tiêu chuẩn (FEV1< 35% , PaO2 <50mmHg,TALDMP thứ phát)

b. Điều trị đợt cấp

- Nguyên nhân : Virus, vi khuẩn , ô nhiễm môi trường , ngừng thuốc đột ngột , dùng thuốc ko đúng , sử dụng thuốc an thần , gây mê, chẹn b, các bệnh toàn thân ( suy tim , rl nhịp , rl chuyển hóa, nhiễm trùng phủ tạng khác , các chấn thương, PT , tràn khí màng phổi, tắc đm phổi ...)

- CĐ đợt cấp COPD : Khi có 1, 3 hoặc 3 dấu hiệu : số lượng đờm tăng lên , xuất hiện đờm mủ, tự nhiên khó thở hoặc khó thở tăng lên

- Xử trí

o Thở oxy 1-3 lít/phút sao cho SpO2>90%,nếu ĐTN , NMCT thì cần duy trì SpO2 ≥95%

o Tăng số lần xịt thuốc giãn phế quản lên 6-8 lần ( berodual , combivent)

o Salbutamol, bricanyl truyền 0,1-0,8 mcg/kg/ph nếu ko đ/ứng thuốc GPQ uống và khí dung

o Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyllin và ko có rối loạn nhịp tim thì có thể dùng Diaphyllin 0,24g+100ml G5 truyền tĩnh mạch 30 phút , sau đó chuyển sang liều duy trì 0,4-0,9 mg/kg/h .Chú ý tác dụng phụ : buồn nôn , nôn , rối loạn nhịp tim , co giật , rối loạn tri giác

o Depersolon hoặc solumedrol : 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần

o Kháng sinh diệt khuẩn:thường phối hợp nhóm cephalosporin với aminosid hoặc quinolon

o Ngoài ra

§ Thuốc long đờm

§ Đảm bảo điện giải , thăng bằng kiềm toan , dinh dưỡng

§ Tiêm heparin dưới da phòng huyết khối tĩnh mạch

o Chỉ định của thông khí nhân tạo ko xâm nhập : ít nhất 2/3 tiêu chuẩn

§ Khó thở vừa tới nặng, có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường

§ Toan hô hấp nặng (pH < 7,3 ) và PaCO2 > 55 mmhg

§ Thở > 25 lần /phút

o Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập

§ Thông khí ko xâm nhập thất bại (sau 60’ PaCo2, PaO2 và lâm sàng tiếp tục xấu đi )