Viêm khớp dạng thấp
I.
Đại cương
-
VKDT là 1
bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất , hay gặp ở nữ , trung niên
-
VKDT được
xếp vào nhóm tự miễn dịch với sự có mặt của RF trong huyết thannh và tổn thương
cơ bản ở MHD
-
Xu hướng
điều trị cơ bản
o
Sử dụng
kéo dài nhóm thuốc điều trị cơ bản
o
Thuốc
chống viêm (CVPS hay cor) được dùng kết hợp nhằm khống chế quá trình viêm nhanh
chóng . Trong đó cor sử dụng sớm và ngắn
o
Khớp nhân
tạo , PHCN , điều trị triệu chứng và đưa bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng
II.
Chẩn đoán
- Lâm sàngDiễn
biến mạn tính với các đợt cấp tính , thường ở nữ tuổi trung niên
-
Biểu hiện tại khớp
o
Viêm đa khớp, vị trí : khớp
nhỏ nhỡ , đặc biệt là khớp cổ tay , các khớp đốt bàn , khớp ngón gần . Sau đó
là các khớp nhỏ nhỡ bàn chân . Muộn có khớp vai , háng 2 bên . Cột sống chỉ bị
tổn thương tại cột sống cổ , có thể gây hủy xương , dẫn đến biến chứng thần
kinh (hiếm , muộn )
o
Tính chất : Đối xứng 2 bên ,cứng khớp buổi sáng kéo dài > 1 h,đau khớp kiểu
viêm (liên tục , tăng về đêm , ít khi nóng đỏ
)
o
Sau nhiều năm tiến triển à Co rút gân cơ,HC đường hầm cổ tay , teo cơ,
biến dạng khớp : cổ tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi , bàn tay cha xứ ,ngón
tay thùa khuyết,cổ cò, khớp ngón gần hình thoi, đứt gân duỗi ngón tay (4,5 ) ,
gan chân tròn, ngón chân hình vuốt thú
-
Biểu hiện của phản ứng viêm ở nơi khác
o
Hạt dưới da :
§
Vị trí
:trên xương trụ gần khuỷu , xương chày gần gối hoặc ở khớp nhỏ bàn tay
§
Chắc, ko
di động , ko đau , ko vỡ ,ít gặp ở Việt Nam
o
Viêm mao mạch :
§
Hồng ban ở
gan tay chân
§
Hoại tử vô
khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư
o
Viêm cơ : mỏi cơ, tăng enzym cơ
o
Dây chằng : co kéo/lỏng lẻo
o
Gân : viêm gân (achille)
o
Bao khớp :kén khoeo chân baker
o
Tràn dịch màng phổi , màng tim :hiếm ,thường trong đợt tiến triển
o
Viêm mống mắt, nhiễm bột thận, rối loạn TKTV,
hồng ban chân tay…
-
Toàn thân: Sốt , thiếu máu , gầy sút cân
- Cận lâm sàng
-
CTM : dấu hiệu viêm rõ(bạch cầu , máu lắng, CRP tăng
cao, fibrin tăng, điện di albumin giảm và γ-globulin tăng )+ dh thiếu máu do
viêm (HC nhỏ nhược sắc, ferritin tăng, ko đứ điều trị sắt)
-
XQ :dấu hiệu tổn thương khớp trên XQ
o
Mất chất
khoáng đầu xương thành dải
o
Hốc trong
xương, bào mòn xương(hình khuyết nhỏ ), khe khớp hẹp , nham nhở
o
Muộn có
:hủy đầu xương, dính khớp, biến dạng (bán trật ,lệch trục )
-
Yếu tố
miễn dịch
o
RF(+) :
phát hiện bằng pản ứng Waaler-Rose hoặc latex, (+) khi >1/32
o
Anti-CCP :
§
Xuất hiện
sớm, thậm trí trước khi viêm khớp, có giá trị tiên lượng
§
Khi có cả
RF và CCP thì độ đặc hiệu rất cao
o
KT tự miễn
khác: KT kháng yếu tố cạnh nhân APF, KT kháng chất sừng ARA
o
Phức hợp
MD lưu hành (+), bổ thể giảm
o
Tế bào
Hargraves, tế bào kháng nhân
-
Chọc
dịch khớp:
o
HC viêm :
tăng số lượng , dịch đục , test mucin (+) , BC tăng
o
HC miễn
dịch : Có tế bào hình nho>10%, RF (+) sớm hơn máu
-
Sinh
thiết màng hoạt dịch
o
để CĐXĐ
viêm khớp dạng thấp thể 1 khớp , thường khớp gối
o
Tăng sinh
hình lông , lớp liên bào phủ hình lông màng hoạt dịch
o
Tăng sinh
mạch máu ,kèm giãn mạch , phù nề màng hoạt dịch
o
Tăng sinh
mạch máu tân tạo
o
Lắng đọng
chất tơ huyết
o
Xâm nhập
lympho bào và tương bào
- CĐXĐ ACR1987: 4/7 tiêu chuẩn kéo dài > 6 tuần
-
Viêm đa
khớp (từ 3 khớp trở lên trong 14 khớp sau :ngón gần , bàn ngón , cổ tay ,
khuỷu, gối , cổ chân , bàn ngón chân 2 bên )
-
Có 1 trong
3 khớp đặc hiệu : cổ tay , bàn ngón, ngón gần
-
Đối xứng
-
Cứng khớp
buổi sáng > 1h
-
Hạt dưới
da
-
RF(+)
-
Tổn thương
trên XQ điển hình : hình bào mòn, mất chất khoáng thành dải
III.
Điều trị
1. Mục
tiêu và nguyên tắc điều trị
-
Mục
tiêu
o
Kiểm soát
quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp
o
Phòng ngừa
hủy khớp , bảo vệ chức năng khớp , giảm thiểu các di chứng
o
Tránh biến
chứng của bệnh và thuốc điều trị
o
Giáo dục ,
tư vấn , vật lí trị liệu và PHCN cho bệnh nhân
-
Nguyên
tắc dùng thuốc
o
Kết hợp
nhiều nhóm thuốc : thuốc trị triệu chứng và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
– DMARD’s
o
Có thể
phải duy trì suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều tối thiểu có hiệu
quả
o
Corticoid
chỉ dùng trong đợt tiến triển
o
Các thuốc
trị triệu chứng có thể giảm liều và ngừng hẳn theo thứ tự : corticoid , CVPS,
giảm đau
o
Phác đồ
hiệu quả , đơn giản nhất là :methotrexat phối hợp với cloroquin trong những năm
đầu , sau đó methotrexat kết hợp thuốc điều trị triệu chứng nếu cần
2. Thuốc
điều trị triệu chứng
-
Corticoid
o
Cơ chế:
chống viêm , ức chế miễn dịch
o
Chỉ
định:Chờ thuốc DMARD's có hiệu quả ; Đợt tiến triển ; Đã phụ thuộc corticoid
o
Chống chỉ
định
§
Tăng huyết
áp
§
Loét dạ
dày tá tràng tiến triển
§
Đái tháo
đường
§
Đục thủy
tinh thể
o
Tác dụng
phụ
§
HC cushing
do thuốc
§
Tăng đường
máu , đái tháo đường
§
Đục thủy
tinh thể , tăng nhãn áp
§
Loét dạ
dày tá tràng, chảy máu , thủng , viêm tụy
§
Loãng
xương ,yếu nhược cơ
§
Da:trứng
cá, teo da, ban và tụ máu , đỏ mặt , chậm liền sẹo,rạn da
§
Thần
kinh :kích thích/trầm cảm
§
Nhiễm
trùng
§
Giữ nước
(mất K+) , tăng huyết áp ,suy tim
§
Suy thượng
thận cấp
o
Nguyên tắc
dùng thuốc :
§
Dùng tấn
công ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ thuộc thuốc
§
Đến khi
đạt hiệu quản , giảm liều dần và thay thế bằng CVPS
o
Liều dùng
§
Thể nhẹ
:liều thấp < 0,5 mg/kg/ngày , uống 1
lần duy nhất buổi sáng
§
Thể trung
bình : liều 1 mg /kg /ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch
§
Đợt cấp :
thường dùng liều bolus 0,6-1g methylpred
,pha trong 250 ml dung dịch sinh lí truyền trong 3h , trong 3- 5 ngày liên tục ;
sau đó 1,5-2 mg/kg/ngày
§
TH phụ
thuộc corticoid , suy tuyến thượng thận duy trì liều tối thiếu 5 mg/ngày coi như hormon thay thế
-
CVPS
o
Chỉ định
:Giai đoạn viêm khớp mức độ vừa
o
Chống chỉ
định
§
Loét dạ
dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển
§
Suy gan
vừa đến nặng
§
Bệnh lí
chảy máu
§
Có thai và
cho bú
§
Mẫn cảm
với thuốc
§
CCĐ tương
đối cho :nhiễm khuẩn đang tiến triển và hen phế quản
o
Nguyên tắc
sử dụng
§
Bắt đầu
bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất
(ibuprofen , diclofenac ) sau đó lần lượt chỉ định thuốc khác để chọn loại có
tác dụng nhất
§
Dùng liều
tối thiểu hiệu quả , chú ý tương tác thuốc và theo dõi tai biến
o
Liều dùng
§
Diclofenac
(voltaren ) : 100 mg/ngày
§
Piroxicam
(felden ): 20 mg/ngày
§
Meloxicam
(mobic ): 7,5 mg /ngày
o
Tác dụng
phụ
§
Nôn , buồn
nôn , ỉa chảy , táo bón, loét dạ dày
§
Viêm thận
kẽ,suy thận cấp
§
Giảm bạch
cầu , suy tủy, rối loạn đông máu
§
Ban ,
ngứa, HC lyelle (hiếm )
-
Thuốc giảm đau
o
Điều trị
theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới
§
Bậc 1 :
thuốc ko có morphin (paracetamol, salicyles…)
§
Bậc
2:morphin yếu (codein …)
§
Bậc 3
:morphin mạnh
o
Thuốc
§
Paracetamol
(Dafalgan ): 4-6 viên/ngày
§
Paracetamol
+Codein ( Efferalgan Codein ): 4-6 viên/ngày
3. Thuốc
điều trị cơ bản
-
Thuốc
chống sốt rét tổng hợp
o
Cơ chế :
chưa rõ, xu hướng tác động lên acid nhân , ổn định màng lysosome và tác động
lên các gốc tự do
o
Chỉ định :
thể mới mắc hoặc nhẹ
o
Chống chỉ
định : có thai (gây hở hàm ếch, điếc, thiếu hụt cột sau)
o
Thận trọng
: giảm G6PD hoặc tổn thương gan
o
Thuốc :
Hydroxy cloroquin viên 200 mg , liều 200-600mg/ng
o
Nếu ko đáp
ứng thì thay thuốc khác, nếu đáp ứng tốt ko nên ngừng thuốc ở giai đoạn bệnh ổn
định vì tăng nguy cơ tái phát bệnh
-
Methotrexat
o
Cơ chế :ức
chế tổng hợp AND , có tính chống viêm và ức chế miễn dịch
o
Chỉ định :
là thuốc hàng đầu trong VKDT và thấp khớp vảy nến
o
Chống chỉ
định : bệnh phổi mạn tính , suy gan thận , giảm BC
o
Liều : Mỗi
tuần 10-20 mg tiêm bắp hoặc uống
§
Khởi đầu
dùng 10 mg /tuần , sử dụng 1 ngày cố định trong tuần , có thể tăng hoặc giảm
tùy hiệu quả điều trị
§
Dùng kéo
dài nếu có hiệu quả và dung nạp tốt , hiệu quả thường đạt sau 1-2 tháng, do đó
thường duy trì liều 1-2 tháng mới chỉnh
§
Khi triệu
chứng thuyên giảm có thể giảm liều các thuốc kết hợp lần lượt giảm :corticoid
(thay = CVPS) , thuốc giảm đau .
§
Có thể duy
trì suốt đời , tuy nhiên sau 1 giai đoạn ổn định dài thường có tình trạng kháng
methotrexat
o
Thuốc kết
hợp : kháng sốt rét tổng hợp
o
Tác dụng
phụ
§
Loét miệng
, nôn
§
Độc tế bào
gan và tủy
§
Cần dùng
acid folic kèm để giảm tác dụng phụ
§
Theo dõi
trước và trong khi dùng thuốc :CTM , chức năng gan thận
§
Ngừng
thuốc ít nhất 2 tháng trước thụ thai
-
Sulfasalazin
:
o
Chỉ định :
khi có chống chỉ định methotrexat hoặc được dùng kết hợp methotrexat
o
Liều :Viên
500 mg ,liều 4-6 viên /ngày . 3 ngày đầu mỗi ngày 1 viên , 3 ngày tiếp mỗi ngày
2 viên. Nếu ko thấy tác dụng phụ thì duy trì mỗi ngày 4 viên
o
Tác dụng
phụ
§
Chán ăn ,
rối loạn tiêu hóa , đau thượng vị
§
Protein
niệu , HCTH
§
Giảm BC
§
Ban , bọng
nước, loét miệng …
-
Cyclosporin
A
o
Cơ chế :ức
chế các pha ban đầu của sự hoạt hóa tế bào T , -> ngăn chặn sớm sự vận
chuyển các gen
o
Chỉ định :
bệnh tự miễn , các thể kháng thuốc của VKDT , viêm khớp vảy nến
o
Liều
(Neoral 25 hoặc 100mg )
§
Liều : 2-5
mg/kg/ngày , chia 2 lần
§
Dùng đơn
độc hoặc phối hợp methotrexat
-
Các
tác nhân sinh học –thuốc ức chế cytokin : Entanercept , Infliximab
o
Cơ chế :
chẹn /tương tác với cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT
o
Chỉ định
trong TH VKDT nặng , kháng điều trị thông thường , thường vẫn kết hợp methotrexat
-
Ngoài
ra có :D- penicillamine ;Cyclophosphamid
; Azathioprine
4. Các
pp hỗ trợ khác
-
Điều trị tại chỗ
o
Tiêm
cortisone tại khớp
o
Cắt bỏ
màng hoạt dịch
§
Dùng hóa
chất :tiêm acid osmic
§
Hoặc ngoại
khoa (cắt nội soi hoặc mổ mở )
-
Phục hồi chức năng
o
Tập luyện
giảm đau , cứng khớp, chống dính khớp
o
Lí liệu
pháp :tắm suối khoáng nóng, xoa bóp châm cứu
-
Phẫu thuật
o
Chỉnh hình
o
Thay khớp
Nguồn
Bác sĩ đa khoa