Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Chấn thương ngực kín

I. Đại cương

1. khái niệm

- chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở là 2 thương tổn hay gặp trong cấp cứu hàng ngày , nguyên nhân gồm :TNGT, TNLĐ ,TNSH…trong chiến tranh thì thường do bom, đạn …

- Là thương tổn nặng do ảnh hưởng trực tiếp đến 2 cơ quan sinh tồn của cơ thể là phổi và tim nên rất dễ tử vong , thường tử vong ngay sau CT sơ cứu ban đầu rất quan trọng nhằm cứu bệnh nhân khỏi những rối loạn nặng nề về sinh lý hô hấp và tuần hoàn chuyển tuyến trên

- Chấn thương ngực kín là thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín , khoang màng phổi không thông với bên ngoài

- Xử trí nhằm lập lại thăng bằng sinh lí hô hấp tuần hoàn, còn xử lí thương tổn giải phẫu là thứ yếu ( trừ khi tổn thương quá nặng ko thể phục hồi thăng bằng sinh lí –> bắt buộc mở ngực cấp cứu, sửa chữa tổn thương )

2. Đặc điểm chính của thăng bằng sinh lí hô hấp trong CTLN

- 3 yếu tố đảm bảo hô hấp , tuần hoàn

- Thành ngực

o Gồm khung xương cứng, các cơ hô hấp ,màng phổi lá thành. Thành ngực này vừa vững chắc , vừa di động trong khi thở

o Cơ hoành:vai trò quan trọng trong hô hấp, nhất là ở trẻ em -> khi bị chèn ép(bụng chướng) dễ gây suy hô hấp

- Đường hô hấp

o Từ mũi, mồm qua khí phế quản vào đến phế nang -> đng hô hấp phải đc thông thoáng để đảm bảo trao đổi khí tốt

o Trong CTLN: đng hô hấp dễ bị cản trở do tăng tiết đờm dãi, máu chảy, dị vật or do đau BN ko ho để khạc tống ra ngoài.

- Khoang màng phổi

o Là khoang giữa 2 màng phổi lá thành và lá tạng

o Bình thường 2 lá này áp sát vào nhau -> khoang màng phổi kín và có áp lực âm , thay đổi theo thì thở vào hay ra (-10 đến –5 cmH2O) và thay đổi khi ho

o Một khi khoang này mất 2 tính chất trên ( bị thủng , tràn máu , tràn khí )-> áp lực âm mất -> phổi sẽ ko nở lên được và gây những rối loạn nghiêm trọng về hô hấp

3. Các chỉ định mở ngực cấp cứu

- Trong CTLN, chỉ định mở ngực cấp cứu rất hạn chế, phần lớn điều trị bảo tồn , chủ yếu là phục hồi thăng bằng sinh lí hô hấp . Những TH sau phải mở ngực

- (1)Tràn máu màng phổi không cầm :

o Sau khi dẫn lưu màng phổi , lượng máu chảy ra > 300ml/h trong 3 giờ liên tục hoặc chảy máu dữ dội qua vết thương . Tuy nhiên không thể máy móc dựa vào con số này mà quyết định . VD: do máu cục làm tắc dẫn lưu , ở trẻ nhỏ => cần dựa cả vào triệu chứng toàn thân , XQ ngực

- (2)Tràn khí màng phổi ko cầm : dù đã tăng áp lực hút mà phổi vẫn ko nở lên được , lượng khí xì qua ống dẫn lưu lại tăng lên , đôi khi tăng áp lực hút lại làm cho bệnh nhân khó thở hơn ( có khả năng vỡ phế quản hoặc dập nát nhu mô phổi nhiều

- (3)Chấn thương tim ( vỡ tim hoặc vết thương tim ) và chấn thương mạch máu lớn ( bệnh nhân trắng :HC mất máu cấp do máu từ tim tràn vào khoang màng phổi , bệnh nhân tím : HC chèn ép tim cấp do máu chảy ra từ tim bị ứ lại trong màng ngoài tim

o Mất máu cấp :bệnh nhân nằm yên , nhợt , HA động mạch và tĩnh mạch đều tụt

o Chèn ép tim cấp : bệnh nhân dãy dụa , tím, HA động mạch thấp , HA tĩnh mạch cao -> h.a kẹt

o Đối với vết thương tim dấu hiệu gợi ý là vết thương vùng tam giác tim , đối với chấn thương kín dấu hiệu gợi ý là gãy xương ức

- (4) Vết thương ngực bụng

- (5) Vết thương ngực hở rộng

- (6) vỡ động mạch chủ

- (7) Vết thương thực quản : rất hiếm gặp ,soi thực quản sẽ xác định CĐ , mở ngực khâu thực quản cần phải kèm với mở thông dạ dày để nuôi dưỡng

- (8)Vỡ phế quản

- (9)Dị vật lớn

- (10): máu cục màng phổi

4. Dẫn lưu màng phổi

- ống dẫn lưu : là ống nhựa , ko cứng quá ko mềm quá , phía trong tráng silicon tránh hình thành máu cục . Cỡ 28-32 Fr với người lớn , trẻ em dùng cỡ nhở hơn , ống dài khoảng 40 cm có 1 vài lỗ bên ko đối xứng ở phần đặt trong kmp, đầu ngoài hơi loe ra để lắp ống nói , có 1 đường chỉ cản quang để khi chụp xử trí ngực có thể biết đầu ống ở đâu

- Vị trí : dẫn lưu máu ở KLS 5-6 đường nách giữa, dẫn lưu khí ở KLS 2-3 đường vú ( có thể chỉ đặt 1 ống dẫn lưu máu cho cả khí cũng được )

- Hút liên tục 24/24h ở áp lực -20cm H2O ngay sau khi đặt ống dẫn lưu . Cần có bình điều chỉnh áp lực giữa máy hút và ống dẫn lưu ngực để đảm bảo chắc chắn đạt được áp lực theo ý muốn . Toàn bộ hệ thống hút phải kín

o theo dõi ống dẫn lưu

 Lưu lượng máu chảy ra hàng giờ

 Lượng khí phì ra

 XQ ngực xem còn ứ đọng trong kmp không , phổi nở tốt ko

o Cần luôn vuốt ống dẫn lưu , tránh máu cục làm tắc. Nếu tắc cần phát hiện ngay để thông lại hoặc thay ống . Dấu hiệu tắc là : mức nước trong ống không còn lên xuống khi thở ( cần tháo khỏi máu để quan sát)

o Khi đã giải phóng hết kmp khỏi máu và khí , phổi nở lên hoàn toàn thì phải rút ngay dẫn lưu , ko nên để lâu sẽ bội nhiễm khoang mp

II. Gãy xương sườn

1. Đại cương

- Là 1 trong những tổn thương thường gặp trong chấn thương ngực kín .

- 2 cơ chế gãy

o Trực tiếp : tác nhân gây chấn thương tại đâu thì gãy tại đó, là loại gãy từ ngoài vào đầu xương chọc vào trong -> tổn thương tạng nằm sát ổ gãy ( thường là phổi )

o Gián tiếp : tác nhân gây chấn thương tạo áp lực ép theo chiều trước – sau -> cung bên xg sườn bị gãy ( thường là gãy từ trong ra )=> dễ tổn thương các tạng nằm trong trung thất ( tim, mạch máu lớn)

- Là 1 tổn thương nhẹ , ko để lại di chứng dù ko điều trị , nhưng cần phát hiện tổn thương kèm theo thường là những tổn thương nặng , dễ gây biến chứng.

- Chý ý những gãy x.sườn sau :

o Gãy xương sườn 1-2 : khó gãy do có xương đòn phía trước và xương bả vai phía sau che đỡ thường gãy khi gặp chấn thương rất mạnh -> tổn thương bó mạch dưới đòn và đám rối cánh tay

o Gãy xương sườn 7-8-9 : bên phải gây tổn thương gan , bên trái gây tổn thương lách

o Người già : xương sườn giòn; dễ gãy ; khi gãy gây đau -> bệnh nhân ko dám ho -> ứ đọng đờm dãi -> xẹp phổi

o Trẻ em :xương sườn mềm , khó gãy -> khi gãy thường do 1 tác động rất mạnh -> thường kèm tổn thương phối hợp rất nặng

2. Chẩn đoán

- Cơ năng :

o Đau nhói tại chỗ tổn thương , điểm đau cố định , đau tăng khi hít thở sâu

o Khó thở,thở nhanh nông , đau tức ngực nhiều nếu có tràn máu , tràn khí

- Toàn thân

- Thực thể

o Nắn dọc theo khung xương sườn ,ép nhẹ lưng- xương ức , áp tay lên ngực yêu cầu bệnh nhân ho => tìm điểm đau chói hay dấu hiệu lạo xạo xương

o Nếu có tràn máu => HC 3 giảm , tràn khí -> tam chứng galiard

o Có thể thấy :

 Tràn khí dưới da

 Tổn thương các tạng ổ bụng ( gan lách – gãy xương sườn 8-9)

 Tổn thương mạch máu thần kinh ( động mạch , tĩnh mạch dưới đòn , đám rối thần kinh cánh tay –gãy xương sườn 1-2)

- Cận lâm sàng

o XQ ngực thẳng, nghiêng , trái , phải , chếch 3/4 : phát hiện gãy xương sườn và các biến chứng ( tràn máu , tràn khí ..)

o Siêu âm

 Lồng ngực : tràn máu , tràn khí mp

 ổ bụng : phát hiện tổn thương phối hợp

3. Xử trí

- Xương sườn có đặc tính di động nên ko nên cố định = băng dán (trừ mảng sườn di động phải cố định) mà quan trọng nhất là giảm đau và xử trí tổn thương phối hợp

- Giảm đau : nhằm giúp bệnh nhân thở tốt do khi đau bệnh nhân ko dám thở . Có 2 cách

o Giảm đau tại chỗ : phong bế thần kinh liên sườn = xylocain hay gây tê vùng ngoài màng cứng = morphin

o Giảm đau toàn thân ( paracetamol ): ít dùng vì nếu dùng thuốc giảm đau nhẹ ít có tác dụng , còn nếu dùng thuốc giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp

- Đảm bảo hô hấp thông suốt , tránh ứ đọng đờm dãi

o Tập thở, tập ho khạc mạnh 1-2 lần /24h

o Khí dung : kháng sinh , long đờm , giãn đường thở

o Vận động sớm tránh viêm phổi

- Chống nhiễm khuẩn = kháng sinh

- Xử lý tổn thương phối hợp .

III. Mảng sườn di động

1. Đại cương

- Đn : Là 1 vùng thành ngực ko còn liên tục với lồng ngực nữa , xảy ra khi có ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở 2 vị trí trên 1 cung xương và các ổ gãy cùng nằm trên 1 đường thẳng; thường xuất hiện sau chấn thương nặng lồng ngực  cần xử trí ngay mới có thể cứu được bệnh nhân do hậu quả rối loạn sinh lí hô hấp và tuần hoàn nặng nề

- Cơ chế

o Bình thường khi hít vào , thành ngực nâng lên , cơ hoành hạ xuống, tăng V lồng ngực, giảm áp lực trong khoang màng phổi -> phổi nở ra . Ngược lại khi thở ra , quá trình sẽ diễn biến ngược lại . Quá trình này có được khi toàn bộ lồng ngực còn vững chắc

o Trong mảng sườn di động , phần mảng sườn ko còn liên tục với cung sườn còn lại -> khi hít vào , lồng ngực bên lành nở ra , do áp lực âm của KMP âm tính hơn nên đã hút trung thất sang bên lành làm phổi bên lành nở kém đồng thời hút mảng sườn lõm vào . Không khí vào phổi lành có 1 phần từ phổi đối diện sang . Thở ra , ngược lại

o -> hậu quả là : trung thất lắc lưu cản trở dòng máu về tim , phổi lành đáng nở kém -> không khí đi vào phổi lại là không khí của lần thở trước . Lâu dần -> thiếu oxy ->nợ oxy

o Mảng sườn di động trong quá trình liền bao giờ cũng có xu hướng lõm vào trong do bị áp lực âm trong kmp hút vào -> dễ để lại di chứng hạn chế hô hâp ở 1 bên phổi-> dung tích sống giảm

- Các loại mảng sườn

o Mảng sườn trước ( mảng ức sườn ) gồm : xương ức và các sụn sườn, gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp , tuần hoàn

o Mảng sườn sau : đường gãy nằm ở khoảng giữa cột sống và đường nách giữa , loại này ít di động ,khi nằm đã bị hạn chế di động nên ko cần cố định

o Mảng sườn bên :hay gặp nhất, ko di động nhiều như mảng ức sườn

o Nửa mảng sườn : xương sườn chỉ gãy 1 nơi trên cung xương-> mảng sườn di động kiểu cánh cửa, bản lề là sụn sườn

- Diễn biến của các mảng sườn

o Mảng sườn di động : Suy hô hấp nặng do 2 hiện tượng hô hấp đảo ngược và trung thất di động.

o Mảng sườn cố định : do có đầu xương gãy cài vào nhau  có thể

 Chuyển thành di động thứ phát ( do thở mạnh , ho ) thường trong 2-3 ngày đầu

 Nếu ko di động thì do áp lực âm trong KMP mà mảng sườn bị tụt sâu hơn, để lại di chứng hạn chế hô hấp

2. Chẩn đoán

- Lâm sàng

o Cơ năng

 Khó thở

 Đau ngực nhiều , có thể ho khạc áu

o Toàn thân

 Có thể sốc do đau hay mât máu ( do kèm tổn thương phối hợp )

 HC suy hô hấp : thở nhanh nông, tím môi đầu chi , cánh mũi phập phồng , co kéo khoang liên sườn và hõm ức, mạch nhanh, vã mồ hôi

o Thực thể

 Nhìn :

• Vùng xây xát da –tụ máu thành ngực

• mảng sườn lõm vào trong hoặc di động ngược chiều với lồng ngực khi thở-> xđ vị trí mảng sườn và tính chất di động , diện tích mảng sườn

 Phát hiện tổn thương kèm theo : tràn khí dưới da, HC tràn máu – tràn khí màng phổi/trung thất

- Cận lâm sàng

o XQ : gãy nhiều xương sườn kế tiếp , di lệch rõ , gãy 2 nơi / 1 xương . Không rõ nếu gãy ở cung trước

o Hình ảnh tràn máu-tràn khí màng phổi

o CTM

o Chọc dò mp -> tràn máu /tràn khí

3. Xử trí

- Khi nhiều xương sườn gãy , nhu mô phổi thường bị tổn thương , gây tràn máu –tràn khí màng phổi . Nhiều khi do những tổn thương này mà phải mổ để điều trị

- Sơ cứu : thực hiện sau khi chẩn đoán có mảng sườn di động và trước khi chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị

o Mục đích : ko cho mảng sườn di động, tránh rối loạn hô hấp = tuần hoàn ( tất nhiên không tránh khỏi hạn chế hô hấp )

o Cách làm : Dùng 1 cuộn băng đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy cuộn băng khác cuốn vòng quanh ngực -> mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào ( ko phồng lên được )- nếu có tràn máu – tràn khí màng phổi kèm theo -> phải dẫn lưu máu , khí trong màng phổi trước khi điều trị thực thụ

o Nếu phát hiện mảng sườn cố định cần theo dõi sát phòng di động thứ phát

o Duy trì đường thở thông suốt ( hút đờm dãi, gây ho , mở khí quản..), thở oxy

o Dẫn lưu khí-máu khoang mp

o Hối sức , truyền dịch máu nếu sốc mất máu , thuốc giảm đau , kháng sinh

o Hút dạ dày cho bụng bớt chướngdễ thở

- Cố định mảng sườn

o (1)Cố định bên ngoài ( cố định giải phẫu )

 Kéo liên tục ( ko mổ )

• Luồn chỉ thép quanh xương sườn thuộc mảng sườn, kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc

• Trọng lượng kéo tùy thuộc bệnh nhân sao cho khi thở mảng sườn ko thụt vào trong( 1 tuần )=> điều chỉnh

 Có mổ

• Nẹp judet : dùng nẹp có kích thước thích hợp với xương sườn, xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy để giữ 2 đầu

• CĐ khi loại trừ được hoàn toàn hô hấp đảo ngược , kéo liên tục ko kết quả

• Ưu điểm: điều trị được tổn thương phối hợp khác

• Nhược điểm : bệnh nhân phải chịu cuộc phẫu thuật ( gây mê và nguy cơ nhiễm khuẩn )

o (2)Cố định bên trong( cố định sinh lí )

 Bệnh nhân được đặt nội khí quản. Nếu để lâu -> mở khí quản

 Dùng giãn cơ rồi cho thở máy liên tục -> bệnh nhân ko tự thở, mảng sườn ko di động và tự liền

 Cai máy thở từ từ sau 1 tuần

 Nhược : chăm sóc trong quá trình thở máy( tắc đờm dãi, tràn khí màng phổi , nhiễm trùng hô hấp..), khó cai máy , ko phải lúc nào cũng có máy thở và đk chăm sóc

- Tóm lại : thái độ xử trí là : với mảng sườn cố định cần theo dõi đề phòng di động thứ phát, mảng sườn di động thì kéo liên tục với mảng sườn trước bên , nẹp judet cho mảng sườn bên , mảng sườn sau không cần cố định . Mổ khi có những tổn thương trong ngực cần xử lí đồng thời . Dùng máy thở khi có đội ngũ điều dưỡng tốt

IV. Gãy xương ức

- Là 1 chấn thương mạnh, trực tiếp vào vùng xương ức , ít gặp

- Gây suy hô hấp nặng, thương tổn các tạng bên trong lồng ngực

- Lâm sàng

o Cơ năng: Đau xương ức, tăng khi ho , thở sâu

o Thực thể

 Khó thở ,thở nhanh , cánh mũi phập phồng , co kéo các cơ hô hấp

 Nắn thấy điểm đau chói hay tiếng lục cục của gãy xương trong khi thở, di động bất thường

 Nếu gãy xương ức di lệch thì đường gờ nổi lên mặt trước xương ức

o XQ tư thế nghiêng => chẩn đoán xđ

- Xử trí

o Ko di lệch

 Bất động , giảm đau , phong bế tại chỗ

 Kê cao bả ai để 1 túi cát nhẹ trên ổ gãy 2-3 tuần

o Di lệch

 Giơ tay lên đầu , ưỡn ngực ra trước ấn nhẹ chỗ gãy . Nếu ko kết quả thì mổ buộc chỉ kim loại

 KHX hoặc kéo liên tục với chỉ thép luồn mặt sau xương ức

V. Tràn máu màng phổi

1. Đại cương

- TMMF là BC hay gặp trong CTLN

- Máu chảy từ 3 nguồn : thành ngực , phổi , mạch máu trung thất

- Hậu quả:

o mất máu nhiều, máu chảy vào trong khoang mp -> cản trở phổi nở ra khi hít vào và đè đẩy các tạng trong ngực gây RL thông khí, cản trở máu về tim

- diễn biến

o Tràn máu ít -> máu tự tiêu mà ko để lại di chứng gì

o Máu nhiều phải mổ cấp cứu , nếu ko máu tiếp tục chảy lâu dài có thể gây dày dính mp , khi máu đó bị nhiễm khuẩn sẽ thành mủ màng phổi. Đôi khi máu đông thành máu cục màng phổi.

o Máu cục màng phổi

 Máu màng phổi đọng lại do chọc hút hoặc dẫn lưu không đúng, muộn  cục máu đông toàn bộ ôm quanh lá phổi  phổi không nở lên được

 Khó thở, XQ, SÂ có máu cục

 Hút dẫn lưu không ra máu phải mở ngực cấp cứu

o Máu tiếp tục chảy

 Sau dẫn lưu màng phổi (khoang liên sườn 5-6 đường nách giữa, hút áp lực -20cmH2O, dẫm lưu kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục)

 LS:bệnh nhân khó thở, HC mất máu , máu chảy qua dẫn lưu nhiều , lưu lượng 300ml/giờ trong 3h liền  mở ngực cấp cứu

 Lưu ý: không được máy móc dựa vào con số này để quyết định mở ngực. (Ví dụ máu cục tắc dẫn lưu, tre nhỏ…)Phải dựa vào LS, XQ…

o Khi có nhiễm trùng -> mủ mp

 Do ổ máu bị nhiễm trùng

 Sau 5-7 ngày, BN sốt cao, đau ngực, HCNT, NĐ (+)

 HC TDMP (mủ), chọc dò có mủ

  xử trí : KS mạnh toàn thân + Dẫn lưu mủ, mở ngực

2. CĐ

- Lâm sàng : tràn dịch + mất máu

o Cơ năng: Đau ngực , khó thở ,ho

o Toàn thân

 HC suy hô hấp: thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng , co kéo cơ hô hấp , tím tái

 HC mất máu cấp / Sốc mất máu : mạch nhanh , huyết áp tụt , da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi , tay chân lạnh, tiểu ít

o Thực thể

 Lồng ngực xây sát, tụ máu thành ngực , có thể thấy gãy xương sườn, mảng sườn di động

 Bên tràn máu phồng , di động giảm

 HC 3 giảm : rung thanh giảm , gõ đục , RRPN giảm hoặc mất

 Mỏm tim bị đẩy lệch sang bên đối diện

- Cận lâm sàng

o XQ ngực tư thế đứng : Bên tổn thương có thể thấy các h/ảnh

 Mờ góc sườn hoành (lượng dịch ít), đường cong Damoiseau (dịch vừa) or mờ toàn bộ phế trường

 Khoang liên sườn giãn rộng, trung thất , tim bị đẩy lệch về bên lành

 H/ảnh gãy xg sườn, hình ảnh tràn khí phối hợp

o Tư thế nằm :Mờ đều toàn bộ phế trường bên tổn thương

o Siêu âm màng phổi : Có dịch khoang màng phổi

o Chọc dò -> thấy máu ko đông-> CĐXĐ

o CTM: tình trạng thiếu máu (HC, Hb, Hct giảm)

o Khí máu :pH < 7,3 , PaCO2 tăng, PaO2 giảm , dự trữ kiềm giảm

3. Nguyên tắc điều trị TMMF do chấn thương

a. sơ cứu

- Đảm bảo thông khí : thông thoáng đường thở , oxy

- Hồi sức chống sốc : truyền máu ,giảm đau , kháng sinh ,SAT

- Băng cố định  chuyển phòng mổ

b. Điều trị bảo tồn

- Trong đa số trường hợp bằng cách dẫn lưu máu màng phổi và hút triệt để ( tốt nhất là đặt ống dẫn lưu kmp rồi lắp vào hệ thống hút liên tục , chọc hút = kim chỉ khi ko có đk về phương tiện và người theo dõi )

- Mục đích : Lập lại sinh lí hô hấp bình thường ( khoang màng phổi trở thành khoang ảo, áp lực âm => phổi nở lên , áp sát màng phổi lá tạng với lá thành , nơi nhu mô phổi bị tổn thương sẽ dính với lá thành, bịt kín mà ko chảy máu nữa

- Nguyên tắc dẫn lưu máu mp : vô khuẩn ,kín , 1 chiều, liên tục

- Kỹ thuật

o Gây tê tại KLS 5 đường nách giữa

o Rạch da

o Dùng loại ống dẫn lưu lòng có tráng silicon, cỡ 28-32F cho người lớn , tốt hơn là ống có đường chỉ cản quang

o Dùng pince chọc thủng màng phổi lá thành , pince đi sát bờ trên xương sườn , đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi

o Sau khi đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi -> hút với áp lực -20 cm H20 , khi hết máu-> cố định dẫn lưu

- Theo dõi

o Theo dõi lượng máu ra theo dẫn lưu

 (1)) Dẫn lưu ko ra thêm hoặc ra thêm < 50ml/24h + XQ ngực thấy phổi nở hết, nơi nhu mô phổi tổn thương dính với lá thành bịt kín ,ko chảy máu nữa  bảo tồn thành công  rút sau 48-72h

 (2) TH ngược lại phải mổ

c. Chỉ định mổ nếu

- Máu chảy ra với lưu lượng 300 ml/h x 3h hay máu ra > 1500ml ngay sau đặt dẫn lưu . (con số tham khảo ko máy móc áp dụng )

- Phải dựa vào tình trạng toàn thân , XQ ngực : Nếu vẫn khó thở hay có dh sốc mất máu , XQ ngực phổi ko nở, có máu cục KMP  tràn máu màng phổi ko cầm  mở ngực cầm máu và khâu chỗ rách phổi

- Xử trí máu cục khoang màng phổi

o Nội soi : lấy máu cục , làm sạch kmp, cầm máu chỗ chảy

o Mở ngực : đường trước bên hoặc đường nách lấy máu cục và dẫn lưu màng phổi

VI. Tràn khí màng phổi

1. đại cương

- Nguồn : từ vết thương ngực hở hoặc từ nhu mô phổi xì vào

- Diễn biến

o Tràn khí mp ít -> tự khỏi sau vài ngày

o Nếu tràn khí mp dưới áp lực : kk tràn vào khoang màng phổi ngày càng nhiều sau mỗi lần thở , áp lực trong khoang màng phổi ngày 1 tăng , làm phổi bên bệnh ko nở lên được , đẩy trung thất sang bên đối diện , ép phổi bên lành gây khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở, tử vong nếu ko sơ cứu kịp thời

2. Lâm sàng

- Cơ năng: Đau ngực, khó thở ( dữ dội ), ho khạc ra máu

- Toàn thân: HC suy hô hấp

- Thực thể : Tam chứng Galiard

- Tổn thương phối hợp có thể : tràn khí dưới da(nhiều lan nhanh ) , gãy xương sườn , mảng sườn di động…

3. Cận lâm sàng

- Chọc hút mf ra khí -> chẩn đoán xđ

- XQ ngực quy ước

o Phổi sáng, nhu mô phổi co lại về phía rốn phổi, mất vân phổi ở ngoại vi,thấy bóng mờ màng phổi

o Đẩy : KLS giãn rộng, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, cơ hoành đẩy xuống thấp

o H/ảnh gãy xg sườn

4. Xử trí

- Sơ cứu

o Hút đờm dãi , đảm bảo lưu thông đường hô hấp

o Tràn khí mp dưới áp lực : dùng van heimlick lúc vận chuyển hay dùng 1 kim tiêm to đầu buộc băng cao su thủng 1 chỗ chọc vào KLS 2,3 đường giữa đòn

- Nguyên tắc:

o Hút triệt để , hút làm sao cho hết không khí trong khoang mp, nghĩa là lưu lượng hút ra phải lớn hơn lưu lượng không khí vào , nên phổi nở ra, 2 lá màng phổi dán vào nhau để bịt kín chỗ thủng .

o Muốn phổi nở lên thì đường thở phải thông : Nếu bị tắc do đờm dãi thì phổi xẹp dù có tăng áp lực hút

- Sau khi đã đc đặt dẫn lưu màng phổi (KLS 2-3 đng giữa đòn) mà vẫn khó thở, kk xì ra theo dẫn lưu tăng lên , phổi ko nở dù tăng áp lực hút, thậm chí tăng áp lực hút còn làm khó thở hơn  TKMF ko cầm -> phải mở ngực xử trí: khâu nhu mô phổi dập nát, khâu phế quản

VII. Xẹp phổi

1. Đại cương

- Là BC rất hay gặp sau CTLN

- Nguyên nhân: do tăng tiết đờm dãi, máu, dị vật trong đường hô hấp nhưng chủ yếu là do phản xạ ho của BN giảm do đau, vì vậy giảm đau đóng vai trò quan trọng

2. Chẩn đoán

- SHH: Nhịp thở nhanh nông, tím môi và đầu chi, co kéo các KLS và hõm ức

- Lồng ngực: bên tổn thương xẹp lại, RRPN giảm, gõ đục, rung thanh tăng

- XQ:

o Dh xẹp phổi : phổi bên tổn thương mờ , nhu mô co về rốn phổi

o Dấu hiệu co kéo : trung thất bị kéo sang bên tổn thương , cơ hoành bị kéo lên cao,KLS hẹp lại, xương sườn xuôi hơn

- Soi PQ: vừa giúp chẩn đoán nguyên nhân và điều trị

3. Xử trí

- Giảm đau tốt

- Kích thích BN ho và thở sâu (vỗ rung, thuốc long đờm, hướng dẫn BN tập thở) -> nếu ko đỡ soi hút phế quản qua đường mũi (gây tê vùng họng)

- BN ko tập thở đc => đặt NKQ bóp bóng cho nở phổi chủ động

VIII. Vỡ phế quản

1. Đại cương

- Nguyên nhân : Thường do tai nạn xe cộ với tốc độ cao  CT kín, mạnh vùng ngực trong khi thanh quản đóng kín. Thg vỡ ở gần chỗ phân chia khí-PQ, tổn thương có thể là vỡ 1 phần ( phần màng ) hay đứt hoàn toàn phế quản

- 30% chết trc vào viện. Chẩn đoán khó -> ảnh hưởng điều trị : để lại vùng hẹp phế quản với xẹp phổi tương ứng

- Các loại :

o Vỡ khí phế quản gốc

o Vỡ phế quản thùy , phân thùy

2. Chẩn đoán vỡ PQ khi có những dh gợi ý

- Lâm sàng

o CT kín, mạnh vào vùng ngực trên, đau tại chỗ tổn thương

o Gãy các xg sườn 1,2,3

o Dh SHH: khó thở nhiều, ho ra máu

o TKMF dưới áp lực hoặc TK cả 2 bên , tràn khí trung thất(trong vỡ PQ gốc) . Có thể cả tràn máu màng phổi và tràn khí dưới da nền cổ

o Phổi ko nở lên đc dù áp lực hút rất cao

o Khí qua ống dẫn lưu liên tục dù đã hút giảm áp lực

- Cận lâm sàng

o Soi PQ: quan trọng giúp xđ vị trí,mức độ tt -> tiên lượng và xử trí

o Chụp PQ: ít áp dụng khi cấp cứu, có thể làm khi BN ổn định

3. Xử trí

o Vết rách nhỏ: điều trị bảo tồn: đảm bảo lưu thông đường thở và hút dẫn lưu màng phổi thật tốt .Soi PQ để theo dõi sự liền của vết rách

o Vết rách lớn mở khâu phế quản

 Khi đặt NKQ chú ý: tránh SHH cấp

 Phẫu tích kỹ, cắt bỏ vùng dập nát và hút sạch PQ dưới chỗ vớ rồi khâu kín vết rách, khâu xong phủ kín bằng tổ chức xung quanh , nếu ko phải cắt phần phổi tương ứng

 Dùng chỉ vicryl 3/0 or 4/0, mũi rời

IX. Chấn thương tim (vỡ tim or vết thương tim)

1. Lâm sàng

- Hoàn cảnh

o Vết thương tim: dh gợi ý là có vết thương vùng tam giác tim

o Chấn thương tim: dh gợi ý là có gãy xương ức

- Trên LS có bh 2 HC:

o choáng do mất máu cấp

 do máu từ vết thương tim có thể chảy vào khoang mp , qua vết thương ngực chảy ra ngoài

 nếu do vết đâm -> phần lớn nằm trong tam giác tim

 trụy tim mạch

• nằm yên , da xanh , niêm mạc nhợt

• HA tối đa và tối thiểu giảm

• Mạch nhanh nhỏ, khó hoặc ko bắt được

• Đo PVC thấp

• Nếu máu chảy vào KMP-> HC 3 giảm

o chèn ép tim cấp tính:

 lỗ thủng màng tim đã được bít lại , máu từ buồng tim chảy ra ứ lại trong khoang màng tim

 lâm sàng

• sốc :

o khó thở dữ dội , giãy dụa

o mạch nhanh nghịch thường

o Ha tụt kẹt

• CVP rất cao, tĩnh mạch cổ nổi

• Diện đục tim to , tiếng tim mờ

2. Cận lâm sàng

- CTM: HC, Hb, Hct giảm

- XQ: bóng tim to hình giọt nước, bờ tim nét

- Điện tim: Điện thế thấp ở các chuyển đạo nhất là các chuyển đạo ngoại biên

- SÂ: hình ảnh tràn dịch màng tim

- Chọc dò màng tim ra dịch máu ko đông.

3. Xử trí

- Sớm , nhanh , cần mở ngực cấp cứu khâu vết thương tim

- TH chèn ép tim cấp cần chọc hút màng ngoài tim trước khi gây mê NKQ đẻ tránh ngừng tim( đng Marfant or dưới hướng dẫn của siêu âm)

- Thường mổ dọc xương ức , cho phép khống chế và xử trí hầu hết các tổn thương ở tim và mạch máu lớn

- Khâu vết rách vỡ ( tiểu nhĩ, chân tĩnh mạch chủ, buồng thất )

X. Vỡ động mạch chủ

1. Đại cương

- Thường gặp trong CT kín do tai nạn xe cộ, giảm tốc độ đột ngột . Vị trí hay gặp là eo ĐMC (phía chân ĐM dưới đòn T) do đoạn ĐM chủ xuống đc các ĐM liên sườn giữ lại, còn quai ĐMC do quán tính văng ra phía trước

- 80% chết do chảy máu dữ dội vào khoang màng phổi , chỉ những TH lớp vỏ ngoài động mạch chủ và màng phổi ngăn ko cho máu chảy ào ạt mới sống sót

2. Không kể những TH chết do chảy máu dữ dội , những bệnh nhân còn sống đến viện trong tình trạng ổn định phải nghĩ đến vỡ đmc khi:

- Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh, dừng đột ngột

- Liệt or giảm cảm giác 2 chân dù thoảng qua trong khi ko có chấn thương cột sống

- Chênh lệch áp lực ĐM giữa tay và chân

- Mất or giảm mạch ở cổ hay ở tay

- Có tiếng thổi tâm thu trước ngực or sau lưng giữa 2 xg bả vai

- XQ ngực : trung thất rộng hơn 8 cm , mất hình quai động mạch chủ(? chưa vỡ ) , khí quản ,phế quản trái và thực quản bị đẩy sang P

- Chẩn đoán xđ= chụp cản quang ĐMC or CT ngực

3. Xử trí

- Mổ cấp cứu (càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán vỡ eo ĐMC)

- Gđ đã hình thành túi phồng ĐMC -> chuẩn bị cẩn thận và có thời gian chuẩn bị máy tim phổi hỗ trợ trong PT, cặp động mạch chủ , khâu nối trực tiếp nếu tổn thương nhỏ ngắn , nối qua 1 đoạn ghép nếu tổn thương dài

XI. Vết thương thực quản

- Rất hiếm gặp

- Lâm sàng

o Thức ăn , dịch tiêu hóa bị hút lên ngực gây hoại tử màng phổi nhanh , trụy tim mạch , tử vong

o Đau dữ dội , nhất là khi nuốt, ko ăn được

o Khó thở

o Trụy tim mạch

o Tràn khí dưới da ở cổ và trung thất

o Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi

- Cận lâm sàng

o XQ : phổi mờ do tràn dịch

 Uống thuốc cản quang tan trong nước sẽ thấy chỗ dò

o Soi thực quản-> CĐXĐ

o Chọc dò khoang màng phổi : dịch đục lẫn dịch dạ dày , thức ăn hoặc xanh methylen cho bệnh nhân uống trước chọc

- Xử trí

o Mở ngực khâu chỗ vỡ thực quản , dẫn lưu trung thất, khoang mp kèm Pt mở thông dạ dày hay hỗng tràng để nuôi dưỡng

o Chống nhiễm khuẩn , sốt, suy hô hấp

XII. Vết thương ngực hở

1. Đại cương

- Định nghĩa :

o Vết thương ngực hở là 1 vết thương làm thủng lá thành màng phổi gây ra sự thông thương giữa khoang màng phổi và môi trường ngoài . Vị trí có thể ở thành ngực , từ bụng lên , cổ xuống.

- Là loại VT thường gặp trong cấp cứu cả thời bình và thời chiến ,có nguy cơ nhiễm khuẩn cao

- Vết thương ngực hở là 1 cấp cứu nặng đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới mong cứu sống được bệnh nhân , trong đó sơ cứu đóng vai trò quan trọng

- Diễn biến

o Vết thương ngực hở đã được bịt kín : do bản thân vết thương được máu bịt kín lại hay được sơ cứu băng, khâu kín vết thương -> chỉ còn hiện tượng tràn máu – TKMP

 TMMP : nguồn chảy máu từ thành ngực hoặc các tạng trong ngực

 TKMP : khí từ ngoài vào hoặc từ vết rách nhu mô phổi đi ra

 Gây mất áp lực âm trong KMP và phổi ko nở được

o Vết thương ngực hở thực sự còn thông thương giữa khoang mp và bên ngoài => gây hô hấp đảo ngược và trung thất di động-> rối loạn hô hấp , tuần hoàn nặng -> nếu ko cấp cứu có thể tử vong

 Thì hít vào: phổi bên lành có áp lực âm nên hút ko khí từ ngoài vào và từ bên phổi tổn thương sang , trung thất cũng bị hút sang . Trong khi phổi bên bệnh mất áp lực âm nên xẹp xuống kk đi sang bên lành.

 Thì thở ra: Phổi bên lành xẹp xuống tống 1 phần ko khí ra ngoài và 1 phần sang bên tổn thương làm phổi bên tổn thương nở lên và đẩy trung thất sang bên tổn thương , còn 1 phần ko khí ở trong khoang MF sẽ chạy sang bên tt -> phổi bên này nở lên, trung thất sang bên bị thương làm cho kk từ kmp qua vết thương ra ngoài

 Hậu quả: không khí vào phổi lại là khí cặn của lần thở trước ->Thể tích khí lưu thông giảm

• Phổi lành đáng lẽ nở tốt hơn thì vùng trung thất bị hút sang nên ko nở tốt ->Giảm S thông khí

• Trung thất lắc lư , quả tim lắc lư cản trở máu về tim và máu lên phổi cũng giảm , giảm sự trao đỏi oxy ở phổi  thiếu oxy

• Tình trạng thiếu oxy làm bệnh nhân thở nhanh hơn, càng thở nhanh càng gây rối loạn hô hấp-tuần hoàn và tử vong nếu ko xử trí kịp thời

2. CĐ

- Toàn thân : HC suy hô hấp + HC sốc

- Cơ năng :Đau chói ngực ,ho khạc đờm lẫn máu

- Thực thể

o Lỗ VT toác rộng , có tiếng phì phò, bọt khí máu bắn ra mỗi khi thở , cổ bạnh , tràn khí dưới da

o Nghe : HC tràn dịch/TKMP .

- Có thể có biến chứng

o suy hô hấp cấp , trụy mạch, thiếu oxy , tử vong

o Mủ màng phổi 39%

3. Cận lâm sàng

- XQ : hình ảnh tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi . Đôi khi thấy dị vật

- Xét nghiệm : HC, HCt , Hb , po2, PCO2 , pH

4. Xử trí

- Nguyên tắc là biến vết thương hở thành kín để cắt đứt vòng xoắn bệnh lí tạo bởi 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất di động . Sau đó dẫn lưu khoang mp , điều trị tổn thương tạng trong ngực nếu có .

XIII. Vết thương ngực bụng

1. Đại cương

- Là loại vết thương xuyên từ ngực xuống bụng qua cơ hoành or ngược lại.

- Cơ hoành bị thủng làm ngực và bụng thông nhau : áp lực âm trong KMP hút lên( tạng trong ổ bụng , máu và dịch ổ bụng )

- Về mặt CĐ , cần chú ý tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia ( đối với vết thương bụng xuyên lên ngực dễ sót tổn thương ở ngực và ngược lại).

o Vết thương có cả lỗ vào và ra :dễ CĐ

o Vết thương ngực từ xương sườn 4 trở xuống dễ có VT ngực –bụng

o Chú ý các TH

 Vết thương ngực nhưng có :

• dh chảy máu hoặc VPM , đôi khi các dấu hiệu này khó khám vì máu và dịch tiêu hóa bị hút lên phổi

• dh nửa bụng co cứng

• liềm hơi bụng khi chụp XQ

 VT bụng nhưng có khó thở, XQ có tràn khí –tràn dịch mp

 Vết thương bụng hoặc vêt thương ngực nhưng có dh thoát vị ở bên ngực

2. Lâm sàng :

- Trch của vết thương ngực : tràn máu , tràn khí màng phổi

- các dấu hiệu của bụng tùy theo tổn thương

o HC chảy máu trong : do tổn thương tạng đặc ( gan lách tụy ), mạch máu ( mạch mạc treo , tĩnh mạch gan )

 Da niêm mạc nhợt , mạch nhanh , huyết áp tụt

 Bụng chướng , cảm ứng phúc mạc , gõ đục vùng thấp

o HC VPM : do tổn thương tạng rỗng: dạ dày, ruột non, đại tràng

 đau bụng, bụng chướng, CƯPM (+)

 XQ liêm hơi

o HC tắc ruột : thoát vị ( dạ dày /ruột ) qua cơ hoành : nấc , nôn , khó thở , cứng bụng . Sôi bụng trên ngực . XQ thấy mức nước hơi

- Đôi khi chỉ có vết thương cơ hoành mà ko có tổn thương các tạng trong ổ bụng : dễ bỏ sót dẫn đến thoát vị

3. Xử trí

- bao giờ cũng dẫn lưu khoang màng phổi , sau đó quyết định xử trí ở đâu tùy vào tổn thương ưu tiên : sau khi dẫn lưu màng phổi nếu tổn thương trong ngực là ko có chỉ định cấp cứu thì mổ bụng trước

- Bao giờ cũng phải tìm lỗ thủng cơ hoành để khâu kín lại

- Nếu ko có chỉ định mở ngực ( chỉ dẫn lưu màng phổi ) thì trước khi khâu kín cơ hoành cần hút sạch khoang màng phổi qua đường bụng, nhất là sau khi ăn no mà dạ dày bị thủng

- Các ống dẫn lưu ( ngực , bụng ) đều phải kín và hút liên tục với áp lực – 20 cmH20 , ko được để ống dẫn lưu bụng hở, không khí qua đó sẽ lên khoang màng phổi

XIV. 1 số tổn thương khác

- Tổn thương sụn sườn

o Đau tại chỗ , biến dạng lồng ngực

o Ko thấy tổn thương trên XQ do sụn sườn ko cản quang , trừ người già

o Xử trí như gãy xương sườn . Khi sụn tách rời khớp thì mở để cố định

- VT thành ngực rộng :Dễ chẩn đoán phải nhanh chóng bịt kín để tránh những rối loạn hô hấp sau khi đã cắt lọc và xử trí các tt giải phẫu . Rất ít gặp vì phần lớn bệnh nhân chết trước khi khâu kín lại

- Máu cục màng phổi

- Dị vật lớn Mổ lấy dị vật khi : dị vật>1cm;gây nhiễm trùng, ho máu; nằm ở vị trí rốn phổi, màng phổi

- Tổn thương màng ngoài tim

o Thường nhẹ và không chảy máu

o TH rách màng ngoài tim rộng : tim thoát vị gây rối loạn nhịp , suy tim ,ngừng tim

- Tràn máu trung thất : từ các mạch máu lớn , kèm tràn máu màng phổi

- Vỡ phổi

o Vỡ nông : tràn khí màng phổi , tràn máu màng phổi ít, có thể tự khỏi

o Vỡ sâu : tràn máu màng phổi nặng, tràn khí màng phổi dưới áp lực : xử trí cắt bỏ thùy phổi tổn thương

- Chảy máu nhu mô phổi

o Lan tỏa, nhiều mạch bị tổn thương , có thể 2 bên phổi

o Thành khối lớn -> tự tiêu -> sẹo nhỏ-> nang giả, áp xe hóa