Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Vết thương mạch máu

Chuyên đề 10 : Vết thương mạch máu

I. Đại cương

1. Khái niệm

- Chấn thương và VTMM gây tổn thương 1,2 hoặc cả 3 lớp của thành mạch gây chảy máu ra ngoài lòng mạch hoặc có khi chỉ làm rối loạn lưu thông dòng chảy trong lòng mạch

- Gặp cả trong thời bình và thời chiến , chi dưới: 55%, chi trên: 35%.

- Là một cấp cứu thường gặp , tính từng giờ , nếu ko được chẩn đoán và xử trí sớm sẽ có những hậu quả và di chứng nặng nề (6h đầu )

- Có nhiều hình thái lâm sàng (tránh quan niệm VTMM thì phải chảy máu). Biểu hiện 2 HC chính

o HC chảy máu tại chỗ vết thương hoặc tụ máu

o HC thiếu máu phía ngoại vi

- Siêu Âm Doppler màu có vai trò lớn trong việc chẩn đoán sớm VTMM.

- Kết quả điều trị phụ thuộc trước hết vào thời gian can thiệp , sau đó là sơ cứu ban đầu , cuối cùng là kĩ thuật . Trước thì đa số thắt mạch , nay đa số khâu phục hồi lưu thông, kết quả tốt nhờ KT mổ, PTV, phương tiện vận chuyển và sơ cứu tốt, kháng sinh phổ rộng ngay sau sơ cứu

2. Giải phẫu bệnh các loại tổn thương mạch máu

- Vết thương đứt rời : toàn bộ chu vi động mạch đứt , cơ lớp áo giữa co lại theo chu vi mạch có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau , nhiều khi chui sâu vào cơ khó tìm khi phẫu thuật

- Vết thương bên or vết thương xuyên : tổn thương cả 3 lớp áo động mạch nhưng ko đứt hết chu vi , lớp cơ co lại theo chiều dọc làm vết thương có xu hướng há rộng ,chảy máu nhiều , khó tự cầm .

o Vết thương bên lớn

 > 1/2 chu vi mạch , hay gặp, thường sớm hình thành huyết khối gây tắc mạch tại chỗ hoặc mạch phía dưới -> coi như vết thương đứt rời về mặt cấp máu

 Đặc điểm : Chảy máu nhiều , rất khó cầm khi sơ cứu (hay phải garo ) nhất là mạch ở nông ( động mạch cánh tay , đùi chung ..); Dễ tìm thấy và kiểm soát trong mổ

o Vết thương bên nhỏ

 < 1/3 chu vi,ít gặp,tiến triển theo 2 hướg nếu ko được phát hiện& xử trí ngay từ đầu

 Tạm thời vẫn còn lưu thông dòng máu trong những giờ đầu -> biểu hiện mạch yếu trên lâm sàng -> sau đó hình thành huyết khối tại chỗ /phía dưới  Dễ bỏ sót gây hoại tử chi , phải coi mạch yếu là dh quan trọng chẩn đoán VTMM ngay từ đầu

 Mạch máu vẫn lưu thông và ko hình thành huyết khối tắc mạch nhg máu tiếp tục thông với ngoài lòng mạch qua vết thương -> hình thành khối giả phồng động mạch

- Tổn thương lớp nội mạc : chỉ đơn thuần lớp nội mạc bị rách hoặc bong ra ,thường gặp trong chấn thương kín hoặc do thầy thuốc gây ra nhất là ở giai đoạn này khi các kỹ thuật thăm dò mạch máu , điện quang can thiệp phát triển .Hậu quả là hình thành các cục huyết khối tại chỗ , gây tắc mạch hoặc bong ra trôi xuống ngoại vi làm tắc mạch xa

- Tổn thương dưới lớp áo ngoài : tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc , áo ngoài còn nguyên , cũng thường gặp trong chấn thương kín .Hậu quả là ngoài việc hình thành huyết khối là giả phồng động mạch .Thể này CĐ sớm khó, thường chỉ phát hiện ở gđ biến chứng hay di chứng

- Co thắt mạch : xảy ra do cơ chế TK , cả 3 lớp áo động mạch được bảo tồn .Lòng mạch co nhỏ làm giảm tưới máu phía dưới . Tổn thương nhất thời ,tự hồi phục, chỉ CĐ được = chụp mạch hay mổ thăm dò

- Vêt thương xuyên động mạch-tĩnh mạch : tổn thương cả 3 lớp áo động mạch và tĩnh mạch , hậu quả là chảy máu ra ngoài nhiều (từ cả

a. Các tổn thương khác phối hợp

- Tổn thương phần mềm xung quanh : khá nhiều do sang chấn mạnh trực tiếp gây dập nát phần mềm quanh ổ gãy xương -> phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ

- Các gãy xương hay gây tổn thương động mạch

o Chi trên : gãy TLC xương cánh tay

o Chi dưới : gãy 1/3 dưới xương đùi , lồi cầu đùi

o Trật khớp gối ,gãy mâm chay , 1/3 trên xương chày

o => tìm HC thiếu máu cấp tính chi hệ thống khi có gãy xương các vùng này

- Tổn thương tĩnh mạch tùy hành động mạch

- Tổn thương thần kinh đi kèm động mạch : ảnh hưởng đến dấu hiệu rối loạn cảm giác – cũng là 1 dấu hiệu của HC thiếu máu cấp tính chi

- Tổn thương của cơ quan khác : có khi gây sốc -> làm nặng thêm sự thiếu máu chi do tổn thương động mạch

II. Chẩn đoán

- Chỉ bằng khám lâm sàng đã có thể phát hiện nhiều TH vết thương mạch máu ngoại vi với các dấu hiệu như

o Bệnh nhân có vết thương bạch khí , hỏa khí hay chấn thương trực tiếp vào đường đi của mạch máu

o Gãy xương kín hoặc hở ,lưu ý các vùng nguy cơ như gãy trên lồi cầu xương cánh tay , gãy trên lồi cầu đùi , vỡ mâm chày

o Chảy máu đỏ thành tia sau khi bị thương

o Máu tụ quanh vết thương , điển hình nếu khối máu tụ lan rộng, đập theo nhịp tim, nghe tại chỗ có tiếng thổi , sờ có rung miu

o Các dấu hiệu thiếu máu ngoại vi

 Chi lạnh, giảm vận động và cảm giác

 Mạch ngoại vi giảm hay mất

 Bão hòa oxy ngọn chi giảm

- Nguyên nhân khiến CĐ vết thương mạch máu chậm là do có nhiều thể lâm sàng như:

1. Vết thương đang chảy máu

- Là loại vết thương mà nhiều người quan niệm rất hay gặp và đây mới chính là vết thương mạch máu , nhưng trên thực tế ko phải hay gặp. Có 2 hình thái:

o VT chảy máu thành tia:

 Do tổn thương mạch nông dưới da (đùi, cảnh, cánh tay,quay) hoặc mỏm cụt

 Thường do tổn thương vật nhọn or sắc đâm vào.

 Việc CĐ quá rõ: chảy máu thành tia.Quan trọng là sơ cứu càng sớm, bằng mọi cách.

o VT thấm đẫm máu:

 Tổn thương mạch sâu , các mô xung quanh dày, dập nát bịt lại ,máu ko thể chảy thành tia được, nhưng cũng thẫm đẫm ra quần áo.

 Cũng có thể do tổn thương TM.Cũng cần phải chẩn đoán và xử trí càng sớm.

- Chẩn đoán VTMM đang chảy máu ko khó , nhất là TH có biểu hiện mất máu cấp( da , M, HA) Ko nên mất nhiều thời gian phân biệt VT động hay tĩnh mạch . Chủ yếu là sơ cứu, cầm máu tốt

2. VT không còn chảy máu.

- Cơ chế:Do cục máu đông bít lại/do các mô xung quanh ngăn lại/do sơ cứu VTMM đã được cầm lại

- Các hình thái :

o Khối máu tụ lớn nhỏ tùy tổ chức xung quanh vết thương : khối máu tụ to , tăng lên nhanh nếu tổ chức lk xung quanh lỏng lẻo (vùng bẹn ), có thể đập và nghe thấy tiếng thổi .Nhưng thường gặp hơn là khối máu tụ chắc, ko đập (do máu chảy vào lớp cân –cơ chắc ), chèn ép vào động mạch và cả tĩnh mạch  phần chi bên dưới lạnh, mất mạch , nề tím

o Vết thương khô.

 Khám thấy vết thương sắc gọn nằm trên đường đi mạch máu .Xung quanh ko hoặc rất ít máu tụ .Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi : chi lạnh, mất mạch .Thường do vật gây thương tích nhỏ, sắc gọn , làm đứt đôi động mạch chạy trong khối cơ tương đối dày (động mạch đùi, mạch chày sau)

3. chấn thương xương – khớp kèm tổn thương mạch máu :

- Có thể do đụng giập trực tiếp hay do các đầu xương gãy chọc vào mạch máu .Đứng trước bệnh nhân gãy xương những “vùng nguy hiểm” : gãy trên lồi cầu cánh tay , vỡ mâm chày …cần xác định HC thiếu máu ngoại vi ngay từ lần khám đầu tiên để quyết định thái độ xử trí tổn thương mạch máu trước hay đồng thời với tổn thương xương khớp . Lưu ý : tổn thương mạch máu trong gãy xương kín hay hở có thái độ xử trí và tiên lượng khác nhau

4. Tổn thương mạch máu ngoại vi trong đa chấn thương : sọ não, ngực , bụng

- Lúc này các dh cơ năng khó khai thác(hôn mê, sốc, mất máu …)  chủ yếu thăm khám tại chỗ phát hiện máu tụ, mạch ngoại vi , màu sắc , nhiệt độ da soi với chi đối diện , nếu nghi ngờ cần làm các thăm dò để CĐ

5. Bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt khác

- Tổn thương mạch do thầy thuốc : xh sau các thủ thuật chọc động mạch , điện quang can thiệp . CĐ ko khó với các triệu chứng của vết thương bên động mạch ( máu tụ lớn chỗ chọc , mạch ngoại vi yếu …) hay giả phồng động mạch (khối phồng tại chỗ đập , giãn nở ) hay thông động –tĩnh mạch ( thổi liên tục , rung miu..)

- Tổn thương mạch ở người nghiện chích ma túy : xh ngày càng nhiều dưới dạng giả phồng động mạch nhiễm trùng .Chú ý phân biệt với áp xe hạch BH

- 1 trong những nguyên tắc điều trị VTMM là xử trí sớm, do đó những TH nghi ngờ trên lâm sàng cần CĐ = cận lâm sàng

6. VTMM đã đặt Garo:

- Chi phía dưới chỗ garo tím, lạnh, có thể có nốt phỏng hoại tử , mất mạch.Giảm/mất cảm giác ,vđg

- Muốn chẩn đoán được phải tháo Garo tuy nhiên có nhiều nguy hiểm

- Điều kiện tháo:Garo < 5giờ, đủ đk hồi sức, tháo tại phòng mổ và sẵn sàng xử trí VTMM, tháo từ từ

- Sau khi tháo garo thấy máu chảy ra ngoài  CĐ dễ, nếu ko thấy chảy máu ko loại trừ (có thể tắc mạch hay co mạch thăm dò thêm )

- Biến chứng khi tháo garo:tụt đột ngột KLTH,giải phóng các sp chuyển hóa yếm khísuy thận cấp

III. HC thiếu máu cấp tính chi

1. Lâm sàng :

- Khi thăm khám cần đối chiếu với chi lành . Các triệu chứng lâm sàng nặng dần diễn biến theo thời gian bao gồm

o Da nhợt màu( hơi tím nhẹ nếu kèm tổn thương tĩnh mạch ), lạnh

o Mạch ngoại vi giảm /mất . Vận mạch đầu ngón giảm

o Rối loạn cảm giác -> cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn từ ngọn tới gốc

o Rối loạn vận động -> vận động chủ động giảm dần rồi mất hẳn , từ ngọn tới gốc

- Phù nề và đau bắp cơ

o Bắp cơ sưng nề, điển hình nhất là bắp chân

o Đau cả về cơ năng và thực thể, bóp vào chi làm đau tăng lên

o Trch xuất hiện khi bắt đầu thiếu máu ko hồi phục ->thiếu máu nặng lên ->phù nề cơ và tổ chức

- Triệu chứng của thiếu máu ko hồi phục hoàn toàn :nốt phỏng nước, mảng tím đen trên da rồi cả 1 đoạn phía ngọn chi tím đen hoại tử , cứng khớp tử thi , có khi hoại tử nhiễm trùng , chảy nước và hôi thối, gây nhiễm độc toàn thân nặng

- Thông thường các triệu chứng phân bố theo giai đoạn thiếu máu như sau

< 6h > 6h > 24h

- mất mạch , lạnh

- giảm cảm giác

- giảm vận động - Phù nề + đau cơ

- Mất cảm giác

- Mất vận động - cứng khớp tử thi

- phỏng nước

- tím đen , hoại tử

2. Cận lâm sàng.:Chỉ làm khi nghi ngờ, ko mất thời gian vàng.

- Doppler, đặc biệt là doppler màu 

o là thăm dò ko chấn thương, độ tin cậy cao , có thể làm nhiều lần

o xác định được vị trí tổn thương , tình trạng tuần hoàn phụ . Nó ko cho biết được tình trạng lòng mạch và thành mạch đoạn dưới tổn thương nếu như tắc hoàn toàn . Siêu âm có giá trị tốt trong kiểm tra sau mổ

- Chụp ĐM: Chọc kim trực tiếp or luồn từ xa(seldinger), đến vị trí phía trên tổn thương rồi bơm thuốc cản quang.Cho phép thấy toàn bộ tình trạng lòng mạch, vị trí và mức độ tổn thương , tình trạng tuần hoàn phụ và mạch phía dưới .

o H/a:

 Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch.

 Hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch.

 Động mạch ngấm thuốc đều nhưng co nhỏ ( co thắt mạch )

 Thuốc sang tĩnh mạch sớm do thông động tĩnh mạch

 Hình ảnh túi phồng động mạch

o Chỉ định giới hạn trong các TH

 Lâm sàng nghi ngờ VTMM ( mạch yếu nhưng chi còn ấm , vết thương chảy máu nhưng mạch ngoại vi rõ , gãy xương kèm mạch ngoại vi yếu …)

 Máy chụp mạch, thuốc cản quang , KTV sẵn sàng

 VT đến muộn với các di chứng phồng hay thông động tĩnh mạch

o Ko chụp mạch khi vết thương gây HC thiếu máu ngoại vi rõ hoặc trong đa chấn thương .Lúc này nên mổ thăm dò

- CT, MRI có bơm thuốc cản quang hay nội soi mạch máu->ít dùng

- Các XNo khác.

o CTM: đánh giá tình trạng mất máu.

o Đmcb –nhóm máu –HIV chuẩn bị cho mổ

o Chức năng Gan Thận…

o Đánh giá thương tổn phối hợp : XQ xương ..

IV. Xử trí

Khi đã CĐXĐ mổ càng sớm càng tốt .

1. Sơ cứu

- Mục đích chính: cầm máu tạm thời và duy trì chức năng sống

- Cầm máu

o Băng ép: dễ làm , cầm máu tốt . Đắp gạc, rồi dùng băng ép băng vòng quanh chi tổn thương đúng kĩ thuật , đủ để cầm máu trong đa số TH

o Ép tay lên đường đi của mạch máu

o Có thể nhét meche vào sâu trong VT để cầm máu( dễ nhiễm khuẩn)

o Garo:ngày càng hạn chế tối đa do nhiều biến chứng

 CĐ:mỏm cụt , chi dập nát ko còn khả năng bảo tồn, băng ép ko kết quả và thời gian chuyển đến nơi điều trị thực thụ < 4h , trong khi chờ mổ

 Nguyên tắc

• Băng garo phải rộng > 5 cm , đặt sát vết thương nhất

• 20-30 phút tháo 1 lần ,khi tháo phải từ từ chẹn tay phía trên ĐM, tháo xong thả tay -> nếu ko còn chảy máu thì chuyển băng ép, nếu còn chảy máu thì garo tiếp

• Ko tháo garo khi đã đặt quá 5h

o Các PP khác:

 Đặt 1 sonde Foley vào lòng mạch, sau đó bơm bóng.

 Dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng, nối giữa đầu trên và đầu dưới => đảm bảo chi được nuôi dưỡng tốt phía dưới.

 Thắt mạch : hạn chế tối đa vì khó khăn cho điều trị sau này

 ko nên cầm máu = cách dùng pince kẹp mò vì dễ làm tổn thương thêm mạch máu , TK , tổ chức phần mềm xquanh và tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Hồi sức và vận chuyển nhanh chóng đến cơ sở chuyên khoa gần nhất

o Nằm đầu thấp , hỗ trợ hô hấp

o Truyền dịch , máu đảm bảo huyết áp

o Ks , SAT, giảm đau

o Bất động tạm thời nếu gãy xương kèm theo

o Nhanh chóng chuyển đến nơi điều trị thực thụ

2. Điều trị thực thụ

- Nhằm cầm máu , phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn thương phối hợp

a. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu.

- Thắt ĐM: là pp cầm máu chắc chắn nhưng nay ít được sử dụng vì những hậu quả của nó(thiếu máu chi, hoại tử chi , tử vong)

o Chỉ định

 Mạch máu nhỏ , ko quan trọng

 Vết thương nhiễm khuẩn,mỏm cụt , chi dập nát ko còn khả năng bảo tồn

 Khả năng chuyên môn và đk ko cho phép

o Kỹ thuật :

 Phẫu tích bộc lộ 2 đầu động mạch đến tổ chức lành

 Cắt rời động mạch sau khi đã thắt 2 đầu

- Khâu phục hồi lưu thông mạch máu :là pp tốt nhất

o Khâu hoặc vá vết thương bên ( bằng miếng vá tĩnh mạch tự thân ) khi tổn thương nhỏ

o Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc tới tổ chức lành: khi đoạn dập nát ko nhiều , 2 đầu động mạch được giải phóng đủ để miệng nối ko căng, lưu ý tư thế chùng chi sau mổ ( cố định nẹp bột )

o Ghép mạch : khi mất đoạn mạch nhiều . Tốt nhất là dùng đoạn ghép tĩnh mạch tự thân (thường dùng tĩnh mạch hiển trong đảo chiều ) vì khả năng đề kháng nhiễm trùng tốt, ít khi dùng đoạn ghép nhân tạo ( dacron ..)

o Bóc lớp áo ngoài động mạch và phong bế xylocain tại chỗ : dùng cho TH co thắt mạch , nhưng phải đảm bảo ko sót tổn thương nội mạc bên dưới . Có thể kiểm tra = mở 1 lỗ hở trên động mạch , dùng ống thông forrgaty vừa để lấy huyết khối vừa để nong mạch.

b. Xử trí các tổn thương phối hợp:

- Các tổn thương phối hợp làm nặng và phức tạp VTMM .Nhiều khi các tổn thương này phải cắt cụt chi thì đầu /thì 2 để cứu tính mạng

o Xương gãy:

 Cố định xương trước khi phục hồi lưu thông mạch  nên cố định ngoài bằng khung cố định ngoài( đặc biệt trong gãy hở ) để tránh có dị vật ( đinh , nẹp vít) tại vết thương

 thảo luận với PTV chỉnh hình để rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu chi

o Đứt thần kinh: nên nối hoặc ghép luôn,nếu ko thì có thể làm thì 2 để giảm thời gian bộc lộ mạch trong cấp cứu

o Tổn thương TM lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn): khâu phục hồi tối đa

o Phần mềm

 Cắt lọc tốt tới tổ chức lành : lấy bỏ hết dị vật,máu tụ,mô dập nát, cầm máu tốt

 Che phủ đoạn mạch /đoạn ghép bằng cân cơ sạch

 Nếu thiếu phần mềm :chuyển vạt da , cơ che phủ

o Mở cân:

 HC CEK :thường ở cẳng tay , cẳng chân do : thiếu máu tổ chức gây phù nề, thoát mạch ; đụng giập phần mềm trực tiếp; gãy xương  mở cân nhằm giảm phù nề, giải phóng chèn ép động và tĩnh mạch .

 Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:

• BN đến muộn.

• Khi mổ thấy phầm mềm phù hoặc khi mổ thấy phù ph/triển

• Phối hợp VT tĩnh mạch lớn

• Phần mềm tổn thương rộng

• Thắt mạch máu mà ko khâu phục hồi lưu thông

• Choáng , tụt huyết áp kéo dài

• Đối với mạch máu vùng khoeo:mở cân hệ thống

 Chỉ định mở cân thì 2: Sau mổ thấy phù nặng, các bắp cơ đau , căng cứng

 Vùng mở cân : được chọn tùy khoang GP , có thể dùng đường rạch da cách quãng nhưng tốt hơn là rạch da liên tục

 Kèm với mở cân : cho gác chân cao và dùng thuốc chống viêm

- Chống đông máu :

o ít vai trò trong VTMM so với bệnh lí mạch .Dùng khi có nguy cơ: VTMM đến muộn , huyết khối trong lòng mạch lan tỏa xuống các mạch nhỏ ngoại vi, bệnh nhân tiên lượng bất động lâu

o Thường dùng heparin m thấp , gối bằng thuốc ngưng tập tiểu cầu

- Chống nhiễm trùng

o Kháng sinh ngay từ lúc sơ cứu, trong và sau mổ

o Kỹ thuật mổ tốt : thời gian bộc lộ mạch ngắn : hạn chế tối đa cắt vào hệ thống bạch huyết , cắt lọc sạch, dùng đoạn ghép tự thân , dẫn lưu chỗ mổ thật tốt

- Phục hồi chức năng sau mổ ngay khi đk cho phép

c. Chỉ định cắt cụt thì đầu:

- Cần phải nhận định đúng mức độ của thương tổn, tránh xử trí sai. Chỉ định cắt cụt :

o Sốc nặng ko hồi phục dù đã HSTC

o VT phối hợp nặng: CTSN, ngực bụng…

o Dấu hiệu thiếu máu ko hồi phục: mất hoàn toàn vận động và cảm giác , phỏng nước, cứng khớp , cơ nhợt mất trương lực , ko co cơ …

o VT tại chỗ nặng của phần mềm (da , cơ ) , xương khớp, TK , tĩnh mạch

o Garo > 5 giờ

3. Theo dõi sau mổ- các biến chứng sớm

- Toàn trạng và các chức năng sống : chú ý bù đủ máu dịch , vì thiếu KLTH là 1 trong các nguyên nhân gây tắc mạch sớm sau mổ .

- Chảy máu:

o Chảy máu sớm sau mổ (24h đầu) : do sai sót kĩ thuật gây bục miệng nối ; bỏ sót tổn thương , dùng heparin quá liều , cố định xương ko tốt  mổ lại sớm giải quyết nguyên nhân

o Chảy máu thứ phát(vài ngày): do NT  bục chỗ khâumổ lại sớm để thắt mạch, làm cầu nối

- Thiếu máu

o Do tắc mạch ( miệng nối , cầu nối …) 1 phần hay toàn bộ  sau mổ mạch yếu hoặc ko có , chi thiếu máu , Siêu âm doppler giúp xđ

o Nguyên nhân : KT khâu ko tốt làm hẹp mạch, chưa cắt bỏ hết tổn thương nội mạc trước khâu huyết khối; tụt huyết áp kéo dài sau mổ …Cần mổ lại sớm

- Phù chi do:

o Thương tổn TM ko phục hồi ( thắt) hoặc phục hồi ko tốt (hẹp)

o Can thiệp muộn, thời gian thiếu Oxy chi kéo dài

o Dập nát phần mềm rộng

o HC “tái tưới máu” : do phần chi bên dưới chưa kịp thích ứng với tình trạng tưới máu động mạch bthg sau mổ

o Tùy nguyên nhân mà tiến hành mở cân ,phục hồi tĩnh mạch…. Can thiệp muộn -> nguy cơ hoại tử chi và cắt cụt cao.

4. Di chứng

- Tử vong do các nguyên nhân