Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại Khoa - Vết thương sọ não

I. Đại cương

1. Định nghĩa

- là thương tổn có sự thông thương của khoang dưới nhện với MT bên ngoài

- Thương tổn từ ngoài vào có : da đầu , xương sọ , màng não , tổ chức não giập , tạo thành ổ não giập hình nón mà đáy ở phía ngoài(với VT chột)

- Gặp trong cả thời chiến lẫn thời bình , tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu

- Hậu quả là bệnh nhân chết do tổn thương tổ chức não nhiều , phù não hoặc do các biến chứng .

- VTSN có nguy cơ NK do VK xâm nhập vào DNT và nhu mô não,gây biến chứng nhiễm khuẩn nặng như viêm màng não, áp xe não , viêm xương ..làm phức tạp quá trình điều trị , khác với CTSN kín nguy cơ chính là chèn ép do máu tụ

- VTSN cần được CĐ sớm và xử trí đúng sẽ cứu sống người bệnh, hạn chế biến chứng .CĐ dựa vào lâm sàng với thể điển hình , xử trí với máy hút và dao điện

2. Nguyên nhân

- Vật sắc nhọn và chạm mạnh…

- TNGT, TNLĐ, TNSH…

- Hỏa khí như đạn , mảnh bom

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

a. VTSN đến sớm(6h đầu)

- Hỏi bệnh : tìm nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương

- Khám bệnh

o Tại chỗ :

 Vị trí vết thương ở vùng nào ( bán cầu não hay hố sau )

 Tính chất : VT gọn sạch hay dập nát, còn đang chảy máu or đã ngừng

 VTSN điển hình thì dễ xđ khi thấy tổ chức não hoặc nước não tủy lẫn máu chảy ra ( DNT chảy liên tục , ko đông , loang như vết dầu trên gạc )

 Nếu máu ngừng chảy, nghi ngờ VTSN làm thêm xét nghiệm CLS (XQ, CT)

o Dấu hiệu TK

 Tri giác : khám và theo dõi theo thang điểm G

• BN thường tỉnh , nhưng nếu kèm theo máu tụ (VTSN nhỏ) , giập não nhiều , sốc (mất máu, đa chấn thương ) thì bệnh nhân có rối loạn tri giác

• Bảng điểm G

o Mắt : mở tự nhiên , gọi mở, cấu mở, ko mở

o Trả lời : đúng, lẫn lộn, từ ko rõ, rên , ko trả lời

o Vận động : làm theo lệnh , cấu gạt đúng, gạt ko đúng, gấp cứng chi trên,duỗi cứng tứ chi, ko đáp ứng

• Nếu theo dõi giảm 2 đ  có hiện tượng chèn ép não (máu tụ , phù não )

 Dh TKKT: biểu hiện liệt ½ người, giãn đồng tử, rối loạn ngôn ngữ…do thương tổn ban đầu vào các khu vực não phụ trách các chức năng trên , nếu xuất hiện từ từ là biểu hiện có chèn ép trong sọ

 Dấu hiệu TK thực vật :mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ đều bthg trừ TH VTSN lớn kèm rối loạn tri giác

o Toàn thân: Ít thay đổi trừ TH có sốc ( mất máu, đa chấn thương)

o Các tổn thương phối hợp : CT lồng ngực , đa chấn thương , vỡ tạng đặc hoặc bệnh nhân say rượu làm nặng thêm, cần phát hiện sớm các tổn thương phối hợp với VTSN để xử trí kịp thời.

b. VTSN đến muộn (24-48h) thường có bh NK tùy mức độ

- Dh thần kinh

o Dựa vào thang điểm G để đánh giá tình trạng tri giác :bệnh nhân tỉnh hay ko phụ thuộc tổn thương lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng , nhiễm độc sẽ gây phù não và làm tri giác xấu đi

o Dh TK khu trú: tùy vị trí tổn thg -> liệt ½ người, RL ngôn ngữ... xh từ đầu do dập não hoặc từ từ do chèn ép , máu tụ ..

o Dh TK thực vật: nhiệt độ cao , rối loạn hô hấp , mạch và huyết áp cũng thay đổi do tình trạng nhiễm khuẩn –nhiễm độc

o Có thể có rối loạn tâm thần , động kinh (toàn thể/cục bộ )

- Tại chỗ

o VT tấy đỏ, bẩn, mùi hôi, có dịch đục or mủ chảy qua vết thương

o Có thể có nấm não (là 1 khối mềm, tổ chức não hoại tử và dị vật lộ qua VT, đc che phủ bởi lớp giả mạc vàng xám )

- Dh viêm màng não mủ:

o Li bì, Sốt cao dao động, đau đầu , buồn nôn , Cứng gáy, Kernig (+).

o Chọc dò DNT: dịch đục, Albumin tăng, BC tăng (chủ yếu ĐNTT), cấy có thể thấy VK

- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ : phù não trên bệnh nhân có nhiễm trùng (ít khi do chèn ép vì máu tụ ). Khám thấy có 3 dấu hiệu kinh điển (đau đầu , nôn vọt , phù gai thị ) + có biểu hiện nhiễm trùng phải nghĩ tới áp xe não

- Toàn thân : biểu hiện nhiễm trùng , nhiễm độc , thể trạng suy kiệt

- Cơ quan khác : khám phát hiện tổn thương kèm theo như chấn thương ngực , bụng , gãy chi , cột sống…

2. CLS

- XQ quy ước (tư thế thẳng, nghiêng, tiếp tuyến) thấy được tổng thể diện vỡ, lún xương, các mảnh xương vụn cài phía trong hay nằm sâu vào tổ chức não, dị vật ( kim loại , cản quanh ..)

- CT-Scanner: Thấy được tổn thương não , vỡ lún xương, dị vật và tìm thương tổn phối hợp trong sọ như máu tụ , phù não..

o Dập não: đám tăng tỷ trọng gồm nhiều nốt or dải nằm giữa những dải giảm tỷ trọng của phù nề não

o Phù não: mất các khe cuốn não

o Chảy máu màng mềm: Tăng tỷ trọng ở khe DNT và bể đáy

o H/ảnh áp xe não: hình ổ giảm âm có đng viền tăng âm đậm sau khi tiêm thuốc cản quang

- CTM: nếu bệnh nhân đến muộn BC tăng , chủ yếu BC trung tính , đánh giá mức độ mất máu

- Chọc dò DNT

- CĐ - BN có nghi ngờ VMN

- BN VTSN đến muộn

- CCĐ - BN có bệnh lý RL đông máu

- BN có NK vùng chọc dò or có HC TALNS

o Vị trí: Khe đốt sống thắt lưng 4-5

o Tình trạng viêm màng não (DNT đục, áp lực tăng, nhiều BC ĐNTT thoái hóa, pr tăng, Glucose giảm, nuôi cấy VK làm KSĐ)

- Các xét nghiệm phát hiện tổn thương phối hợp

3. Chẩn đoán xđ nếu

- VT vùng sọ não: có lỗ vào và lỗ ra tương ứng

- VT vùng sọ não: kèm chảy DNT ra ngoài or lộ nhu mô não ra ngoài

- VT vùng sọ não đã cầm máu + XQ sọ: có hình ảnh dị vật cản quang trong sọ

- Các dh LS + XN CLS khác: giúp + VTSN giờ thứ mấy, kèm theo tt gì ko

4. Các hình thái lâm sàng

- Thể điển hình : như mô tả

- Thể tiếp tuyến (?)

- Vết thương sọ não xoang hơi (xoang trán, xoang sàng , xoang bướm)

o VTSN qua xoang hơi trán thường ở vùng trán trước phía trong 2 cung mày , thường kèm tổn thương ổ mắt và nhãn cầu

- VT qua xoang TM

o VT xoang tĩnh mạch dọc trên nằm trên đường đi của xoang TM từ góc trán-mũi đến ụ chẩm ngoài

o VT vùng hội lưu Herophile: ở ụ chẩm ngoài, rất nặng, tỷ lệ tử vong cao

- VTSN do hỏa khí: thường VT chột or VT xuyên. Nếu dị vật nhỏ, lỗ vào nhỏ-> coi như CTSN kín , theo dõi máu tụ

- VTSN do trâu húc, ngựa đá: thương tổn não trong sọ rộng ko tương xứng với VT bên ngoài , nguy cơ nhiễm trùng cao .

- Vết thương sọ : rách da đầu , vỡ lún xương nhưng chưa rách màng cứng

III. Nguyên tắc đtrị 1 VTSN

1. nguyên tắc:

- Mổ cấp cứu không trì hoãn khi có CĐXĐ với VTSN đến sớm < 6h

- Đến muộn có nhiễm khuẩn -> điều trị nội ổn định mới mổ

2. Sơ cứu

- Việc cần làm

o Đảm bảo thông khí : thông đường hô hấp (lấy dị vật , hút đờm dãi ) ; chỗ nằm yên tĩnh và thoáng , hô hấp hỗ trợ ( thở oxy , mở khí quản , nội khí quản khi G 8đ)

o Duy trì huyết động : truyền dịch , máu theo CVP, huyết áp

o Cạo đầu , cầm máu , rửa sạch vết thương = nước muối sinh lý, băng kiểu mũ phi công .

o Chống phù não : manitol 20% ( 0,5 – 1g/kg ) , hoặc furosemid . Chỉ dùng khi huyết áp ổn định mà có tăng áp lực nội sọ

o An thần nếu có kích thích

- Không làm

o Ko hăm khám vết thương bằng dụng cụ

o Ko lấy tổ chức não, ko cố lấy dị vật

o Ko sát khuẩn hay kháng sinh lên vết thương

o Ko băng ép vết thương, nhét não vào hộp sọ

o Ko dùng thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp

- Tổ chức vận chuyển lên tuyến chuyên khoa : đảm bảo bệnh nhân ko còn tình trạng sốc và đảm bảo thông khí tốt, nếu có tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng thì cần xử trí tại chỗ

3. Điều trị thực thụ

a. VTSN đến sớm

- Nguyên tắc :

o mổ cấp cứu

o Hồi sức tốt trước, trong, sau mổ, duy trì kháng sinh .

- Mổ :

o Gây mê hoặc gây tê

o Rạch da hình chữ S , cắt lọc da đầu tiết kiệm

o Gặm rộng xg đến phần lành, cầm máu= sáp ong

o Cắt lọc màng não tiết kiệm

o Hút hoặc bơm rửa não dập, lấy hết máu tụ và dị vật trong não , nếu dị vật nhỏ khó tìm ko nhất thiết cố lấy

o Nếu VT vào não thất: bơm rửa sạch não thất, lưu sonde trong não thất

o Cầm máu kỹ vỏ não bằng dao điện , clip bạc , nước oxy già ..

o Đóng kín màng cứng nếu đk cho phép, trong mọi trường hợp khác phải khâu treo màng cứng

o Đặt dẫn lưu từ đáy VT ra ngoài (rút sau 24-48h)

o Đóng kín da đầu : nếu để hở màng cứng nhất thiết phải khâu da đầu 2 lớp (cân Galea – da đầu), có thể chuyển vạt nếu vùng da quá căng

- Sau mổ

o Theo dõi: tri giác, dấu hiệu TKKT , dh TKTV, dẫn lưu , vết mổ

o Chống phù não

 Đảm bảo thông khí

 Đầu cao 15-30 độ và thẳng . Nếu có suy hô hấp thì nên cho thở máy kết hợp

 Hạn chế kích thích : buộc tay chân từng bên , cách 3 h thay bên đối diện nhằm tránh loét . Thuốc an thần : Phenobarbital hoặc đông miên.

 Ổn định huyết động : thiếu máu thì bù máu , nếu ko có máu thì dùng dung dịch thay thế máu , dùng huyết thanh mặn đẳng trương 1000-1500ml /ngày .

 Đảm bảo thăng bằng toan kiềm:bù nước điện giải, theo dõi = XN

 Thuốc chống phù não : dùng trong 48h đầu :manitol, lợi tiểu

o Kháng sinh

o Nuôi dưỡng(đặt sonde dạ dày cho ăn ) ,chăm sóc đề phòng loét , nkhh, nktn …

o PHCN: vận động , ngôn ngữ, chức năng khác …

b. BN đến muộn (sau 6h sau tai nạn)

- Hồi sức tốt ( đảm bảo thông khí, huyết động , thăng bằng kiềm toan , chống phù não )+ chống nhiễm khuẩn(kháng sinh , Thay băng VT)

- Đtrị nội khoa đến khi tình trạng ổn định thì mổ . Thực hiện như VTSN đến sớm nhưng ko khâu kín màng não, nếu có ổ áp xe thì bóc tách và đặt dẫn lưu

c. Với các VT ở vị trí đb

- VT xoang hơi trán

o Nạo sạch niêm mạc xoang hơi trán (là nơi dễ NK về sau)

o Đốt điện cầm máu, cầm máu thành xoang = sáp oxy

o Có thể lấp đầy xoang bằng cơ

o Vá màng não cứng

o Khâu VT

- VT xoang TM

o Phải chuẩn bị tốt các phương tiện cầm máu (clipe bạc, cơ TD giã nhuyễn)

o Thắt xoang TM dọc trên: ở 1/3 trc: ko hại, 1/3 giữa: nặng hơn, 1/3 sau: phù não, ko thắt hội lưu Herophile

o Cầm máu xoang bằng cơ thái dương giã nhuyễn

- VT hốc mắt:

o khoét bỏ nhãn cầu (nếu nhãn cầu xẹp, vỡ), vá màng não cứng

- VT xuyên:

o xử trí đng vào quan trọng hơn

o Lỗ vào nhỏ, BN tỉnh táo, ko NK -> chỉ theo dõi, KS

o BN mê or có khoảng tỉnh -> mổ xử trí lấy máu tụ trong sọ or abces não

o Nếu có mảnh kim loại chui qua hố mắt, xoang trán, xoang sàng -> nên mổ do nguy cơ NK

d. Xử trí các tổn thương khác

o Khâu da đầu

o Vết thương sọ : chỉ định và xử trí như vết thương sọ não đến sớm .Chỉ can thiệp hết phần xương sọ kể cả dị vật mà ko can thiệp tới não .Nếu mất xương rộng (> 2cm ) khâu treo màng cứng vào cân sọ , có thể tạo hình sọ khuyết 1 thì hay can thiệp về sau

IV. Biến chứng của VTSN

1. Viêm màng não

- Thường xảy ra sau tổn thương 3-5 ngày

- LS: BN có bh gáy cứng, Kernig (+), HCNT rõ (sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi...)

- CLS: + nhờ chọc DNT thấy: dịch đục , áp lực cao , albumin tăng, glucose giảm , nhiều BC ĐN thoái hóa, Cấy có thể (+) làm ksđ

- Đtrị nội khoa là chủ yếu = KS dựa theo KQ KSĐ

2. Abces não

- LS: Thường xuất hiện muộn 3-6 tháng sau mổ

o HCNT (+), tri giác giảm, có thể thấy HC TALNS, có dh TK khu trú nếu khối abces gây chèn ép

- CLS: chụp CT-Scanner: thấy ổ giảm tỷ trọng ko đồng nhất nằm trong nhu mô não và h/ảnh đè đẩy đng giữa

- Đtrị nội khoa ổn định (KS, chống phù não)

- Chuyển PT: bóc tách, dẫn lưu ổ abces, lấy dị vật, cấy VK làm KSĐ