Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn ngoại khoa - Biến chứng chính của sỏi niệu quản
I. Đại cương
- Sỏi niệu quản là sỏi nằm trong niệu quản , tính từ chỗ nối niệu quản- bể thận đến chỗ niệu quản đổ vào bàng quang
- Sỏi niệu quản chiếm 20-25% sỏi tiết niệu nói chung. 80% là từ thận đi xuống,20% do dị dạng,chít hẹp niệu quản
- Sỏi niệu quản được coi như là 1 bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đến tử vong nếu ko xử trí kịp thời. Các biến chứng chính thường gặp là
o Viêm nhiễm : viêm đài bể thận – viêm thận kẽ
o Tắc nghẽn -> Ứ đọng nước tiểu- nhiễm khuẩn: thận ứ nước, ứ mủ.
o Thiểu niệu , vô niệu , Suy thận cấp do sỏi.
- Theo dõi sự di chuyển của sỏi -> giá trị tiên lượng và chọn pp điều trị nội /ngoại khoa
- Điều trị bảo tồn tối đa
II. VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP:
1. Đại cương
- Là một trong những biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.
- Nguyên nhân: do quá trình ứ đọng nước tiểu do sỏi -> nhiễm khuẩn đường tiểu -> NK ngược dòng lên mô thận -> viêm đài bể thận cấp tính với bệnh cảnh rầm rộ
- Hậu quả
o Nếu được điều trị sớm trong giai đoạn cấp thì tổn thương viêm sẽ hết, chức năng thận hồi phục hoàn toàn.
o Nhưng nếu bệnh diễn biến kéo dài, ko điều trị triệt để nguyên nhân sẽ dẫn đến VT-BT mạn tính, gây suy thận mạn.
o Nhiễm khuẩn nặng-> sốc nhiễm khuẩn
- vi khuẩn gây bệnh là
o Đa số gram (-) E coli , Klebsiella ngược dòng lan lên thận
o gram (+) ít gặp hơn ( liên cầu , tụ cầu ) theo đường máu hay kế cận
2. Chẩn đoán xác định:
a. Lâm sàng
- Tiền sử có thể đã có cơn đau như hiện tại hoặc được chẩn đoán sỏi tiết niệu
- hiện tại có cơn đau quặn thận( quặn niệu quản )do sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản , viêm phù nề niệu quản
o điển hình: khởi fát sau khi lao động nặng; đau đột ngột, đau thành cơn dữ dội vùng thắt lưng; thời gian vài phút -> hàng giờ , nếu không điều trị giảm đau khó cắt được cơn ; hướng lan: sỏi 1/3 T: lan xuống tinh hoàn. sỏi 1/3G: lan xuống hố chậu. sỏi 1/3 D: lan xuống bìu.
o Cũng có thể chỉ ê ẩm vùng thắt lưng .
o Kèm đau có thể nôn,buồn nôn, chướng bụng
- RL tiểu tiện như:
o đái đục, đái mủ: phụ thuộc mức độ nhiễm khuẩn
o đái máu toàn bãi thoáng qua or đái máu vi thể ,
o đái buốt, rắt( nếu sỏi sát bàng quang )
o Tiểu ít < 1 lít/ngày
- Toàn thân: HCNT , nặng có sốc nhiễm khuẩn , suy sụp , thiếu máu ..
- Trong cơn : co cứng cơ vùng thắt lưng bên có sỏi; co cứng thành bụng
- Ngoài cơn : vỗ hông lưng đau, đặc biệt giá trị nếu ở 1 bên
- Có thể ấn điểm đau niệu quản (+)
- Thận to , chạm thận , bập bềnh thận (+)
- Các triệu chứng trên tái diễn, càng về sau càng nặng
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm:
o HCNT
o C/năng thận (ure, creatinin bthg hoặc tăng, điện giải đồ ít thay đổi , Ca2+ , oxalat tăng ..)
o XN nước tiểu:
số lượng VK>103/ml ; có nhiều HC niệu; BC niệu,tế bào biểu mô đường niệu
protein vết (1g/24h)
o cấy nước tiểu: chủ yếu là VK gram (-), 60-80% là E.coli.=> làm ksđ
- XQ HTN KCB :Hình sỏi niệu quản 1 or 2 bên, trừ sỏi urat/sỏi ko cản quang,bóng thận có thể to
- Siêu âm: hình sỏi NQ : hình đậm âm kèm bóng cản( khó phân biệt sỏi 1/3 giữa niệu quản do hơi trong quai ruột , xương chậu ); đài bể thận,niệu quản trên chỗ tắc giãn; thận to hơn bình thường , bao thận dày. Tủy –vỏ còn phân biệt được
- UIV
o chụp ngoài đợt viêm cấp
o hình thái thận , đài bể thận ít thay đổi
o chức năng thận giảm nhẹ ( thuôc ngấm chậm , hình đài bể thận ko đẹp )
o xác định vị trí sỏi
- => Như vậy chẩn đoán xác định dựa và 2 yếu tố: có sỏi NQ, và VK (+) trong nước tiểu
c. Các thể lâm sàng khác
- TH viêm đài bể thận 2 bên :
o toàn thân dễ ảnh hưởng ( sốt cao , thiểu niệu , vô niệu ) :
o xét nghiệm ure, creatinin tăng cao
- Nếu viêm đài bể thận 2 bên mạn tính :
o Ngoài biểu hiện viêm đài bể thận như trên thường kèm theo tình trạng “ suy thận mạn “ mức độ khác nhau
Toàn trạng suy giảm :mệt mỏi , gầy sút, thiếu máu , phù , tăng huyết áp
Đau âm ỉ vùng thắt lưng 2 bên , lượng nước tiểu bình thường hay giảm nhưng tỉ trọng nước tiểu giảm nhiều
Xét nghiệm : thiếu máu nhược sắc, BC tăng, ure, creatinin tăng, rối loạn điện giải,toan chuyển hóa..
Xét nghiệm nước tiểu có dấu hiệu viêm đường tiết niệu
3. Điều trị:
a. Thái độ xử trí:
- Điều trị ổn định tình trạng viêm rồi giải quyết NN (sỏi NQ)
- Nếu điều trị tình trạng NK ko ổn định thì phải mổ lấy sỏi NQ và tiếp tục hồi sức chống NK.
b. Điều trị nội khoa:
- Giảm đau , hạ sốt, giãn cơ trơn (atropin , papaverin , buscopan )
- Dinh dưỡng tốt , nâng cao thể trạng
- Liệu pháp KS:tốt nhất theo KSĐ , nếu ko thì phối hợp kháng sinh phổ rộng, ít độc với gan thận
o Thể nhẹ và trung bình -> kháng sinh đường uống
Cepha1,2 ( cefalexin 1-1,5 g/ngày đơn thuần ) hay phối hợp quinolon( peflacine 400 mgx 2 v/ngày hay noroxin 400 mg x 2 viên/ngày )
augmentin 1-1,5 g/ngày
o thể nặng ->đường tiêm: cefotaxim 1-1,5 g/ngày tmc đơn thuần hay phối hợp peflacin iv 400mg x 2 l/ngày (hoặc ciprofloxacin IV 200-400 mg/ng)
o Điều chỉnh kháng sinh sau khi có xét nghiệm vi khuẩn và ksđ
- Đánh giá điều trị : sau 5-7 ngày điều trị kháng sinh , tình trạng viêm đài bể thận cải thiện (bệnh nhân hết đau , hết sốt, lượng nước tiểu tăng lên , toàn trạng ổn định ) tiến hành chụp UIV để đánh giá sỏi niệu quản , sỏi tiết niệu và ảnh hưởng chức năng thận -> quyết định biện pháp can thiệp
c. điều trị ngoại khoa
- Bằng thủ thuật:
o CĐ: sỏi nhỏ, Φ < 1cm, với điều kiện hết NKTN.
o Cụ thể:
sỏi 1/3T,1/3 G niệu quản: đặt sonde niệu quản đẩy sỏi lên thận->tán sỏi ngoài cơ thể.
sỏi 1/3D niệu quản: nội soi gắp sỏi hay tán sỏi qua nội soi.
Nếu cơ sở không có trang thiết bị -> chuyển bệnh nhân về các trung tâm tiết niệu
Nếu bệnh nhân không có điều kiện chuyển viện -> mở niệu quản lấy sỏi sớm
- Bằng phẫu thuật:
o CĐ: sỏi lớn, xù xì, Φ >1cm; tình trạng NT ko ổn định
o Cụ thể:Mở NQ lấy sỏi lập lưu thông BT-NQ-BQ.
o Các bước mổ
Gây mê NKQ/ tê vùng
Đường vào : Sau phúc mạc /trong phúc mạc
Bộc lộ đoạn niệu quản có sỏi , buộc dây cao su trên và dưới vị trí sỏi
Rạch niệu quản lấy sỏi -> hút nước tiểu , bơm rửa sạch
Lập lại lưu thông
• Cắt đoạn chít hẹp -> nối tận tận hoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang
• Đặt sonde modelage
• Khâu niệu quản
- Sau mổ : Hồi sức chống sốc , kháng sinh, theo dõi biến chứng
- Kết quả sau mổ
o Lâm sàng hết đau , hết sốt, lượng nước tiểu tăng, xét nghiệm ko có tình trạng viêm đường tiết niệu , HC, BC niệu (-)
o Với viêm đài bể thận – thận mạn tính 2 bên kèm suy thận thì sau phẫu thuật phải chạy thận nhân tạo chu kì cả đời nếu chức năng thận ko hồi phục
III. Thận ứ nước
1. Đại cương
- Là biến chứng thường gặp của sỏi niệu quản.
- Sỏi niệu quản cản trở đường dẫn lưu nước tiểu, quá trình viêm nhiễm các tổn thương viêm –xơ niêm mạc , dưới niêm mạc dẫn đến cơ thành niệu quản sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ có sỏi niệu quản, dù tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vẫn gây hiện tượng ứ đọng nước tiểu trên sỏi
- Thận ứ nước làm giãn niệu quản trên sỏi , đài bể thận , nhu mô thận , dần phá hủy chức năng thận . Nếu giải phóng tắc sớm thì chức năng thận được phục hồi 1 phần hay hoàn toàn . Nếu tắc trong vòng 1 tuần thận bị suy khó hồi phục . Do vậy , trên lâm sàng cần phát hiện sớm và xử lí sớm biến chứng này của sỏi niệu quản
- Trong điều trị phải quan tâm bảo tồn thận , ngay cả giai đoạn 3 và 4
2. chẩn đoán
a. lâm sàng
- Biểu hiện lâm sàng của thận ứ nước còn tùy thuộc vào sự tắc nghẽn cấp hay mạn tính , 1 hay 2 bên , vị trí ở thấp hay cao; có nhiễm khuẩn phối hợp hay chỉ ứ nước đơn thuần
- Tiền sử: cơn đau sỏi niệu quản
o Cơn đau quặn thận hay đái ra sỏi : đau vùng hố thắt lưng dọc theo niệu quản
o Một số TH chỉ đau nhẹ vùng thắt lưng do sỏi nhỏ , trơn
o Có thể lưu thông nước tiểu từng đợt rồi lại viêm tắc, niệu quản giãn to dần …
- Cơ năng
o HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ nước có đặc điểm khác cơn đau sỏi niệu quản đơn thuần
Đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục, đau nhiều về đêm
Căng tức nhức nhối rất khó chịu, chán ăn , uống nhiều
Đau làm ảnh hưởng khả năng vận động và lao động
Có khi cơn đau dữ dội lan dọc theo niệu quản xuống bẹn và bộ phận sinh dục ngoài
o Viêm đường tiết niệu kèm theo
Đái máu mức độ nhẹ : hồng nhạt /đái máu vi thể
Đái buốt rắt,đái mủ
o Số lượng nước tiểu ổn định do thận bên lành bù trừ
- Khám
o Thận to : có khi bệnh nhân tự sờ thấy khối u vùng thắt lưng
o Khám thấy thận to căng,mềm còn đàn hồi ,di động được , ấn vào khối thận đau tức
o Chạm thận (+), bập bềnh thận (+)
o nếu sỏi di chuyển ra ngoài ,nước tiểu lưu thông được ->viêm tắc niệu quản giảm , thận bé lại
- Toàn thân
o Bình thường, có thể sốt nhẹ thành đợt 37-38 do bội nhiễm ( thận ứ nước nhiễm khuẩn ), chán ăn, uống nhiều.
o TH thận ứ nước 2 bên : toàn trạng suy sụp , gầy , da khô hay phù, xanh do thiếu máu , chán ăn , mệt mỏi , đái ít hoặc vô niệu
b. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm
o CTM:
HC bình thường , có thể tăng ( thận ứ nước, sản xuất nhiều erythropoetin)
BC hơi tăng do nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng nhẹ..
o Sinh hóa máu : Bình thường trong TH sỏi niệu quản 1 bên , bên đối diện hoạt động bù trừ , thay đổi nếu có suy thận( ure, creatinin tăng, rối loạn nước điện giải Na, K tăng, toan máu ..)
o Nước tiểu: Đái máu đại thể /vi thể . Khi NK : BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 105/ml
- XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị:
o Phát hiện sỏi niệu quản 1 bên hay 2 bên trừ TH sỏi urat, acid uric,
o bóng thận bên tổn thương to hơn bt > 6x12 cm
o bóng thận to có thể đẩy niệu quản , sỏi về phía đối diện trùng với cột sống -> khó thấy sỏi hay chẩn đoán nhầm
- SÂ:
o Ưu điểm : rẻ, an toàn , giá trị CĐ cao , có thể làm nhiều lần hoặc hướng dẫn chọc dò, bổ sung cho UIV
o Hình ảnh
Phát hiện sỏi kể cả không cản quang: h/a đậm âm kèm bóng cản, chẩn đoán tốt sỏi niệu quản ngay cả sỏi urat , acid uric nhưng
Đánh giá mức độ ứ nước, tình trạng nhu mô thận: Hình ảnh thận to; Đài bể thận giãn; Nhu mô thận mỏng; Niệu quản giãn
o Nhược điểm .khó phát hiện sỏi 1/3 giữa vì vướng ruột và xương chậu
- UIV: Đánh giá chính xác chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.
o Chức năng thận bên có sỏi giảm hoặc mất :Bóng thận bên tắc thường đậm nét hơn ,đài bể thận giãn rộng, hình ảnh phình giãn , ngoằn ngoèo
o Chức năng thận đối bên :Khi có sỏi niệu quản 1 bên thận đối diện sẽ bù trừ . TH này thận có sỏi sẽ ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc ->chưa hẳn là thận mất chức năng . Cần theo dõi những phim chậm sau 60-90 -120 phút để đánh giá chức năng, hình đài bể thận ứ nước
o Khi sỏi niệu quản 2 bên -> cũng phải chụp UIV chậm để đánh giá đúng chức năng và hình thể thận . Nếu 2 thận không ngấm thuốc trong các phim chụp chậm 120-180 phút -> khó khăn cho thái độ xử trí
- Chụp niệu quản –bể thận ngược dòng
o trong TH nghi ngờ sỏi tiết niệu mà chụp hệ tiết niệu ko thấy sỏi ->
o thấy rõ hình ảnh tắc niệu quản do sỏi mà phim chụp hệ tiết niệu ko phát hiện thấy hoặc tổn thương hẹp niệu quản ko do sỏi
- chụp CT nếu có đk
- Chụp đồng vị phóng xạ với 99 m Tc DTPA
o cho phép đánh giá đúng chức năng thận từng bên
o chỉ định khi chụp niệu đồ tĩnh mạch thận ko ngấm thuốc .
o Nếu chức năng thận < 5% thì thận ko còn chức năng
- Chẩn đoán mức độ thận ứ nước dựa vào siêu ấm và chụp UIV
o Độ 1 : thận to hơn bình thường , thận giảm tiết thuốc ( chậm sau 15 phút ) đài bể thận giãn rõ hình chùy, nhu mô thận dày hơn 10 mm
o Độ 2 : thận to rõ rệt 10x12 cm thận giảm tiết thuốc (chậm sau 30 phút ) đài bể thận mờ , giãn hình chùm nho ( đk 2 cm) nhu mô thận dày 5-10 mm
o Độ 3 : thận to rõ rệt 15x12 cm , thận giảm tiết thuốc nhiều ( tiết thuốc chậm sau 45 phút ) đài bể thận mờ hình quả bóng bàn ( 2 cm ) nhu mô mỏng 3-5 mm
o Độ 4 : thận to rõ rệt , chức năng thận giảm nhiều ( ko tiết thuốc sau 60 phút ),ko thấy được hình đài bể thận , nhu mô thận mỏng dưới 3 mm hoặc ko đo được
3. Điều trị
a. Nguyên tắc:
- Nhanh chóng CĐ và xử trí thận ứ nước
- Loại bỏ nguyên nhân :lấy sỏi niệu quản , lập lại lưu thông
- chú ý khả năng bảo tồn, hạn chế tối đa cắt bỏ thận.
- kháng sinh chống nhiễm khuẩn
- HSTC: cân bằng nước điện giải, chống suy thận
- CĐ ngoại khoa đúng căn cứ mức độ thương tổn thận , đk , kỹ thuật viên
b. Bảo tồn thận:
- CĐ:
o Chức năng thận bên đối diện dù ko có sỏi nhưng ko đảm bảo chức năng bài tiết hoặc thận bệnh lí
o Thận bên tổn thương còn khả năng hồi phục, chức năng thận chưa bị mất hoàn toàn bao gồm tất cả các TH : UIV thận bài tiết chậm 60-120 phút ; nhu mô thận còn dày 3-5 mm; Nước tiểu đục VK < 104/ml
- Phương pháp
o Thận ứ nước độ 1-2 : tán sỏi ngoài cơ thể; nội soi tán sỏi; mổ lấy sỏi phục hồi lưu thông niệu quản đơn thuần hay kèm đặt ống thông niệu quản
o Thận ứ nước độ 3-4 :mổ lấy sỏi niệu quản , phục hồi lưu thông với ống thông niệu quản hay dẫn lưu thận ( đảm bảo cho phẫu thuật )
o TH có chít hẹp niệu quản thực sự
khi phẫu thuật , thăm dò niệu quản ống thông 8Ch ko thông
Cắt đoạn hẹp niệu quản nối 2 đầu tận trên ống thông niệu quản ,
Hoặc dẫn lưu tạm thời và chuyển bệnh nhân đến các trung tâm ngoại khoa tiết niệu
o Khi sỏi niệu quản 2 bên cần đánh giá toàn trạng , cân nhắc can thiệp cả 2 bên trong 1 lần mổ
c. Cắt thận:
- CĐ: thận ứ nước độ 4 (20-25%) hoặc thận mất hết chức năng, chỉ còn là túi chứa nước tiểu, và thận bên đối diện bù trừ hoàn toàn.
IV. Thận ứ mủ
1. Đại cương
- Thận ứ mủ là tình trạng sỏi niệu quản tắc chít hẹp, NK để quá muộn ko điều trị . Đây là 1 tình trạng NKTN rất nặng
- Là quá trình tiếp theo giai đoạn nhiễm khuẩn của thận ứ nước
o Sỏi niệu quản là 1 cản trở dòng nước tiểu .
o Quá trình viêm nhiễm các thương tổn viêm – xơ niêm mạc , dưới niêm mạc đến cơ thành niệu quản sẽ gây chít hẹp ngay tại chỗ có sỏi niệu quản
o Niệu quản trên chỗ sỏi bị giãn, đài bể thận cũng giãn gây ứ nước rồi ứ mủ
o Nhu mô thận bị phá hủy, hoại tử nhu mô thận có thể ko hoàn toàn nhưng do ổ áp xe rải rác nên làm hỏng thận
o Nếu không điều trị kịp thời => có thể tử vong
2. Chẩn đoán
a. lâm sàng
- Tiền sử : Sỏi NQ với cơn đau quặn thận vùng hố thắt lưng lan dọc đường đi niệu quản xuống BPSD ngoài; nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều đợt
- Cơ năng
o HC tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi: Đau thắt lưng + Thận to ứ mủ.
Đau dữ dội vùng thắt lưng, trội lên căng tức, nhức nhối
Hoặc có khi đau âm ỉ cả ngày không ăn ngủ được
o Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa.
o Có thể kèm theo triệu chứng của sỏi niệu quản
- Toàn thân
o HC nhiễm trùng : sốt cao 39-40 độ , môi khô , lưỡi bẩn ,mạch nhanh
o Gầy sút, da xanh ,suy sụp; HC thiếu máu , có thể phù
o Huyết áp
Tăng nhẹ /tb do thận tăng tiết renin giữ muối nước
Đa phần huyết áp sẽ trở lại bình thường sau khi lấy sỏi
Một số TH huyết áp tăng cao , phải cắt bỏ thận mới điều chỉnh được
- Thực thể
o Thận to căng vùng thắt lưng: chắc, rất đau, ít di động
o Phản ứng vùng thắt lưng
o Vùng thắt lưng phù nề tấy đỏ do thấm nước tiểu mủ ra quanh thận
- Chú ý
o Giai đoạn trung gian: thận ứ nước nhiễm trùng , thận căng to , nhu mô chưa bị hủy hoại , vẫn có nước tiểu đục
o Abces quanh thận : do thận căng to , ứ mủ gây vỡ
b. CLS:
- XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: Cả vùng thắt lưng mờ, bóng thận bên tổn thương to, sỏi niệu quản cản quang
- SÂ:
o Phát hiện sỏi NQ: h/a đậm âm kèm bóng cản.
o Đánh giá mức độ ứ nước , ứ mủ , tình trạng nhu mô thận : Hình ảnh thận to, niệu quản đài bể thận giãn, chứa dịch đậm âm ko đều, nhu mô thận mỏng
- UIV:
o Đánh giá chính xác chức năng thận bên tổn thương và bù trừ của thận bên đối diện.
o Thận câm : gần 2/3 TH thận ứ mủ là thận câm . Nên phối hợp siêu âm để đánh giá
Thận câm do ứ đọng gây giãn đài bể thận nhưng nhu mô thận còn dày
Thận cậm do hủy hoại hoàn toàn
o Thận còn hoạt động nhưng chức năng giảm , biểu hiện bằng bài tiết thuốc chậm, đài bể thận giãn , nhu mô mỏng , bờ thận phồng căng và có khi phát hiện hình sỏi trong đài bể thận
o Chức năng của thận lành bên đối diện :nhiều khi thận lành to, chức năng tốt biểu hiện hoạt động bù trừ thận bệnh
- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng : thấy rõ vị trí sỏi gây tắc, hình ảnh đường tiết niệu dưới chỗ tắc; cẩn thận vì nguy cơ nhiễm khuẩn cao )
- CT thận : giúp phân biệt u thận
- Xạ hình thận
- Xét nghiệm
o CTM :
HC bình thường hay giảm ( thiếu máu mạn tính )
BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT, tốc độ máu lắng tăng.
o Sinh hóa Ure, creatinin bình thường hoặc tăng (do thận đối diện còn khả năng bù trừ hay ko)
o Nước tiểu: HC (++); BC (+++), cấy nước tiểu có VK > 105/ml
o Nếu xét nghiệm tìm vi khuẩn và nuôi cấy (-) mà triệu chứng lâm sàng là ứ mủ thận có 3 khả năng
Đã điều trị kháng sinh
ổ nhiễm bị cô lập , tách ra khỏi đường bài tiết
thận hỏng /tắc hoàn toàn , không có nước tiểu từ thận thương tổn xuống
o nếu bệnh nhân vẫn sốt làm đi làm lại xét nghiệm ; chọc dò qua da trực tiếp vào thận lấy nước tiểu /mủ xét nghiệm
3. CĐ thể lâm sàng và diễn biến
a. Thể lâm sàng
- Thể bán cấp hay mạn tính :
o Sau đợt sốt cao do nhiễm khuẩn , bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và bỏ qua diễn biến tiềm tàng của bệnh
o tuy tình trạng ko nhiễm khuẩn nặng nhưng toàn thân suy sụp , gày , da xanh thiếu máu ,
o đau tức nhẹ vùng thận , thỉnh thoảng có những đợt đái đục /mủ rồi hết
o thận to chắc ,ít đau ,cần phân biệt K thận
o xét nghiệm : HC, hst thấp , BC tăng cao, VSS tăng
o Chụp hệ tiết niệu phát hiện sỏi niệu quản , phân biệt thận ứ mủ do dị dạng bẩm sinh hệ tiết niệu
- Thể suy thận ure huyết cao : thận ứ mủ ứ nước 2 bên
b. Diễn biến
- Hủy hoại nhu mô làm hỏng thận
- Nhiễm khuẩn huyết
- Viêm tấy quanh thận
- Vỡ mủ abces quanh thận
o Đau dữ dội , đau nhức vùng thắt lưng
o Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc
o Hố thắt lưng : tấy đỏ, phù nề, phản ứng
o Khám thấy 1 khối căng phồng và đau ko di động ở hố thắt lưng
- VPM : do mủ vỡ rò vào ổ bụng
- Rò vào đại tràng
4. Điều trị.
a. Nguyên tắc :
- Khi thận ứ mủ, hủy hoại tổ chức thận việc điều trị cần tiến hành ngay, chủ yếu ngoại khoa nhằm
o Dẫn lưu mủ
o Lấy nguyên nhân hoặc cắt bỏ thận hỏng
- Tuy nhiên trước mổ cần xác định
o Thận bệnh hỏng hoàn toàn hay chỉ suy giảm bài tiết
o Thận lành chức năng tốt hay xấu , có bù trừ được không
o Bệnh nhân có 2 thận hay 1 thận , có DTBS ở thận nào
o Tình trạng toàn thân
o Giải quyết nguyên nhân tắc
Cắt thận được chỉ định, nhưng với điều kiện thận đối diện còn đảm bảo được chức năng lọc.
Thận đối diện là thận bệnh lý thì chỉ lấy sỏi NQ và dẫn lưu thận mủ.
- Hồi sức tích cực trước –trong –sau mổ
o Kháng sinh chống nhiễm khuẩn
o Cân bằng nước điện giải
o Chống suy thận
b. Điều trị bảo tồn
- Chỉ định
o Chức năng thận chưa mất hoàn toàn bao gồm cả TH bài tiết chậm sau 60-120’ , nhu mô còn dày 3-5 mm
o Thận bên đối diện là thận bệnh lí ( ko có khả năng bù trừ khi cắt thận )
- Tùy từng TH cụ thể mà có thể cân nhắc dùng 1 trong các phương pháp
o Mổ lấy sỏi
o Dẫn lưu thận mủ : dẫn lưu thận /bể thận /đặt sonde JJ vào niệu đạo(?)
o Nếu niệu quản chít hẹp , cắt đoạn hẹp , nối niệu quản tận – tận , đặt dẫn lưu JJ
c. Điều trị tạm thời
- Chỉ định
o Già yếu , bệnh phối hợp nặng , chống chỉ định PT
o Thận ứ mủ nhiễm khuẩn cấp hay nhiễm khuẩn huyết
- Pp
o Dẫn lưu bể thận tạm thời qua da
o Sau đó tùy thể trạng bệnh nhân , sự phục hồi chức năng thận mà chỉ định bảo tồn hay cắt thận
d. Cắt thận Đây là phẫu thuật khó
- Chỉ định
o Thận mất hết chức năng , chỉ là túi chứa mủ
o Thận đối diện bù trừ hoàn toàn
- Phương pháp
o Chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ
Đảm bảo điện giải , thăng bằng kiềm toan
Kháng sinh toàn thân phổ rộng phối hợp , chỉnh liều khi có suy thận
Dinh dưỡng : bồi phụ protid máu, vitamin
Truyền máu : nâng HC > 3 triệu
o Phẫu thuật
Cắt bỏ gọn hoàn toàn thận ứ mủ
Chú ý tránh vỡ vào ổ bụng , rách thủng các tạng do thận ứ mủ dính vào tĩnh mạch chủ, động mạch chủ và các tạng xung quanh
- Điều trị sau mổ
o Hồi sức tích cực
o Dinh dưỡng nâng cao thể trạng
o Kháng sinh toàn thân theo ksđ
o Thận nhân tạo khi có suy thận : K+> 6,4 , ure > 30 mmol/l
V. VÔ NIỆU
- Vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu < 100ml/24h, thiểu niệu khi lượng nước tiểu < 400ml/24h( Có chỗ là 500 ml/24h )
- Nguyên nhân:
o Sỏi NQ 2 bên gây Thận ứ nước kéo dài -> Tổn thương không hồi phục cả 2 thận.
o Có khi chỉ có sỏi 1 bên nhưng cũng gây vô niệu hoàn toàn.
o Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khi có chẩn đoán xác định
VI. SUY THẬN CẤP.
1. Đại cương
- ĐN là sự suy giảm đột ngột các chức năng thận biểu hiện trên LS là tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu:Thiểu niệu khi nước tiểu < 400 ml/24h , vô niệu khi nước tiểu < 100 ml/24h
- Suy thận cấp sau thận do sỏi NQ thường gặp sỏi NQ 2 bên, hoặc sỏi NQ 1 bên và sỏi thận 1 bên
- Sỏi niệu quản 1 bên cũng có thể gây vô niệu do phản xạ ( dù thận bên đối diện ko có sỏi )
- Là 1 cấp cứu nội ngoại khoa cần CĐ sớm , xử trí kịp thời để tránh suy thận nặng và các biến chứng toàn thân nguy hiểm tính mạng
2. Chẩn đoán xác định:
a. Lâm sàng:
- Tiền sử : Bệnh nhân có tiền sử sỏi NQ (thận): cơn đau quặn thắt lưng nhiều lần, điều trị ko triệt để -> suy thận cấp có thể xuất hiện sau 1 đợt nhiễm khuẩn tiết niệu hay sau khi đi xa , lao động mệt mỏi
- Cơ năng
o Đau vùng thắt lưng dữ dôi
o Kèm theo có đau bụng , chướng bụng, buồn nôn, nôn nhiều
o Thiểu niệu ( V nước tiểu < 400ml/24h) hoặc vô niệu ( V < 200ml/24h?
- Toàn thân
o Suy sụp nhanh , mệt mỏi , chán ăn , sợ uống nước -> da khô , mắt trũng , niêm mạc nhợt thiếu máu
o Các triệu chứng diễn ra rầm rộ trong 2-3 ngày :bệnh nhân lơ mơ, hôn mê, vật vã ;rối loạn hô hấp ( thở nhanh nông ); rối loạn tuần hoàn ( tăng nhịp tim , tăng huyết áp )
- Khám :Thận to , chạm thận (+), bập bềnh thận (+).
b. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm
o Sinh hoá:
Ure cao gấp 2-3 lần bình thường (> 30 mmol /l), creatinin > 270 mcmol /l
RL nước và điện giải: Na, K > 5 mEq /l (Nguy hiểm)
toan hóa máu pH< 7,25 , BE> 15 mmol /l
o Điện tâm đồ :Sóng T cao nhọn đối xứng, sau đó QRS giãn rộng và ngừng tim thì tâm trương ( do tăng K+ máu)
o CTM: HC giảm < 3triệu; BC tăng cao, máu lắng tăng.
- Hình ảnh
o XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: có hình ảnh sỏi cản quang : sỏi niệu quản 1 bên hoăc 2 bên hoặc sỏi niệu quản 1 bên và sỏi thận 1 bên ; bóng thận to
o Siêu âm:
Sỏi NQ /thận : biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản.
Thận to, đài bể thận giãn, niệu quản giãn
Bất thường của thận bên dối diện.
3. tiến triển và tiên lượng
- Vô niệu từ 5-7 ngày : điều trị có thể phục hồi , tuy nhiên phụ thộc tình trạng nhu mô thận dày – mong r, sỏi niệu quản tắc hoàn toàn hay không
- Vô niệu > 7 ngày điều trị ít có khả năng hồi phục , tử vong cao vì nk gây hoại tử nhu mô thận , xơ hóa tiến triển sau khi đã điều trị lấy sỏi -> chạy thận nhân tạo cả đời
4. Điều trị:
a. Nguyên tắc
- Tạm thời thay thế chức năng thận khi ure > 30 và K+ > 6,5
- HSTC
o Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan
o Lợi niệu , hạ HA:chẹn beta, ức chế men chuyển
o Kháng sinh : phổ rộng , không độc với thận
- Loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn
- Sau mổ : tiếp tục hồi sức , phục hồi chức năng thận
b. Hồi sức , điều chỉnh các rối loạn
- Điều chỉnh thăng bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm.
- Dùng kháng sinh phổ rộng , ko độc với thận : cephalosporin thế hệ 3, metronidazol, quinolon tiêm tĩnh mạch , điều chỉnh liều theo độ suy thận
- Chỉ định lọc máu cấp cứu khi :
o K+ máu > 6,5 mmol/l( có chỗ ghi > 5 mEq/l )
o Ure > 35 mmol/l( có chỗ ghi> 30 mmol/l )
o Creatinin > 500 mcmol/l (Suy thận đô IIIb)
o Có biểu hiện toan máu nặng.
- Chỉnh rối loạn điện giải
o Hạn chế Kali máu tăng là quan trọng nhất:
Hạn chế thức ăn có K như rau, quả.
Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn xuất huyết.
Dùng Resin trao đổi ion (resonium, kayesalat) kéo K+ ra đường phân.
Lọc máu ngoài thận khi K+ máu > 6,5 mmol/l
o Ngoài ra còn điều chỉnh Na, Ca.
o Hạn chế Nito phi Protein máu:
Chế độ ăn: giảm đạm, nhiều Glucid, Lipid.
Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
c. Ngoại khoa
- Giải quyết NN:nếu ure, creatinin máu chưa tăng quá cao , ĐGĐ bình thường -> can thiệp sớm nhằm giải phóng tắc nghẽn là ưu tiên hàng đầu .
- PP:
o Đặt ống thông JJ niệu quản , nếu có nước tiểu -> can thiệp lấy sỏi nq sau
o Dẫn lưu tạm thời qua da (để hồi sức) nếu tình trạng BN nặng.
o Tán sỏi qua nội soi niệu quản
o Phẫu thuật
Gây tê tại chỗ /tê tủy sống là tốt nhất
Lấy sỏi –dẫn lưu thận
Có thể kết hợp lấy sỏi niệu quản 1 hoặc 2 bên , chú ý đảm bảo lưu thông niệu quản
d. Chăm sóc theo dõi sau mổ
- Theo dõi liên tục, tiếp tục hồi sức, bồi phụ đủ nước và điện giải , điều chỉnh thăng bằng kiềm toan
- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng phục hồi của thận dựa vào
o Lâm sàng : số lượng nước tiểu
o Xét nghiệm : ure, creatinin máu và nước tiểu ; pH máu ; điện giải đồ
- Phối hợp chạy thận nhân tạo hỗ trợ 1-2 lần /tuần (nếu có chỉ định )
- Theo dõi hội chứng lấy sỏi niệu quản ngày thứ 5-7
o Tình trạng mất nước, điện giải nặng
o Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ
o Nhu mô thận tiếp tục hoại tử nên chức năng thận không hồi phục
Nguồn Bác sĩ Đa khoa