Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn ngoại khoa - thoát vị bẹn nghẹt - Đại học Y Hà Nội
I. Đại cương
- TV nghẹt là 1 BC nặng và thường gặp của tất cả các loại thoát vị , trong đó chủ yếu là TVB và TVĐ
- TVB nghẹt là BC nặng của TVB thường gặp ở hố bẹn giữa
- Cần CĐ sớm, xử trí ngay vì để muộn sau 6-12h tạng TV sẽ hoại tử VPM ,tắc ruột,RL toàn thân
- Dịch tễ
o Nam > nữ , thường ở người già vì thành bụng yếu , tuy nhiên cũng gặp ở thanh niên và trẻ em
o Đk thuận lợi : sau 1 động tác gắng sức, TVB nghẹt thường ở hố bẹn giữa_ nơi yếu nhất của vùng bẹn hoặc hố bẹn ngoài ,thường có tiền sử TV nghẹt vài lần sau đó trở lại bình thường, khối thoát vị bé dễ bị nghẹt hơn lớn(vì cổ túi bé, vòng cơ lỗ thoát vị chắc)
II. Chẩn đoán
- Thường gặp tạng thoát vị là một quai ruột non chui qua lỗ bẹn xuống bìu và ko lên được như thường ngày , mặc dù bệnh nhân nằm nghỉ hay tự xoa nhẹ đẩy lên , triệu chứng khác nhau tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn
1. Triệu chứng khi đến sớm
- Đau:xh đột ngột khi làm động tác mạnh , đau chói, liên tục vùng bẹn lan xuống bìu .
- Có thể nôn or buồn nôn
- Toàn thân: nét mặt nhăn nhó nhưng thể trạng vẫn tốt, huyết áp bthg
- Thực thể thấy 1 khối phồng tròn vùng bẹn
o nằm trên nếp lằn bẹn hoặc chạy dài xuồng bìu
o sờ có cảm giác căng chắc, ấn có điểm đau chói tương ứng cổ túi
o đẩy ko lên, lắc ko nghe thấy tiếng óc ách, ho ko làm to thêm
o Gõ đục.
2. Triệu chứng khi đến muộn:
- Thường sau 6-12h nếu ko xử trí gì các triệu chứng thay đổi rõ rệt: biến chứng tắc ruột, hoại tử ruột, VPM
o Đau bụng từng cơn, đau dữ dội ngày càng tăng
o Buồn nôn và nôn rất nhiều, liên tục, chất nôn nâu đen
o Bí trung đại tiện rõ
o Toàn thân thay đổi rõ : mặt hốc hác, mắt trũng môi khô lưỡi bẩn , mạch nhanh nhỏ khó bắt, ko sốt hoặc sốt nhẹ, đái ít
o Vùng bẹn bìu đau chói, căngbệnh nhân ko cho sờ vào
o Bụng chướng,căng , gõ vang, quai ruột nổi rõ , có thể có dh rắn bò
3. Cận lâm sàng: ko có giá trị CĐ mà chủ yếu để hồi sức, tiên lượng, sớm ít thay đổi , muộn có:
- CTM: cô đặc máu, BC tăng , trung tính tăng, vss tăng
- HSM: rối loạn điện giải , ure, men gan tăng, rối loạn đông máu căn cứ xét nghiệm để điều chỉnh
- XQ BKCB : hình ảnh tắc ruột( quai ruột giãn ,ổ bụng mờ, mức nước – hơi )
III. Các thể lâm sàng:
1. Theo diễn biến
- Thể nghẹt ko hoàn toàn:
o Thường ở bệnh nhân có khối thoát vị lớn,thỉnh thoảng xh triệu chứng nghẹt , nhưng nếu nằm nghỉ hoặc ngâm nóng lại khỏi
- Thể nghẹt hoàn toàn:
o Hay gặp ở khối thoát vị nhỏ, bệnh nhân thường đến muộn sau 6-12h
o Đau chói, dữ dội phần bẹn bìu và toàn bụng
o Các triệu chứng toàn thân cơ năng diễn biến nhanh chóng biểu hiện nôn nhiều liên tục,ỉa chảy liên tục , tình trạng bệnh nhân rất nặng
- Thể nghẹt có biến chứng:
o Ngoài dấu hiệu thoát vị bẹn nghẹt hoàn toàn, đến muộn còn có biểu hiện của tắc ruột như nhiều TH CĐ là tắc ruột mà bỏ qua khám bẹn bìu, chỉ khi chuẩn bị mổ hoặc trong mổ mới phát hiện
o Nếu hoại tử: Bẹn bìu sưng nề, viêm tấy lan toả hoặc VFM
2. Thể lâm sàng đặc biệt:
- Thoát vị Richter: Thoát vị kẹp bên
o Chỉ một phần thành ruột bị kẹp vào lỗ thoát vị và bị bóp nghẹt giống như ngón tay bị kẹt vào cánh cửa đóng sập.
o Chỉ có đau dữ dội phần bẹn đùi, nôn và buồn nôn, nhìn vùng bẹn bìu ko thay đổi.
o Khó chẩn đoán, quan trọng nhất là phát hiện điểm đau chói ở ống bẹn
- Thoát vị W: Thoát vị nghẹt ngược dòng
o Khi ko chỉ 1 mà nhiều quai ruột , ko chỉ quai ruột trong túi thoát vị mà quai ruột trong ổ bụng cũng hoại tử
o Hoại tử quai ruột ở trong ổ bụng tiến triển nhanh
o Khó chẩn đoán: thường người già, tiền sử thoát vị , HC tắc ruột , HC VPM
o Khi mổ phải kéo thêm quai ruột trong ổ bụng ra để kiểm tra
3. Thoát vị theo tạng thoát vị
- Một quai ruột non:
o Quai ruột non chui xuống và bị nghẹt
o Vòng thắt là cổ túi thoát vị , lỗ bẹn càng bé càng dễ nghẹt và nhanh chóng hoại tử . Hoại tử ko chỉ các quai ruột ở bẹn đùi mà có thể quai ruột nằm trong ổ bụng ( thoát vị hình W)
o Có thể chỉ nghẹt 1 phần thành ruột nơi bờ tự do ( thoát vị kiểu richter )
- Các tạng khác:
o Mạc nối lớn: Thường ko có triệu chứng tắc ruột, diễn biến chậm
o Manh tràng, đại tràng sigma:triệu chứng tắc ruột ko rõ ràng ,xuất hiện muộn, thương tổn tại chỗ giống thoát vị của quai ruột non.
o Ruột thừa: dính và túi thoát vị, đau chói nhiều ở khối thoát vị, kèm theo có sốt nếu có viêm
o Bàng quang: phần BQ có khi chui vào nằm trong túi thoát vị , dính và nghẹt , kèm theo có triệu chứng của tiết niệu
IV. Diễn biến
- Thể nghẹt ko hoàn toàn
o Thoát vị nghẹt chưa có xử trí gì tự nó đã lên hoặc có thể nghỉ ngơi và dùng thuốc giảm co thắt, đẩy nhẹ tạng lên . Sau khi lên cần theo dõi trong 6h có thể tái phát hoặc quai ruột nghẹt hoại tử
- Thể nghẹt hoàn toàn
o Biểu hiện đầy đủ các triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt , sau đó xh các dấu hiệu của tắc ruột hay hoại tử , thường sẽ chết vì rối loạn của tắc ruột , VPM toàn thể
V. Chẩn đoán phân biệt:
1. Đến sớm
- Phân biệt khối thoát vị đùi với hạch Cloquet hoặc quai tĩnh mạch hiển trong bị viêm ; khối thoát vị bẹn nghẹt với nước màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn
2. Đến muộn:
- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tắc ruột và VFM nên trước một bệnh nhân tắc ruột hay VFM ko rõ nguyên nhân bao gìơ cũng phải khám túi thoát vị, nhất là ở người béo
VI. Điều trị:
- Tất cả các loại thoát vị bẹn nghẹt khi đã đc chẩn đoán phải xử trí ngay càng sớm càng tốt tránh hoại tử ruột
1. Điều trị bảo tồn
- Chỉ định : đến sớm trước 6h , đau ít, chưa có biến chứng
- Phương pháp
o Nằm yên dùng thuốc giảm đau giảm co thắt
o Đẩy nhẹ nếu lên được thì để theo dõi, có thể cố định bằng băng hoặc quần chun, mang prothese để tránh tái phát sớmSau đó mổ theo kế hoạch
o Nếu ko đẩy lên được -> chuyển mổ sớm, ko cố gắng đẩy khối thoát vị lên vì có thể đẩy đoạn ruột đã hoại tử vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
2. Điều trị mổ:
- Nguyên tắc:mổ sớm, tốt nhất trong 6h đầu giải phóng tạng bị nghẹt , đánh giá tổn thương tạng và xử lí tổn thương và các biến chứng phục hồi thành bụng
- Kỹ thuật xử lý:
o Gây tê tủy sống là tốt nhất, ng già nên gây tê tránh đc biến chứng, trẻ em nên gây mê, đến muộn có biến chứnggây mê NKQ
o Đường rạch:
Đường phân giác giữa nếp bẹn và bờ ngoài cơ thằng to bắt đầu từ lỗ bẹn ngoài kéo lên trên 8 -12cm, mở theo từng lớp giải phẫu để đi vào bao thoát vị.
Trẻ em: Rạch theo đường ngang trên lỗ bẹn ngoài dài 3-4cm, bộc lộ các lớp cân cơ như bình thường
o Bộc lộ và rạch túi thoát vị
Thận trọng từ nông vào sâu, tránh tổn thương tạng bên trong
Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ
Người phụ nắm giữ quai ruột (để ruột ko bị kéo tụt vào trong), PTV cắt đứt cổ túi-> tạng thoát vị sẽ đc giải phónggiữ ko để tạng rơi vào ổ bụng
o Xử trí tạng thoát vị:Kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ thương tổn:
Chỗ ruột bị thắt nơi cổ túi và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bình thương, mạch mạc treo đập tốt : Ko xử lý gì và đẩy lại vào ổ bụng
Có vài nốt nghi ngờ hoại tử,các nơi tốt => khâu vùi nơi đó lại
Ruột bị hoại tử: cắt cổ túi, cặp ngay chỗ thắt nghẹt , sau đó cắt bỏ rộng rãi và nối lại . Chỉ ở những bệnh nhân quá già yếu mới đưa 2 đầu ra ngoài ổ bụng và đóng lại sau
Trường hợp nghi ngờ:
• đắp gạc có huyết thanh ấm và phong bế novocain vào gốc mạc treo và chờ. Khi phong bế không chọc và mạch máu vì dễ gây máu tụ.
• Nếu ruột hồng trở lại và có nhu động -> bảo tồn
• Nếu ko hồi phục -> cắt ruột đến chỗ ruột hồng,có nhu động,nối ngay
Ruột thừa bị nghẹt, cắt bỏ, vùi gốc.
Mạc nối bị nghẹt, cắt bỏ.
o Phục hồi thành bụng tránh tái phát: Có nhiều pp tùy vào loại thoát vị và kinh nghiêm PTV.
Phương pháp Bassini( hay làm): Khâu 2 bình diện nông và sâu ; thừng tinh nằm giữa bằng chỉ ko tiêu,mũi rời. Cung đùi và gân kết hợp là lớp sâu , cân cơ chéo lớn là lớp nông
Phương pháp Schouldice: Phục hồi theo 3 lớp, khâu phục hồi mạc ngang, lớp nông và sâu bằng đường khâu vắt đi về. Tỉ lệ tái phát thấp, được nhiều PTV ưa dùng
Forque: khâu 2 lớp nông và sâu , thừng tinh nằm sau.
Halstedt: khâu 2 lớp nông và sâu , thừng tinh nằm trước.
Macvey : cắt rạch cơ thẳng bụng để có thể kéo dài thấp gân kết hợp xuống khâu với cung đùi
PP dùng vật liệu tổng hợp: tấm dệt vicryl/ Marcelene (dùng pp nội soi/ mổ mở để đặt tấm dệt).
- Tắc ruột muộn, VFM do hoại tử:
o Mở bụng rộng rãi trên dưới rốn để có thể đánh giá đầy đủ tổn thương và xử lí triệt để
o Phục hồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đường mổ thoát vị bẹn
3. Điều trị nội kết hợp:
- Điều trị nội cần tiến hành trước, trong , sau mổ , nó quyết định tiên lượng của bệnh
o Nếu đến sớm, toàn trạng tốt -> thì chỉ nằm yên
o Đến muộn, có biến chứng thì cần phải hồi sức tích cực ( truyền nước điện giải , hút dd liên tục , kháng sinh mạnh toàn thân)
- Trường hợp khối thoát vị đã đc đẩy lên: Theo dõi tại viện, đề phòng biến chứng muộn
- TH mổ : Kết quả điều trị phụ thuộc chủ yếu vào thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kĩ thuật mổ xẻ, kháng sinh liệu pháp. Quan trọng nhất ko để NT vết mổ, đây là ng/nhân gây thất bại cuộc mổ.
Thoát vị đùi nghẹt
VII. Đại cương
- Thoát vị đùi nghẹt là thoát vị lỗ cơ lược , trong đó túi thoát vị chui qua ống đùi dưới cung đùi . Do ống đùi thường hẹp nên thoát vị đùi rất dễ bị nghẹt với khoảng 60% TH , nữ > nam
VIII. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng
- TVĐ thường ít khi biểu hiện rõ rệt , ngay cả khi tắc hay nghẹt ruột , bệnh nhân vẫn cảm giác khó chịu vùng bụng hơn đùi .Các dấu hiệu cơ năng và toàn thân ko rõ ràng . Khối thoát vị nhỏ và đau ít . Khám thực thể phát hiện 1 trong các tình huống sau
o Nếu thoát vị nhỏ và ko nghẹt nó thường là 1 khối nhỏ vùng trên mé trong đùi dưới nếp bẹn , có thể ấn xẹp được
o Nếu có biến chứng nghẹt sẽ sờ thấy 1 khối căng phồng nằm dưới nếp bẹn hoặc trong tam giác scarpa , ấn đau chói. Ngoài ra , bệnh nhân có thể có triệu chứng đau từng cơn vùng bụng , bụng chướng nhẹ và nhu động tăng do tắc ruột. Thăm khám vùng bẹn đùi phải cẩn thận vì nhiều khi có thể bị bỏ qua
- Đến sớm:
o Đau:đột ngột vùng bẹn -đùi, có cơn đau bụng đi kèm nếu có dh nghẹt ruột
o Nôn và buồn nôn: +/-
o Thấy một khối phồng tròn nằm dưới nếp bẹn,
o Sờ có cảm giác căng chắc ấn rất đau, nhất là phía cổ túi, đẩy ko lên, nắn ko nghe thấy tiếng óc ách, ho ko làm to thêm
- Đến muộn (như TVB nghẹt)
2. Cận lâm sàng: Đến sớm ít thay đổi , đến muộn có b/c thấy :
- CTM: Hiện tg cô đặc máu
- HSM: Rối loạn điện giải, ure máu cao Căn cứ vào xn để điều chỉnh RLĐg
- X quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh tắc ruột
IX. Chẩn đoán phân biệt:
- Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên nếp bẹn.
- Hạch bẹn viêm: Vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói
- Giãn tĩnh mạch hiển trg: Sờ thấy rung miu khi bệnh nhân ho và khối khối phồng mất đi khi nằm.
X. Điều trị:
1. Nguyên tắc
- Thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, không dùng băng để giữ như TV bẹn
- Cắt bỏ thoát vị : muốn cắt bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi hoặc đi từ phía trên ổ bụng xuống hoặc đường rạch thấp ở đùi
- Phục hồi lại thành bụng: khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo nhỏ , cơ ngang và cân cơ chéo lớn
2. Kỹ thuật:
- Vô cảm: Tê tủy sống, gây mê ... tùy trường hợp:
- Rạch da:
o Kinh điển: Đường vuông góc qua cung đùi ngay trên khối phồng thoát vị
o Có thể dùng đg rạch da ngay trên nếp bẹn,sẽ thấy cung đùi ở dưới và cân cơ chéo lớn ở trên.
- Bóc tách túi thoát vị:Thận trọng từ từ, túi thoát vị nằm dưới các lớp xơ và mỡ, bóc tách cho đến cổ.
- Cắt cung đùi: Cung đùi phía trước cổ thoát vị, khi cắt cung đùi cổ túi thoát vị sẽ lộ ra, giải phóng tạng bị nghẹt.
- Xử lý tạng thoát vị(như TVBN)
- Phục hồi thành bụng: Thì quan trọng nhất
o Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang, cơ chéo bé và cân cơ chéo lớn bằng chỉ ko tiêu để bịt kín vòng đùi lại. Chú ý: Không chạm vào các mạch máu ở cạnh như tĩnh mạch đùi, đm thượng vị, đm bịt.
o Khâu bít lỗ đùi ( phương pháp cổ điển ) hoặc khâu bít lỗ bẹn lẫn lỗ đùi(pp Macvey)
o Khâu da và lớp mỡ dưới da.
3. Điều trị nội phối hợp:
- Nếu đến sớm thì điều trị đơn giản, muộn thì cần phải:bù nước điện giả, hút dạ dày liên tục , ks mạnh toàn thân
- Quan trọng nhất ko để NT vết mổ, đây là nguyên nhân gây thất bại cuộc mổ.
- Chăm sóc sau mổ :như TVB nghẹt
Nguồn Bác sĩ đa khoa