.
.
.
ALS Alzheimer An - day - mo an hoa residence long hai resort website an hoa residence luxury villas Anoa Dussol Perran atlas-sieu-am Bac-si-noi-tru Bai-tap-huu-ich bang-can-nang-thai-nhi benh-als benh-als-la-gi Benh-co-tim Benh-Dau-Mat-Do benh-dau-vai-gay Benh-mach-vanh Benh-mang-ngoai-tim Benh-o-nam-gioi Benh-o-nguoi-gia Benh-o-phu-nu Benh-o-tre-nho Benh-phu-khoa-khac Benh-tim-bam-sinh Benh-tu-cung Benh-van-tim Benh-xa-hoi Bệnh an - dây mơ bệnh viêm phổi cấp tính bệnh viêm phổi lạ Buong-trung Cac-benh-thuong-gap Cac-cung-dong-mach-gan-tay Cac-dong-mach-vanh-tim Cac-hoi-chung-dot-bien-so-luong-nhiem-sac-the Cac-khoi-u-trong-tim Cac-lien-quan-cua-da-day Cac-phuong-tien-giu-tu-cung-tai-cho Cac-thuy-nao Cac-u-lanh-tinh Cac-xoang-tinh-mach-nhom-truoc-duoi Cac-xoang-tinh-mach-so-nhom-sau-tren Cach-chua-dau-mat-do cach-chua-vet-bam-tim cach-lam-tan-mau-bam cach-phong-chong-dich-ebola cach-phong-dich-soi Can-lam-sang-khac can-nang-thai-nhi cap-nhat-dich-benh-ebola cap-nhat-tinh-hinh-ebola Cau-tao-cua-tim Cau-tao-cua-tuy-song Chan-doan-hinh-anh chua-vet-bam-tim chuan-bang-theo-doi-can-nang-thai-nhi Chuyen-khoa Chuyen-khoa-sau Co-nhai Co-the-hoc-thai-binh-thuong Da-lieu Da-thai-song-thai Dam-roi-canh-tay Dam-roi-than-kinh-canh-tay Dam-roi-that-lung Dam-roi-that-lung-cung Danh-nhan-nganh-y Danh-sach-truong-cap-hoc-bong dau-vai-gay day-5 de-thi-bac-si-noi-tru-mon-ngoai-2014 De-thi-nam-2013 De-thi-nam-2014 De-thi-nam2012 Di-tat-he-co-xuong Di-tat-he-ho-hap Di-tat-he-than-kinh Di-tat-he-tiet-nieu-sinh-duc Di-tat-he-tieu-hoa Di-tat-he-tuan-hoan Di-tat-khuyet-thanh-bung dịch SARS dich-benh-nguy-hiem Dich-Dau-Mat-Do dich-ebola dich-soi dieu-tri-benh-ebola dieu-tri-ebola Dinh-duong-cho-co-the Dong-mach-canh-chung Dong-mach-canh-tay Dong-mach-canh-trong Dong-mach-chay-sau Dong-mach-chay-truoc Dong-mach-cua-da-day Dong-mach-dui Dong-mach-khoeo Dong-mach-nach Dong-mach-quay Dong-mach-tru Dong-mach-tu-cung Du-hoc Duong-dan-truyen-cam-giac-dau-nhiet Duong-dan-truyen-cam-giac-sau-co-y-thuc Duong-dan-truyen-cam-giac-xuc-giac Duong-dan-truyen-van-dong-co-y-thuc-co-than-chi Duong-dan-truyen-van-dong-co-y-thuc-o-dau-mach duong-laylan-virus-ebola ebola Gioi-han-va-phan-chia-vung-co-truoc-ben Guinea He-thong-tinh-mach-don Hinh-anh-sieu-am-bat-thuong-va-di-tat-phat-hien-som-trong-3-thang-dau Hinh-anh-sieu-am-binh-thuong-trong-3-thang-dau-tam-ca-nguyet-I Hinh-the-ngoai-cua-tim Hinh-the-ngoai-dai-nao Hinh-the-va-lien-quan-cua-tu-cung Hoa-sinh Hoi-dap International-SOS-tuyen-dung Khop-goi Khop-hong Kiem-tra-dinh-ki Kinh-nghiem-apply-ho-so Kinh-nghiem-on-thi Kinh-nguyet Lao-khoa Liberia Lien-quan-cua-khoi-ta-trang-co-dinh-va-dau-tuy Lien-quan-cua-Than Mac-noi-nho mau-benh-an mau-benh-an-san mau-benh-an-san-phu-khoa Mo-ta-cac-nhanh-cua-dam-roi-that-lung Mo-ta-cac-nhanh-cua-dam-roi-that-lung-cung Mo-ta-mot-so-co-dui Mo-ta-tam-giac-dui-va-ong-co-khep moi-vai-gay Mon-giai-phau Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội Ngan-hang-cau-hoi Ngan-hang-de-thi Ngoai Ngoai-khoa Nguồn Bác sĩ đa khoa Chuyen-khoa người phụ nữ huyền thoại Nhan-khoa Nhi Nhi-khoa Nigeria Nina-Pham Nina-Phạm Noi Noi-khoa Ong-ben Ong-nguc Pha-thai phac-do-dieu-tri-dich-ebola Phan-doan-va-lien-quan-cua-nieu-quan phap-do-dieu-tri-virus-ebola phòng chống viêm phổi lạ phong-chong-dau-mat-do phong-chong-say-xe phong-dich-ebola phong-dich-soi phong-virus-ebola phu-ebola Phu-khoa phu-mo-ebola Rang-ham-mat Sach-y-khoa San San-phu-khoa sanctuary SARS Say-xe Sierra Leone Sieu-am-doppler-trong-san-phu-khoa Sieu-am-mach-mau Sieu-am-Mmode Sieu-am-nhau-thai-oi-day-ron Sieu-am-o-bung Sieu-am-phan-phu-tu-cung-buong-trung Sieu-am-thai Sieu-am-tim siêu âm bác sĩ phương siêu âm thai Sinh-ly So-sanh-than-kinh-giao-cam-va-doi-giao-cam So-sanh-than-kinh-than-the-va-than-kinh-tu-chu sos-tuyen-dung Suc-khoe-dinh-duong Suc-khoe-sinh-san Tai-lieu-on-thi Tai-mui-hong Tam-than-hoc Than-kinh-giua Than-kinh-ham-duoi Than-kinh-ham-tren Than-kinh-mat Than-kinh-quay Than-kinh-tru Than-kinh-tu-chu-cua-tim Thong-tin-y-te Thuc-quan thuoc-tri-HIV Tieng-anh Tieng-phap tim-hieu-benh-als tim-hieu-dau-vai-gay Tin-tuc Toan trieu-chung-dau-mat-do Trung-that Truyen-nhiem Tui-mac-noi Tuyen-dung vaccine-dieu-tri-virus-ebola vet-bam-tim Vi-tri-va-hinh-the-ngoai-cua-tuy-song viêm phổi cấp tính viêm phổi lạ virus corona virus-Adenovirus virus-ebola vu hán trung quốc vũ hán trung quốc WHO Y-hoc-di-truyen Y-hoc-pho-thong Y-ta-my

Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn ngoại Khoa - Sỏi mật và biến chứng 
I. Đại cương
- Đn : Sỏi ống mật chủ bao gồm sỏi trong đường mật tính từ dưới hợp lưu 2 ống gan( từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung )  tới bóng Vater ko kể đến túi mật.
- Thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành và tăng theo tuổi.
- Sỏi OMC có thể hình thành tại chỗ hoặc trên gan hay túi mật rơi xuống , loại đơn thuần thường ít mà thường phối hợp với sỏi trong gan 70%
- CĐ sỏi OMC: ngoài lâm sàng còn có các phương pháp CĐHA hỗ trợ hiệu quả khác như : ERCP, CT
- Có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như : dùng thuốc làm tan sỏi ( đối với sỏi cholesterol , các pp phẫu thuật lấy sỏi , pp nội soi lấy sỏi , lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da…Trong đó , điều trị chủ yếu là phẫu thuật , nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ , sỏi tái phát sau điều trị còn rất cao 
II. Chẩn đoán 
1. Lâm sàng: 
- Tam chứng Charcot:
o Đau: là triệu chứng xuất hiện đầu tiên , đau vùng gan , lan lên vai phải hoặc ra sau lưng . Thường đau lăn lộn , phải chổng mông, vật vã hay gập người lại , đau kéo dài khác với đau của thủng dạ dày và xoắn ruột bệnh nhân nằm im, kèm với đau có nôn , nôn ra thức ăn, có khi nôn ra giun đũa. 
o Sốt: thường xh sau đau , kèm rét run 
o Vàng da: thường xuất hiện chậm sau đau bụng và sốt .Mức độ vàng da tùy tình trạng tắc mật 
o 3 triệu chứng này xuất hiện và mất đi theo trình tự trên , tái phát nhiều lần
- RLTH: chậm tiêu, chán ăn, sợ mỡ, có thể có hiện tượng  ỉa ra mỡ, ỉa chảy…
- Ngứa:ít gặp trong tắc mật do sỏi mà thường gặp trong tắc mật do u
- Phân bạc màu: ít gặp, nhạt hơn bthg  trắng như phân cò  
- Nước tiểu sẫm màu đôi khi như nước vối
- Toàn thân: 
o HCNT : môi khô , lưỡi bẩn , sốt cao 
o HC vàng da : tùy mức độ ứ dịch mật nhiều hay ít vàng nhẹ ở củng mạc mắt, gan tay chân hoặc vàng da đậm hoặc da sạm  lại có chấm sắc tố 
o Xuất huyết: thường là những chấm/ mảng XH dưới da,  ở những vết gãi. TH nặng có thể XH dưới niêm mạc chảy máu cam/ ho ra máu
o Nhịp tim chậm: đôi khi có loạn nhịp, ngoại tâm thu
- Thực thể : khi sỏi đường mật ko gây tắc mật triệu chứng thực thể thường nghèo nàn , khi tắc mật thấy :
o Gan to: to cả 2 thùy, mặt nhẵn,mật độ mềm, bờ tù(gđ đầu) Gđ sau: tiến triển thành xơ gan mật: gan teo,chắc, bờ sắc. Nếu áp xe gan đường mật: bề mặt gan lổn nhổn, rung gan và ấn kẽ sườn đau
o Túi mật to, là dh quan trọng, 1 khối tròn ở HSP,đôi khi sa xuống gần HCP  di động theo nhịp thở, ấn đau.
o TH túi mật teo (sau đợt viêm ) --> nghiệm pháp Murphy (+)
o Khi sỏi gây xơ gan ứ mật: lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ
2. Cận lâm sàng
- CTM: tình trạng NK, BC tăng , chủ yếu BCĐNTT, nếu do giun bạch cầu ái toan tăng cao , máu lắng tăng 
- Sinh hóa máu
o T.trạng tắc mật: Bil tăng, chủ yếu là Bil tr.tiếp; Phosphatase kiềm tăng, cholesterol máu tăng , có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu 
o RL chức năng gan:PT giảm  , thời gian đông máu kéo dài , nghiệm pháp Koler (+)( sau tiêm vit K mà tỉ lệ prothrombin tăng lên là vàng da do tắc mật 
o Suy thận (HC gan thận): ure, creatinin máu cao (trong các đợt viêm đường mật nặng)
- Chụp gan xa: thấy sỏi mật nếu cản quang, bóng gan to ( đk hoành đỉnh > 16 cm); bóng túi mật to
- Siêu âm gan mật
o Dấu hiệu trực tiếp: sỏi là hình đậm âm trong lòng đường mật kèm bóng cản , hoặc ko kèm bóng cản (TH sỏi bùn) 
o Dấu hiệu gián tiếp : h/a đường mật giãn , gan to , túi mật to 
o Sỏi đường mật ngoài gan : nhất là sỏi bùn, cần phân biệt với u đường mật ngoài gan , u đầu tụy chèn ép, máu cục , mủ trong đường mật 
o Sỏi trong gan cần phân biệt : hơi trong đường mật, vôi hóa nhu mô gan 
o Hạn chế : khó phát hiện sỏi nhỏ nằm ở phần thấp ống mật chủ , những áp xe đường mật do sỏi và sỏi gây K hóa đường mật.Trong những TH này chụp CT để xác định 
- CT-Scanner: 
o Hiện đại , giá trị CĐ cao , độ nhạy thấp hơn Siêu âm nhưng đánh giá tốt tình trạng gan , tụy, ổ dịch khu trú và có ưu điểm phat hiện sỏi đoạn thấp ống mật chủ nhất là sỏi vùng oddi do hơi đường tiêu hóa cản trở
- Chụp đường mật
o Chụp đường mật qua đường uống  or đường tĩnh mạch : ít làm
o Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP): 
Hay làm, ko những CĐXĐ mà còn CĐPB giai đoạn đầu của u tụy , u bóng Vater , u đường mật qua h/ảnh nội soi và kết quả sinh thiết lúc soi , ngoài ra còn tác dụng điều trị
Lấy sỏi ống mật chủ , có hoặc ko cắt cơ oddi tùy kthc sỏi
Lấy giun lên đường mật , đường tụy 
Dẫn lưu đường mật tạm thời bằng ống thông mũi –mật nhằm giảm áp đường mật để chuẩn bị tốt cho phẫu thuật 
CĐ hẹp đường mật sau mổ nếu có thì kết hợp điều trị bằng nong đường mật và đặt stent trong đường mật qua chỗ hẹp 
Kỹ thuật : đưa ống soi mềm vào đoạn II tá tràng đến bóng vater thì đưa ống sâu vào trong đường mật khoảng 1 cm Bơm thuốc cản quang và chụp 
o Chụp đường mật qua da 
Dễ làm , nhất là dưới siêu âm ; có giá trị cao nhưng ít dùng vì có BC( , chảy máu, dò mật , VPM mật, NKH …)
Chọc kim vào đường mật trong gan ( thường giãn ) sau đó bơm thuốc cản quang và chụp-> thấy rõ đường mật , mức độ giãn  , vị trí tắc
- MRI: ko những cho phép thăm dò sỏi mật , tình trạng đường mật mà còn thăm dò những khối u gan , gan nhiễm mỡ, h/a tĩnh mạch cửa
- Pp chẩn đoán trong mổ
o Chụp đường mật trong mổ : Ngoài tác dụng CĐXĐ và tìm vị trí sỏi trong đường mật còn giúp biết được sót sỏi, tình trạng đường mật để quyết định xử trí . Tiến hành vào 2 thời điểm : chụp đường mật trước khi mở ống mật chủ bằng cách bơm thuốc cản quang qua ống túi mật hoặc qua kim chọc trực tiếp vào ống mật chủ .Chụp đường mật sau khi đã lấy sỏi để đánh giá sót sỏi
o Siêu âm trong mổ : phát hiện sót sỏi tốt hơn vì chụp đường mật ít khi thuốc vào hết các nhánh nhỏ trong gan 
o Nội soi đường mật trong mổ: CĐ chính xác nguyên nhân và vị trí tắc , lấy hết sỏi ngoài gan đạt 85% , sỏi trong gan thì hiệu quả thấp hơn và thời gian PT dài hơn
III. Diễn biến của sỏi đường mật 
- Theo 2 cách : khỏi tạm thời và diễn biến cấp tính gây biến chứng . Khỏi tạm thời : sỏi đường mật ngoài thời kì tắc mật cấp có thể ổn định tạm thời mặc dù sỏi vẫn tồn tại. Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo sự di chuyển của sỏi , vị trí, kích thước sỏi và tình trạng đường mật . 
- Khi các biện pháp điều trị nội khoa ko đạt kết quả, sỏi thường gây tắc mật cấp và gây các biến chứng sau : 
IV. Chẩn đoán phân biệt
1. Với các bệnh vàng da không có tắc mật 
- Thiếu máu do tan máu: Bệnh tự miễn, tiến triển từng đợt, ko đau vùng gan , gan và túi mật ko to , nghiệm pháp coombs trực tiếp , gián tiếp (+)
- Tan máu do kst sốt rét : da vàng kiểu vàng rơm , củng mạc mắt vàng , nước tiểu sẫm, phân vàng đậm
- Viêm gan virus: Sốt,mệt mỏi ,  vàng da, gan to, túi mật ko to
o Bil gián tiếp tăng
o HC hủy hoại tế bào gan : transaminase tăng, SGOT và SGPT tăng cao, nghiệm pháp koler (-)
o HbsAg (+). Siêu âm: đường mật bình thường, ko thấy sỏi trong nhu mô gan 
- Xoắn khuẩn
o Đau toàn thân, đb đau bắp cơ
o Chảy máu dưới da, sốt cao , nước tiểu đỏ 
o Da niêm mạc vàng, gan ko to
o Bil GT tăng, MD huỳnh quang tìm xoắn khuẩn (+)
2. Với các bệnh tắc mật khác
- Giun chui đường mật: đau có tư thế đặc biệt, ko có vàng da niêm mạc, BC ái toan tăng, Siêu âm  h/a giun đường mật (h/a đường ray ), ko có nốt đậm âm kèm bóng cản 
- U đầu tụy: HC hoàng đảm tăng dần, gầy sút nhanh .Sâ  đg mật giãn, ko có khối đậm âm , vùng đầu tụy có khối giảm âm 
- U bóng Vater: ko có cơn đau quặn gan , HC hoàng đảm tăng dần , sốt khi có nhiễm trùng đường mật , gan to , túi mật to , tiểu sẫm phân bạc màu , gày sút nhanh . Nội soi tá tràng thấy u lồi sùi vào lòng tá tràng ở vị trí bóng Vater or Siêu âm nội soi , ERCP , CT cũng giúp CĐXĐ 
- Chít hẹp cơ oddi : Do cơ oddi quá sản hay bị viêm lâu ngày -> xơ cứng và chít hẹp lại . Vàng da liên tục tăng dần . CĐXĐ : ERCP+ sinh thiết cơ 
- U nang đường mật: thường ở trẻ em và thanh niên, lâm sàng có đau sốt, vàng da vừa , sờ thấy u ở hạ sườn (P) sâu , Sâ  đường mật trg và ngoài gan giãn to 
- K đường mật: HC hoàng đảm tăng dần, giai đoạn cuối có thể có sốt
o Gan to, bề mặt gan lổn nhổn. Thể trạng suy kiệt
o ERCP /SÂ/ CT-Scanner: đường mật trong và ngoài gan giãn, khối giảm âm ở ngã 3 đường mật. 
V. Điều trị
1. Chuẩn bị bệnh nhân 
- Điều chỉnh các rối loạn c/năng gan: Tiêm vit K vài ngày trước mổ, rồi kiểm tra lại tỷ lệ PT (80-100%)
- KS chống nhiễm khuẩn đường mật: KS phổ rộng, kết hợp: cefa3+aminosid+metronidazol
- Nâng cao thể trạng BN: truyền máu, đạm
- Đường mổ : có thể chọn đường bờ ngoài cơ thẳng to (P), dưới bờ sườn (P) or trắng giữa trên rốn
2. Các phương pháp điều trị
a. Mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr: là phương pháp điều trị kinh điển
- Tiến hành 
o Gây mê, mổ đường trắng giữa trên rốn /đường dưới sườn phải / bờ ngoài cơ thẳng to phải 
o Kỹ thuật 
Mở ống mật chủ lấy sỏi 
Bơm rửa đường mật , kiểm tra sỏi trên gan 
Kiểm tra lưu thông đoạn thấp ống mật chủ
Dẫn lưu Kehr 
Lau sạch ổ bụng , dẫn lưu dưới gan 
Nếu có đk thì chụp đường mật hoặc siêu âm gan mật trong mổ để tránh bỏ sót sỏi sau mổ 
o Nhược điểm: PT nặng nề, có thể phải mổ lại nhiều lần do còn sót sỏi hoặc ko lấy được sỏi kết hợp trong gan -> nên chụp đường mật, nội soi đường mật hoặc siêu âm gan mật trong lúc mổ.
o Mở ống mật chủ lý tưởng : chỉ thực hiện được với đk : 
sỏi đường mật ngoài gan 
lấy hết sỏi (chụp mật và nội soi trong mổ)
ko có sự cản trở tốc độ dòng chảy của dịch mật xuống tá tràng ( hẹp phần thấp ống mật chủ, xơ chít oddi)
- Những thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
o Dẫn lưu Volhker: dẫn lưu OMC qua tá tràng nếu như có chít hẹp cơ Oddi; ít làm vì rò và hẹp tá tràng sau mổ
o Mở ống mật chủ kết hợp mở cơ thắt oddi, tạo hình cơ thắt oddi
o Nối đường mật với đường tiêu hóa
CĐ: Thg tổn phần thấp của đng mật mà ko giải quyết được bằng mở cơ thắt Oddi như chít hẹp phần thấp OMC, bệnh đng mật phối hợp, sỏi tái phát nhiều lần hay sỏi trong gan phối hợp...
Có 2 loại nối đường mật với ống tiêu hóa
Trực tiếp: nối đường mật với tá tràng
Ưu: tiến hành nhanh, thuận tiện
Nhược: viêm đường mật ngược dòng sau mổ, khó thực hiện khi tá tràng viêm dính
Gián tiếp: nối đường mật với hỗng tràng trên 1 quai ruột biệt lập kiểu  Ω hay Roux en Y (có tạo van hay ko) . Kiểu nối mật-ruột Roux en Y có mở quai Y ra da cũng được tiến hành để lấy sỏi trg gan kết hợp
Ưu : hạn chế viêm đường mật ngược dòng sau mổ, nối được mọi vị trí của đg mật 
Nh/đ: Kỹ thuật khó, có những RL sau này do mật ko qua tá tràng
o Cắt túi mật cho các TH: Túi mật bị viêm hoại tử, viêm mủ hay viêm teo, có sỏi; nghi ngờ K ; chảy máu đường mật . Lưu ý hạn chế cắt túi mật khi ko có chỉ định 
o Mở thông túi mât: chỉ định khi bệnh nhân quá già yếu có nhiều bệnh kèm theo , ko cho phép PT triệt đểhoặc đk gây mê ko cho phép , PTV ko có khả năng giải quyết triệt để 
o Mở nhu mô gan lấy sỏi hoặc dẫn lưu OMC qua nhu mô gan khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi găm chặt vào đường mật ở những vị trí ko thể lấy qua đường mật.
o Cắt gan:Nhiều sỏi hoặc nhiều ổ mủ khu trú (nhất là gan trái). Chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu ở phân thùy nào...
b. Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi
- CĐ : sỏi kích thước nhỏ 
- Thường sau khi cắt túi mật qua nội soi , người ta nong cổ túi mật hoặc mở dọc ống mật chủ theo ống túi mật rồi đưa ống dormina lấy sỏi  Đặt dẫn lưu Kehr 
c. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP ) và mở cơ thắt Oddi
o Chỉ định: sỏi < 1cm, có bệnh lí phối hợp , OMC ko hẹp phần thấp
o Ko làm được khi đã cắt dạ dày
o Kỹ thuật 
Qua nội soi tá tràng , chụp đường mật ngược dòng , CĐXĐ vị trí, kích thước, số lượng sỏi 
Mở cơ thắt oddi qua nội soi đưa ống thông dormina hay forgaty kéo sỏi xuống tá tràng
Cần chụp lại đường mật hay Siêu âm gan mật trong khi làm thủ thuật để tránh sót sỏi . Nếu có nhiều sỏi trong nhu mô gan -> mở nhu mô lấy sỏi 
Dẫn lưu đường mật
d. Lấy sỏi qua da
e. Tán sỏi bằng sóng
f. Tán sỏi bằng thủy điện lực: 
- Nội soi đường mật qua đường hầm Kehr hay xuyên gan, làm tan sỏi khi để đầu dò phát sóng điện vào sỏi.
3. Chăm sóc sau mổ 
- Kháng sinh toàn thân: phổ rộng or dựa vào KS đồ cấy mật.
- Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày
- Chụp kiểm tra lưu thông đường mật qua kehr sau 7 – 10 ngày.
- Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi, không có hẹp đường mật, ko có viêm đường mật.
- Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…

VI. Các biến chứng của sỏi OMC
1. Thấm mật phúc mạc 
- Mật ứ đọng do sỏi làm tăng áp lực đường mật , mật thấm ra ngoài qua hệ thống dẫn mật , thường gặp ở bệnh nhân còn túi mật và chưa mổ lần nào hoặc đã có tiền sử mổ mật nhưng ổ bụng ít dính .Khi ổ bụng dính nhiều, thường mật thấm ra ngấm vào tổ chức dính vùng cuống gan và mặt dưới gan làm các tổ chức này phù vàng mọng như bị phong bế nước mật hoặc dịch mật đọng lại mặt trên gan và dưới cơ hoành 
- Siêu âm ổ bụng thấy dịch ở khoang Morison , vùng cuống gan hoặc khắp ổ bụng .Trên phim BKCB thấy ruột giãn, thành ruột dày .Khi mở bụng , ổ bụng có dịch mật trong nhưng ko có giả mạc , ko tìm thấy sự thông thương giữa túi mật, đường mật ngoài gan với ổ bụng 
- Thấm mật phúc mạc do sỏi đòi hỏi mổ cấp cứu 
2. Viêm phúc mạc mật
- Là VPM do mật chảy  vào ổ bụng qua lỗ thủng của đng mật( túi mật hoại tử, áp xe đường mật vỡ hoặc hoại tử đường mật ngoài gan ) -> lâm sàng 
o HC vàng da tắc mật 
o HC nhiễm trùng nếu đến sớm và nhiễm độc nếu đến muộn 
o Khám thấy bụng chướng, CƯPM toàn bụng nhưng đau nhất là vùng dưới sườn phải 
3. Viêm tụy cấp 
- Thường xảy ra ở những TH sỏi nằm ở phần thấp ống mật chủ , sỏi kẹt cơ thắt Oddi . Lâm sàng biểu hiện cơn đau quặn gan , điểm sườn lưng đau , thường gặp điểm sườn lưng trái . 
- Kết quả xét nghiệm amylase máu và nước tiểu tăng cao . Hình ảnh tụy to hơn bthg  ,có dịch quanh tụy với viêm tụy cấp thể phù và có hình ảnh những ổ giảm âm ở tụy với viêm tụy cấp thể hoại tử qua siêu âm 
4. Chảy máu đường mật
a. Khái niệm
- Là chảy máu từ đng mật trong và ngoài gan, qua cơ Oddi xuống tá tràng, được tổng ra ngoài dưới hình thức nôn ra máu hay đi ngoài phân đen
- Để phân loại chảy máu đường mật người ta chia làm 2 loại theo nguyên nhân , nguyên nhân nhiễm trùng chủ yếu là do giun và sỏi trong đường mật gây nên .Chảy máu vào đường mật có thể từ động mạch hay tĩnh mạch cửa 
- Chảy máu đường mật là 1 cấp cứu ngoại khoa gây khó khăn cho PTV về cả 3 phương diện 
o Chẩn đoán : vì dễ nhầm với chảy máu dạ dày
o Xử trí : vì phải mổ nhiều lần và có nhiều kĩ thuật khác nhau 
o Tiên lượng : chảy máu lại nhiều lần và có khi bất ngờ, tỷ lệ tử vong cao 
b. Lâm sàng
- Tam chứng Whitmann
o Chảy máu đường tiêu hóa kèm theo sốt
o Đau vùng dưới sườn phải 
o Vàng da 
- Chảy máu tiêu hóa trên: chảy máu là dấu hiệu đầu tiên làm bệnh nhân lo lắng và tới viện vì dai dẳng kéo dài , ngừng độ 1-2 tuần lại tiếp tục chảy , có thể bệnh nhân suy sụp dần và thiếu máu nặng . Máu nôn thường là những cục máu hay các thỏi máu dài hình bút chì ( do máu chảy vào đường mật đọng lại theo hình khuôn đường mật); đi ngoài phân đen hoặc có thể đỏ tươi nếu chảy máu nhiều
- Sốt : trước mỗi đợt chảy máu , bệnh nhân sốt cao , kèm rét run , sốt và rét run trước khi nôn máu ko gặp trong chảy máu dạ dày 
- Đau bụng vùng gan, đau cơn, đau thường giảm đi sau khi chảy máu
- Vàng da : vàng da rõ hay kín đáo tùy tình trạng tắc mật , vàng da thường giảm sau khi nôn máu hoặc ỉa phân đen 
- Toàn thân : tình trạng mất máu tùy mức độ (nhẹ , vừa, nặng)
c. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm : sinh hóa , huyết học phản ánh các biểu hiện của 3 HC : 
o HCNT : BC tăng, máu lắng tăng 
o HC tắc mật : bilirubin toàn phần máu tăng , phosphatase kiềm tăng, xuất hiện sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu 
o HC mất máu : HC giảm , Hb, hct giảm 
- Nội soi dạ dày – tá tràng: khi BN tương đối ổn định, HA max  90 mmHg
o Thấy máu lẫn mật chảy xuống tá tràng qua nhú bóng Vater 
o Loại trừ các ng/nh chảy máu khác: CM do tăng ALTMC hay dạ dày tá tràng
- Siêu âm gan mật: hình ảnh sỏi trong đường mật , giãn đường mật , áp xe gan đường mật , máu cục trong đường mật , giun trong đường mật
- Chụp ĐM gan chọn lọc: xđ vị trí chảy máu, hình ảnh ổ đọng thuốc và có sự thông thương giữa nhánh động mạch với nhánh ống mật trong gan . Ngoài ra còn để điều trị bằng cách gây tắc mạch 
- Chụp tĩnh mạch cửa : chụp hệ thống tĩnh mạch cửa để phát hiện sự thông thương giữa nhánh tĩnh mạch và ống mật trong gan = 2 đường : 
o Chụp TMC bằng bơm thuốc cản quang qua lách
o Chụp TMC qua tĩnh mạch rốn sau khi nong dây chằng tròn . 
- Chụp đường mật ngược dòng thấy ng/nhân tắc mật, h/ảnh abces gan, ổ đọng thuốc nhòe ở đng mật.
5. Chèn ép tim cấp
- Do áp xe gan đường mật vỡ qua cơ hoành lên màng tim , thường xảy ra khi áp xe ở thùy gan trái, biểu hiện lâm sàng bằng HC chèn ép tim cấp xảy ra trên bn tắc mật do sỏi ,đặc biệt khi sỏi ở hệ thống đường mật gan trái với các triệu chứng 
o Khó thở : thở nhanh , cánh mũi phập phồng , co kéo cơ trên đòn, môi tím
o Tĩnh mạch cổ nổi , áp lực tĩnh mạch trung ương cao hơn bthg
o Nghe tim: tiếng tim mờ
o Gõ diện đục của tim > bthg
o Giảm điện thế trên ecg
o Chụp ngực : bóng tim to ra, hình ảnh 2 bờ 
o Siêu âm có dịch trong màng tim 
6. Suy hô hấp do áp xe gan đường mật vỡ lên màng phổi
- Thường xảy ra khi áp xe ở thùy gan phải . Lâm sàng biểu hiện HC suy hô hấp do tràn dịch màng phổi với các triệu chứng 
o Khó thở : thở nhanh , cánh mũi phập phồng, co kéo cơ trên đòn, môi tím 
o Nghe phổi :RRPN giảm 
o Gõ đục 
o Trên phim chụp ngực : khoang liên sườn phải giãn rộng , trung thất đẩy sang trái với hình ảnh tràn dịch màng phổi phải 
o Chọc hút màng phổi ra dịch mật mủ 
o Khi tình trạng suy hô hấp đòi hỏi dẫn lưu màng phổi ngay rồi giải quyết nguyên nhân tắc mật thì 2 , hoặc nếu có đk thì giải quyết nguyên nhân 1 thì 
7. Viêm thận cấp do sỏi mật 
- Là 1 biến chứng hay gặp .Có nhiều cách gọi khác nhau như : viêm gan –thận , viêm đường mật ure máu cao hay viêm đường mật vàng da ure máu cao do sỏi 
- Lâm sàng : thiểu niệu hay vô niệu, ure và creatinin máu tăng, K+ máu tăng 
- Những rối loạn cơ năng của thận ban đầu có thể dẫn tới tổn thương thực thể ở thận , thoái hóa các tế bào ống lượn, nhiều hạt sắc tố mật làm tắc các ống thận hủy hoại dần tổ chức ống thận, ure máu tăng dần , vô niệu và tử vong 
- TH tắc mật , mặc dù ure máu cao nhưng chức năng thận tốt (ure cao ngoài thận) điều trị thường mang lại kết quả tốt nhưng nếu ure máu cao do viêm thận gây suy thận thì điều trị nội hay mổ tiên lượng cũng rất xấu kể cả chạy thận nhân tạo . Vì vậy viêm thận cấp do sỏi mật là 1 cấp cứu trì hoãn 
8. Sỏi mật có sốc nhiễm trùng 
- Nguyên nhân gây nhiễm trùng máu là ở đường mật , biểu hiện  = các HC
o HC sốc : mạch nhanh , huyết áp tụt , CVP hạ 
o HC nhiễm trùng 
o HC tắc mật 
o Cấy máu (có vi khuẩn mọc ) 
- Nếu bệnh nhân có HC cấp tính về bụng thì sau khi nâng huyết áp lên phải mổ ngay . Nếu ko thì phải điều trị nội tích cực sau đó
o Nếu bệnh nhân chịu được phẫu thuật tối thiểu thì nên chỉ định mổ lấy sỏi và dẫn lưu đường mật hoặc túi mật bằng cách gây tê
o Nếu bệnh nhân quá nặng rối loạn chức năng của nhiều cơ quan , ko chịu được phẫu thuật tối thiểu thì nên dẫn lưu túi mật qua nội soi can thiệp hoặc dẫn lưu đường mật qua da 
9. Suy đa tạng do sỏi mật 
o LS: rối loạn tâm thần hay lơ mơ , hôn mê, suy HH , suy gan thận , RLĐM
o Thường tử vong dù điều trị tích cực 

Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn ngoại Khoa - Sỏi mật và biến chứng


Nguồn Bác sĩ đa khoa

Biểu mẫu liên hệ

Tên

Email *

Thông báo *

Được tạo bởi Blogger.