Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại Khoa - Tắc Ruột- Đại học Y Hà Nội
I. Đại cương
1. Định nghĩa
- Tắc ruột là 1 HC do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hóa trong lòng ruột gây ra. Xảy ra đột ngột và tắc hoàn toàn là tắc ruột cấp tính . Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp
- Gồm
o TR do các cản trở cơ học nằm từ góc Treitz đến hậu môn là TR cơ học,
o TR do ngừng nhu động ruột là TR cơ năng (TR do liệt ruột)
- Hậu quả của tắc ruột (cơ học ) rất nặng nề -> trong điều trị ko chỉ giải quyết nguyên nhân mà còn phải điều chỉnh các rối loạn sinh lí
2. Nguyên nhân: 2 nhóm
a. TR cơ học
- Trong lòng ruột : búi giun , bã thức ăn , sỏi túi mật rơi vào tá tràng , u phân trong ĐT
- Ở thành ruột: u lành , K ruột non và ĐT, hẹp thành ruột do viêm nhiễm hay sẹo xơ ( lao , crohn , hẹp miệng nối ) , lồng ruột ( là đoạn ruột phía trên chui vào lòng đoạn ruột phía dưới, thường theo chiều nhu động , lồng hồi- manh tràng, hồi – hồi tràng, hồi-đại tràng , hay gặp ở nhũ nhi )
- Ngoài thành ruột
o Dây chằng và dính các quai ruột:tỉ lệ cao nhất, hay gặp trong TR sau mổ, dây chằng xơ cứng chẹn ngang quai ruột, xơ dính gập 2 quai ruột hay 1 quai ruột dính với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng => tạo khe -> 1 hay nhiều quai ruột chui vào và nghẹt ở chân quai ruột và phần mạc treo tương ứng gây thiếu máu cấp tại chỗ, dễ hoại tử
o TR do bị dính gấp : thanh mạc ruột khi mất độ trơn nhẵn sẽ gây dính vào nhau , gấp từng đoạn cản trở lưu thông ruột , thường sau mổ, viêm nhiễm, sẹo xơ (lao , crohn, hẹp miệng nối)
o TR do xoắn ruột: 1 or nhiều quai ruột bị xoắn vặn quanh mạc treo ruột, mạch máu mạc treo cũng bị xoắn nghẹt , dễ hoại tử ruột , xoắn ruột non gặp nhiều hơn xoắn đại tràng . Ở đại tràng hay gặp xoắn ĐT sigma do đoạn này dài , 2 chân gần nhau , bị lộn xoay xuống , xoắn manh tràng do đại tràng phải ko dính bẩm sinh (ít gặp )
o TR do thoát vị nghẹt: Thoát vị thành bụng :TVB or TVĐ nghẹt , thoát vị rốn…; thoát vị trong như ruột chui vào 1 hốc tạo ra sau PT ổ bụng như sau nối vị tràng, TV bịt ,treitz, khe winslow
o TR do u mạc treo ruột: gây chèn ép, gấp khúc ruột
b. TR cơ năng
- Bệnh ngoại khoa
o Viêm phúc mạc do : VRT , thủng dạ dày , dịch tụy
o U nang buồng trứng xoắn; sỏi tiết niệu
o sau mổ, sau chấn thương ( CTCS có liệt tủy , tụ máu sau phúc mạc , vỡ xương chậu…)
o thiếu máu cấp : huyết khối tĩnh mạch mạc treo
- Bệnh nội khoa: làm tổn thương thần kinh cơ ruột
o RL chuyển hóa: K+ máu thấp, Ca máu tăng, toan chuyển hóa
o Do thuốc: thuốc phiện, kháng Cholinergic...
o Bệnh toàn thân : ĐTĐ , thiểu năng tuyến giáp , xơ cứng bì , rối loạn chuyển hóa porphyrin
o Giãn ĐT bẩm sinh; HC ogilie -> giãn đại tràng cấp ko do tắc , có thể phục hồi
o Viêm tủy ; Viêm ruột ; Viêm phổi thùy ở người lớn, viêm phế quản ở trẻ em
o Ngộ độc : chì , rượu, thuốc, thức ăn
3. Hậu quả của tắc ruột cấp
- Các RL toàn thân và tại chỗ do TR gây nên rất khác nhau, phụ thuộc vào: cơ chế tắc (do bít tắc hay thắt nghẹt , tắc hoàn toàn hay ko, tắc cơ học hay cơ năng ), vị trí tắc, thời gian tắc
- TR do bít tắc
o Tắc ở ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc rất nhanh và nặng nề
Lúc đầu -> Tăng nhu động ruột trên chỗ tắc nhằm cản trở => đau bụng cơn, dh rắn bò, quai ruột nổi, tiếng réo của dịch và hơi trong lòng ruột.Về sau ruột ì ra, ko co bóp or co bóp rất yếu =>cơn đau thưa dần, nôn ít, bụng chướng, ko thấy quai ruột nổi nữa.
Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch (hơi đa phần do nuốt, còn lại do vi khuẩn phân hủy TĂ, dịch do bài tiết của ruột ~ 6 lít/ng) Gây tăng áp lực trong lòng ruột => ứ trệ TM, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột => niêm mạc ruột bị tổn thg, phù nề, xung huyết => giảm or mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hóa => càng ứ đọng dịch trong lòng ruột. Tăng áp lực trong lòng ruột nôn mất nước, RL điện giải và thăng bằng kiềm toan
Xét nghiệm:
• giảm KLTH, cô đặc máu
• giảm Na+, K+, Cl- , muộn K+ tăng do hoại tử ruột
• ure , creatinin máu tăng
• kiềm chuyển hóa (ít khi toan ) , bụng chướng đẩy cơ hoành lên cao giảm thông khí ảnh hưởng đến cơ chế bù
Dưới chỗ tắc : Ko có hơi , ruột xẹp
o Tắc ĐT: hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng như tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn.
Sự tăng nhu động trên chỗ tắc ít gặp . Ruột giãn to ,nhiều hơi hơn dịch (do vk lên men)
Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong ĐT cao => hậu quả xra như trong tắc ruột non
Nếu van này tự chủ, đóng kín -> ĐT giãn rất to -> nguy cơ vỡ ĐT (hay vỡ manh tràng)
- Tắc ruột do thắt nghẹt: Xoắn ruột là hình thái điển hình->hậu quả nhanh chóng và nặng nề nhất
o Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, đm mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt => ứ trệ tĩnh mạch => thoát huyết tương, máu, vi khuẩn trong quai ruột vào trong ổ bụng
o Ruột bị tổn thương -> hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột bị phá hủy -> nội độc tố vào phúc mạc , được tái hấp thu -> sốc do nhiễm khuẩn, nhiễm độc và giảm khối lượng tuần hoàn.
o Quai ruột thiếu máu => hoại tử, vỡ vào ổ bụng => VPM.
- Lồng ruột : Cả khối lồng làm nghẹt đoạn ruột và mạc treo tương ứng -> chảy máu , hoại tử khối lồng , hậu quả tương tự xoắn nghẹt
- Tắc ruột do liệt ruột
o Do nguyên nhân cấp tính trong ổ bụng thì hậu quả phụ thuộc nguyên nhân đó
o Tắc ruột cơ năng do phản xạ : hậu quả diễn ra từ từ và muộn , bụng chướng nhiều và sớm, chủ yếu là hơi , nôn ít (vì ko có nhu động ) , dịch ứ đọng trong ruột ko nhiều , tổn thương thành ruột nhẹ và muộn hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và muộn
II. Chẩn đoán
1. Lâm sàng
- Đau bụng: là triệu chứng đầu tiên , đau thành cơn , khởi phát từ từ hay đột ngột - dữ dội , bắt đầu ở vị trí tắc và lan nhanh khắp bụng
o TR do bít tắc: đau bụng thành cơn điển hình, ngoài cơn ko đau or đau nhẹ
o TR do xoắn ruột: đau đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục, ko thành cơn, lan ra sau lưng or vùng thắt lưng. Bệnh nhân tìm tư thế giảm đau nhưng ko hiệu quả
o Theo dõi đau có giá trị trong theo dõi TR , phát hiện nghẹt ruột hay hoại tử ruột . Nếu đau dồn dập ,liên tục , kèm theo toàn thân thay đổi (dh sốc) thì cẩn thận ruột đã hoại tử or nghẹt ruột
- Nôn:nhằm giảm áp trong lòng ruột , nôn xong ko hết đau hoàn toàn , lúc đầu nôn thức ăn , dịch mật , muộn nôn ra nước phân . Tắc càng cao nôn nhiều , sớm , nôn ra nước mật . TR thấp nôn ít muộn, chất nôn bẩn , có khi ko nôn khi tắc ĐT
- Bí trung đại tiện: xuất hiện thường xuyên khi TR hoàn toàn , khi có khi ko nếu bán tắc .Tắc thấp xh sớm, tắc cao xh muộn , ko rõ ràng ( vẫn đại tiện được do đào thải phân dưới chỗ tắc, sau đại tiện ko hết đau )
- Toàn thân:
o Tắc ruột do bít tắc :đến sớm ít thay đổi,nếu muộn và tắc cao có thể thấy HCNT , dh mất nước , sốc , rối loạn điện giải .
o Tắc ruột do thắt nghẹt : sốc có thể xuất hiện sớm trong những giờ đầu do nhiễm độc
- Sẹo mổ cũ( tính chất: sẹo xấu , nhăn nheo )
- Bụng trướng mềm : ko chướng ngay , càng muộn càng rõ
o Chướng ít : TR cao, đb tắc hỗng tràng, sát góc Treitz. Chướng đều , nhiều : TR thấp
o Lệch trái : TR do xoắn ĐT sigma. Khó đánh giá TH người béo , đang có chửa
- Dấu hiệu quai ruột nổi( dấu WonVahl) : khối phông trên thành bụng , sờ căng đau ,ko di động , bờ rõ, gõ vang có giá trị trong CĐ tắc ruột do xoắn , nghẹt ruột
- Dh rắn bò: Là dh đặc trưng nhất của TR cơ học , ko có cũng ko loại trừ, xh tự nhiên hoặc khi kích thích, thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng từ trái sang phải từng đợt , rõ nếu thành bụng mỏng ,đặt lòng bàn tay lên để cảm nhận hoặc kích thích vào thành bụng
- Tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột : Do bít dấu hiệu lọc sọc trong lòng ruột . Tắc 1 quai ruột bị nghẹt bụng chướng lệch , im lặng
- Gõ vang chỗ cao , đục vùng thấp ( khi đến muộn hoại tử ruột , quai ruột giãn , dịch ứ đọng trong lòng ruột thoát ra ngoài ổ bụng)
- Thăm trực tràng (quan trọng) :Bóng trực tràng rỗng. Có thể sờ thấy u trực tràng , u đại tràng sigma tụt xuống , khối lồng ruột khi bệnh nhân đến quá muộn . Trẻ nhũ nhi : thấy có máu khi lồng ruột thấp do các mạch máu ở thành ruột tắc nghẽn, cương tụ , thoát quản vào lòng ruột
- Định hướng nguyên nhân
o Nếu có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc => hoại tử ruột
o Phản ứng thành bụng khu trú -> tắc ruột do xoắn , nghẹt ruột
o có sẹo mổ cũ, ấn có điểm đau ->tạo dây chằng sau mổ
o có thể sờ thấy khối u ruột non , u đại tràng phải , búi giun, búi lồng …
o Khám các lỗ thoát vị : phát hiện thoát vị bẹn , đùi , đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi
2. cận lâm sàng
- Chụp XQ BKCB
o Quan trọng nhất xđ vị trí , cơ chế tắc. Chụp tư thế thẳng đứng , có thể nằm ngửa/nghiêng
o Ruột giãn trên chỗ tắc , ruột dưới chỗ tắc ko có hơi ( ko có hơi ĐT là dấu hiệu gợi ý )
o Mức nước hơi là hình ảnh đặc trưng
TR non: có nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa bụng, xếp hình bậc thang, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.
Tắc đại tràng: ít mức nước hơi, nằm dọc theo khung ĐT, kt lớn, vòm cao, chân hẹp, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.
Trong TR do liệt ruột, cả ruột non và ĐT đều giãn, giãn hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước hơi.
o Liềm hơi (-) , nếu có thì do thủng ruột hoại tử
o Dịch ổ bụng : mờ vùng thấp , thành ruột dầy lên do dịch đọng giữa các quai ruột
- Chụp ĐT cản quang
o CĐ: LS nghi ngờ là tắc ruột thấp , tốt nhất nên dùng thuốc tan trong nước
o CCĐ: thủng ruột or nghi có thủng ruột
o Mục đích: xđ vị trí tắc và nguyên nhân tắc
o Hình ảnh
Xoắn ĐT sigma: thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim
Tắc ĐT do u: thuốc dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhở.
Lồng ruột: hình càng cua, đáy chén
o Có thể chụp lại sau vài giờ nếu hình ảnh tắc ruột ko rõ
- Chụp lưu thông ruột non
o Cho BN uống thuốc cản quang or đặt ống thông xuống tá tràng, bơm thuốc cản quang tan trong nước, theo dõi trong 4-24h, cứ 30ph chụp 1 phim.
o CĐ: TR sau mổ tái diễn nhiều lần và TR ko hoàn toàn sau khi đã loại trừ ng/nhân tắc ở ĐT
o CCĐ: TR cấp tính do các nguyên nhân khác, nghi ngờ thủng ruột
o Nhược: chỉ thấy đc quai ruột non giãn trên chỗ tắc nh ko xđ chắc chắn vị trí và ng/nh tắc
- Siêu âm ổ bụng: Phổ biến hiện nay , khó làm do ruột giãn hơi h/a ruột giãn hơi , dịch ổ bụng , tìm 1 số ng/nh ( lồng ruột hình vòng bia, bánh sandwich , các khối u , áp xe trong ổ bụng …)
- CT-Scanner và MRI:H/ả ruột giãn, ứ hơi và dịch.Xđ vị trí tắc (giữa đoạn ruột giãn& xẹp ), tình trạng tổn thương của thành ruột (dày > 3mm , mỏng < 1mm ), thấy nguyên nhân tắc (u , bã tă , búi giun…)
- Xét nghiệm máu và sinh hóa ->đánh giá hậu quả của tắc ruột
o CTM: cô đặc máu (HC tăng, Hct tăng)
o Sinh hóa
Na+, Cl- , K+ giảm , K+ tăng trong gđ muộn
Dự trữ kiềm tăng : tắc ruột cao , nôn nhiều mất dịch dạ dày , mất HCl
Toan chuyển hóa : tắc ruột thấp , ruột giãn, dịch ruột thoát vào ổ bụng nhiều
pH, HCO3- : tăng trong gđ sớm và giảm trong gđ muộn
Ure, creatinin: bthg or tăng nhẹ trg gđ sớm, tăng nhiều trg gđ muộn
3. CĐ tắc ruột thắt nghẹt hay bít tắc
tắc ruột do thắt nghẽn tắc ruột do bít tắc
đau bụng liên tục , dồn dập từ từ , từng cơn
nôn sớm , nhiều muộn ,ít
bụng chướng ít, có khi không /chướng lệch nhiều , đều , rõ
thành bụng cảm ứng PM mềm
điểm đau (+) (-)
quai ruột nổi 1 quai , đau nhiều quai
rắn bò (-), bụng im lặng (+), tiếng ùng ục của hơi và dịch di chuyển trong lòng ruột
XQ: mức nước hơi 1 mức nước hơi tập trung quanh rốn , chân rộng vòm thấp ít, nằm dọc khung đt , chân hẹp vòm cao
4. CĐ vị trí tắc
tắc ruột cao tắc ruột thấp
đau bụng (+) (+)
nôn sớm nhiều ,thức ăn muộn ít, chất nôn bẩn
bí trung đại tiện muộn sớm
toàn thân suy sụp nhanh , RLĐG nặng ít ảnh hưởng
bụng chướng quanh rốn , ko chướng khi tắc cao nhiều ,đều hoặc dọc khung ĐT , hoặc lệch trong xoắn đại tràng sigma
XQ, mức nước hơi nhiều mức nước hơi chân rộng vòm thấp nằm dọc khung đại tràng , chân hẹp , vòm cao
5. Chẩn đoán nguyên nhân tắc
- Nguyên nhân ở ruột non
o Xoắn ruột : Thường do dây chằng dính
Đau bụng đột ngột , đau dữ dôi , liên tục lan ra sau lưng
Bụng chướng lệch , PƯTB khu trú , bụng im lìm , dấu hiệu Von – wahl
Sốc xảy ra sớm
XQ :kín đáo , có khi ko thấy nếu thoát vị nội tạng
o Tắc ruột sau mổ do dính , dây chằng :tiền sử mổ bụng ( VPM ruột thừa , mổ sỏi mật , GEU..)
o Thoát vị bẹn , đùi nghẹt : khám các lỗ thoát vị trước mổ . CĐXĐ khi : khối thoát vị ko lên được , đau chói khi sờ nắn cổ bao thoát vị
o Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi :
trẻ dưới 12 tháng tuổi , bụ bẫm đột ngột : Khóc thét, bỏ bú, nôn , ỉa máu ,
sờ thấy khối lồng dưới sườn phải dọc khung đại tràng ; thăm trực tràng có máu
Siêu âm :hình ảnh vòng bia ,bánh sandwich .Chụp đt cản quang :h/ả đáy chén,càng cua
o Tắc ruột do giun :
Thường ở trẻ em , điều kiện vệ sinh kém biểu hiện tắc ruột do bít tắc
Sờ : búi giun chắc, cong queo theo quai ruột
Siêu âm : cắt dọc là hình các vệt dài , cắt ngang là hình lỗ chỗ
Theo dõi cẩn thận : nhẹ -> búi giun có thể giãn dần và hết tắc
o Tắc ruột do bã thức ăn
Thường ở người già , cắt dạ dày , suy tụy mạn , ăn nhiều chất xơ như măng,mít , ổi
biểu hiện các đợt bán tắc -> tắc ruột
XQ: hình ảnh mức nước –hơi , phía dưới vẫn có hơi
o Tắc ruột do u ruột non
Tiến triển từ từ, tắc ruột ko hoàn toàn Sờ thấy khối u quanh rốn
Chụp lưu thông ruột non rất có giá trị
- Nguyên nhân ở đại tràng
o UT đại trực tràng
KĐT trái : hay gặp nhất, đặc biệt ĐT sigma ,tiền sử có HC koernig , ỉa nhầy máu , RLTH , bh tắc ruột do bít tắc thấp ( chướng dọc khung ĐT, ít khi sờ thấy u ) chụp ĐT có hình cắt cụt , CĐXĐ nhờ nội soi + sinh thiết
KĐT phải : biểu hiện giống tắc ruột non do bít tắc thấp , sờ thấy u ở HCP/HSP chụp ĐT có hình cắt cụt
K trực tràng : tiền sử có HC trực tràng , đại tiện nhày máu , thăm trực tràng thấy u nếu cách rìa hậu môn < 10 cm
o Xoắn đại tràng sigma
Hay gặp ở người trung niên , có tiền sử : táo bón, đau bụng kiểu bán tắc , đã tự khỏi
Đau bụng đột ngột , dữ dội , xoắn vặn liên tục
Bụng chướng lệch .Quai ruột giãn từ HC (T) -> HCP : căng , đau ko di động
XQ: 1 quai ruột giãn to hình chữ U lộn ngược ,chân ko đều ,chụm lại 1 điểm ở hố chậu
Chụp đại tràng cản quang : Hình ảnh mỏ chim
o Xoắn manh tràng
Hay gặp ở người trẻ , do đại tràng phải chưa dính ở thành bụng
Tiền sử : các cơn đau HSP đã tự khỏi
Cơn đau bụng đột ngột , dữ dội, cạnh rốn . Nôn sớm, nôn nhiều , bí trung đại tiện
Bụng chướng lệch phải , quai ruột nổi MSP
XQ BKCB : quai ruột giãn to , mức nước –hơi HSP
- Tắc ruột sau mổ
o Tắc ruột cơ học ( do dây chằng dính sau mổ, thoát vị sau mổ ): sau mổ đã trung tiện lại nay TR cơ học
o TR cơ năng : Sau mổ 4-5 ngày chưa trung tiện , bụng chướng, ko đau/ đau ít , nôn, HCNT (-)
- Tắc ruột do các ổ nhiễm trùng trong ổ bụng
o Nguyên nhân : VPM , áp xe khu trú: Sau mổ, chậm trung tiện , HCNT(+)
III. Chẩn đoán phân biệt
1. phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng
- Tắc ruột do liệt ruột
o Đau bụng âm ỉ , ko thành cơn .Nôn ít hoặc nhiều . Bí trung đại tiện
o Toàn trạng ổn định : HCNT (-), ko có dh mất nước điện giải
o Bụng chướng đều , căng , đau ít , rắn bò (-), CƯPM (-), PƯTB (-) , nghe im lặng , gõ vang . Bóng trực tràng rỗng, túi cùng ko đau
o XQ : Ruột giãn hơi toàn bộ cả ruột non và ĐT, ko có mức nước hơi
o Siêu âm : bụng chướng hơi , có dịch douglas
o Đtrị nội khoa, ko mổ
2. Các bệnh nội khoa
- Cơn đau quặn thận:
o Thg gây phản xạ liệt ruột . Đau ở vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn
o Siêu âm và chụp niệu đồ TM -> chẩn đoán xđ
- Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn P lan ra sau lưng và vai P, ít khi có dh tắc ruột cơ năng kèm theo
- Nhồi máu cơ tim thể bh ở bụng: CĐ xđ dựa vào điện tim và men tim tăng cao
- Các bệnh nội khoa ít gặp khác:
o cường tuyến cận giáp, RLCH porphyrin, nhiễm độc chì, 1 số thuốc gây liệt ruột, hạ K máu
o Liệt giãn dạ dày cấp tính (trg ngộ độc thức ăn ): bụng giãn rên rốn , thấy dạ dày nổi dưới da nếu thành bụng mỏng
o Giãn đại tràng cấp tính : Gặp trong các đợt viêm , nhiễm khuẩn cấp của 1 bệnh vốn có sẵn ở đại tràng . VD: viêm đại trực tràng chảy máu , crohn , viêm đại tràng cấp do amip
3. Các bệnh ngoại khoa
- Bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: VRT, VPM toàn thể, VPM khu trú => tắc ruột do phản xạ (cđ dựa vào bệnh cảnh NT và tr/ch về thành bụng đặc trưng của từng bệnh)
- Bệnh ngoại khoa ko có sốt
o Viêm tụy cấp
Đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn. Nôn
Bụng trướng nhiều và phản ứng thành bụng trên rốn.
Dh shock xh sớm và nặng
Amylase máu và niệu tăng cao, lipase máu tăng
CT-Scanner và MRI => chẩn đoán xđ.
o Nhồi máu mạc treo ruột
Thường xh trên BN có các bệnh lý tim mạch
Có HC tắc ruột cơ năng , đau khắp bụng liên tục dữ dội, PƯTB (+), sốc nặng
Siêu âm , doppler mạch , CT ổ bụng CĐXĐ
o Vỡ phồng ĐM chủ sau PM
Tắc ruột cơ năng, đau bụng dữ dội, liên tục kèm tụt huyết áp, nghe bụng có tiếng TTT
SÂ doppler mạch và CT-Scanner -> chẩn đoán xđ
o Chấn thương thận sau phúc mạc
IV. Điều trị
1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đặt sonde DD hút dịch or đặt xuống hỗng tràng qua nội soi nhằm làm bụng đỡ chướng, làm xẹp dạ dày và ruột trên chỗ tắc, tránh trào ngược
- Điều chỉnh tình trạng RL nước và điện giải: đặt vài đường truyền tĩnh mạch lớn, truyền dịch đẳng trương và chất điện giải , albumin nếu có sốc, số lượng dịch truyền phụ thuộc mạch , HA, CVP , nước tiểu …
- KS dự phòng, phổ rộng, phối hợp KS (Cephalosporin và Metronidazol)
- Theo dõi mạch , huyết áp , nước tiểu
- Thời gian hồi sức phụ thuộc cơ chế tắc và tình trạng toàn thân: TR cấp tính, CĐ mổ cấp cứu là tuyệt đối -> thời gian hồi sức tb là vài giờ, TR do bít tắc thời gian hồi sức có thể dài hơn, nếu nghi ngờ tắc ruột do thắt nghẹt thì phải chuẩn bị nhanh đề phòng ruột hoại tử
2. Đtrị PT
a. Nguyên tắc
- Gây mê nội khí quản , giãn cơ tốt để đánh giá tổn thương đầy đủ
- Mổ đng giữa trên và dưới rốn, có thể mở rộng lên trên or xuống dưới khi cần. Tắc ruột sau mổ nên đi lại đường mổ cũ, nếu đường mổ cũ là Mac-burney thì có thể mở đường giữa trên dưới rốn . TH đb có thể sử dụng các đng mổ nhỏ, riêng biệt như làm HMNT trên u trong TR do u ĐT, thoát vị bẹn nghẹt...
- Tìm nguyên nhân tắc
o Tìm góc hồi manh tràng, nếu xẹp thì ng.nhân tắc sẽ nằm ở ruột non, nều phồng thì ng.nhân tắc nằm ở ĐT.Vị trí và ng.nh gây tắc nằm ở chỗ nối giữa đoạn ruột phồng và đoạn xẹp=> từ chỗ xẹp lần ngược lên đến khi thấy chỗ tắc ( giới hạn quai ruột giãn to )
o Nếu ruột quá chướng thì dồn dịch lên dạ dày để hút bớt
o TH ruột xoắn hay hoại tử : mở ra thấy quai ruột bầm tím, có vòng xoắn
- Xử trí nguyên nhân: tùy ng.nhân, đánh giá tình trạng đoạn ruột tổn thương -> bảo tồn or cắt đoạn, nối ngay nếu là ruột non, đưa 2 đầu ra thành bụng nếu tắc ở ĐT or đã có tình trạng VPM.
- Làm xẹp ruột: Tháo dịch hơi qua chỗ cắt ruột, nếu bảo tồn thì dồn ngược lên dd, hút qua sonde DD
- Lập lại lưu thông tiêu hóa : thường là nối ruột non , ruột già thì cân nhắc tùy TH cụ thể
- Sắp xếp lại ruột, Đóng bụng
b. Xử lí cụ thể
- Tắc ruột non
o Do dây chằng: cắt d/chằng, nếu d/c hình thành do RT or túi thừa Meckel thì có thể cắt RT or túi thừa đánh giá tình trạng ruột tại vị trí dính /xoắn -> cắt ruột hoặc bảo tồn
o Xoắn ruột
Nếu còn ánh hồng -> tháo xoắn, nếu sau tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động và mạch mạc treo tương ứng đập tốt -> bảo tồn
TH nghi ngờ: tháo xoắn, phong bế novocain vào gốc mạc treo, đắp gạc huyết thanh ấm, chờ 15-20ph, nếu R hồi phục -> bảo tồn, nếu vẫn nghi ngờ -> cắt R và nối lại
Nếu ruột hoại tử đen thì cắt ruột đến chỗ lành (ko tháo xoắn), khâu nối ruột ngay.
o Dính ruột
Dính ít: gỡ dính toàn bộ
Dính nhiều: gỡ dính rồi sắp xếp thứ tự các quai ruột và khâu các quai ruột với nhau (PT Noble) or khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột (PT Childs-Phillips)
Dính nhiều, gỡ dính khó khăn: chỉ xử lý những chỗ ruột bị tắc or mở thông ruột trên chỗ tắc/nối tắt
o Thoát vị nghẹt:
Thoát vị thành bụng : mổ trực tiếp vào khối thoát vị => mở cổ bao thoát vị, đánh giá tình trạng ruột,nếu tốt thì đẩy vào ổ bụng và khâu phục hồi thành bụng , nếu ruột hoại tử , đường mổ lại ko đủ rộng để xử trí cắt ruột thì mổ thêm đường trắng giữa để xử trí
TV nội tạng :Mở rộng lỗ thoát vị , giải phóng quai ruột , làm kín lỗ thoát vị = khâu trực tiếp hoặc = tấm sợi tổng hợp tùy TH . Tùy tình trạng ruột mà cắt hoặc bảo tồn
o Lồng ruột cấp:
Trẻ em
• Đến sớm -> Tháo lồng bằng hơi /thụt baryt , thụt nước
• Đến muộn, bụng trướng nhiều, tháo lồng ko kết quảmổ tháo lồng nếu ruột còn tót, cắt đoạn ruột nếu đã hoại tử
Người lớn :ít gặp , do u đại tràng thể bán cấp .Mổ cấp cứu nếu tắc ruột cấp và xử trí như tắc do u đại tràng
o Tắc do dị vật
Búi giun: Dồn giun xuống đại tràng hoặc 1 chỗ của ruột non để lấy ,mở ruột lấy búi giun, khâu ruột theo chiều ngang
Bã thức ăn: kiểm tra kĩ từ dạ dày –goc hồi –manh tràng -> bóp nhẹ làm vỡ khối bã thức ăn rồi dồn lên dạ dày hoặc xuống đại tràng . Nếu ko dồn được thì mở ruột non lấy thức ăn , khâu theo chiều ngang
o Tắc do u ruột nonCắt rộng đoạn ruột và mạc treo tương ứng, nối ruột ngay. Nếu ko cắt đc thì nối tắt.
- Tắc ở ĐT
o ĐT phải (u, xoắn):
Đến sớm , toàn trạng tốt : mổ 1 thì, cắt ĐT phải và nối hồi-ĐT ngang ngay
Nếu ổ bụng bẩn đưa 2 đầu ruột ra ngoài , mổ lại để nối sau
Thể trạng xấu , u ko có khả năng cắt bỏ : Nối tắt hồi – đại tràng ngang
o K ĐT trái: Thường mổ 2 thì, thì 1 làm HMNT phía trên u Thì 2 : Cắt u , nối lập lại lưu thông( sau 10-15ngày). Cắt đại tràng và đưa 2 đầu ruột làm HMNT hoặc PT hartmann ( u ở đại tràng sigma) , nối đại tràng sau 3-4 tháng ít được áp dụng
o Xoắn ĐT sigma:
Nếu đến sớm, đặt ống thông trực tràng để thử tháo xoắn.
Đến muộn ruột có dh hoại tử hoặc tháo xoắn thất bại mổ cắt đoạn đại tràng xoắn rồi đưa 2 đầu ruột ra ngoài làm HMNT . Nếu đầu dưới quá ngắn thì đóng lại , đưa đầu trên ra ngoài , mổ thì 2 nối lập lại lưu thông sau 3-4 tháng
o Xoắn manh tràng
Ruột hồng : tháo xoắn, đắp huyết thanh ấm kiểm tra
Hoại tử : cắt đoạn , nối lập lại lưu thông
- TR sau mổ: Đtrị nội là chủ yếu, mổ khi điều trị nội thất bại hoặc nghi nghẹt ruột /VPM (đau dữ dội, shock, PƯTB )
3. Săn sóc sau mổ
- Tiếp tục bồi phụ nước, điện giải, nuôi dưỡng sau mổ
- Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan
- KS toàn thân
- Sonde DD lưu lại, hút liên tục tới khi có trung tiện lại
Chuyên đề 3: Tắc ruột sau mổ
V. Đại cương
- TRSM: Là tắc ruột cơ học trên bệnh nhân có PT ổ bụng mà nguyên nhân được tìm thấy là do dính, dây chằnglàm xoắn ruột, nghẹt ruột…hoặc do dị vật để sót lại gây dính gấp ruột
VI. Chẩn đoán xác định.
1. Lâm sàng : Trên 1 bệnh nhân đã được mổ bụng 1 hoặc nhiều lần :
- có thời gian trước đó trung đại tiện được , nay lại bí trung đại tiện trở lại
- Đau bụng ( đau kiểu xoắn nghẹt hay dính ruột): đột ngột, dữ dội từ đầu và tăng nhanh,lúc đầu tại nơi có sẹo mổ, sau lan ra khắp bụng. Đau từng cơn -> liên tục, ko có tư thế chống đau.
- Buồn nôn, nôn: thường nôn sớm, nôn nhiều , ra thức ăn , dịch mật , nôn xong ko hết đau hoàn toàn
- Toàn thân: đến sớm chưa thay đổi , đến muộn có biểu hiện của mất nước, rối loạn điện giải , sốc nhiễm khuẩn do hoại tử ruột
- Bụng có sẹo mổ cũ, bụng chướng (đều nếu tắc ruột thấp , lệch nếu tắc ruột cao , khó đánh giá ở người béo/có thai )
- Rắn bò (-), quai ruột nổi (+): 1 quai ruột nghẹt căng như quả bóng, ko di động , ấn đau (dh Von Wahl),vị trí thường ở cạnh vết mổ .
- Giai đoạn muộn: CƯFM, PƯTB, gõ vùng trên chỗ tắc vang, đục vùng thấp
- Nghe có tiếng réo trg lòng ruột,bóng trực tràng rỗng,túi cùng douglas phồng đau nếu có hoại tử ruột
2. Cận lâm sàng.
- XQ BKCB : quan trọng , để CĐXĐ và còn CĐ vị trí , cơ chế tắc
o Tư thế: Đứng thẳng, nằm thẳng or nằm nghiêng nếu ko đứng được
o Hình ảnh
Tắc ruột cao: Nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa bụng, kt nhỏ, chân rộng,vòm thấp.
Tắc ruột thấp:ít mức nước hơi, nằm dọc khung đại tràng, kt lớn, chân hẹp vòm cao.
o H/a gián tiếp của tắc ruột:
Ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi.Ruột dưới chỗ tắc ko có hơi, dấu hiệu gợi ý là ko có hơi ở ĐT (vì ở ĐT thường có hơi sinh lý).Dịch ổ bụng (mờ vùng thấp), thành ruột dày ( do có dịch giữa các quai ruột)
o Dh(-): ko có liềm hơi . Nếu có là biến chứng của tắc ruột muộn: ruột bị hoại tử.
o Có thể chụp lại sau vài giờ nếu ko rõ , nếu thấy mức nước hơi nhiều lên và rõ hơn thì CĐXĐ
- Các XN máu:Ko có giá trị chẩn đoán, chỉ đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột
o CTM: HC, Hct tăng nhẹ do tình trạng máu cô.
o Điện giải: Na, K, Cl giảm, pH tăng trong gđ sớm, giảm trong gđ muộn.
VII. Chẩn đoán phân biệt.
- VTC hoại tử có sẹo mổ cũ:Đau bụng dữ dôi vùng trên rốn , nôn , dh trụy tim mạch
o Xét nghiệm : Amylase máu , niệu tăng cao
o Siêu âm : hình ảnh tụy to ra, hình vôi hóa nhu mô hoặc sỏi ống tụy . Thăm dò đường mật phát hiện sỏi, giun , nguyên nhân of viêm tụy cấp
- Nhồi máu mạc treo ruột: khó CĐ, có thể dựa trên tiền sử có bệnh tim mạch ,thường mổ ra mới CĐ đc
- Viêm ruột hoại tử.
VIII. Điều trị.
1. Nguyên tắc
- Mổ ngay khi có CĐXĐ là xoắn ruột hay nghẹt ruột do dây chằng hoặc VPM do hoại tử ruột
- Giải quyết nguyên nhân gây tắc ruột.
- Làm xẹp ruột: cần thiết trước khi khâu bụng , nếu có cắt ruột thì làm xẹp qua chỗ cắt , nếu bảo tồn thì dồn lên dạ dày để hút qua sonde dd
- Lập lại lưu thông đường tiêu hoá: ruột non thường nối ngay thì đầu , ruột già thì cân nhắc tùy TH
2. Trường hợp nghi ngờ có tắc ruột sau mổ có thể theo dõi
- Chỉ định : Là những trường hợp BN có tiền sử can thiệp phẫu thuật trước đó, nay đau bụng nhưng mức độ nhẹ, có thể vẫn trung tiện được, toàn thân chưa có gì thay đổi, bụng mềm, chưa có CƯFM
- Nội dung:
o Hồi sức: truyền dịch, hút dạ dày , KS, nhịn ăn uống.
o Cho vào viện lập bảng theo dõi : Thời gian giữa các cơn đau , mức độ đau tăng hay giảm , bí trung đại tiện ko , bụng chướng tăng hay giảm , có CƯPM không, sờ có điểm đau chói trên thành bụng ? , toàn thân khá lên hay suy sụp đi XQ 6h/lần để ss:mức nước hơi nhiều lên?
- Diễn biến trong lúc theo dõi và thái độ xử trí => mổ cấp cứu ngay nếu
o Cơn đau tăng lên, đau liên tục.
o Sonde dạ dày ra nhiều dịch bẩn
o HA bắt đầu tụt dần , mạch nhanh
o Bụng chướng nhiều hơn.
o Bí trung đại tiện.
o Sờ có điểm đau chói trên thành bụng. có CƯPM
o XQ có h/a mức nước hơi xuất hiện nhiều lên.
o Hoặc sau 24h theo dõi mà tình trạng ko khá lên
- Có thể coi là hết tắc ruột nếu
o Đau nhẹ dần rồi hết hẳn , đau thưa đi rồi hết hẳn
o Toàn thân tỉnh táo dễ chịu, mạch huyết áp ổn định
o Trung tiện được lại
- Cần phát hiện sớm các triệu chứng, tránh để diến biến đển hoại tử ruột gây VFM toàn thể.
3. Xử trí phẫu thuật:
- Vô cảm: Mê NKQ.
- Rạch da theo đường mổ cũ. Nếu đường mổ là Mc Burney thì có thể đi theo đường trắng giữa.Chú ý khi rạch đến phúc mạc, dễ gây thủng ruột vì ruột dính thường nằm ngay phía dưới sẹo mổ.
- Xử trí theo từng tổn thương:
o Do dây chằng: Cắt d/c
Nếu dây chằng hình thành do ruột thừa or túi thừa Meckel thì cắt luôn.
Đánh giá tình trạng ruột tại vị trí dính và xoắn xem có phải cắt ruột hay bảo tồn.
o Do dính :Gỡ dính , nếu ko gỡ được -> nối tắt
o Xoắn ruột.
Nếu còn ánh hồng -> tháo xoắn.
Nếu nghi ngờ: phong bế Novocain 0,5% vào rễ mạc treo, đắp huyết thanh nóng chờ 15 – 20 phút, nếu hồng trở lại, có nhu động ruột thì phục hồi. Nếu không phục hồi -> cắt.
Nếu ruột hoại tử đen -> Không tháo xoắn mà cắt ruột đến chỗ lành rồi nối ruột luôn.
o Nếu ko làm được gì=> mở thông ruột non
- Làm xẹp ruột trước khi đóng bụng.
- Phục hồi lưu thông ruột:
- Đổ huyết thanh ấm rồi xếp lại ruột trước khi đóng bụng
4. Chăm sóc sau mổ:
- Truyền dịch, bồi phụ nước điện giải, nuôi dưỡng tốt
- KS toàn thân.
- Chăm sốc Vết mổ tốt.
- Hút DD cho đến khi trung tiện được.
I. 7 chỉ định mổ cấp cứu của tắc ruột
1. TR+ điểm đau khu trú = TRSM ( do dây chằng hoặc 1 quai ruột gấp góc dính vào thành ruột chỗ vết mổ
2. TR+ sốt = VRT /viêm túi thừa meckel /abces trong ổ bụng
3. TR+ ỉa máu = u đại tràng gây lồng ruột ở người già hoặc lồng ruột ở trẻ em
4. TR+ sốc =xoắn ruột muộn
5. TR+ nôn máu = thoát vị hoành nghẹt
6. TR+ HC VPM = hoại tử ruột
7. TR điều trị nội ko đỡ
I. 7 chỉ định mổ cấp cứu của tắc ruột
1. TR+ điểm đau khu trú = TRSM ( do dây chằng hoặc 1 quai ruột gấp góc dính vào thành ruột chỗ vết mổ
2. TR+ sốt = VRT /viêm túi thừa meckel /abces trong ổ bụng
3. TR+ ỉa máu = u đại tràng gây lồng ruột ở người già hoặc lồng ruột ở trẻ em
4. TR+ sốc =xoắn ruột muộn
5. TR+ nôn máu = thoát vị hoành nghẹt
6. TR+ HC VPM = hoại tử ruột
7. TR điều trị nội ko đỡ
Nguồn Bác sĩ đa khoa