Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Gãy cổ và thân xương đùi
I. Đại cương
1. Định nghĩa
- Là loại gãy mà đường gãy nằm ở giữa chỏm và khối mấu động
o Gãy dưới chỏm và xuyên cổ: hoàn toàn nằm trong bao khớp
o Gãy cổ - mấu chuyển (nền cổ): 1 phần nằm ở ngoài bao khớp
- Hay gặp nhất ở người già, nữ > nam
- nguyên nhân : chấn thương , loãng xương, điểm yếu cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương ( vòm ngoài –quạt trong) nơi có cung adam
- Hậu quả
o Gãy cổ xương đùi là 1 gãy xương lớn, vùng cổ xương đùi ít máu nuôi dưỡng khó liền , tiêu chỏm , tiêu cổ
o Hay gặp ở người già nên gây nhiều BC toàn thân , điều trị khó khăn
2. phân loại
- Dựa vào gãy nội khớp hay ngoại khớp
o Nội khớp có : gãy cổ chính danh và gãy dưới chỏm
o Ngoại khớp có: Gãy cổ mấu chuyển và gãy liên mấu chuyển
- Đường gãy: Dựa vào vị trí gãy cổ xg đùi
o Gãy dưới chỏm: liền kém
o Gãy xuyên cổ ( gãy cổ chính danh )
o Gãy nền cổ: liền tốt
- Độ chếch của đường gãy: Dựa vào góc tạo bởi diện gãy với mp ngang-> Pawels chia 3 loại
o P1: < 30o trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy -> tiên lượng tốt
o P2: 30o < < 70o tập hợp lực rơi 1 phần ra ngoài diện gãy -> tiên lg dè dặt
o P3: > 70o Đng gãy gần như đứng dọc -> rất khó liền
- Loại gãy: dựa vào sự di lệch của ổ gãy -> Gardent chia 4 loại
o G1: gãy 1 phần cổ, gãy cài nhau, các bè xương phía dưới ổ gãy còn nguyên vẹn
o G2: gãy hoàn toàn cổ, ko di lệch
o G3: Di lệch nhiều nhưng diện gãy còn dính vào nhau
o G4: Chỏm ko còn dính vào cổ, chỏm quay tự do
- Theo góc cổ - thân -> trên LS có 2 loại
o Gãy cổ xương đùi cài nhau: còn gọi là gãy dạng (ít gặp)
Góc cổ - thân xương đùi mở đến 150 độ, ít di lệch cổ xương đùi , phần dưới toác ra , phần trên cắm sâu vào Khả năng liền xương cao sau 6-8 tuần ; 10% thành gãy khép
o Gãy cổ xương đùi rời nhau: còn gọi là gãy khép (gặp chủ yếu)
Góc cổ thân < 110Phim thẳng tưởng gãy cài nh phim nghiêng di lệch hoàn toàn
II. Chẩn đoán gãy cổ xg đùi
1. Lâm sàng
a. GCXĐ cài nhau ( gãy dạng ) 30%:
- Triệu chứng nghèo nàn, sau tai nạn có
o Đau vùng háng rất mơ hồ, khó xđ vị trí cụ thể
o Các động tác của khớp háng làm BN đau ít nhưng vẫn bthg
o Ấn đau nhẹ vùng tam giác Scarpa. Khi chân duỗi, đấm vào gót chân, dồn lên thì BN kêu đau ở khớp háng.
o Khám kỹ có thể thấy háng dạng nhẹ và hơi xoay ngoài , chân gãy ngắn hơn chân lành 1 tí
o Toàn thân ít thay đổi , chú ý khám bệnh lí phối hợp
- Cận lâm sàng
o Có 1 vết đậm ở cổ xg đùi vùng cài nhau
o Thay đổi cấu trúc bình thường của bè xg (ở hệ quạt)
- Diến biến của gãy dạng cài nhau ko điều trị
o Sau ngã bệnh nhân đứng dậy đi được mấy bước , sau đó đau chói ở hang và khuỵu xuống -> chỗ gãy rời ra thành gãy khép
o Bệnh nhân vẫn tự đi lại được , ko biết mình bị gãy nên ko giữ gìn , sau đó vài ngày tự nhiên trong 1 động tác vặn xoắn nào đó gãy cài trở thành gãy khép
o Có 1 số rất nhỏ ổ gãy cài rất chặt tự liền(bệnh nhân ko biết bị gãy )
b. GCXĐ rời nhau (gãy khép, gãy cổ chính danh) 70%
- Lâm sàng
o Có thể gặp sau 1 gãy cài ko đc chẩn đoán và đtrị
o Sau tai nạn, BN rất đau vùng háng, mất cơ năng của khớp háng ( nằm ngửa ko duỗi thẳng gối mà nhấc gót lên được)
o Biến dạng chi :
Chi ngắn, đùi khép , cẳng bàn chân xoay đổ ngoài nhưng ko đổ sát mặt giường , vì có bao khớp giữ (khác gãy xương đùi )
Tam giác scarpa có thể sưng nề nhưng ko có máu tụ bầm tím
o Ấn vùng tam giác Scarpa đau
o Gõ vùng mấu chuyển lớn -> đau chói vùng khớp háng
o Tràn dịch khớp gối muộn(?)
o Đo : MCL lên cao hơn đường nelaton- rose(GCTT- ụ ngồi ). S tam giác Bryant< bên lành
o Toàn thân ít thay đổi , khám phát hiện bệnh lí phối hợp
- XQ thường: phim thẳng (kéo nhẹ chân, xoay trong 20°) và phim nghiêng (có thể chụp tư thế Lauens với đùi gấp 90° và dạng)
o Góc cổ - thân thay đổi (bth 130º), vòng cung cổ bịt bị gián đoạn. 2 mấu chuyển xg đùi bị che lấp Đánh giá đường gãy , sự di lệch phân loại theo Pauwels, garden , chú ý phần gãy vụn nằm phía sau cổ xương đùi + Đánh giá mức độ loãng xương , tổn thương (chỏm ,ổ khớp)
- CT-Scanner or MRI để đánh giá mức độ loãng xương, di lệch , đặc biệt tổn thương phần mềm
- Xét nghiệm đánh giá bệnh lí phối hợp : XQ phổi , ECG, đường máu …
c. Gãy ngoại khớp
- Bao gồm : Gãy cổ -mấu chuyển và gãy liên mấu chuyển
- Các dấu hiệu lâm sàng , cận lâm sàng giống gãy cổ chính danh, phân biệt bằng : Bàn chân đổ sát mặt giường + Gốc chi sưng nề to , máu tụ bầm tím lan tỏa
III. Điều trị
1. sơ cứu :Bất động, giảm đau (feldene, morphine ), chống sốc, chuyển nhanh tới cơ sở chuyên khoa
2. điều trị cụ thể: phụ thuộc vào mức độ di lệch của ổ gãy và lứa tuổi.
a. Điều trị bảo tồn
- Chỉ định
o Người trẻ khỏe , mang được bột
o Với loại gãy P1 , gãy cài
o Loại gãy cổ -mấu chuyển
- PP vận động sớm Lucas-championiere:
o Chỉ định : bệnh nhân có bệnh lí phối hợp , quá già yếu suy kiệt , ko chịu được phẫu thuật , để cứu sống bệnh nhân là chính
o Cho thuốc giảm đau ,kháng sinh , thuốc chống loãng xương ( Ca + vitamin D) rồi cho dậy vđ sớm để tránh các biến chứng do nằm lâu mà ko để ý đến ổ gãy vì ko thể liền + nâng cao thể trạng, chăm sóc tốt BC toàn thân
- Nắn bó bột whitman đến vú
o Nhược điểm : liền kém, di lệch thứ phát, loét…
o Cách làm
Gây tê ổ gãy Novocain hoặc gây mê
nắn trên bàn chỉnh hình :dùng đai vải kéo đầu trên xương đùi ra ngoài , kéo dọc chi rồi xoay trong bàn chân tối đa
bó bột Whitmann lên tới vú
tập đi sớm
- Kéo liên tục, hiện nay ít làm
- Xuyên 1 chùm đinh nhỏ vào cổ xương đùi dưới MHQTS
b. Phẫu thuật: Nên mổ càng sớm càng tốt tránh hoại tử vô khuẩn.
- Chỉ định: gãy khép, di lệch nhiều hoặc đã có biến chứng ở cổ xương đùi
- Ưu điểm : Tỉ lệ liền xương cao, vận động sớm, tránh biến chứng nằm lâu
- Mổ kết hợp xương
o Chỉ định : Người còn lao động , sống > 5 năm
o Phương pháp : mổ trên bàn chỉnh hình , nắn trước rồi KHX. Đặt lại vị trí gãy cho đúng, kiểm tra dưới MHQTS hoặc mở cả bao khớp kiểm tra
o Các kỹ thuật
Nẹp vít có ép DHS: tốt nhất để đtrị gãy nền cổ
Đinh nẹp 1 khối: Clou-Plaque, Lam-Plauque
Bắt khoảng 3 vít xốp A.O dưới MHQTS, hướng đi chếch lên trên, lỗ vào dưới khối mấu chuyển 2-3 cm
Đinh 3 cánh Smith-peterson ,đinh 3 cánh có nòng dẫn đường sven-jonhasen
- Mổ thay chỏm
o Chỉ định
> 60t sống khoảng 5 năm , nếu lâu hơn , lao động nhiều -> KHX
Gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả
Gãy CXĐ có thoái hóa khớp : thay toàn bộ khớp
Gãy CXĐ tới muộn (sau 3 tuần)
Thể trạng kém, tránh mổ lần 2 lấy kim loại
Có bệnh lý kèm theo: tâm thần, loãng xg, ĐTĐ, parkinsoon…
o Các loại chỏm: Moore, Charley, Muller. Đặc biệt hiện có loại khớp nhân tạo tốt như khớp háng lưỡng cực Bi-polar, tuổi thọ lâu , đáp ứng được nhu cầu thay khớp người trẻ (40-50t)
o Sau mổ: Cho chống đông, aspirin. Cho dạng đùi, sau 2 ngày cho tập dậy đi với nạng nách 1 tuần
o Ưu điểm : dậy được sớm và tì được ngay giảm BC nằm lâu , ko có BC hoại tử vô khuẩn , ko liền xương như KHX
o Biến chứng sau mổ
Biến chứng sớm
• Tử vong
• Gãy xương 3 nơi : MCL, thân xương đùi ngay đuôi chỏm, gãy xương đùi xa dưới đuôi chỏm
• Trật khớp Nắn lại , bất động .
• Nhiễm khuẩn sau mổ: Sớm ks, rạch rộng , muộn bỏ chỏm
Biến chứng muộn
• Đau : là biến chứng chính
• Lỏng: mòn chỏm , XQ có vùng sáng quanh kim loại
• Chỏm lồi vào ổ khớp háng-> phải thay toàn bộ khớp hang
• Cốt hóa bất thường cạnh khớp
- Ngoài ra còn có PT
o Nếu khớp giả ở cổ xương đùi-> mổ ghép xg có cuống mạch(judet )
o Can lệch -> Đục xg dưới mấu chuyển để thay đổi vị trí tỳ nén
o Bọc chỏm bằng kim loại
o Làm dính khớp
IV. Biến chứng
- GCXĐ là 1 gãy xg lớn trong cơ thể, lại hay gặp ở người già, nằm lâu, khó liền -> gây ra nhiều nguy hiểm cả về toàn thân và tại khớp
1. Toàn thân
- BN có thể tử vong do các BC: NKTN, bội nhiễm phổi do nằm lâu , loét tỳ đè vùng cùng cụt nếu ko chăm sóc cẩn thận dễ bội nhiễm sinh mủ và hoại tử
- Đề phòng loét da: vệ sinh , thay đổi tư thế 2h/lần , bột talc ở các vị trí nguy cơ , đệm nước
2. Chức năng chi
- Tiêu chỏm: càng gãy sát chỏm càng dễ bị hoại tử
- Khớp giả: do mạch nuôi kém, loãng xg
- Thoái hóa khớp: cả chỏm xg đùi và ổ khớp méo mó, biến dạng
- Can lệch cổ xg đùi: cổ xg đùi gục, góc cổ thân = 90o -> háng khép, chân ngắn
- Vôi hóa quanh khớp.
Chuyên đề 17 :Gãy thân xương đùi
V. Đại cương
1. Định nghĩa
- Gãy thân xương đùi là loại gãy từ 5cm dưới mấu chuyển lớn đến trên lồi cầu xương đùi 5cm.
- GTXĐ dễ gây sốc: do đau, mất máu(500-1000ml) nên phải hồi sức tốt và bất động tốt khi vận chuyển.
- Gặp ở mọi lứa tuổi , đặc biệt 20-40 tuổi
- Xương đùi là 1 xương to khỏe có cơ bao bọc xung quanh => xương đùi gãy khi bị lực va đập mạnh , trừ khi gãy bệnh lí
- Quan trọng là phải sơ cứu, xử trí ban đầu tốt
- Pp xử trí : đóng đinh nội tủy có chốt ngang , hay KHX bằng nẹp vít AO có ép (DCP) hay được dùng
2. Phân loại: theo Winquist –hansen 1984
- Độ 0: gãy đơn giản , ko có mảnh rời
- Độ 1 : gãy có mảnh rời < 50% chu vi
- Độ 2: gãy có mảnh rời > 50% chu vi
- Độ 3: gãy 2 tầng 3 đoạn
- Độ 4 :gãy phức tạp, đoạn giữa dập nát nhiều mảnh
VI. Chẩn đoán
1. Lâm sàng
- Trong tai nạn,có thể cảm thấy tiếng gãy rắc ở đùi. Sau tai nạnđau chói,đau dữ dội ở vùng ổ gãy nhg giảm đau nhanh khi bất động tốt. Vận động đùi giảm or mất hoàn toàn
- Toàn thân : có thể bh sốc mất máu /sốc chấn thương
- Đùi bầm tím, sưng to nhanh,
- Chi ngắn, gấp góc, đầu gối xoay ngoài, cạnh ngoài bàn chân đổ sát mặt giường
o Gãy 1/3 trên : góc mở vào trong , ra sau
o Gãy 1/3 giữa: di lệch nhiều, ngắn chi rõ
o Gãy 1/3 dưới : góc mở ra trước
- Sờ thấy chỗ gồ của đầu xg gãy trong TH sưng to vừa( điểm đau chói )
- Dh cử động bất thường và lạo xạo xương: ko nên tìm vì gây đau cho bệnh nhân
- Gõ : dồn gót chân -> đau chỗ gãy
- Phát hiện các tổn thương phối hợp
o Bắt mạch đùi , khoeo , mu chân -> phát hiện tổn thương mạch máu
o Tổn thương thần kinh ngồi :mất cảm giác gan chân , 1 vùng nhỏ ở cổ chân
o Khớp háng , khớp gối -> phát hiện trật khớp, tràn dịch
o Phát hiện tổn thương cơ quan khác ( ngực , bụng , sọ não ..)
- Tr/ch bầm tím ở vùng thấp và tràn dịch khớp gối xh muộn.
2. Cận lâm sàng
- XQ: Sau khi cố định và chống sốc, lấy được khớp háng và khớp gối ,tư thế T và N=> (+). Chụp Tele đùi -> xđ kích thước ống tủy. Đánh giá gãy xương theo Winquist 1984
- Công thức máu : Phục vụ điều trị
VII. PP điều trị gãy thân xương đùi ở người lớn
1. Xử trí ban đầu : Thái độ khẩn trương , chính xác
- Bất động tạm thời ổ gãy bằng các loại nẹp sẵn có
o Mục đích : giảm đau , giảm biến chứng , dự phòng sốc
o Pp : bằng các loại nẹp có sẵn
Nẹp thomas : tốt nhất
3 nẹp : Nẹp sau : từ gót chân -> đến giữa chậu hông .Nẹp ngoài : từ mắt cá ngoài -> thắt lưng .Nẹp trong : từ mắt cá trong đến bẹn
Buộc cố định bệnh nhân trên 1 ván cứng dài
Nếu ko có điều kiện -> buộc chân lành với chân đau , vận chuyển bằng ván cứng
- Hồi sức chống sốc : bất động tốt, khai thông đường thở- thở oxy , đặt 2 đường truyền truyền dịch máu , cao phân tử dựa vào M, HA, xét nghiệm máu , CVP , thuốc trợ tim , vận mạch …Theo dõi M, HA, CVP, nước tiểu
- Thuốc giảm đau: Morphin, Feldene, dolargan khi đã loại trừ tổn thương sọ -ngực –bụng phối hợp . Hoặc novocain phong bế ổ gãy
- Kháng sinh , SAT 1500 UI
- Phát hiện đa chấn thương kèm theo: CTSN, CT ngực, CT bụng...
- Nhanh chóng vận chuyển đến nơi điều trị thực thụ sau khi bệnh nhân ổn định
2. Điều trị gãy xương đùi người lớn
a. Kéo tạ
- Dùng đinh Kirschner xuyên qua lồi cầu xg đùi or qua lồi củ trước xg chày, kéo qua ròng rọc, trọng lượng 1/8 – 1/6 P . Đối với bệnh nhân loãng xương dùng đinh steimann ( đinh kirschner dễ di động và cắt xương ở bệnh nhân loãng xương)
- Mục đích: Bất động tạm thời, mềm cơ, đỡ nề -> chuẩn bị cho cuộc mổ. Điều trị tạm thời trong những TH ko có CĐ mổ (bệnh về máu, những nơi ko có đk PT...) sau 3-4 tuần bó bột chậu lưng chân.
- Ưu: bất động tốt, nhanh chóng giảm phù nề
- Nhược: NK chân đinh, ảnh hưởng da; cơ rộng trg và ngoài, nguy cơ cứng khớp gối sau liền.
b. Bột nẹp: hiện nay ko còn dùng
c. Cố định ngoài bằng khung Fessa cho gãy hở độ III, đến muộn
d. Mổ kết hợp xương
- (*) Đinh nội tủy:
o Có mở ổ gãy đóng đinh Kuntcher
Chỉ định : gãy 1/3G thân xương đùi
Chống chỉ định :Gãy 1/3 T, 1/3 D, có biến dạng đùi cong từ trước
Ưu điểm
• Ko cần MHQTS, ko cần bàn mổ riêng
• Nắn xg về vị trí giải phẫu dễ hơn pp kín ,nhìn trực tiếp các đầu xương, phát hiện hết thương tổn.
• Gãy 2 tầng, dễ dàng cố định đoạn ở giữa ko cho xoắn vặn lúc khoan ống tủy
• TH ổ gãy ko liền, lấy bỏ đc tổ chức xơ, ghép đc xương
Nhược điểm
• Dễ NK, mất máu, để lại sẹo da
• Giảm KN liền xg sinh lý (lấy bỏ máu tụ và t/c khác ở ổ gãy cần cho liền xg)
Lưu ý kĩ thuật
• Khoan ống tủy rộng để dùng đinh to ( chỉ loại đinh to 12-13 mm mới khỏe hơn xương , nếu dùng đinh nhỏ 8-9 mm thì ko cho tỳ sớm ); rút đinh sau 24 tháng
o Có mở ổ gãy đóng đinh Sign có chốt ngang
Chỉ định : mọi đoạn gãy
Ưu : CĐ cho mọi đoạn gãy, cố định vững, chống xoay , tập sớm
Nhược :kỹ thuật khó ,mở ổ gãy nên nguy cơ nhiễm khuẩn , mất liền xương sinh lí
o Đóng đinh kín dưới MHQTS ko mở ổ gãy, dùng đinh có chốt ngang
Kn: Đóng đinh kín có chốt ngang là đóng đinh kín + 4 lỗ bên : 3 lỗ dưới chốt bắt nang , 1 chốt trên bắt chếch
Ưu điểm
• Là pp mới, chỉ định rộng rãi cho mọi loại gãy thân xg đùi, đb với gãy nhiều mảnh ở phần giữa, kết quả tốt
• Cố định vững , ko xoay. Đinh to tỳ được sớm
• Ít nhiễm trùng, ít mất máu, nhanh liền xương , ít gây sẹo ở cơ tứ đầu, sẹo da
Nhược điểm
• Đòi hỏi đk trang thiết bị, PTV có kinh nghiệm
• Khó nắn chỉnh ở TH gãy phức tạp, thời gian kéo dài . Nếu nắn chỉnh thất bại -> phải chuyển sang mở ổ gãy tối thiểu
• Ko thực hiện được ở bệnh nhân đa chấn thương, gãy nhiều xương , gãy lâu
• Tâm lí nhiễm xạ
- (*)Nẹp vít
o Chủ yếu dùng cho nơi ống tủy rộng 1/3 T và 1/3 D thân xương đùi. Hiện dùng loại nẹp ép (DCP) có nhiều ưu điểm or mẩu nẹp có diện tiếp xúc xương giảm (LC-DCP) để can xương thêm chắc
o Ưu điểm
Cố định nhờ sức ép ở diện gãy
Tập phục hồi chức năng sớm dù gãy ở gần khớp và khớp gối thường mềm
Thời gian nằm viện ngắn, đỡ biến chứng
o Nhược điểm
Nguy cơ NK cao, mất máu nhiều , tổn thương màng xương-> chậm liền xương
Gãy nẹp tại các lỗ vít do tỳ quá sớm , phải mổ lấy nẹp vít sau khi liền xương
- (*) PP Metaizeau : đóng 1 chùm đinh ( đinh chịu được lực đàn hồi )từ trên các lồi cầu đi lên
- (*) pp Ender : đóng từ trên lồi cầu trong , đinh tựa vào thành xương đối diện lên cổ xương đùi
- (*)PHCN sau mổ KHX
o Đinh nội tủy có chốt
Tháng đầu : tập vận động tại giường , tập cơ năng khớp háng , khớp gối , tập vận động các cơ đùi phòng teo cơ cứng khớp
Tháng 2 : tập bằng nạng ko tì ( 2 nạng ) , sau = 1 nạng
Tháng 3 : tập bỏ nạng
o Đinh nội tủy ko chốt : Thêm bột chống xoay 3 tuần , sau đó tập như trên
o Nẹp vít : Tập ngay khớp gối sau mổ nhưng tập tì muộn hơn (tránh bong vít, gãy nẹp)
3. Điều trị gãy thân xương đùi trẻ em
- Thường là gãy cành tươi, ít di lệch, nhanh liền, khả năng tự điều chỉnh tốt -> thiên về đtrị bảo tồn
- Trẻ sơ sinh: nẹp thẳng trục xương bằng bìa cứng 10-12 ngày
- Trẻ < 3tuổi:Bó bột ếch 3 tuần
- Trẻ 4-12 tuổi: Nếu gãy chéo: gây mê, kéo nắn, bó bột chậu lưng chân, để bột 4-8-12 tuần tùy độ tuổi ( càng ít thời gian càng ngắn ) .Những ca gãy phức tạp -> có thể kéo liên tục sau đó bó bột
- Trẻ > 12 tuổi :
o Ít di lệch , dễ nắn bột chậu lưng chân 8 tuần
o Di lệch nhiều :
Gãy chéo xoắn : kéo liên tục 3 tuần cho hết di lệch , bột chậu lưng chân 5 tuần
Gãy ngang -> mổ
- Nếu bó bột ko KQ (di lệch thứ phát), gãy ngang -> mổ KHX
o Nẹp vít: BN cần mổ lại lần 2 để tháo nẹp
o Đóng đinh từ dưới mấu chuyển tránh sụn phát triển ở đầu trên xg đùi, có thể bó bột thêm trong TH ko vững (dễ cứng khớp)
o Đóng chùm đinh từ trên lồi cầu trong đi lên cổ xg đùi(Metaizeau)
o Đóng đinh từ trên lồi cầu trong -> đinh tựa vào thành xương đối diện lên cổ xương đùi (pp Ender)
o Khi mổ tránh buộc vòng vì vòng chỉ thép hay bị vùi trong can xương ko lấy đc
o Các gấp góc lớn nên chỉnh bằng PT
4. Gãy thân xg đùi ở người già
- Thường chỉ định mổ đóng đinh nội tủy và cho dậy sớm.
- Ống tủy quá rộng có thể nhồi xi măng xg vào khe hở
- Đối với người già: vđề quan trọng là liền xg hơn là cứng khớp gối
- Mổ KHX: khi có đk tốt và đtrị chỉnh hình thất bại.
o Đinh Rush nội tủy: cách này ko thật vững, thường bó bột tăng cường
o Nẹp vít: KHX vững chắc, hay dùng
- Nếu mảnh gãy di lệch, có thể bó bột dài ở đùi, để bột 4-5 tuần
VIII. Các biến chứng và di chứng ở người lớn, xử trí
1. Biến chứng ngay
a. Sốc chấn thương
- Nguyên nhân :do mất máu và do đau
- Biểu hiện : vật vã, lơ mơ , kích thích , da xanh , niêm mạc nhợt , vã mồ hôi , chi lạnh , mạch nhanh , huyết áp tụt
- Xử trí (nêu như phần xử trí ban đầu )
o Bất động tốt
o Dùng thuốc giảm đau: Morphine, Feldene, novocain tại chỗ
o Bồi phụ khối lượng tuần hoàn (máu, dịch thay thế máu), hỗ trợ hô hấp , vận mạch , chống suy thận ( lasix nếu cần ), điều chỉnh thăng bằng toan kiềm
o Theo dõi sát M, HA, CVP, nước tiểu
o Phát hiện đa chấn thương: CTSN, CT ngực, CT bụng
b. Gãy xương hở ( xem bài gãy xương hở)
- Gãy hở độ 1, độ 2 đến sớm trước 6h, đk cho phép (thể trạng BN, trang thiết bị, GMHS, PTV ) mổ KHX ngay. Phải thận trọng, đánh giá thật đúng thg tổn, sau mổ phải theo dõi sát BN
- Gãy hở độ 3, gãy hở đến muộn, đk ko cho phépcắt lọc – rạch rộng – cố định ngoài – để da hở
- Ngoài ra còn pp: kéo liên tục or cắt lọc bó bột trong TH chuẩn bị mổ
c. Tổn thương mạch máu, thần kinh
- Hay gặp ở 1/3 dưới xương đùi tổn thương bó mạch thần kinh khoeo
- Chẩn đoán
o Tổn thương mạch máu ( động mạch đùi, động mạch khoeo)
o HC thiếu máu chi cấp tính phía ngoại vi
Da cẳng , bàn chân tím tái , nhợt lạnh , tê bì
Giảm , mất vận động ,cảm giác
Mạch khoeo , chày sau , mu chân yếu , mất
Siêu âm doppler : gián đoạn , thay đổi dòng chảy dưới tổn thương
o Tổn thương thần kinh (thần kinh hông khoeo ngoài )
Mất cảm giác ở gan chân + 1 vùng nhỏ trước cổ chân
- Xử trí
o KHX vững bằng cố định ngoại vi
o Phục hồi lại mạch máu
Tổn thương mạch máu đến sớm : KHX trước, xử lí mạch máu sau = khâu , nối…
Đến muộn : xử lí mạch máu sau đó KHX( kéo liên tục ở mào chày)
o Phục hồi thần kinh
Khâu bao /bó thần kinh ngay hoặc khâu thì 2 sau vài tháng
d. Tắc mạch do mỡ: đây là 1 b/ch nặng, hiếm gặp, gây nhồi máu ở phổi , não khó CĐ và điều trị, thg chẩn đoán hồi cứu
2. Biến chứng sớm
a. Nhiễm trùng: đb sau gãy xương hở,nhiễm khuẩn sau mổ (nẹp vít đỡ nguy hiểm hơn sau mổ đóng đinh Kuntscher vì lan rộng theo ống tủy )
- Chẩn đoán Vết mổ chậm liền, tại chỗ sưng tấy , đỏ đau nhiều , chảy mủ , lộ đầu xương viêm
- Xử trí
o Nếu NK nhẹ: tách vết mổ, chăm sóc tốt VT, KS toàn thân liều cao dựa vào KSĐ
o Nếu NK nặng: mổ cấp cứu ngay
Rạch rộng, dẫn lưu mủ, để hở hoàn toàn
Chăm sóc tốt tại chỗ và toàn thân
1 số TH mổ cắt cụt chi để cứu sống BN( NT yếm khí)
o Nhiễm khuẩn sau mổ KHX
Đinh to chắc : để yên đinh, mở rộng vết thương, lấy xương chết, kháng sinh
Đinh đóng lỏng : rút đinh , để hở vết thương , cố định ngoài
3. Di chứng
- Chậm liền, khớp giả
o Khái niệm : Sau 3 tháng chưa liền là chậm liền. Sau 6 tháng chưa liền là khớp giả
o Hay gặp gãy 1/3 T hoặc 1/3D , ống tủy rộng đóng đinh nội tủy ko chắc
o Chụp XQ/ CT thấy :
Can phì đại đầu xg bè ra kiểu chân voi
Một khe sáng uốn lượn giữa các đầu xương
H/ảnh xương bị xơ xẹo ở các đầu gãy
o Xử trí:
Nếu là đinh nội tủy cố định ko vững thay đinh to hơn, ghép xg tự thân, bó bột thêm
Nếu là nẹp bị hỏng, gãy thì mổ lại thay nẹp và ghép xg tự thân.
- Can lệch
o Do cố định ko tốt, di lệch thứ phát
o Khám ls:
BN đi thọt với chân dài, chân ngắn, đôi khi viêm đau khớp gối.
Lệch gấp góc ra trước đc bù tốt nhất nhờ háng và gối, tốt hơn là vẹo sang bên và ra sau
Lệch gối nhau với ngắn chi 1-1,5 cm có chức năng tốt bù bằng đế giày
Di lệch xoay dễ phát hiện = khám ls, phim XQ khó xđ
o CĐ phẫu thuật khi ngắn chi > 2cm hoặc lệch trục > 10 º trên XQ
o PT: phá can, sửa trục, KHX kèm theo
- Gãy lại
o Hay gặp trong 3-4 tuần đầu khi can còn non
o Nguyên nhân
BN bị ngã, cong đinh
Tập quá thô bạo, sai cách
Bỏ nẹp quá sớm
o PT lại thay đinh or KHX và ghép xương vào chỗ khuyết
- Teo cơ đùi, cứng khớp gối
o Nguyên nhân
Do điều trị: xuyên đinh ở lồi cầu gây viêm khớp, do tập gối quá muộn, do ko tập di động xg bánh chè, ko tập co cơ tứ đầu, do các đường rạch trước trong, trước ngoài, làm dính cơ tứ đầu vào can xương, vào da
Do loại gãy: gãy nhiều mảnh, can xg to sùi dính vào cơ tứ đầu, gãy thấp đầu gãy chọc vào cơ làm thg tổn túi cùng hoại dịch dưới của cơ tứ đầu
o PT tạo hình khớp
- Viêm xương, khớp
o Điều trị rất phức tạp, tốn kém
o Ảnh hưởng đến vận động, để lại di chứng nặng nề
o Xử trí: Nạo viêm, lấy xg chết, dẫn lưu mủ, cố định ngoài, ghép xương tự thân , chuyển vạt cơ, vạt da-cân che xương (nếu cần), KS toàn thân theo KSĐ
Nguồn Bác sĩ Đa khoa