Chuyên đề 15 : U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT TUYẾN
I. Đại cương
- Là sự phát triển lành tính của TLT , gây những biến loạn cơ năng và thực thể vùng cổ BQ , đặc biệt là làm cản trở dòng tiểu đi ra từ BQ
- Hay gặp ở nam 45 tuổi , tỉ lệ tăng theo tuổi
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và Siêu âm là chủ yếu
- Điều trị nội khoa giải quyết được các biến chứng thông thường. Điều trị ngoại khoa đem lại kết quả tốt khi có biến chứng nặng
II. Chẩn đoán
1. Lâm sàng
- Tiền sử: Có bệnh liên quan đến tiết niệu (ĐTĐ, BQ thần kinh , hẹp niệu đạo , bí đái …) , có PT vùng TSM ( trĩ, TVB , sỏi BQ …)
- Cơ năng
o Giai đoạn đầu khi còn tiểu được có 2 nhóm triệu chứng :
Các tr/ch kích thích:do đáp ứng của bàng quang với chướng ngại vật ở cổ bàng quang
• Đái nhiều lần, lúc đầu ban đêm, sau cả ban ngày
• Đi đái vội, ko nhịn được, đái són.
• Các triệu chứng này càng tăng khi u TLT càng to , có nhiễm khuẩn hoặc rối loạn thần kinh
Các tr/ch do chèn ép:
• Đái khó, phải rặn, đái lâu hết
• Đái ngắt quãng, tia nước tiểu yếu và nhỏ, 2 tia
• Đái rớt nước tiểu về sau cùng, đái xong vẫn cảm giác ko hết.
o Giai đoạn có biến chứng:
Bí đái hoàn toàn hoặc bí đái ko hoàn toàn.(giai đoạn 2)
Đái rỉ, nước tiểu cứ trào ra khi bàng quang bị ứ đọng kinh diễn ( giai đoạn 3)
Đái đục và đái buốt khi có nhiễm khuẩn.
Đái ra máu, do sỏi BQ hay viêm nhiễm nặng ở BQ.
Suy thận do viêm đường tiết niệu ngược dòng : thiếu máu , cao huyết áp, tiểu ít
Các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa thấp do khối u làm hẹp lòng trực tràng gây táo bón , thay đổi khuôn phân ….
- Toàn thân:
o Giai đoạn đầu chưa thay đổiGiai đoạn sau :mệt mỏi , gầy sút , ăn ngủ kém
o Giai đoạn biến chứng: biểu hiện suy thận (mệt mỏi, khát nước, da xanh, phù chi dưới...), có hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi).
o Bí đái hoàn toàn hay ko hoàn toàn có thể gặp ở mọi giai đoạn => cần xử lý cấp cứu.
- Thực thể:
o Thăm trực tràng có giá trị chẩn đoán xác định:
BN nằm ngửa, co 2 chân, thầy thuốc đưa ngón tay đeo găng có dầu parafin vào trực tràng, trong khi dùng tay kia khám vùng hạ vị.
UPĐ TTL được phát hiện như một khối u tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, cân xứng, ko đau, còn rãnh giữa hay ko sờ thấy,ranh giới rõ rệt, ko có nhân rắn
Đánh giá khối lượng u.
o Khám bộ phận sinh dục ngoài: phát hiện viêm mào tinh hoàn
o Cầu bàng quang
o Khám vùng thắt lưng: phát hiện thận to
o Khám hệ cơ quan khác để phát hiện các bệnh lý kèm theo.
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm sinh hóa
o Ure, creatinin máu
o PSA:PSA được tiết từ tế bào biểu mổ TLT ,nên xét nghiệm cho nam > 50 tuổi
Bình thường là 4ng/ml , tăng trong : viêm , u phì đại ,nhiễm trùng , K TLT…..
PSA> 10 ng/ml 50% K -> cần làm sinh thiết
PSA 4-10 : khoảng nghi ngờ cần theo dõi
- Xét nghiệm nước tiểu : cấy tìm vi khuẩn ,làm ksđ, tìm trụ HC, trụ BC, trụ hạt
- Siêu âm: giá trị CĐ và theo dõi , nhịn tiểu trước , làm Siêu âm trên xương mu or đầu dò trực tràng
o Thấy khối TLT đồng nhất , có 2 thùy đối xứng qua đường giữa , khối lượng u: V(g) = cm3 = W.H.L/2 ( 25-30%). Ko phát hiện các điểm giảm âm của ung thư TTL.
o Kiểm tra BQ( u, túi thừa, nước tiểu tồn dư) , tình trạng thận niệu quản 2 bên
- Chụp UIV
o Đánh giá chức năng thận 2 bên.
o Hình ảnh NQ( giãn ) , thành BQ( có u , túi thừa ko) , khuyết của u TTL
o Chụp trước và sau đi tiểu cho thấy hình ảnh niệu đạo , lượng nước tiểu tồn dư trong BQ
- Soi BQ: xác định các TH u , sỏi BQ, u cổ BQ, u niệu đạo , dị vật
- Chụp NĐ ngược dòng để kiểm tra khi nghi có hẹp NĐ.
- Thăm khám niệu động học
o Đo lưu lượng nước tiểu : thời gian 1 lần đi tiểu , số lượng nước tiểu 1 lần . Bình thường : t : 15-17s , V> 200 ml => UPĐTLT : t kéo dài , V< 200 ml
o Lưu lượng dòng nước tiểu Q max
Q max > 15 ml/s : chưa tắc nghẽn đường tiểu
10-15 : theo dõi
< 10 : tắc nghẽn niệu đạo /cơ bàng quang yếu
o Đo lượng nước tiểu tồn dư: nếu R > 200ml (có ứ đọng nước tiểu)
o Khi Qmax < 10ml/s, R > 200ml + tr/ch LS => UPĐLTTTL tắc nghẽn.
III. Chẩn đoán phân biệt
1. Tiền liệt tuyến to lúc thăm khám trực tràng
- K TTL
o Lâm sàng có tiểu ra máu /xuất tinh ra máu
o TTL có nhân rắn, mất rãnh giữa, nằm lệch 1 phía, ranh giới ko rõ, nhiều nhân thâm nhiễm.
o Siêu âm: có vùng giảm âm, ranh giới bị phá hủy, túi tinh bị xâm lấn.
o PAS tăng 4-10ng/ml (nghi ngờ), >10ng/ml (50% K TTL).
o Sinh thiết TTL: có tế bào K cho CĐXĐ
- Viêm TTL
o BN có tiền sử viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn.
o Thăm trực tràng: TTL to, đau, có chỗ rắn.
o PSA tăng nhưng ko cao
o Sinh thiết: chẩn đoán xác định.
2. TTL bình thường, phân biệt với các nguyên nhân đái khó
- Tìm các nguyên nhân chèn ép :
o Hẹp NĐ, xơ cứng cổ BQ:
o Soi NĐ-BQ và chụp NĐ ngược dòng để CĐXĐ
- Nếu ko có chèn ép ->
o Rối loạn có bóp BQ: tiền sử viêm thần kinh ngoại vi, ĐTĐ, Chấn thương cột sống. Thăm khám niệu động học.
IV. Điều trị
A. Nguyên tắc
- Dựa trên lâm sàng , thang điểm IPSS , chất lượng cuộc sống và BPO( Q<10, R> 200) , các tiêu chuẩn Q,R,V để chỉ định pp điều trị
- Chỉ định
o IPSS 0-7 điểm , BPO(-) theo dõi chờ đợi , kiểm tra 3- 6 tháng /lần qua thăm khám và Siêu âm
o IPSS 8-19 điểm , BPO(+) nhẹ ( ko có triệu chứng kèm theo,Q-R trong giới hạn )-> điều trị nội
o IPSS 20-35 đ , BPO(+) thực sự (Q<10 , R> 200 ) điều trị can thiệp
B. Điều trị cụ thể
1. Theo dõi chờ đợi
- Chỉ định : IPSS 0-7 , BPO(-) , cuộc sống ko khó chịu vì BPH
- Theo dõi : Các triệu chứng , các chỉ tiêu đánh giá TLT 3-6 tháng /lần
- Chế độ sinh hoạt
o Ăn uống điều độ, bỏ rượu và thuốc lá.
o Chế độ sinh hoạt, lao động hợp lý.
o Tránh viêm nhiễm đường tiết niệu, điều trị các bệnh về tiêu hóa và đái tháo đường.
o Nhiều TH chỉ cần theo dõi và chỉ điều trị khi có BC.
2. Điều trị nội khoa:
- Chỉ định: IPSS 8-19 đ , ko có triệu chứng khác kèm theo , QR giới hạn bình thường
o => Được áp dụng trong giai đoạn đầu của bệnh , u chưa gây cản trở nhiều đến hệ tiết niệu, chỉ giảm triệu chứng , ít có giá trị thay đổi khối lượng TLT
- Thuốc kháng alpha 1 adrenergic
o Cơ chế : Td lên các thụ thể alpha adrenergic ở cổ BQ và TTL, làm giãn cơ trơn.
o Prazosin 2mg, 2lần/ngày (td ngắn); Doxazosin 4-8 mg /ngày; Tamsulosin 0,4-0,8mg/ngày
o Thời gian : 2-4 tuần
o Tác dụng phụ : hạ HA, chóng mặt, nhức đầu , co thắt ruột
- Các thuốc tác động vào chuyển hóa của androgen ngăn cản sự phì đại của TLT
o Các thuốc chủ vận LHRH để giảm tiết LH
o Các loại kháng androgen : cyproteron acetat, flutamid
o Thuốc ức chế 5α-reductase giảm quá trình chuyển từ aldosterol thành DHT ->tác dụng lên mô TLT và làm nhỏ TLT , giảm PSA trong máu,finasterid(Proscar) liều 5mg/ngày, thời gian 3-6 tháng . T/d phụ :giảm hứng thú tình dục , bất lực
- Thuốc làm giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang :probantin , dotropan
- Thuốc có nguồn gốc thảo mộc: chống viêm phù nề : Tadenan 30mg x 3-4 viên /ngày x 3-4 tháng
- Sonde tiểu : nếu bí đái
3. Điều trị ngoại khoa
a. Chỉ định
- Khối lượng u đo được > 30g, IPSS > 20điểm,chất lượng cuộc sống bất hạnh(QoL > 4 đ )
- Bí đái hoàn toàn và ngay sau khi rút ống thông BN ko đái được
- Bí đái ko hoàn toàn với Q max < 10 , R > 200ml, vì đó là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu
- Nhiễm khuẩn tiết niệu , Sỏi tiết niệu, túi thừa BQ
- Đái ra máu nặng , suy thận
- Điều trị nội ko đỡ
- Chỉ định mổ tương đối với BN bị hen khó rặn đái, thường xuyên mất ngủ do phải đi đái nhiều lần, hoặc ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hằng ngày kèm theo IPSS > 10đ , Q < 10ml/s.
b. Các phương pháp PT: tập trung làm 2 loại
- Vô cảm : gây tê tủy sống hay gây mê nội khí quản
- Phẫu thuật đường trên bóc u phì đại
o Chỉ định : u to > 50 g, có bệnh lí phối hợp (túi thừa, sỏi BQ ) ,ko thích hợp nội soi(hẹp niệu đạo, cứng khớp háng)
o Có 2 loại
PT qua BQ trên xương mu (Hryntschak):
• Kỹ thuật : Mở bàng quang bóc tổ chức phì đại TLT . Khâu cầm máu , đặt sonde folley dẫn lưu bàng quang nếu chảy máu nhiều
• ưu điểm : có thể áp dụng rộng rãi , đặc biệt ở bệnh nhân béo, kết hợp giải quyết u , sỏi , túi thừa BQ
• nhược điểm : chảy máu nhiều
PT qua bao TTL sau xương mu (Millin):
• Kỹ thuật : Rạch da đường trắng giữa dưới rốn Bộc lộ mặt trước bàng quang – TLT Khâu cầm máu , mở mặt trước TLT Bóc tổ chức phì đại TLT , cầm máu cổ BQ Đặt sonde folley, khâu lại chỗ mở TLT
• Ưu : ko vào BQ, dễ cầm máu , đường tiết niệu được phục hồi lưu thông sớm
• Nhược điểm : thời gian hậu phẫu dài (10-12 ngày ),để lại sẹo
- PT cắt nội soi qua đường niệu đạo
o Chỉ định : chỉ định rộng rãi, u nhỏ, bệnh nhân già yếu , bệnh mạn tính hiệu quả tốt
o Pp : U được cắt nhỏ từng mảnh và hút ra ngoài qua đường niệu đạo , đồng thời các mạch máu to nhỏ đều được cầm máu
o Ưu điểm : Hiện đại , tiện lợi , được áp dụng nhiều(80-90% bệnh nhân ở các nước tiên tiến)
PP này ít gây đau , ít chảy máu, rút ngắn thời gian điều trị
o Nhược điểm
Đòi hỏi PTV có kinh nghiệm và trang thiết bị
HCNS : do dịch rửa thẩm thấu vào trong hệ tuần hoàn gây tăng thể tích tuần hoàn và hạ Natri máu.=> gây phù tổ chức( phổi , não ) gây hôn mê , trụy tim mạch , tan máu , suy thận cấp và sốc . HC này xảy ra khi Na máu < 125 mEq => Bù Na =(140- nồng độ hiện có ) x 0,6 x trọng lượng cơ thể
- Kết quả phẫu thuật
o Tỉ lệ tử vong dưới 2% trong phẫu thuật đường trên , dưới 0,5% trong phẫu thuật nội soi
o Ngày nằm điều trị trung bình là 2 tuần với PT đường trên , 5 ngày với phẫu thuật nội soi
c. Chăm sóc sau mổ
- Chăm sóc theo dõi chung
- Chăm sóc đặc biệt: Rửa bàng quang liên tục :
o Mục đích : tránh máu cục trong bàng quang gây tắc dẫn lưu .
o Dùng NaCl 0,9% hoặc nước cất , dịch ra có màu hồng nhạt là được , thời gian rửa tùy vào sự chảy máu . Thường thì chảy máu nhiều trong 24h đầu , 3-4 ngày sau hết. Nếu chảy máu nhiều có nguy cơ tắc sonde phải bơm rửa bàng quang lấy máu cục
o Rút sonde niệu đạo thường sau mổ nội soi 3-4 ngày, sau mổ mở 7-10 ngày . Khi rút sonde thường cho dịch rửa vào đầy bàng quang trước khi rút. Sau khi rút sonde , cho bệnh nhân đái và đặt lại sonde tiểu đo lượng nước tiểu cặn và cấy vi khuẩn nước tiểu
- Theo dõi các biến chứng sau mổ
o Chảy máu
Ngay sau mổ :ít xảy ra , nếu mất máu nhiều trong mổ -> truyền máu
Chảy máu muộn : 10-20 ngày do bong các sẹo cầm máu sau mổ nội soi , đa số tự cầm, đôi khi phải đặt sonde bàng quang hút máu cục , truyền máu
o Nhiễm khuẩn sau mổ :
Nhiễm trùng vết mổ trong niệu đạo -> kháng sinh
Viêm tinh hoàn , mào tinh hoàn ->nghỉ ngơi, ks
viêm tắc tĩnh mạch phổi – nhồi máu phổi
o Đái khó
Sớm : thường do viêm phù nề cổ bàng quang/do cục máu đông-> đặt sonde bàng quang đến khi hết sưng và chảy máu ; hoặc mổ nội soi chưa hết u -> can thiệp lại
Muộn : do xơ cứng, viêm dính xơ ổ TLT => can thiệp laị; Hẹp niệu đạo sau mổ nong , cắt trong niệu đạo . Cảnh giác K TLT . Tái phát u sau 5-7 năm
o Đái rỉ
do tổn thương cơ thắt vân , xảy ra trong vài tuần , ít khi vĩnh viến
chỉ nói đái rỉ thực thụ khi nó xảy ra sau mổ nhiều tháng (> 6 tháng),
ít xảy ra, thường gặp sau mổ nội soi
Đặt cơ thắt nhân tạo
o Cơ bàng quang yếu
Ko đẩy nước tiểu ra ngoài được
Xử trí : đặt lại catheter sau rút vài ngày để cơ bq hồi phục
o Sẹo trong bàng quang /niệu đạo
Có thể gây gián đoạn dòng nước tiểu
Điều trị : làm phẳng sẹo , cắt bỏ
o Khó cương dương vật : cần tư vấn , dùng thuốc hỗ trợ
o xuất tinh ngược dòng.: tinh dịch xuất vào bàng quang chứ ko đi ra theo đường niệu đạo
o Suy thận
d. Sau điều trị
- Uống nhiều nước : giúp rửa bàng quang và nhanh lành vết thương
- Tránh lao động nặng , quá sức, ko vác vật nặng
- Ăn uống điều độ tránh táo bón
- Đái máu :xảy ra trong vài tuần đầu , cần nghỉ ngơi uống nhiều nước . Nếu thấy chảy máu nhiều nước tiểu đục cần khám lại
- Cần khám lại 1 năm /lần
4. Các phương pháp điều trị khác
- Cắt nội soi với 1 đường rạch từ cổ bàng quang đến ụ núi trong TH u nhỏ , bệnh nhân trẻ ( ko ảnh hưởng đến sự phóng tinh )
- Điều trị bằng laser Nd
o Laser đốt mô TLT gây hoại tử : đưa dụng cụ laser qua niệu đạo để đốt và gây hoại tử mô
o Lase gây bốc hơi
o Dùng sợi laser qua máy nội soi để cắm vào nhiều điểm trg mô TTL gây hoại tử dưới niêm mạc
o Ưu : ko chảy máu , ko phải nằm viện
o Nhược điểm: b/c kích thích lúc đi tiểu , giá cao , ko điều trị triệt để
- Đốt và gây hoại tử mô TTL bằng các ph/pháp
o TUNA: đốt TLT bằng cách truyền năng lượng sóng radio qua 2 kim xuyên vào TTL
o Dùng dụng cụ có đầu dò đặt trg trực tràng và sóng siêu âm hướng vào mô TTL để gây hoại tử.
- Điều trị bằng nhiệt: Dùng máy vi sóng trong niệu đạo để đưa nhiệt độ lên 42- 44oC vào TTL
- Dùng giá đỡ và nong NĐ bằng bóng hay đặt dụng cụ nong (Prostocath) trong NĐ TTL khi chưa PT được cho BN
Thang điểm IPSS để đánh giá mức độ nặng nhẹ của các tr/ch:
Tr/ch trong 1 tháng 0 Có < 1/5 lần Có < ½ lần Có ½ lần Có hơn ½ lần Hầu như thường xuyên
1.?lần có cảm giác BQ ko cạn hết hoàn toàn sau khi tiểu 0 1 2 3 4 5
2.Sau khi tiểu xg,?lần tiểu lại trong thời gian chưa đến 2h 0 1 2 3 4 5
3.?lần đang tiểu thì bị ngưng, sau đó lại tiểu lại nhiều lần như vậy 0 1 2 3 4 5
4.?lần thấy khó nhịn tiểu? 0 1 2 3 4 5
5.Có bao nhiêu lần thấy tiểu yếu? 0 1 2 3 4 5
6.?lần phải rặn để tiểu 0 1 2 3 4 5
7.?lần phải dậy đi tiểu khi ngủ 0 1 2 3 4 5
0-7đ: các tr/ch được coi là nhẹ ; 8-20đ: trung bình;21-35 đ: nặng
Điểm đánh giá chất lượng sống
Nếu phải sống mãi với tr/ch tiết niệu hiện nay, ông thấy như thế nào? Rất tốt Tốt Thỏa mãn Tạm được Ko thỏa mãn Bất hạnh Ko thể chịu đựng được
0 1 2 3 4 5 6
Nguồn Bác sĩ đa khoa