Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Chẩn đoán chấn thương Bụng kín
I. Đại cương
1. Định nghĩa
- CTBK là những chấn thương gây tổn thương thành bụng hoặc các tạng trong ổ bụng nhưng ổ phúc mạc ko thông với bên ngoài
- Do :TNGT, TNLĐ, TNSH
- Cơ chế chấn thương:va đập trực tiếp hay do đè ép
- Lâm sàng khác nhau tùy tổn thương : Vỡ tạng đặc => HC chảy máu trong ổ bụng ; Vỡ tạng rỗng : hội chứng viêm phúc mạc hoặc Tổn thương phối hợp cả tạng đặc và tạng rỗng
- CĐ và điều trị phải nhanh chóng kĩ càng , ko để bỏ sót tổn thương đặc biệt trong đa chấn thương và có chỉ định mổ đúng lúc
- Tá tràng
o Tá tràng là tạng nằm trong phúc mạc , nhưng về mặt PT, tá tràng được coi là tạng nằm sau phúc mạc , những tổn thương ở mặt sau tá tràng liên quan trực tiếp với khoang sau phúc mạc
o Dễ rò, bục miệng nối sau mổ
o Chấn thương mạnh vùng trên rốn có thể dẫn đến vỡ tá tràng , đặc biệt đoạn cố định (I, II) và thường kèm vỡ các tạng lân cận ( gan , lách , tụy )
- Vỡ gan
o Là 1 vỡ tạng đặc trong CTBK, là 1 chấn thương nặng do gan có kt lớn và nhiều mạch máu ; đứng thứ 3 sau vỡ lách và thận
o Biểu hiện HC chảy máu trong ổ bụng , gồm vỡ gan thì 1 (dữ dội hay từ từ) , vỡ gan thì 2(bao gan ko rách tụ máu rồi vỡ thì 2)
- Vỡ lách
o Hay gặp nhất của vỡ tạng đặc trong CTBK , gồm vỡ lách thì 1 và thì 2(tương tự gan)
o TH điển hình dễ chẩn đoán , nếu ko điển hình đòi hỏi theo dõi sát lâm sàng , ngày nay xu hướng điều trị bảo tồn ngày càng tăng
- Vỡ tụy :Là 1 vỡ tạng đặc trong CTBK , tổn thương đuôi tụy thường kèm theo vỡ lách, vỡ đầu tụy thường kèm vỡ tá tràng
- chấn thương thận : hay gặp nhất của đường tiết niệu
II. Hỏi bệnh và khám bệnh với chấn thương bụng kín
- Bệnh nhân đến viện trong hoàn cảnh sốc ( mạch > 120 , h/a< 90 , da xanh niêm mạc nhợt , vã mồ hôi , vật vã -> li bì )-> cần nghĩ đến vỡ tạng đặc , cần hồi sức chống sốc và cần khai thác nhanh các chứng cứ sau
o Giờ chấn thương , tác nhân chấn thương, hướng của lực , điểm chạm thương, va đập hay đè ép, dự đoán nguy cơ tạng nào tổn thương
o Tiền sử bệnh lí (tạng kt lớn dễ tổn thương) , BQ căngdễ vỡ
o Khám nhanh : xây sát thành bụng, điểm đau ,khối bất thường(khối máu tụ or tạng to ) , cầu BQ , bụng chướng, gõ đục vùng thấp , CƯPM, PƯTB ,co cứng thành bụng , Douglas đau
o Ko thấy đa chấn thương, tràn dịch màng phổi => nghĩ nhiều đến vỡ tạng đặc -> chuyển mổ cấp cứu ngay , làm xét nghiệm ngay trong phòng mổ, ko chờ đợi hay nhất thiết phải chẩn đoán là vỡ tạng nào
- Khi ko có tình trạng sốc thì hỏi bệnh và khám bệnh cẩn thận để chẩn đoán
- Bệnh nhân đến viện trong hoàn cảnh đau và co cứng thành bụng , PƯTB, CƯPM , dấu hiệu nhiễm trùng -> nghĩ thủng tạng rỗng-> chụp XQ
III. Chẩn đoán vỡ tạng đặc
1. Lâm sàng: hội chứng chảy máu trong
- Đau bụng : Liên tục , khởi đầu đau ở vị trí tạng tổn thương sau đó lan khắp bụng . VD: Vỡ lách đau vùng HS(T) lan lên vai trái , vỡ gan đau HSP lan lên vai (P). Đau tăng khi thờ mạnh , thay đổi tư thế
- Liệt ruột cơ năng
o Nôn , buồn nôn
o Bí trung đại tiện : thường ko thấy
o Bụng trướng
- Khó thở : do đau bụng , bụng chướng căng hoặc mất nhiều máu
- Toàn thân: tùy lượng máu mấtdh mất máu hoặc sốc
mất máu Nặng Vừa Nhẹ
Toàn thân sốc : da xanh , nm nhợt , vã mồ hôi , vật vã , tiểu ít, li bì , thở nhanh nông dấu hiệu ban đầu của sốc toàn thân chưa thay đổi
Mạch > 120 l/phút 100-120 90-100
HA max < 90 mmHg 90-100 > 100
CVP Thấp
- Thực thể
o Xây sát thành bụng , bụng ít di động. Bụng chướng , chướng từ từ trong các TH chảy máu ít
o Có thể thấy khối máu tụ hoặc tạng to lên do tụ máu dưới bao . VD: khi chấn thương thận có thể thấy khối căng đau ở mạng sườn , to dần kèm theo tình trạng mất máu , nước tiểu có máu
o Co cứng thành bụng cục bộ tại vị trí tạng tổn thương, PƯTB vị trí tạng tổn thương
o CƯPM là dấu hiệu giá trị nhất
o Gõ đục vùng thấp, nghe mất nhu động ruột(gđ muộn) , Douglas phồng đau
2. Cận lâm sàng
- Chụp bụng ko chuẩn bị:
o Dịch ổ bụng : ổ bụng mờ, quai ruột giãn, thành ruột dày
o Vỡ lách : bóng lách to ,dạ dày giãn hơi nổi rõ và đẩy sang phải , vòm hoành trái nâng cao , góc đại tràng bị đẩy xuống dưới
o Vỡ gan : bóng gan to , vòm hoành (P) bị đẩy cao
o Chụp bụng- ngực ko chuẩn bị còn phát hiện tổn thương khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu , tràn khí MP
- Siêu âm bụng:Xác định được :
o Dịch trong ổ bụng: khoang Morrison, quanh lách, quanh tụy, rãnh thành ĐT, túi cùng Douglas
o Tạng bị tổn thương , đường vỡ tạng( ở gan, lách, tụy - tụy khó thấy do ở sâu), khối máu tụ trong nhu mô hay dưới bao gan , bao lách
o Tuy nhiên khó xác định tổn thương khi tràn khí dưới da & tổn thương tụy
- CT-Scanner
o Xác định chính xác tổn thương nhu mô : các đường vỡ tạng đặc , khối máu tụ, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng
o Ngoài ra khi vỡ cơ hoành có thể thấy rõ các tạng trên lồng ngực
- Chọc dò ổ bụng:
o Là pp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng ,nếu chọc ra có máu ko đông là chứng tỏ có máu trong ổ bụng
o Vị trí chọc : Dùng kim chọc vào 4 khoang ổ bụng : dưới sườn và 2 hố chậu hoặc chọc vào mạng sườn
o Tuy nhiên chọc dò có độ âm tính giả cao , độ chính xác phụ thuộc lượng máu trong ổ bụng .Khi < 500ml thì chọc dò khó phát hiện .Nếu (-) cũng ko thể loại trừ có tổn thương tạng và khi đó việc thăm khám lâm sàng khó khăn vì ko phân biệt được PƯTB do tổn thương hay do chọc dò
- Chọc rửa:
o Kỹ thuật : gây tê tại chỗ ở vị trí dưới rốn 2cm , rạch da 2,3 cm đi từng lớp tới phúc mạc , nảy phúc mạc lên dùng Trocart chọc rồi luồn catheter vào ổ bụng hướng về Douglas . Nhỏ 1000ml nacl 0,9% rồi để dịch chảy ra
(+) Nếu dịch đỏ hoặc định lượng HC > 100.000/mm3
(-) Dịch trong hoặc dịch rửa có màu hồng định lượng HC < 50.000/mm3
TH 50.000-> 100.000 thì lưu kim rửa lại sau 2h
o Chọc rửa ổ bụng có hiệu quả CĐ chính xác cao , nên cần phổ biến rộng rãi trong cấp cứu chấn thương bụng nhất là đa chấn thương
- Nội soi ổ bụng : là 1 thủ thuật để CĐ và điều trị
o chỉ định khi :
Siêu âm nghi ngờ tổn thương tạng
Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định
o Tiến hành : Gây mê NKQ, khi đưa ống soi vào quan sát nếu có nhiều máu , dịch phải hút sạch, nhận định tổn thương để quyết định bảo tồn hay PT, có thể cầm máu = đốt điện hay khâu
- Chụp động mạch tạng : ( gan , lách, thận )chỉ định hạn chế
o Chấn thương bụng kèm theo phồng động mạch chủ , các mạch máu lớn
o Trong chấn thương gan : đánh giá mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt Th rò động tĩnh mạch cửa , chảy máu đường mật
o Trong chấn thương thận để phát hiện tổn thương mạch máu cuống thận , các mạch máu ở nhu mô thận mà chụp CT ko thấy tổn thương nhu mô hoặc thận câm trên UIV
- Xét nghiệm máu :
o HC , HST, Hb giảm , mức độ giảm tùy lượng máu mất
o Bilirubin , men gan tăng khi tổn thương gan
o Amylase máu và nước tiểu tăng khi chấn thương tụy
o Ure , creatinin , HC trogn nước tiểu tăng khi chấn thương thận
IV. Chẩn đoán vỡ tạng rỗng ( HC VPM )
1. Lâm sàng
- Đau bụng liên tục, đau khắp bụng , ngày càng tăng . Bệnh nhân nằm im
- Nôn . Bí trung đại tiện rõ
- Toàn thân :Những giờ đầu ít thay đổi , sau có HCNT rõ , sốc nhiễm trùng nhiễm độc ( mạch nhanh , huyết áp tụt , đái ít, thở nhanh nông)
- Bụng có bầm tím, sưng nề, sây sát, di động ít, chướng hơi đều toàn bộ
- Bụng co cứng hoặc CƯPM rõ
- Gõ : mất vùng đục trước gan , gõ vang toàn bộ bề mặt bụng
- Nghe : mất nhu động ruột , thường xảy ra ở gđ muộn
- Douglas phồng đau
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu : bạch cầu tăng , chủ yếu ĐNTT
- XQ BKCB tư thế đứng
o Liềm hơi dưới hoành ( bên phải hoặc 2 bên) gặp khoảng 80% TH
o Vỡ tá tràng sau phúc mạc : có thể thấy hơi sau phúc mạc , hơi quanh thận
o Dịch trong ổ bụng : mờ phần thấp , thành ruột dày
- Siêu âm : trong tổn thương tạng rỗng ít giá trị hơn XQ , thấy hình ảnh dịch trong ổ bụng
- Chọc dò, chọc rửa ổ bụng : có thể áp dụng , kết quả hút ra
o Dịch tiêu hóa, dịch đục hoặc dịch phân -> CĐXĐ
o Hoặc xét nghiệm dịch rửa > 500 BC /ml, nếu BC 100-500 /ml -> lưu kim rửa lại sau 2h
V. TH vỡ tạng rỗng gây VPM khu trú ( abces dưới hoành , abces Douglas, abces giữa bụng )
- LS không rầm rộ như VPM toàn thể
o Đau cố đinh ở 1 vùng,vẫn trung tiện
o Ko sốt or sốt nhẹ
o PƯTB và co cứng thành bụng khu trú, vị trí khác mềm , ko đau
- CLS
o Xét nghiệm: BC tăng cao > 10000/ml
o XQ bụng ko chuẩn bị: liềm hơi(-), có thể thấy mức nước hơi của khối abces dưới hoành
o SÂ bụng: khối loãng âm (dịch) và hơi
VI. Vỡ tá tràng sau phúc mạc
1. Lâm sàng :Là TH khó phát hiện đc sớm. Sau tai nạn or chấn thương trực tiếp vào vùng trên rốn có
- Đau bụng trên rốn liên tục , đau sâu , lan lên vai (T) , vẫn trung tiện được
- Toàn thân sớm chưa thay đổi, muộn có HCNT rõ
- Thực thể :
o xây sát, bầm tím thành bụng .
o Đến sớm : bụng mềm, xẹp , ấn đau trên rốn , ko rõ phản ứng
o Muộn : bụng chướng, hố thắt lưng (P) nề đau , PƯTB trên rốn or co cứng 1/2 bụng (P)
2. Cận lâm sàng
- CTM: BC tăng cao (gđ muộn) => ít giá trị trong CĐ sớm
- Amylase máu tăng sớm sau CT( rất gợi ý vỡ tá tràng )
- XQ BKCB : hơi quanh thận phải => dh đặc trưng vỡ TT sau PM
- Nghi ngờ: chụp lưu thông DD-ruột (thuốc cản quang trong nước) => thuốc tràn vào khoảng sau PM
- SÂ: có thể thấy hơi quanh thận phải (ít đặc hiệu do bụng trướng hơi)
- Chọc rửa ổ bụng: nước rửa trong => thử amylase/ dịch chọc
- CT-Scanner: PP hữu ích giúp CĐ sớm vỡ tá tràng (Đb khi có tổn thg tụy kèm theo)
- Trong lúc mổ có thể thấy :
o Khối máu tụ sau phúc mạc phía bên phải cột sống, vùng tá đầu tụy
o Sờ nắn thấy hơi lép bép sau phúc mạc vùng này
o Khối phồng có màu vàng nhẹ của mật ở khoang sau phúc mạc
o Có thể vỡ tụy kèm theo
- Trong vỡ TT sau PM: tr/ch LS, CLS thg nghèo nàn, ít đặc hiệu nên thường được phát hiện muộn. BN đến viện trong tình trạng NK, NĐ rõ và suy kiệt, suy đa tạng => tỷ lệ tử vong cao
VII. Chẩn đoán các TH khó
- Khi các triệu chứng của HC chảy máu trong và viêm phúc mạc ko rõ , chỉ có những dấu hiệu nghi ngờ chấn thương bụng kín
o Đau khắp bụng : đau tự nhiên , đau sau ho hay thở
o Toàn thân ít thay đổi
o Bụng chướng, ấn sâu mới đau , ko co cứng thành bụng, PƯTB ko rõ
- Làm thêm các cận lâm sàng
o CTM : nếu HC, HST, Hb đều thấp thì nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng , so sánh các lần
o XQ BKCB thấy : liềm hơi , h/a vỡ gan , vỡ lách ..
o Siêu âm : Thấy đường vỡ tạng, dịch /máu quanh gan , lách, máu tụ dưới bao hay trong nhu mô
o CT : rất giá trị , đặc biệt có tiêm /uống thuốc cản quang
o Chọc dò hiện ít dùng vì âm tính giả, dương tính giả nhiều
o Chọc rửa ổ bụng
Nước máu -> vỡ tạng đặc
Nước đục , dịch tiêu hóa, nước phân -> vỡ tạng rỗng
Nước trong -> xét nghiệm HC > 100.000 thì vỡ tạng đặc , BC > 500 thì vỡ tạng rỗng
- Nếu vẫn ko CĐ được thì
o Cho vào viện theo dõi : kiểm tra thường xuyên M, HA , khám lâm sàng nhiều lần trong ngày với cùng 1 người khám để so sánh các biến đổi của triệu chứng
Tạng đặc bị tổn thg nhẹ chảy máu từ từ thì sau vài giờ mới có thể xđ được
TH đụng dập nhu mô gây chảy máu nhưng bao của tạng ko bị rách -> tụ máu dưới bao -> cần theo dõi nhiều ngày (2-3) -> nguy cơ chảy máu thì 2.
o Cho về nếu sau khi theo dõi 3-5 ngày thấy : đau bụng giảm dần rồi hết, khám bụng mềm, có trung tiện , tiểu tiện bình thường , huyết động ổn định
o Nếu có biểu hiện sau thì phải nghĩ đến tổn thương tạng
Tụt huyết áp đột ngột , choáng, mặt mũi xây xẩm
Bụng đau , chướng , co cứng TB, PƯTB , CƯPM
Xét nghiệm HC, HST, Hb giảm dần .
Siêu âm thấy máu tụ nhiều lên , máu trong ổ bụng
- Nếu bệnh nhân đến viện nghi có CTBK trong tình trạng : đa chấn thương, hôn mê =>
o Cần hồi sức tốt cho bệnh nhân trước cho huyết áp ổn định
o Làm xét nghiệm hỗ trợ
Chụp BKCB : liềm hơi -> thủng tạng rỗng, ko có liềm hơi cũng ko loại trừ
Siêu âm : ít giá trị trong thủng tạng rỗng -> có thể thấy khối dịch và hơi -> áp xe, chẩn đoán vỡ tạng đặc
Chọc rửa ổ bụng
VIII. Xử trí
1. Nguyên tắc
- Nếu có sốc mất máu -> phải hồi sức tốt và nhanh chóng đến khi HA max > 90
- Chỉ định mổ cấp cứu khi có CĐXĐ
- Phối hợp hồi sức tốt trước, trong và sau mổ:
o Đặt 1 hoặc nhiều đường truyền để truyền máu, dịch….theo HA, CVP
o Hô hấp hỗ trợ : Thở oxy , đặt NKQ , dẫn lưu MP nếu kèm tràn dịch , tràn khí MP
o Sonde dạ dày , sonde tiểu , theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày
o Cho kháng sinh dự phòng.
- Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thuận lợi cho thăm dò tổn thương
- Rạch đường giữa trên dưới rốn rộng rãi ( nếu chỉ có CT gan thì đường rạch lí tưởng là dưới sườn phải)
- Thăm dò ổ bụng
o Ngay khi vào ổ bụng cần xác định lượng máu chảy và vị trí chảy máu->
o Nếu chắc chắn chỉ có tổn thương gây chảy máu mà ko có thủng tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại
o Cầm máu tạm thời bằng cách cặp các cuống mạch hay chèn gạc
o Xác định ngay các tổn thương chính , các tổn thương phối hợp , vị trí, hướng đi của tác nhân gây tổn thương .
o Thăm dò toàn diện các tạng theo trình tự nhất định để tránh bỏ sót tổn thương. TH nghi ngờ máu tụ sau phúc mạc , có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mạc , phải bóc tách khối tá tụy hoặc mạc Todd để phát hiện các tổn thương ở thành sau của tá tràng và đại tràng . Chú ý các tổn thương ít gặp như vỡ cơ hoành , vỡ BQ ngoài pm
- Xử lý tổn thương theo nguyên tắc
o Ưu tiên cứu sống bệnh nhân
o Tổn thương càng nặng, càng phức tạp , toàn trạng bệnh nhân càng nguy kịch thì xử lí càng nhanh , đơn giản , nhẹ nhàng để bệnh nhân sống và giải quyết các di chứng khác sau
2. Đtrị vỡ gan: tùy thuộc mức độ tổn thg
- Phân loại vỡ gan của Moor
o Độ 1: Rách bao Glisson , nhu mô gan <1 cm ,đang chảy máu hoặc ko còn chảy máu
o Độ 2: rách nhu mô sâu từ 1-3 cm , hoặc tụ máu dưới bao gan < 10 cm2
o Độ 3: rách nhu mô sâu trên 3 cm , tụ máu dưới bao gan > 10 cm 2
o Độ 4: tổn thương liên thùy , tụ máu trung tâm lan rộng
o Độ 5: Vỡ rộng 2 thùy , rách tĩnh mạch trên gan , tĩnh mạch chủ dưới
a. Điều trị nội khoa
- CĐ
o Huyết động ổn định sau hồi sức, đau bụng giảm đi , ko có CT khác cần PT
o Truyền < 4 đơn vị máu , dịch ổ bụng < 500 ml
o Tổn thương gan độ 1 hoặc tụ máu dưới bao đơn thuần
- Pp
o Nằm bất động tại giường : truyền dịch , dinh dưỡng …
o Theo dõi nhiều lần trong ngày : toàn trạng ,M, HA…để đánh giá chảy máu còn hay đã ngừng
o Siêu âm đánh giá mức độ chảy máu : nếu tổn thương gan nặng lên ( tụ máu lan rộng , trung tâm nhiều hơn , rách nhu mô sâu hơn )=> mổ
b. Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật : Chảy máu ko cầm , lâm sàng nặng lên trong khi theo dõi , VPM , sốc ko giải thích được , tạng bị lòi ra . Tổn thương gan độ 3,4,5
- Đốt điện cầm máu diện vỡ: vết thương nhỏ , chảy ít máu
- Khâu gan vỡ
o Chỉ định : rách nhu mô độ 1,2 ,khi đường vỡ gọn
o Nếu đường vỡ nông có thể khâu kín 2 mép rách
o Nếu đường vỡ sâu : Khâu cầm máu 2 mép và chèn mạc nối lớn , ko khâu ép 2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nhu mô gan , dễ gây tụ máu dẫn tới áp xe
o Nhu mô gan vỡ nhưng bao glisson có thể ko rách gây tụ máu dưới bao gan , khối máu tụ này có thể nhiễm khuẩn tạo thành áp xe gan , vỡ thì 2 hoặc gây chảy máu đường mật . Với những tổn thương phức tạp nên dẫn lưu đường mật để tránh tai biến rò mật sau mổ
- Cắt gan
o tổn thương đụng dập lớn, vết thương xuyên thùy hoặc liên thùy, tổn thương mạch máu lớn và đường mật ko thể bảo tồn, nói chung chỉ định cho tổn thương độ 4,5
- Thắt động mạch gan riêng :
o CĐ : khi khâu gan ko có kết quả, tổn thương lớn ko có khả năng cắt gan , thường chỉ định cho tổn thương độ 3,4 , khi chảy máu từ nhu mô gan hoặc từ nhánh động mạch gan
o Trước khi thắt phải kiểm tra xem máu chảy từ động mạch nào : kẹp tay cuống gan xem còn chảy máu ko , nếu ko còn thì ko có tổn thương tĩnh mạch trên gan , sau đó kẹp thử động mạch gan riêng, nếu ko còn chảy máu thì tiến hành thắt động mạch gan riêng
o Sau thắt mà thấy túi mật đổi màu thì tiến hành cắt túi mật
o Thường cho kháng sinh sau khi thắt động mạch gan do nguy cơ vi khuẩn kỵ khí phát triển từ đường mật gây hoại tử gan
- Nhét meche : cầm máu 48-72h
o CĐ : Khi đường vỡ sâu khó khâu kín đáy, cầm máu diện vỡ khó khăn ; khi ko khâu được mà cũng ko cắt gan được .
o Thường đặt 1 dẫn lưu vào vết rách trước khi chèn gạc
o Có thể thắt động mạch gan riêng kèm theo rồi chuyển đi cơ sở chuyên khoa
- Xử lí vết thương mạch máu
o Thường gặp tổn thương tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch trên gan
o Cầm máu tạm thời bằng cách :
Cặp / thắt tĩnh mạch chủ dưới ở trên và dưới gan
Cặp cuống gan và động mạch chủ bụng
Luồn sonde có bóng vào tĩnh mạch bị rách, bơm bóng để cầm máu
o Khâu vết rách = chỉ mạch máu 6.0, 7.0
- Lau rửa ổ bụng , đặt dẫn lưu , thường đặt ở dưới gan , trên gan và 1 vài vị trí khác tùy PTV
- Theo dõi sau mổ
o Theo dõi : toàn trạng , dấu hiệu cơ năng, dấu hiệu của thành bụng , vết mổ , xét nghiệm(máu, cng gan ) và siêu âm (tình trạng gan và ổ bụng )
o Cần xử trí ngay nếu có các biểu hiện sau
Tràn máu ổ bụng :mổ lại ngay xử lí tổn thương
Máu tụ tăng dần : mổ lại cầm máu
Áp xe gan :mổ dẫn lưu ổ áp xe
Chảy máu đường mật : thắt động mạch gan riêng, làm tắc mạch hoặc cắt gan
- Tiên lượng : tuổi > 50 tiên lượng nặng , độ tổn thương , tổn thương đơn thuần hay phối hợp
3. Vỡ lách
- Phân loại vỡ lách
o Độ 1: tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt ko lan rộng thêm, rách nhu mô < 1 cm ko còn chảy máu
o Độ 2 : tụ máu dưới bao 10-50% diện tích bề mặt hoặc tụ máu trong nhu mô < 2 cm,ko lan thêm.Rách nhu mô 1-3 cm, ko có tổn thương mạch
o Độ 3 : tụ máu dưới bao > 50% bề mặt đang lan rộng, vỡ tụ máu dưới bao , hoặc tụ máu nhu mô > 2 cm đang to lên, rách nhu mô > 3 cm , tổn thương các mạch máu bè
o Độ 4 : vỡ tụ máu trong nhu mô đang chảy máu, rách mạch máu thùy hay rốn lách tạo thành các vùng thiếu máu lớn hơn 25% lách
o Độ 5 :vỡ nát lách, tổn thương cuống lách
- Chỉ định điều trị
o Mổ nếu : khi ko có khả năng bảo tồn như tổn thương lách độ 3,4,5
o Theo dõi và hồi sức 24-72h nếu :chưa khẳng định được CĐ , tổn thương độ 1,2 , toàn trạng ổn định, ko phải truyền máu và ổ bụng < 500 ml dịch
- Bảo tồn
o CĐ : Thương tổn lách độ I, II nên cố gắng bảo tồn, đặc biệt ở trẻ em
o Phương pháp
Cắt bán phần : tổn thương khu trú cực dưới /trên
Khâu cầm máu : khâu bảo tồn lách bằng bằng kim chỉ khâu chấn thương
Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu (vicryl ….)
Trong TH này có thể lấy những mảnh rời cấy vào mạc nối lớn .Cần dẫn lưu tốt hố lách và theo dõi sau mổ
- Cắt lách : khi ko có khả năng bảo tồn như tổn thương độ 3,4,5
- Theo dõi sau mổ
o Nội dụng (như phần gan )
o Xử lí ngay nếu
Tràn máu ổ bụng: mổ lại xử lí tổn thương
Tụ máu tăng dần : mổ lại cầm máu
- Tiên lượng : Tuổi > 50 tiên lượng nặng . Tổn thương đơn thuần nhẹ hơn tổn thương phối hợp
4. Đtrị vỡ tụy
- Phân loại vỡ tụy của Arrighi và Herve
o Độ 1 : Tụy dập , rỉ máu nhưng bao tụy còn
o Độ 2 : rách nhu mô ko hoàn toàn , ko tổn thương ống tụy
o Độ 3 : rách nhu mô hoàn toàn và tổn thương ống tụy
o Độ 4 : tổn thương phức tạp , tụy dập nát
- Khâu tụy : có thể khâu với những tổn thương ở thân và đuôi tụy, vết thương gọn chưa đứt rời, ko đứt ống tụy hoặc tổn thương độ 1,2
- Cắt bỏ thân và đuôi tụy : khi tổn thương đứt rời hoặc gần rời đuôi tụy, thân tụy
- Tổn thương đứt rời đầu và đuôi tụy : khâu mỏm cụt về phía đầu tụy , diện vỡ về phía đuôi nối với quai ruột non sau khi cắt lọc và cầm máu
- Tổn thương tụ máu quanh tụy :cắt lọc , lấy máu tụ , dẫn lưu hậu cung mạc nối . Mở thông túi mật , mở thông hỗng tràng
- Tổn thương đầu tụy , thường kèm tổn thương tá tràng , nếu dập nát nhiều phải cắt bỏ khối tá tụy (là PT rất nặng )
- Theo dõi sau mổ và tiên lượng ( như lách )
5. vỡ thận
- Phân loại vỡ thận Chatelain
o Độ 1 : Dập nhu mô thận dưới bao , ko vỡ bao thận , có thể tụ máu
o Độ 2 : dập nhu mô thận vùng vỏ kèm rách bao thận , dập có thể lan tới vùng tủy thận thông với đài bề thận gây tụ máu quanh thận,đái máu
o Độ 3 : vỡ thận thành 2 hay nhiều mảnh, tụ máu lớn quanh thận
o Độ 4 : đứt cuống thận 1 phần hay toàn bộ
- Xử trí
o Nguyên tắc là bảo tồn ko mổ .Nếu mổ cũng cố bảo tồn nhu mô thận .Có các loại PT sau
Khâu thận : rách nhu mô thận
Cắt bán phần :nếu khu trú 1 cực thận
Khâu lại cuống thận ( động mạch, tĩnh mạch , niệu quản ) khi đến sớm
Cắt bỏ thận : khi ko thể bảo tồn và chức năng thận bên đối diện còn tốt
6. Điều trị vỡ tá tràng
- Bộc lộ tá tràng: Hạ góc đại tràng phải , bóc khung tá tràng khỏi thành bụng sau ( thủ thuật Kocher )
- Đánh giá , phân loại tổn thương tá tràng trong mổ : 4 độ theo Lucas
o Độ 1: Rách thanh mạc , tụ máu hay đụng dập , ko thủng
o Độ 2 : Rách hoàn toàn tá tràng , tụy ko tổn thương
o Độ 3: độ 1,2 + có tổn thương tối thiểu ở tụy ( ống tụy ko tổn thương )
o Độ 4 : tổn thương nặng đầu tụy – tá tràng kết hợp
- (a)Điều trị bảo tồn
o Tổn thương độ 1-> dẫn lưu đơn thuần
Mở khoang sau phúc mạc lấy máu tụ , kiểm tra để chắc chắn là ko thủng
Dẫn lưu khoang sau phúc mạc , đưa ra ngoài thành bụng sau phải
o Với các tổn thương độ 2,3
Khâu vết thương đơn thuần : khi vết thương sắc gọn , ko dập nát lớn và mất nhiều tổ chức, khâu theo chiều ngang tránh hẹp ,
• Nên đưa 1 đoạn mạc nối lớn lật ngược lên để ôm quanh vùng tá tràng vừa khâu
• Đặt 2 dẫn lưu khoang sau phúc mạc, dẫn lưu túi mật giảm áp
Khâu vết thương kết hợp phẫu thuật bảo vệ
• Mở thông giảm áp: CĐ cho những tổn thg rách, vỡ TT ko quá lớn + đến sớm trước 12h
o Đặt 1 ống thông chữ T vào tá tràng phía trên chỗ khâu VT
o Kỹ thuật 3 ống thông: sau khi cắt lọc, khâu kín VT 2 lớp => đặt 3 ống thông: 1 ống ở DD, 1 ống ở hỗng tràng để nuôi dưỡng, 1 ống ở đoạn hỗng tràng lên tá tràng (giảm áp VT tá tràng)
• Loại trừ môn vị:khi chỗ khâu tá tràng cảm thấy ko chắc chắn
o Cắt lọc, khâu VT tá tràng
o Khâu kín môn vị = chỉ tiêu Nối vị tràng
• Nối 1 quai ruột vào vết thương: khi VT tá tràng rộng,nguy cơ hẹp cao nếu khâu => nối quai hỗng tràng vào VT (sau khi đã cắt lọc sạch VT), mở thông hỗng tràng cho ăn , dẫn lưu khoang sau phúc mạc tốt
• Túi thừa hóa TT: loại bỏ TT khỏi đng tiêu hóa khi VT tá tràng dập nát nhiều
o Khâu VT tá tràng
o Cắt hang vị + 2 dây TK X toàn bộ + nối vị tràng billroth II
o Dẫn lưu tá tràng, đng mật, mở thông hỗng tràng cho ăn
• Với VT ở vị trí D4: có thể cắt bỏ góc tá-hỗng tràng => làm miệng nối tá-hỗng tràng mới
- (b)Đtrị cắt bỏ
o Cắt đầu tụy – tá tràng (DPC)
o Cắt khối tá tụy toàn bộ
o CĐ khi tổn thg độ IV kèm tổn thg ống Wirsung or Choledoque
o Kỹ thuật : đòi hởi trình độ PTV phải tốt, quen với PT cắt khối tá tụy , đk GMHS cũng phải đáp ứng được loại phẫu thuật này
7. Điều trị vỡ tạng rỗng :
- Dạ dày : Trong chấn thương , dạ dày có thể vỡ khi chứa đầy thức ăn HC VPM , nôn ra máu hoặc sonde dạ dày ra dịch lẫn máu Xử trí
o Có thể khâu đơn thuần or kết hợp mở thông dạ dày : Lấy hết thức ăn, rửa sạch dạ dày rồi khâu, chú ý tổn thương mặt sau vì dễ bỏ sót nhất là vùng tâm phình vị
o Cắt dạ dày : khi tổn thương dập nặng , ko thể bảo tồn
- Tá tràng :
o Tá tràng vỡ vào phúc mạc biểu hiện là HC viêm phúc mạc toàn thể . Tá tràng vỡ sau phúc mạc gây tràn khí và dịch mật ra khoang sau phúc mạc . Khi mổ thấy hơi hoặc dịch xanh ở vùng sau tá tràng . Tổn thương tá tràng thường kết hợp tổn thương tụy và thận phải.
o Tổn thương nhỏ gọn : khâu kín , đặt sonde qua dạ dày hút liên tục
o Tổn thương lớn , khâu kín ko đảm bảo PT Jordan : Khâu kín vết thương, khâu kín môn vị = chỉ tiêu và nối vị tràng
o Tổn thương rộng , lộ bóng Vater không thể khâu kín : đưa quai ruột lên và nối vào chỗ vỡ
o Tổn thương phức tạp : cắt hang vị , khâu kín vết thương, dẫn lưu mỏm tá tràng , nối vị tràng
o Vỡ tá tràng nặng và đầu tụy : cắt khối tá tụy
- Ruột non : có thể ở 1 hay nhiều vị trí, hay gặp là chỗ nối giữa đoạn di động và cố định. Xử trí
o Khâu ruột non : có thể khâu kín cho mọi TH thủng ruột, phải cắt lọc tổ chức dập nát đến chỗ tưới máu tốt
o Cắt đoạn ruột : nếu nhiều vết thương gần nhau , tổn thương rộng hoặc mất mạc treo , nối bên hay tận tận
o Cắt ruột đưa ra ngoài kiểu nòng súng : khi tổn thương quá nặng hay VPM muộn, khâu nối ko đảm bảo
- Đại tràng
o Thủng đại tràng gây VPM nặng , khi thủng ở sau phúc mạc (đại tràng lên , ngang , xuống , trực tràng )sẽ gây viêm tấy lan tỏa
o Nguyên tắc xử trí : làm HMNT để đảm bảo an toàn .Có thể :
Khâu kín vết thương : khi VT nhỏ gọn, đến sớm, bụng sạch
Khâu kín và đính đường khâu vào vết mổ : khi VT rộng , bụng ko sạch
Khâu kín đưa ra ngoài ổ bụng 5-7 ngày nếu liền tốt thì bóc tách và đẩy quai ruột vào ổ bụng . Ưu điểm : an toàn vì nếu đường khâu liền thì đưa ruột vào ổ bụng , nếu đường khâu ko liền thì chuyển thành HMNT .
Làm HMNT tại vết thương hoặc ở đại tràng phía trên vết thương (TH tổn thương đoạn đại tràng cố dịnh, ko thể đưa ra ngoài đc)
Cắt đoạn đại tràng và đưa 2 đầu ra ngoài khi tổn thương đụng giập ko bảo tồn được
- Trực tràng : Khâu kín vết thương , HMNT phía trên
- ống hậu môn :Khâu phục hồi cơ thắt, cắt lọc phần mềm, để da hở
- Bàng quang
o Tổn thương ở BQ : Khâu kín = chỉ tự tiêu rồi đặt ống thông niệu đạo hoặc mở thông BQ
o Tổn thương ở đáy BQ : khi khâu phải cẩn thận vì có thể làm hẹp lỗ niệu quản và niệu đạo
- Niệu đạo : Đặt sonde BQ - niệu đạo , nếu ko được thì mở thông bàng quang , chờ can thiệp chuyên khoa thì 2 sớm
8. Điều trị các tổn thương khác
- Mạc treo mạc nối :Khâu kín chỗ thủng hoặc cắt đoạn ruột tương ứng nếu bị hoại tử
- Đường mật : Ít gặp , nếu có thì tiến hành khâu và dẫn lưu
- Mạch máu :Chỉ mạch máu để khâu hoặc nối mạch
- Vòm hoành
o Tổn thương do 2 cơ chế: Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng gây vỡ ở trung tâm hoặc các xương sườn gãy đâm thủng
o Xử lí : Mổ đường trắng giữa hoặc đường dưới bờ sườn hay đường ngực . Sau khi cầm máu, khâu kín = chỉ ko tiêu khâu vắt hay mũi rời . Làm sạch khoang màng phổi trước khi dẫn lưu
Nguồn Bác sĩ đa khoa