Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Ung thư dạ dạy - Trực tràng - Đại tràng

Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Ung thư dạ dạy - Trực tràng - Đại tràng

Ung thư dạ dày

I. Đại cương

1. Đặc điểm chung

- Là các tổn thương ác tính ở dạ dày tính từ tâm vị đến môn vị

- Dịch tễ: hay gặp nhất trong K đường tiêu hóa trên ,90% K dạ dày là UTBM tuyến

o Lớn tuổi, nam > nữ , có tính gia đình

o Vị trí hay gặp :Hang vị => môn vị => bờ cong nhỏ => tâm vị => BCL

- chẩn đoán đa số ở giai đoạn muộn , khối u xâm lấn toàn bộ dạ dày và xq , di căn => TL rất xấu. Ngày nay nhờ nội soi và sinh thiết việc chẩn đoán KDD sớm có nhiều tiến bộ .

- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật , ngày càng tiến bộ . Các phương pháp khác hỗ trợ

2. Nguyên nhân

- Yếu tố môi trường : ăn nhiều muối , thức ăn khô , hun khói , thức ăn chứa nhiều nitrosamine và nitrosamides ….. Ngược lại vitamin C ( cam chanh ) có thể trung hòa các chất gây K

- Thuốc lá và rượu :tăng nguy cơ K

- Vi khuẩn HP

- Yếu tố di truyền : 1 số chủng tộc có tỉ lệ cao hơn , họ hàng

- Bệnh lí nguy cơ cao :

o viêm teo dạ dày mạn tính : tăng 18 lần nguy cơ K

o vô toan , thiếu máu ác tính biermer , dị sản ruột

o u tuyến dạ dày ( thường là polip dạ dày , nhất là kích thước > 2cm cần được lấy đi ) , khả năng biến thành K của polyp u tuyến 30-40%

o BN đã được cắt dạ dày do loét có nguy cơ K cao gấp 2-4 lần . Nguy cơ tăng gấp 5-10 lần sau cắt đoạn dạ dày , đặc biệt là phẫu thuật bilroth 2 , do tăng trào ngược dịch mật vào dạ dày . Sau cắt đoạn dạ dày còn gây giảm toan , vi khuẩn tại chỗ phát triển tạo điều kiện thuận lợi để chất nitrit có trong thức ăn chuyển thành nitrosamine gây K

o Loét dạ dày : loét dạ dày mạn tính kéo dài lâu năm , nhất là những loét bờ cong nhỏ và loét xơ chai có nguy cơ ác tính hóa cao 7-10%

3. Giải phẫu bệnh

- Hình ảnh đại thể của K dạ dày gồm 3 thể : thể u sùi , thể loét, thể thâm nhiễm cứng

- Vi thể :

o K bm tuyến ( adenocarcinome ) chiếm 95% , trong đó K bm tuyến biệt hóa chiếm gần 50% tiên lượng tốt , loại ko biệt hóa chiếm 30% , 15% ko xác định được

o Loại sarcoma chiếm 5% . Chủ yếu là loại u lympho ác tính và sarcoma cơ trơn

4. Phân loại

- Theo thương tổn

o K dạ dày gđ đầu : tổn thương ở bề mặt niêm mạc và dưới niêm mạc , có thể di căn hạch

o K gđ tiến triển : tổn thương xâm lấn sâu xuống lớp cơ, thanh mạc hoặc các tạng xquanh

- Theo tiến triển : theo TNM

o T : 1giới hạn ở niêm mạc ; 2 qua niêm mạc , chưa tới thanh mạc ; 3 thanh mạc , ngoài thanh mạc ; 4 đến các tạng XQ

o N: 0 ko di căn hạch ; 1 hạch cạnh u ; 2hạch ở xa theo 2 bờ cong dạ dày

o M: 0 ko di căn xa ; 1 di căn xa

- Các giai đoạn tiến triển

o Giai đoạn 1 : a  u giới hạn ở niêm mạc; b  qua lớp niêm mạc nhưng chưa tới thanh mạc ; c  u xấm lấn thanh mạc và ngoài thanh mạc

o Giai đoạn 2: U xâm lấn tạng lân cận hoặc có hạch cạnh u

o Giai đoạn 3 : Có di căn hạch xa dọc 2 bờ cong dạ dày

o Giai đoạn 4:Có di căn xa

- Phân loại Dukes: Dựa vào trong mổ( mô tả của phẫu thuật viên và GPB) , trước mổ khó đánh giá

o A:ung thư niêm mạc , dưới niêm mạc hay vào lớp cơ thành dạ dày

o B: ung thư lan tới thanh mạc

o C: a: di căn 1-6 hạch ; b: di căn >= 7 hạch

II. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán ở giai đoạn sớm

- Là chẩn đoán có ý nghĩa nhất vì đem lại kết quả tốt cho bn

- GPB: u có kích thước < 3cm , tổn thương bề mặt niêm mạc , dưới niêm mạc , có hay ko di căn hạch

- Lâm sàng :

o Thường ở người có yếu tố nguy cơ , nam giới > 40 tuổi

o Đau thượng vị ko điển hình: đau nhẹ, kéo dài , ko có chu kì , không liên quan bữa ăn

o Cảm giác đầy bụng , ậm ạch , khó tiêu , chán ăn (rõ ở ng trước thích ăn món nào đó)

o Buồn nôn , ợ , ăn vào cảm giác đau nhiều hơn

o Toàn thân ko rõ :có thể gầy sút nhẹ , thiếu máu nhẹ , mệt mỏi

o 1 só ít TH chảy máu tiêu hóa là triệu chứng

o Chú ý

 Bệnh nhân > 40 tuổi đang khỏe mạnh xuất hiện các triệu chứng trên cần làm XQ, nội soi sinh thiết CĐ

 Người đã cắt dạ dày – tá tràng và loét dạ dày- tá tràng/ polyp/ viêm teo dạ dày -> cần kiểm tra định kì

- Cận lâm sàng

o Chụp đối quang kép:Hình ảnh ổ đọng thuốc trên bề mặt , hình niêm mạc hội tụ , hình 1 đoạn cứng,xuất hiện ở 1 vị trí và trên toàn bộ các film chụp

o Nội soi dạ dày –tá tràng : để CĐXĐ và CĐPB

 Quan sát được từ tâm vị đến môn vị , nếu nghi ngờ => sinh thiết

 Sinh thiết theo nguyên tắc : Nhiều vị trí , nhiều mảnh , nhiều lần , nếu nghi ngờ  sinh thiết lại or dùng pp sinh thiết 1 mảng . Nếu ko thấy tổn thương  điều trị đúng và theo dõi  nội soi sau 3-6 tháng kiểm tra

 Hình ảnh qua nội soi

• Typ 1( u lồi ) : hơi lồi trên bề mặt , vài nốt nhỏ, tròn , đỏ , ranh giới rõ , có thể thấy rõ hơn qua nhuộm xanh methylen hoặc đỏ congo

• Typ 2 ( thể bề mặt ) : vết trợt nông trên nếp niêm mạc to , phì đại => phát hiện qua sự thay đổi màu sắc của tổn thương

• Typ 3 :( thể loét) là những ổ loét nông , bờ ko rõ ràng , niêm mạc xung quanh mất hoặc sần sùi

o Siêu âm nội soi: đánh giá xâm lấn các lớp thành dạ dày

o GPB tổ chức nghi ngờ ( tiêu chuẩn vàng )Để CĐ KDD loại TB gì và phân độ theo dukes

 Pp tế bào học : dịch dạ dày=> li tâm và pp bàn chải tìm TB ung thư

 Pp mô bệnh học : sinh thiết=> gpb

o Xét nghiệm khác

 CEA ko đặc hiệu vì có trong K tiêu hóa khác, mục đích theo dõi và tiên lượng

 Cận lâm sàng khác xđ di căn : XQ tim phổi , Siêu âm gan thận lách, soi KĐT

2. Chẩn đoán giai đoạn tiến triển : Khi khối u xâm lấn toàn bộ các lớp của dạ dày – thanh mạc – tạng xung quanh(+/-), kèm hay ko di căn hạch và di căn xa

a. Lâm sàng

- Đau tức trên rốn , ko có tính chu kì : kéo dài và tăng dần , không thành cơn , tăng sau ăn

- Chán ăn( ko thèm ăn –sợ ăn) , đầy bụng khó tiêu ngày càng rõ ,nôn , buồn nôn

- Nếu u xâm lấn thực quản => nuốt nghẹn

- Tùy theo sự phát triển của u có thể sờ thấy

o U bụng : ranh giới rõ, di động hoặc ko di động(di động nếu u ở môn vị , hang vị chưa thâm nhiễm ), ấn tức nhẹ hoặc không

o Mảng cứng : thường là tổn thương dạng thâm nhiễm hoặc u xâm lấn ra xung quanh . Tính chất : chắc, ranh giới ko rõ, ko di động, ấn tức hoặc ko

- Toàn thân :

o Gầy sút nhiều ,trong thời gian ngắn ko rõ nguyên nhân , HC thiếu máu , vàng da , sốt nhẹ , mệt mỏi suy kiệt .

o Dấu hiệu di căn : cổ chướng , phù, gan to , tuần hoàn bàng hệ , di căn hạch thượng đòn trái ( troisier), di căn buồng trứng ( u krukenberg)

o Giai đoạn có biến chứng - > dh của : hẹp môn vị , chảy máu tiêu hóa trên , thủng

b. Cận lâm sàng

- Chụp dd cản quang : hình ảnh phải thấy trên toàn bộ các phim , ở cùng một vị trí

o Thể u sùi : hình khuyết là đặc trưng , đậm nét, nham nhở, nếu ở giữa có loét  ổ đọng thuốc, có thể có hình cắt cụt do u chít hẹp hoàn toàn

o Thể loét :có ổ đọng thuốc lớn, bờ cứng, nham nhở, mất hết nếp niêm mạc hội tụ. Nếu ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào trong lòng => hình thấu kính

o thể thâm nhiễm: Thâm nhiễm có thể 1 phần , 1 đoạn hay toàn bộ dạ dày  Hình thâm nhiễm cứng : Hình cao nguyên ( tấm ván bập bềnh), hình khuyết, hình chít hẹp , cắt cụt . Nếu thâm nhiễm toàn bộ dạ dày => hình ảnh dạ dày co rút , teo nhỏ , thuôn dài thành hình ống cứng

o Hình ảnh khác ;Hẹp môn vị dạ dày giãn to ; K tâm vị  ứ đọng ở thực quản

o Ưu : Chẩn đoán sơ bộ vị trí tổn thương đưa ra hướng xử trí -> tiên lượng

o Nhược điểm : Khó phát hiện được ở giai đoạn sớm , ko rõ u lành/ác

- Nội soi và sinh thiết: quyết định nhất  xác định được : vị trí tổn thương , thể bệnh , ranh giới tổn thương , xâm lấn tâm vị và thực quản , tình trạng môn vị tá tràng  làm sinh thiết

o Hình ảnh

 Thể u sùi : khối u lồi vào lòng đại tràng , bề mặt hoại tử màu trắng sẫm, lồi lõm , nhiều hốc . Trên đó có những ổ loét đáy trắng, cứng , lộ rõ mạch máu đen , có đám hoại tử chảy máu hay cục máu đen bám chắc . Đôi khi u sùi thâm nhiễm hết 1 phần hay toàn bộ dạ dày  ko quan sát hết u

 Thể loét :hay gặp ở BCN, mặt trước hay sau dd . Đặc điểm ổ loét đáy nông , nham nhở, bờ gồ cao , lồi lõm ko đều , xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt nông rải rác

 Thể thâm nhiễm: tổn thương ở hang –môn vị or lan toàn bộ dạ dày. Lòng dạ dày chít hẹp khó đưa ống soi qua và sinh thiết khó , trên bề mặt là những đám loét trợt nông rải rác . Có từng đám hoại tử với giả mạc trắng bám thành từng mảng

o Sinh thiết :Lấy nhiều mảnh , ở ranh giới tổn thương và lành , ko nên lấy ở trung tâm u

- Siêu âm nội soi -> xác định mức độ thâm nhiễm của u 1 cách chính xác ,nhất là giai đoạn đầu

- Các xét nghiệm khác

o Siêu âm :tìm di căn gan , tụy , thận , buồng trứng .

o CT: Hình ảnh thâm nhiễm sang tạng xung quanh rõ nét. Xác định được vị trí, kích thước , mức độ xâm lấn -> chỉ định điều trị

o Xét nghiệm tế bào học

 Lấy dịch dạ dày , quay li tâm tìm tế bào K , hiện ít làm

 Nội soi , sinh thiết, quét bằng chổi trên bề mặt dạ dày -> tìm tế bào K

o Xét nghiệm : CEA, CTM

3. Tiến triển và biến chứng

a. Tiến triển

- K dạ dày gđ đầu ko điều trị -> tiến triển nhanh chóng gầy sút , suy kiệt , di căn xa và tử vong trong vòng 5-6 tháng

- 1 số CĐ loét dạ dày tá tràng -> điều trị các thuốc dạ dày có thể đỡ 1 thời gian , ko theo dõi định kì , khi xuất hiện các dấu hiệu điển hình thì đã giai đoạn cuối

- 1 số diễn biến âm thầm, chỉ xác định khi có biến chứng : thủng , chảy máu , hẹp môn vị -> điều trị chỉ là tạm thời ko triệt để

- Nếu K ở giai đoạn đầu -> PT có thể sống nhiều năm

b. Biến chứng

- Hẹp môn vị

o Thường là u sùi , ở hang môn vị

o Tiến triển chậm , hay gặp ở người già

o Lâm sàng : ăn ít, đầy bụng , nôn thức ăn ứ đọng , toàn trạng suy kiệt , bụng lõm lòng thuyền , lắc óc ách lúc đói , sờ thấy u cứng, còn di động

o Cận lâm sàng : XQ, nội soi, CT CĐXĐ và tìm di căn

- Chảy máu

o Thường chảy máu mức độ vừa

o Lâm sàng : nôn máu , đi ngoài phân đen

o Nội soi: CĐXĐ và cầm máu

- Thủng

o Thường là ung thư thể loét ở BCN /mặt trước dạ dày

o Lâm sàng :đột nhiên đau bụng dữ dội

o Mổ cấp cứu -> xác định là thủng ổ loét K dạ dày

o Xử trí : Phẫu thuật nạo vét hạch triệt để . Tình trạng không cho phép-> PT tạm thời : nối vị tràng , mở thông dạ dày , PT Newman

- Biến chứng ít gặp

o Tắc ruột do K dạ dày thâm nhiễm đại tràng ngang, di căn phúc mạc

4. CĐPB

- Chủ yếu ở giai đoạn sớm( đầy bụng , khó tiêu , đau thượng vị )

a. TH ko sờ thấy u phân biệt với

- Loét dạ dày tá tràng

o Đau thượng vị có tính chất chu kì , nhiều năm

o Ko chán ăn , ko gầy sút, toàn trạng bình thường

o Đáp ứng tốt với điều trị nội khoa : chế độ ăn , thuốc giảm tiết H+, bọc niêm mạc

o XQ: hình ảnh ổ loét dạ dày – tá tràng điển hình

o Nội soi CĐXĐ,nếu nghi ngờ sinh thiết làm GPB có h/ảnh viêm dạ dày , ko có t/c ác tính

- Viêm dạ dày

o Thường gặp , tổn thương cấp /mạn tính

o Xuất hiện sau : ăn chua cay , uống CVPS, steroid

o Nội soi : loét trợt nông , nếp niêm mạc sưng nề đỏ rực, xuất huyết rải rác ( nhất là hang môn vị -tá tràng ). Nếu viêm teo niêm mạc ( niêm mạc teo đét,hang vị co rút, bề mặt có từng đám tổ chức viêm đỏ ) cần sinh thiết chẩn đoán

- Polyp dạ dày :

o Polyp đơn độc , có cuống => dễ phân biệt với K dạ dày

o Polyp có cuống ngắn, đầu to , nhiều múi sần sùi -> xác định lành tính /thoái hóa ác tính ? Nếu ác tính -> coi như K dạ dày giai đoạn đầu

- Thoát vị hoành : nội soi , XQ ngực , mức nước hơi

- Viêm tụy mạn: Ít gặp. Đau thường kéo dài , có từng cơn đau dữ dôi . Ăn ít, ậm ạch , đầy bụng , khó tiêu, ợ hơi nhiều .XQ- NS dạ dày : bình thg SÂ tụy : hình đậm âm , sỏi tụy , nang giả tụy

b. Khi sờ thấy khối u

- U lành dạ dày : U thần kinh , u cơ trơn

o Lâm sàng không đặc hiệu

o Cận lâm sàng

 XQ : hình ảnh đẩy lồi vào lòng dạ dày

 Nội soi : không thấy tổn thương thực thể ở niêm mạc , mà thấy khối u đẩy lồi từ ngoài dạ dày vào

 U lớn -> có thể có những ổ loét hoại tử nham nhở , đáy có đám máu cục đến bám hoặc rải rác có các mạch máu đen sạm do loét hoại tử ăn mòn vào

 Kết hợp sinh thiết, siêu âm, CT chẩn đoán xđ

- U gan , u đại tràng , u tụy : dựa vào lâm sàng , nếu lâm sàng ko rõ dựa vào XQ, SA, CT, nội soi

- U buồng trứng=> xác định xem có phải u krukenberg ? Dựa vào XQ, nội soi , siêu âm , CT

III. Điều trị

1. nguyên tắc

- Điều trị K dạ dày tiến triển phụ thuộc vào mức độ xâm lấn và di căn xa của khối u

- Phẫu thuật là điều trị chủ yếu

2. Phẫu thuật

a. Đại cương

- PT chủ yếu và quan trọng , gồm điều trị triệt căn và điều trị tạm thời

- Phẫu thuật chỉ có giá trị kéo dài thời gian sống

- Có thể kết hợp hóa trị sau mổ nhằm tăng thời gian sống , và tăng hiệu quả của PT

- Nhiều phương pháp cắt dạ dày khác nhau được áp dụng chỉ định cắt dạ dày tùy theo vị trí của khối u ( u ở môn hang vị : cắt bán phần thấp , u ở vị trí trung bình hoặc u thâm nhiễm toàn bộ dạ dày chỉ định cắt dạ dày toàn bộ )

- Pp nối vị tràng để giải quyết hẹp môn vị khi ko còn chỉ định điều trị triệt căn

b. Chỉ định phẫu thuật

- Gđ sớm : phẫu thuật triệt căn

- Gđ muộn :gđ đầu PT triệt căn/tạm thời; Gđ cuối ko còn chỉ định PT/ PT tạm thời để nuôi dưỡng

- Biến chứng cấp :Phẫu thuật triệt để hay tạm thời tùy tình trạng

- K di căn gan , buồng trứng , đại tràng nếu thể trạng tốt => phẫu thuật ( tạm thời hoặc triệt để )

c. Chuẩn bị trước mổ

- sonde dạ dày hút dịch ,sonde tiểu

- Truyền dịch , máu , đạm -> đảm bảo dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân

- Chuẩn bị đại tràng sạch vì có thể phải nối tắc

- Bilan đánh giá trước và trong mổ -> đánh giá toàn trạng và mức độ xâm lấn : gan , buồng trứng , tụy để có chỉ định PT cụ thể

d. Phương pháp phẫu thuật

(*)Phẫu thuật triệt căn

- Nguyên tắc :

o Lấy hết u về mặt đại thể và vi thể : Cắt u ở trên vượt quá tổ chức lành 6-8 cm , phía dưới có thể lấy hết môn vị (quá môn vị 2-3 cm) . Có thể cắt rộng rãi sang tổ chức khác : đuôi tụy , đại tràng ngang, gan , túi mật

o Trong phẫu thuật có thể làm GPB tức thì => xác định tế bào K diện cắt và cắt thêm

o Nạo vét tổ chức hạch xquanh đến chặng 3,và cặp cắt các cuống mạch sát gốc,lấy hết MNL

o Lập lại lưu thông tiêu hóa

- Kỹ thuật

o Cắt dạ dày bán phần

 Chỉ định

• Khối u khu trú ở phần trên hoặc dưới dạ dày

• Tổn thương chưa lan rộng ra xung quanh

• Tình trạng bệnh nhân tốt , chịu được PT , PTV có kinh nghiệm

 Cắt dạ dày bán phần cực dưới

• Chỉ định :K hang – môn vị , đoạn dưới thân vị .Tổn thương nông , chưa lan rộng lên trên

• Cắt phía trên khối u 6-8 cm , phía dưới tới hành tá tràng

• KT: cắt 2/3, cắt ¾ , cắt 4/5

• Lập lại lưu thống tiêu hóa : bill I và bill II

 Cắt dạ dày bán phần cực trên (PT sweet)

• Hiện nay ít dùng

• Chỉ định :k tâm vị chưa xâm lấn thực quản/xâm nhiễm xung quanh , hoặc k tâm vị đã xâm lấn thực quản ,ko có điều kiện cắt toàn bộ dd

• Đường mổ ngực T kls 8 , cắt 1/3 dưới thực quản và cực trên dạ dày

• lập lại lưu thông tiêu hóa = nối thực quản với phần còn lại của dd

 Sau mổ nên mở thông hỗng tràng cho ăn sớm( với tất cả các phẫu thuật dd)

 Ưu : giữ lại được 1 phần dạ dày ( sinh lý tiêu hóa TĂ), tỉ lệ chết sau mổ thấp, ít biến chứng hơn cắt toàn bộ

 Nhược : tính triệt để thấp , tỉ lệ tái phát ngay tại diện cắt cao

o Cắt dạ dày toàn bộ :

 Chỉ định :Ung thư xâm lấn toàn bộ dạ dày ;K thân vị ;K thâm nhiễm cứng

 Kỹ thuật : cắt toàn bộ dạ dày , lấy hết mạc nối lớn, nạo vét hạch triệt để, cặp cắt cuống mạch sát gốc  lập lại lưu thông tiêu hóa Rouxen Y, Ω

 Ưu : triệt để về mặt tế bào học nhưng nhược điểm là PT quá nặng nề

o Cắt dạ dày mở rộng : ngoài cắt dạ dày bán phần/ toàn phần + cắt thêm 1 hay nhiều tạng khác do K xâm lấn tới như

 Hay gặp nhất : cắt gan T

 Cắt đại tràng ngang+ cắt lách

 Cắt đuôi tụy + mạc nối tụy lách

 Cắt lách + mạc nối vị lách

 Bóc phúc mạc thành sau

 Lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ …

o Vấn đề nạo vét hạch

 Chia di căn dạ dày thành 3 chặng : 16 nhóm hạch

 R1: (16) :hạch cạnh tâm vị , BCN, BCL, trên và dưới môn vị

 R2: (711): hạch vành vị , gan chung , thân tạng , rốn lách

 R3:(12-16): cuống gan , sau tụy , mạc treo ruột non , mạc treo ĐTN, đmc

 Phẫu thuật vét hạch kiểu cuốn chiếu , R2-3 hay áp dụng nhất ( gđ muộn )

(*) Phẫu thuật tạm thời

- Chỉ định

o Khối u di căn xa, không có khả năng cắt bỏ

o Thể trạng bệnh nhân quá nặng , già yếu , suy kiệt

- Mục đích : để nuôi dưỡng , loại bỏ u , tăng thời gian sống thêm

- Kỹ thuật

o Cắt dạ dày không mang tính triệt căn

 Chỉ định : u ko còn khả năng phẫu thuật

 Kt: cắt dạ dày và nạo vét hạch

o Nối vị tràng

 CĐ: K hang vị , môn vị ko còn khả năng cắt bỏ

 Kt : nối dạ dày với hỗng tràng trước hoặc sau mạc treo đại tràng ngang

o Mở thông dạ dày hoặc đặt ống thông tạo đường hầm ngay trong lòng tâm vị

 CĐ : u tâm vị , ko còn khả năng phẫu thuật

o Mở thông hỗng tràng nuôi ăn :Biện pháp cuối cùng khi ko làm được gì nữa

e. Điều trị K dạ dày có biến chứng

- Hẹp môn vị :

o Mổ cấp cứu có trì hoãn , chuẩn bị bệnh nhân thật tốt trước mổ

o Phẫu thuật : cắt ¾ dạ dày , mạc nối lớn , nạo vét hạch

o Nếu ko cắt được u : nối vị tràng -> mở thông hỗng tràng cho ăn sớm

- Chảy máu

o Mổ sớm, hồi sức tích cực trước –trong –sau mổ

o Phẫu thuật : Cắt ¾ hoặc toàn bộ .Nếu ko cắt được => nối vị tràng => mở thông hỗng tràng

- Thủng

o Mổ cấp cứu, lau rửa sạch ổ bụng rồi tùy tình trạng dạ dày mà PT triệt căn hay tạm thời

o Tình trạng nặng => Neưman.Sau 7-10 ngày , khi bệnh nhân khá hơn -> PT giải quyết u

o Nếu điều kiện ko cho phép=> khâu đơn thuần => mổ lại sớm

f. Theo dõi sau mổ :

- Sớm : chảy máu ổ bụng , VPM , nhiễm trùng vết mổ

- Muộn :Khám lâm sàng , cận lâm sàng tìm di căn , định lượng CEA

3. Điều trị phối hợp

- Mục đích : Giảm đau, làm chậm phát triển u và tăng hiệu quả của PT , tăng thời gian sống thêm

- Hóa chất :

o Tác dụng : Điều trị hỗ trợ , giảm đau , làm chậm phát triển u . Diệt tế bào K di căn

o Chỉ định: cho những bệnh nhân đã có di căn hoặc gđ muộn , điều trị bổ trợ cho PT

o Sử dụng đa hóa trị tốt hơn là đơn hóa trị , kết hợp phẫu thuật . Phác đồ thường dùng

 FAMTX: 5FU+ adriamycine+ methotrexat

 EAP: etoposide +Adriamycin +cisplastin

 5FU+ acid foliniques+ cisplastin

- Xạ trị :

o Ít tác dụng, thường dùng 25 grayschỉ định rất hạn chế và còn đang được thảo luận .

o Có thể xạ trị vào u ,vào hạch trg PT, ngoài ra xạ trị vào các ổ di căn như di căn xương

o Kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày + nạo vét hạch + quang tuyến + hóa trị

- Hormon : Dùng KN đơn , đang nghiên cứu

- Miễn dịch trị liệu ( mới )

o Aslem 0,3mg x 2 ống / ngày x30 ngày

o Sau đó 2 ống / lần x 2 tuần/ tuần kéo dài

- Theo dõi sau điều trị : Có kế hoạch theo dõi định kì : khám lâm sàng , làm xét nghiệm kiểm tra sự phát triển và di căn u để có biện pháp xử lí kịp thời

IV. Tiên lượng

- Nói chung tỉ lệ K dạ dày sống thêm 5 năm là 15% . Với bệnh nhân được mổ triệt căn tỉ lệ này tăng lên 30% . Mổ sớm sống > 5 năm đạt trên 90%

- Tiên lượng K dạ dày phụ thuộc : mức độ xâm lấn tại chỗ , tổn thương hạch ,vị trí của u và thể GPB : biệt hóa càng cao tiên lượng càng tốt

Ung thư đại tràng

I. Đại cương

- KĐT là tổn thương ác tính từ manh tràng tới hết ĐT sigma , đứng thứ 3 sau K dạ dày , Kgan

- KĐT (T) : 1/2 T đ/tràng ngang đến hết ĐT sigma;KĐT P: manh tràng -> hết 1/2P đ/tràng ngang

- Chủ yếu là Adenocarcinoma (95- 97%). Vị trí hay gặp : xích ma- manh tràng – lên – ngang + xuống

- CĐ muộn vì lâm sàng ko đặc trưng và xuất hiện gđ muộn => do vậy việc phát hiện sớm và điều trị các bệnh lí tiền K ở nhóm người nguy cơ cao là cách phòng KĐT chủ yếu

- Chẩn đoán chủ yếu = nội soi ống mềm . Điều trị chủ yếu = phẫu thuật , tốt nếu điều trị sớm và triệt để

- Yếu tố nguy cơ :Bệnh lí tiền K: polyp , viêm loét đại trực tràng chảy máu , bệnh crohn

o Yếu tố di truyền : polyp đại tràng gia đình, HC KĐT gia đình (HC Lynch)

o Ăn :mỡ động vật , thịt , ít rau , vi khuẩn ruột

1. GPB

a. Đại thể

- Vị trí : bên P nhiều nhất ở manh tràng và ĐT góc gan , bên T ở ĐT xích ma , ranh giới với trực tràng

- Số lượng :đa số chỉ 1 u , nhiều (polyp K hóa ..)ít gặp , kích thước trung bình 50mm (<10mm ít gặp)

- Thể u sùi :sùi vào lòng đại tràng hình súp lơ, loét ở giữa khối u , loại này hay gặp ở ĐT phải

- Thể loét : bờ cao và nham nhở , thành sâu thẳng đứng, đáy cứng gồ ghề dễ chảy máu .Loét tiến triển theo hình vòng cung -> 2 bờ ổ loét chạm nhau -> chít hẹp lòng ĐT , ĐT trái dễ bị hẹp hơn

- thể thâm nhiễm cứng : thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn , nhanh chít hẹp , hay gặp ở ĐT(T)

b. Vi thể

- K biểu mô tuyến :hơn 90% , phân loại theo OMS có : K BM tuyến biệt hóa mạnh /vừa/ko biệt hóa, K bm tuyến chế nhầy ( gồm nhiều TB chứa chất keo sáng, đứng riêng hay thành hàng , cột )

- Sarcome ít gặp (K cơ trơn , K tổ chức bạch huyết )

2. Các đường lan tràn

- Đường trực tiếp :Tại chỗ , K phát triển theo các hướng:

o vòng cung : dần ôm lấy chu vi lòng đại tràng .1 năm -> 3/4 chu vi . Hay ở đại tràng (T)

o Theo chiều dọc : lên , xuống , chủ yếu lớp dưới niêm mạc , đồng thời xâm lấn mạng bạch mạch trong thành đại tràng , ít khi quá 2cm cách rìa u , trừ khi xâm lấn cả hạch bạch huyết

o chiều ly tâm : từ niêm mạc ra thanh mạc thành đại tràng -> các tạng lân cận : gan , BCL dạ dày , tá tràng , ruột non , tụy lách , thận, niệu quản , bq – âm đạo , thành bụng

- đường máu : Theo tĩnh mạch đại tràng -> tĩnh mạch cửa -> gan . Theo tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác. Lan tràn qua ngã 3 tĩnh mạch hạ vị tới buồng trứng. Mổ ko bóp u vì dễ di căn đg máu

- Đường bạch huyết: hay gặp nhất , đi dọc các bạch mạch nằm ngoài thành ĐT , phát triển theo chiều li tâm , tới thành bên chậu hông , các hạch của lỗ bịt =>PT phải vét hết hệ thống bạch mạch của K . Mức độ xâm lấn hạch ít liên quan kích thước khối u , phụ thuộc nhiều vào mức độ biệt hóa của u

- Đường màng bụng : hiện tượng “ gieo hạt” : u xâm lấn tới thanh mạc-> tế bào K rơi vào khoang bụng và văng khắp nơi theo nhịp di động của khoang bụng: Tế bào K di căn phúc mạc -> u to nhỏ khác nhau , rải rác trông như hạt kê . Túi cùng trực tràng – bàng quang hay trực tràng –tử cung hay bị xâm lấn theo kiểu này . Khám qua lòng âm đạo hay trực tràng có cảm giác cứng ráp , lổn nhổn

- Di căn theo lòng trực tràng :tế bào K rụng khỏi bề mặt khối u và di chuyển theo dòng phân nhưng hiếm khi chúng dừng lại và cắm vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa u để tạo u mới . Có thể vướng lại vào đường khâu miệng nối mới thành u tuy nhiên đa số K tái phát ở miệng nối lại theo đường bạch mạch nằm trong mạc treo đại tràng .

3. Phân loại

a. Theo Duckes

- A: chưa xâm lấn tới lớp cơ thành đại tràng , chưa di căn hạch

- B: K đã xâm lấn đến lớp cơ thành ĐT , chưa di căn hạch

- C:đã di căn hạch . D: di căn xa

b. Astler-Coller ( Duckes cải tiến ) áp dụng rộng :

- A: K khu trú niêm mạc và dưới niêm mạc

- B1: K tới vòng cơ niêm , chưa vượt qua lớp cơ niêm B2: K vượt qua lớp cơ niêm

- C1: B1+ thâm nhiễm hạch . C2: B2+ thâm nhiễm hạch D: di căn xa hoặc u ko cắt được

c. Theo TNM

Tis: K tại chỗ

To: ko tìm thấy u trên tiêu bản phẫu thuật

T1: u ở niêm mạc và dưới niêm mạc

T2: u tới lớp cơ niêm , ko vượt qua lớp cơ niêm

T3: u thâm nhiễm qua lớp cơ niêm

T4: Qua lớp cơ tới phúc mạc No: ko di căn hạch

N1: di căn hạch , cuống mạch

Mo: ko có di căn xa

M1: có di căn xa

II. Chẩn đoán xác định: Thời gian nhân đôi TB 130 ngày => cần ít nhất 5 năm-> sờ thấy hoặc có có triệu chứng , thường 10-15 năm . Chia 2 giai đoạn :

1. CĐ giai đoạn sớm

- Là phát hiện K khi chưa có bh lâm sàng , CĐ dựa vào cận lâm sàng , u tại chỗ, tiên lượng tốt hơn nhiều

- CĐ dựa vào xét nghiệm hàng loạt sàng lọc cho quần thể có nguy cơ cao

o > 40 tuổi , có bệnh lí tiền K : polyp đại tràng ( đặc biệt polyp dạng tuyến và dạng nhung mao ), viêm loét đại trực tràng chảy máu , crohn

o Yếu tố di truyền : gia đình có người bị KĐT , Polyp đại tràng gia đình . Ăn nhiều đạm mỡ ,ít xơ

o => thăm trực tràng , xét nghiệm tìm máu trong phân hoặc soi ĐT(tốn kém, khó áp dụng rộng)

- Hội ung thư mỹ khuyến cáo :

o Mọi bệnh nhân đến khám -> Thăm trực tràng ≥ 40 tuổi, xét nghiệm tìm máu trong phân nếu ≥ 50 tuổi , soi ĐT sigma 51-52 tuổi , sau đó cứ 3-5 năm /lần soi lại nếu 2 lần đầu (-)

o gia đình có tiền sử bệnh đa polyp -> khám và xét nghiệm sàng lọc sớm khi dậy thì

- Khi đã nghi ngờ : Xét nghiệm tìm máu & tế bào K trong phân , chụp khung ĐT, nội soi sinh thiết

2. CĐ gđ tiến triển :

a. Lâm sàng

- Triệu chứng chỉ có giá trị gợi ý , phải làm xét nghiệm cận lâm sàng -> CĐ . Lâm sàng phụ thuộc :vị trí u , mức độ xâm lấn , có hay ko biến chứng (thủng , tắc, chảy máu)

- Đau bụng :thường gặp

o KĐT P :Đau mơ hồ , nhẹ ở hố chậu phải hoặc mạng sườn phải , sau tăng dần thành cơn đau đại tràng thực sự . Cơn đau giảm dần rồi mất khi trung tiện được ( HC koernig )(phân lỏng , lòng to)

o KĐT trái : Biểu hiện cơn đau đại tràng thực sự : cơn đau đột ngột , luôn ở một vị trí ,mất nhanh khi ỉa lỏng hoặc trung tiện(phân đặc-> dễ tắc)

- Rối loạn tiêu hóa: KĐT phải : ỉa lỏng & KĐT trái : táo bón . Một số : ỉa lỏng xen kẽ táo bón hoặc chỉ thay đổi thói quen đi ngoài => t/c gợi ý , nếu mới xuất hiện hoặc kéo dài ở ng > 40 tuổi

- Ỉa máu : KĐT phải : ỉa máu vi thể , phát hiện khi xét nghiệm phân hoặc ỉa máu thực sự -> phân đen

o KĐT T : phân đen hoặc phân trộn lẫn máu đỏ-đen , KĐT sigma -> máu tươi lẫn nhày mũi

- Toàn thân:Gầy sút , mệt, chán ăn , sốt nhẹ kéo dài (chỉ sốt cao khi có biến chứng ) , thiếu máu mạn tính

- Thực thể

o Sờ khối u :nằm dọc khung đại tràng , hay gặp HCP , mạng sườn phải (ít sờ thấy KĐT T) , tính chất : chắc, ít đau , ranh giới rõ , bờ ko đều , di động hoặc ít di động phụ thuộc mức độ xâm lấn

o Bụng có thể chướng nhẹ , manh tràng giãn hơi

o Thăm TT:phát hiện KĐT xích ma tụt xuống Douglas, u xâm lấn vào âm đạo , túi cùng trực tràng –âm đạo cứng ráp, lổn nhổn . Phân đen theo tay (nếu ỉa máu )v Bóng TT rỗng (nếu tắc ruột )

o Thăm khám khác: Di căn gan (gan to , lổn nhổn ) , dịch cổ trướng, hạch thượng đòn , di căn buồng trứng

- Bệnh nhân có thể đến gđ muộn có biến chứng – là dấu hiệu đầu tiên như : tắc ruột , VPM thủng ĐT, áp xe cạnh khối u , chảy máu , rò …

b. Cận lâm sàng

- Nội soi đại tràng bằng ống mềm + sinh thiết ( quan trọng => làm kĩ)

o Ưu điểm : Biết được vị trí , số lượng , kích thước tổn thương , cho phép xác định KĐT sớm và sinh thiết CĐXĐ vì phát hiện cả những tổn thương nhỏ . Giúp điều trị :cắt polyp ngừa K, điều trị chảy máu , tìm kiếm và lấy dị vật …

o Chỉ định :

 TH nghi KĐT ( có triệu chứng rối loạn đi ngoài , thiếu máu CRNN, bất thường trên phim chụp khung ĐT và đau dọc KĐT kéo dài ko rõ nguyên nhân )

 Soi kiểm tra định kỳ và theo dõi bệnh nhân có polyp và KĐT đã cắt

 Các bệnh u đại tràng do mọi nguyên nhân , bệnh túi thừa . Tiền sử gđ KĐT

o Chuẩn bị bệnh nhân trước soi

 Giải thích bệnh nhân – người nhà

 Ăn nhẹ , ít xơ, làm sạch đại tràng = fortrans uống 2 gói hôm trước C- T+ 1 gói hôm sau , trước soi 6h

 An thần : seduxen 10mg , thuốc chống co thắt Atropin 0,25 mg , Buscopan 20-40 mg; Thuốc giảm đau : viscelalgine

o Kỹ thuật : bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng trái, bơm hơi  đưa máy soi vào quan sát, nhận định tổn thương : vị trí, kích thước, số lượng , dạng tổn thương (sùi, loét, thâm nhiễm)

 Sinh thiết : kìm bấm 3-5 mảnh ở các vị trí khác nhau của tổn thương (rìa – tránh hoại tử ) làm GPB xem typ MBH

 Tế bào học : quét bề mặt u => phế lam kính => nhuộm giemsa => kính hiển vi => xác định tế bào K

- Chụp khung đại tràng có baryt : ý nghĩa khi xuất hiện cố định tại một điểm trên tất cả các phim

o Chuẩn bị bệnh nhân

 Chế độ ăn không gây tồn đọng trong 2 ngày : nhiều rau, khoai tây , sữa nước sinh hơi

 Thuốc nhuận tràng 2 ngày : MgSO4 ( 7,5 g)

 Thụt thuốc 1000- 1500 l baryt vào đại tràng

 Chụp phim đầy thuốc => với thuốc sau đi ngoài , tư thế khác nhau

o Hình ảnh

 Hình chit hẹp :Một đoạn đại tràng vài cm bị chit hẹp , vặn vẹo , mất nêp niêm mạc,tiếp nối 2 đầu với đại tràng lành bởi góc nhọn / dấu “()”Tương ứng ung thư thể vòng nhẫn

 Hình khuyết : Một hoặc 2 bên : bờ nham nhở , độ cản quang ko đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhón  tương ứng K thể sùi

 Hình cắt cụt :Khẩu kính đại tràng hẹp dần => tắc => thuốc bị dừng lại đột ngột => như ngọn lửa nếnGặp trong tắc ruột do KĐT

o Chống chỉ định : Thủng tạng rỗng or đã CĐ rõ là KĐT

o Nhược điểm : Bỏ sót nhiều tổn thương / Hình ảnh giả do phân , co thắt

- Chụp đại tràng đối quang kép : hình ảnh phải cố định trên các phim chụp

o Kỹ thuật : sau khi thụt baryt đại tràng => cho bệnh nhân đi ngoài bỏ => bơm 1000-1500ml khí vào đại tràng => chụp film các tư thế khác nhau

o Ưu điểm : cho phép phát hiện tổn thương nhỏ ( <= 1cm) , gđ sớm

o Hình ảnh :

 Thâm nhiễm cứng khu trú 1 vị trí / thành đại tràng

 Một ổ loét / khuyết nhỏ trên thành đại tràng

 Sự thay đổi hỗn loạn của các nếp nhăn niêm mạc đại tràng

 Nếu nghi ngờ / thủng đại tràng : dùng thuốc cản quang tan trong nước

o Chú ý :

 Khi đã có những dấu hiệu rõ là KĐT thì ko nên chụp , nhất là KĐT trái vì có khả năng gây tắc ruột cấp

 Soi đại tràng ống mềm có xu hướng thay thế phim chụp KĐT nhưng nên phối hợp cả 2 vì soi đại tràng ko đạt được hết toàn bộ KĐT và nhiều khi triệu chứng soi ko cắt nghĩa được hết triệu chứng

- Soi tìm máu trong phân : để định hướng CĐ, ko rõ chảy máu từ đâu

- Xét nghiệm khác : chủ yếu đánh giá mức độ xâm lấn và di căn KĐT

o Định lượng kháng nguyên bào thai (CEA) : CEA tăng cao trong KĐT nhưng ko đặc hiệu cho KĐT , có thể tăng trong các K tiêu hóa và 1 số bệnh lành tính  chủ yếu cho theo dõi , tiên lượng , phát hiện tái phát sau mổ . Nếu CEA> 100ng/ml gợi ý ko còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn, CEA< 25ng/ml có khả năng cắt bỏ

o Xét nghiệm kiểm tra gen : ở người có nguy cơ KĐT di truyền

o Soi hậu môn -trực tràng

o XQ phổi : di căn phổi , Siêu âm bụng tìm di căn gan , XQ bụng có thể phát hiện tắc ruột ,

o MRI CT, đánh giá lan tràn ngoài thành ruột và xâm lấn trong ổ bụng

o Soi dạ dày – tá tràng – bàng quang – UIV : nghi ngờ xâm lấn các cơ quan này

o Chụp nhấp nháy đồ - miễn dịch phóng xạ : Dùng kháng thể đơn dòng có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu -> các kháng thể này gắn vào các kháng nguyên cùng tên do u sinh ra -> dùng máy quét tia gamma để phát hiện

o CTM : thiếu máu nhược sắc HC nhỏ , HCNT (BC, BCTT tăng )

3. Giai đoạn có biến chứng: KĐT phát hiện trong hoàn cảnh có biến chứng => cấp cứu

- Tắc ruột

o Thường gặp ở đại tràng góc lách và xích ma

o Lâm sàng – XQ BKCB : tắc ruột thấp

o XQ baryt : hình cắt cụt , khuyết , nham nhở

o Khi mổ cấp cứu : nguyên nhân là KĐT

- VPM do thủng đại tràng

o Có thể thủng ngay khối u nhưng thường thủng đại tràng phải do giãn

o Lâm sàng : VPM ( HC NTNĐ, CƯPM , PƯTB , co cứng thành bụng )

o Mổ :

 VPM do phân đầy ổ bụng

 Thấy lỗ thủng => đoạn ruột phía trên giãn

 Vị trí tắc : KĐT trên đại tràng tắc

- Apxe cạnh u

o Gặp nhiều ở đại tràng phải , đặc biệt là u manh tràng

o Lâm sàng :

 HCNT : sốt cao ,môi khô , lưỡi bẩn

 Khám bụng : khối đau hố chậu phải => dễ nhầm apxe ruột thừa

 HC bán tắc ruột

- Rò : ngoài da hoặc vào các tạng lân cận : dạ dày – tá tràng , ruột non- bàng quang . Tr chứng lâm sàng phụ thuộc vào tạng bị rò ( nôn phân , đái cặn phân )

- Chảy máu : thường chảy máu vi thể => thiếu máu mạn tính

4. Thể lâm sàng theo vị trí

- K manh tràng Triệu chứng thường xh muộn , phát hiện vì khối ở HCP or thiếu máu mạn tính . Dễ bị nhiễm trùng -> nhầm áp xe ruột thừa

- Ung thư ở van Bauhin : HC Koenig điển hình . Có thể tắc ruột non do bít tắc /lồng hồi- manh tràng

- KĐT lên Lâm sàng : táo bón + HC koenig +giãn manh tràng

- KĐT ngang Thường được phát hiện vì tắc ruột .Dễ thâm nhiễm dạ dày -> dễ nhầm với K dạ dày

- KĐT xuống :Thường phát hiện muộn vì cơn đau của bán tắc /tắc ruột cấp tính .Ít khi sờ thấy u bụng

- KĐT sigma :Hay gặp nhất .Lâm sàng : ỉa lỏng , máu tươi lẫn nhày -> dễ nhầm HC lỵ /K trực tràng

- K nhiều vị trí (< 5%) :Thường phát hiện bằng chụp XQ đại tràng /soi đại tràng với ống soi mềm

III. CĐPB

1. K đại tràng phải ( lâm sàng : đau bụng âm ỉ , thiếu máu (+) , rối loạn đại tràng : lỏng chủ yếu )

- Viêm đại tràng

- VRT thể khối u người già

- Lao hồi – manh tràng

- U amip ở manh tràng

- => siêu âm , nội soi , gpb => CĐXĐ

2. K đại tràng trái ( l/ sàng : đau quặn cơn , táo bón – nhày máu – máu tươi )

- Lỵ amip => thăm TT + soi đại tràng

- Trĩ

- U sau phúc mạc siêu âm – CT scan thấy tổn thương

- Thận to

IV. Điều trị

1. Điều trị KĐT không có biến chứng

a. Phẫu thuật triệt căn ( lây hết u về đại thể - vi thể )

- Nguyên tắc

o Cắt bỏ u đại tràng trên dưới u >= 5cm và các tổ chức bị xâm lấn , di căn . Thường phải cắt đại tràng rộng hơn so với yêu cầu vì phải vét hạch và thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc

o U vẫn có thể cắt bỏ khi đã có di căn xa -> ngăn ngừa tắc ruột , chảy máu = PT tạm thời

o Nạo vét hạch triệt để + cắt mạc treo của đoạn ruột có khối u + mô bạch huyết cùng với việc thắt và cắt các mạch máu đại tràng sát gốc (thực hiện đầu tiên để tránh di căn đường tĩnh mạch )

 Với đại tràng (P) : bờ phải cuống mạch mạc treo tràng trên

 Đại tràng (T): thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc

o Khi mở bụng  Thăm dò khả năng cắt u . Có 1 u duy nhất hay nhiều u , tìm di căn -> đánh giá gđ bệnh , xác định mức độ lan rộng của ung thư. Ko nên sờ nắn nhiều vào khối u nếu ko cần thiết

o Lập lại lưu thông tiêu hóa được thực hiện trong cùng thì mổ nếu đại tràng đã chuẩn bị sạch

- Cụ thể

o Trước mổ

 Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải , dinh dưỡng , truyền máu

 Thụt tháo sạch đại tràng , nhịn ăn ,sonde dạ dày

 Kháng sinh dự phòng

o Đại tràng phải : => PT cắt nửa đại tràng phải . Các bước gồm

 Gây mê, mổ đường giữa

 Không nên sờ vào u ,tránh không để TB K rơi vào lòng ruột : sử dụng 2 dải băng mềm buộc thắt kín lòng đại tràng ở 2 phía trước – sau u

 Đánh giá tình trạng và di căn : gan , lách, thận , buồng trứng , phúc mạc

 Cắt đoạn cuối hồi tràng – đại tràng lên – phần phải đại tràng ngang

 Cặp cắt các cuống mạch đại tràng phải sát gốc

 Nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng

 Nối hồi – đại tràng ngang tận tận or tận bên

o Đại tràng trái :tùy vị trí u mà chọn 1 trong các PT

 Cắt nửa đại tràng trái :Cắt bỏ tứ phần trái từ đại tràng ngang => hết đại tràng xích ma

• Cặp cắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc

• Nạo vét hạch ;nối đại tràng ngang – trực tràng(tận tận, tận bên)

 Cắt đoạn đại tràng trái cao : áp dụng cho u góc lách

• Cắt phần trái của đại tràng ngang + đại tràng xuống

• Cặp cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc

• Nạo vét hạch ; nối đại tràng ngang – đại tràng xích ma

 Cắt đoạn xích ma :Cho K đại tràng xích ma

• Cặp cắt cuống mạch mạc treo tràng dưới , phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên

• Nạo vét hạch ; nối đại tràng xuống – trực tràng

o Các phẫu thuật khác

 Cắt đoạn đại tràng ngang : ít sử dụng

 Cắt đại tràng gần toàn bộ và toàn bộ : KĐT ở nhiều vị trí ( để lại xích ma ). CĐ : u và nhiều polyp lòng đại tràng

 Cắt đại tràng mở rộng : cắt KĐT + cắt bỏ tổ chức ung thư do xâm lấn , di căn xa

 Phẫu thuật hartman : u đại tràng xích ma + phần cao trực tràng

b. Phẫu thuật tạm thời ( áp dụng cho cả u đại tràng phải và trái )

- Mục đích : giảm đau , điều trị và dự phòng biến chứng K ( tắc ruột , thủng ruột )

- Cắt không triệt để ( cắt đoạn đại tràng tối thiểu)

o Là cắt u đại tràng => bỏ biến chứng ( tắc ruột , chảy máu , thủng,ap xe ) , không bỏ được di căn

o CĐ : K di căn nhiều nơi , vẫn còn khả năng cắt bỏ

o Ưu điểm :Tránh làm hậu môn nhân tạo -->chất lượng cuộc sống tốt hơn

o Cắt đại tràng và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và được nuôi dưỡng tốt

- Nối tắt – dẫn lưu trong : Lập lại lưu thông tiêu hóa= nối hồi đại tràng , đại tràng – đại tràng nhằm tạo lưu thông đường tắt , không qua đoạn ruột chứa u gây tắc ruột

o Chỉ định ; u không còn khả năng cắt bỏ + nối tắt

o Kỹ thuật: ĐT(P) nối hồi –đại tràng ngang; ĐT(T) : nối đại tràng ngang – đại tràng xích ma

- Hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên u

o CĐ : u không còn khả năng cắt bỏ + nối tắt

o Kỹ thuật :hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang , đại tràng xích ma tùy theo vị trí u

2. điều trị KĐT có biến chứng

a. Đặc điểm

- BN đến trong biến chứng : tắc ruột , thủng VPM , chảy máu => xử trí cấp cứu

- Đại tràng chưa được chuẩn bị tốt => bẩn

b. Xử trí cụ thể

- Tắc ruột

o Thái độ xử trí : Tình trạng đại tràng phía trước khối u , toàn trạng , mức độ xâm lấn , PTV

o Đại tràng phải

 Cắt 1/2 đại tràng phải – nối ngay : đến sớm, toàn trạng tốt, PTV tốt, ruột giãn chưa nhiều , u còn khả năng cắt bỏ

• Đến sớm

• Toàn thân tốt, phẫu thuật viên kinh nghiệm

• Ruột giãn chưa nhiều

• U còn khả năng cắt bỏ

 Nối tắt hồi – đại tràng ngang cho: thể trạng kém, u ko còn k/n cắt bỏ or di căn phúc mạc

o Đại tràng trái : cắt đại tràng (T) 2 thì => gồm các kỹ thuật :

 Hậu môn nhân tạo trước u , sẽ cắt đại tràng sau 10-15 ngày

 Cắt đại tràng => đưa 2 đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo , nối lại ở lần mổ sau

 Phẫu thuật hartman : KĐT xích ma : cắt đoạn xích ma + khâu kín đầu trực tràng – hậu môn nhân tạo ở đại tràng

 Nếu u ko quá thấp -> cắt đại tràng gần toàn bộ /toàn bộ . Nối hồi – ĐT sigma hoặc hồi –trực tràng 1 thì => PT quá lớn và nguy hiểm trong đk cấp cứu

- VPM do thủng :mổ cấp cứu, lau rửa ổ bụng , cắt ĐT cấp cứu đưa 2 đầu làm HMNT nối thì sau

- Rò đại tràng :Rò => mổ làm mất đường rò => phẫu thuật đại tràng : triệt căn hoặc tạm thời

- Apxe quanh u

o Không làm thay đổi chỉ định cắt đại tràng và nối ngay

o Chú ý khi mổ : hút sạch mủ trước, chèn gạc kỹ xung quanh khối u => tránh mủ tràn vào ổ bụng ,đặt miệng nối xa vùng có ổ áp xe, dẫn lưu ruột thật tốt ( vị trí đặt dẫn lưu xa vết mổ )

c. Điều trị hỗ trợ:sau điều trị triệt căn giai đoạn Dukes B-C( gđ có nguy cơ tái phát và di căn cao sau mổ )

- Hóa trị : Đa hóa trị . Phác đồ : 5 FU – levamisole hoặc 5 FU – acide foliniques x 6 đợt , cách nhau 25 ngày (mỗi đợt truyền 5 ngày )

- Miễn dịch trị liệu ASLEM ống 0,3 mg x 2 ống / ngày – TB x 30 ngày .Sau đó 2 lần / tuần x 2 ống / lần

d. Theo dõi

- Biến chứng sau mổ ( sau mổ 30 ngày )

o Chảy máu sau mổ : khoang phúc mạc , vào đường tiêu hóa

o VPM : bục miệng nối , ứ đọng dịch …

- Tiến triển u :

o Thăm khám lâm sàng toàn diện 3 tháng/ lần

o Định lượng CEA và CA199 : 3 tháng/ lần trong 3 năm đầu và 6 tháng /lần trong >= 4 năm . SỰ tăng lên của CEA và CA199 sau mổ là dấu hiệu sớm chứng tỏ tái phát , di căn xa

o Siêu âm bụng + XQ BKCB – phổi 3mois/lần x3 năm đầu ,sau đó 3 năm /lần

o Nội soi ống mềm : mỗi năm 1 lần trong 3 năm đầu , sau đó 3 năm 1 lần

Chuyên đề 9 : K trực tràng

I. Đại cương

- Trực tràng là đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối đại tràng sigma ngang mức xương cùng 3 . Đường lược hay đường hậu môn trực tràng chia trực tràng thành 2 phần : phần trên là bóng trực tràng , phần dưới là ống hậu môn

- K trực tràng là những ung thư nằm ở bóng trực tràng , là K biểu mô tuyến .

- Là loại K hay gặp ở đường tiêu hóa , đứng sau KĐT, K dạ dày , K gan , gặp nhiều ở nam > 45t

- Yếu tố nguy cơ

o Các bệnh lí tiền K: polyp trực tràng , viêm loét đại trực tràng chảy máu , bệnh crohn , bệnh polyp đại trực tràng gđ

o Yếu tố môi trường : ăn nhiều thịt , mỡ ĐV làm tăng nguy cơ, ăn rau  bảo vệ

- Thường CĐ muộn vì dễ bỏ qua,nhầm với trĩ,kiết lị…Muốn CĐ sớm chú ý nhóm nguycơ cao

- Điều trị chủ yếu là PT, điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ đang được nghiên cứu

1. Giải phẫu bệnh

- Đại thể

o Thể loét thâm nhiễm :loét bờ cao , thành đứng, đáy cứng, gồ ghề, dễ chảy máu

o Thể u sùi: hay gặp , khối u sùi vào lòng trực tràng , nhiều múi, chân rộng nền cứng, thường bị loét giữa u

o Thể thâm nhiễm cứng: ít gặp , 1 vài cm trực tràng dày lên , cứng , phát triển chiếm toàn bộ chu vi , gây hẹp lòng trực tràng nhưng ko bao giờ loét ở bề mặt

- Vi thể

o K bm tuyến : gặp nhiều nhất 97% , chia ra các loại

 Ung thư liên bào trụ rất biệt hóa

 Ung thư liên bào trụ biệt hóa vừa hoặc ít biệt hóa

 Ung thư liên bào thể nhày

o Sarcome : ít gặp , chiếm 3% gồm K cơ trơn và K tổ chức bạch huyết

- Sự phát triển của K

o Tại chỗ : K xuât phát từ niêm mạc , xâm lấn dần vào các lớp của thành trực tràng, sau đó là đến tổ chức tế bào xung quanh và tạng lân cận . Phía trước : tiền liệt tuyến , túi tinh , bàng quang ở nam ; tử cung và thành sau âm đạo ở nữ.Phía sau : xâm lấn xương cùng cụt (ít gặp ). 2 bên : tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn

o Chiều cao : Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể, nhưng ko vượt quá bờ khối u 2 cm . Đó là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị

o Di căn hạch : Sự xâm lấn các nhóm hạch xảy ra từ từ , từ gần tới xa , từ dưới lên trên , bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên , mạc treo tràng dưới, động mạch chủ . Sự xâm lán vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp

o Di căn đường tĩnh mạch : vào tĩnh mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa tới tĩnh mạch chủ dưới  di căn gan và phổi

o Di căn xa : Di căn phúc mạc , gan , phổi , thường gặp hơn là di căn xương

2. Phân chia giai đoạn ung thư

- Theo Dukes : A: ung thư còn ở thành trực tràng ; B: vượt quá thành trực tràng nhưng chưa di căn hạch ; C: di căn hạch; D: di căn xa

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Chảy máu trực tràng : máu đỏ tươi dính bao quanh phân , hoặc chảy máu ra ngoài trước khi phân ra( 70% TH , ko đặc trưng , dễ nhầm với trĩ )

- HC trực tràng : gặp ở các K trực tràng thấp , gồm các triệu chứng

o Cảm giác đau tức âm ỉ ở vùng hậu môn, TSM hoặc trong tiểu khung

o Mót rặn mà ko ra phân , chỉ ra hơi , chất nhầy hoặc nhầy lẫn máu

- Rối loạn lưu thông ruột :ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón , mới xuất hiện và kéo dài , gặp ở K trực tràng cao

- Thay đổi khuôn phân : nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng

- Toàn thân :Gầy,mệt mỏi, sút cân,sốt kéo dài,thiếu máu ko rõ ng/nhân

- Thăm trực tràng : có thể phát hiện K trực tràng cách rìa hậu môn 9-10 cm : sờ thấy 1 ổ loét thành cao , đáy cứng và ko đều hoặc 1 khối u sùi , mủn trên nền cứng vượt ra ngoài giới hạn u hoặc 1 đoạn lòng trực tràng hẹp , cứng, niêm mạc cứng và ko di động . Các tổn thương này dễ chảy máu và dính vào găng tay => cần xđ

o Vị trí, kích thước u , liên quan với chu vi của trực tràng

o Chiều cao từ bờ dưới u tới rìa hậu môn , là cơ sở cho điều trị , bờ trên khối u (nếu có thể đưa ngón tay tới )

o Tính chất di động của u so với tạng xung quanh nhằm đánh giá mức độ xâm lấn thành và các tạng lân cận

- Thăm khám bụng và toàn thân đánh giá di căn gan , dịch ổ bụng , hạch Troisier , hạch bẹn

2. Cận lâm sàng

- Soi trực tràng ống cứng nhằm

o Thấy hình ảnh tổn thương : u sùi,loét bờ cao,đáy ko đều,chảy máu

o Vị trí , kích thước u , liên quan với chu vi trực tràng

o Chiều cao từ bờ dưới u tới rìa hậu môn

o Làm sinh thiết

- Sinh thiết Giúp CĐXĐ , nếu (-) cần nội soi và sinh thiết lại

- Chụp khung đại tràng có baryt

o Hình ảnh : hình khuyết nham nhở , hình 1 đoạn chít hẹp ko đều , trên phim nghiêng có thể xác định khoảng cách từ bờ dưới u đến bờ trên cơ nâng hậu môn

o Ngoài ra phát hiện các tổn thương phối hợp như polyp , k đại tràng

- Định lượng ACE, Ca199 : chủ yếu để theo dõi tái phát , di căn sau mổ

- Các thăm dò khác đánh giá di căn K

o Siêu âm qua soi trực tràng : xđ mức độ xâm lấn thành và di căn hạch khu vực . Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

o Soi đại tràng ống mềm : phát hiện tổn thương phối hợp ở đại tràng

o XQ tim phổi , Siêu âm bụng , CT , MRI, Soi bàng quang , chụp UIV đánh giá di căn xa

III. Biến chứng

- Tắc ruột : Là biến chứng thường gặp của K trực tràng cao , đặc biệt ở đoạn nối giữa đại tràng sigma và trực tràng . Lâm sàng và XQ BKCB biểu hiện tắc ruột thấp . Thăm trực tràng hoặc chụp đại tràng có thuốc cản quang giúp CĐXĐ

- Viêm phúc mạc : Do thủng đại tràng bị giãn căng phía trên u Biểu hiện lâm sàng là VPM do phân , tiên lượng rất nặng

- Nhiễm trùng khối u :Khối u nhiễm trùng gây đau ở vùng khối u , sốt, bạch cầu tăng, có thể có hiện tượng chảy mủ , chất u hoại tử qua HM

- Rò vào cơ quan lân cận : BQ  đái ra phân và hơi ; âm đạo  chảy phân qua âm đạo

IV. Chẩn đoán

1. CĐXĐ

- Phát hiện sớm thg qua soi trực tràng ở nhóm người nguy cơ , ỉa máu và HC trực tràng thg là hoàn cảnh phát hiện bệnh .Các biến chứng tắc ruột , VPM đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

- CĐXĐ phải dựa vào thăm trực tràng , soi trực tràng và sinh thiết

2. CĐPB

- Các khối u

o U nhung mao trực tràng : khối u mềm , mịn , chân rộng , tăng tiết nhầy , CĐXĐ dựa vào sinh thiết

o U cơ quan lân cận : u đại tràng sigma tụt xuống tiểu khung , u buồng trứng, u vùng tiểu khung . Khi thăm trực tràng các u này có thể đầy lồi vào thành trực tràng nhưng niêm mạc trực tràng vẫn mềm mại và di động

- Loét trực tràng

o Loét do amip : CĐXĐ dựa vào soi amip trong phân , CĐ huyết thanh và sinh thiết

o Lao trực tràng :ít gặp , dựa vào sinh thiết

o Viêm loét ko đặc hiệu ở trực tràng

o Bệnh crohn trực tràng

- Hẹp trực tràng

o Chít hẹp trực tràng do sẹo mổ ở vùng này

o Viêm niêm mạc trực tràng sau điều trị tia xạ

V. Điều trị

1. Phẫu thuật triệt căn

- Nguyên tắc :

o Cắt bỏ đoạn trực tràng có u , vượt quá bờ dưới khối u ít nhất 2 cm , phía trên thường cắt bỏ rộng hơn so với yêu cầu

o Lấy bỏ rộng tổ chức tế bào xung quanh trực tràng

o Nạo vét hạch rộng , gồm các nhóm hạch sau trực tràng , dọc động mạch trực tràng trên , có thể lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới . Do vậy phía trên u , phần trực tràng và đại tràng thường phải cắt bỏ rộng hơn so với yêu cầu

- Các phương pháp

o Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn ( PT miles )

 Chỉ định : K trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn < 6 cm

 Kỹ thuật : PT qua đường bụng và tầng sinh môn , cắt bỏ toàn bộ hậu môn , trực tràng , đại tràng sigma , cơ thắt, tổ chức mỡ xung quanh và nạo vét hạch , làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên đại tràng sigma

o Cắt đoạn trực tràng

 Chỉ định : K trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn > 6 cm

 Kỹ thuật

• Với u cách rìa hậu môn > 10 cm , sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u và đại tràng sigma , tổ chức tế bào xung quanh và nạo vét hạch , việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực hiện qua đường mổ bụng đơn thuần trong cùng 1 thì

• Với u cách rìa hậu môn 6-10 cm , việc lập lại lưu thông có thể làm 1 thì qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc phối hợp với đường hậu môn . Trong các TH này có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối và sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối ko hẹp . Việc áp dụng kĩ thuật khâu nối bằng máy nối cơ học đã giúp các miệng nối trực tràng thấp ở đáy chậu được thực hiện dễ dàng hơn

o Phẫu thuật Hartmann

 Sau khi cắt bỏ trực tràng có u , đầu dưới trực tràng được khâu kín lại , đầu đại tràng sigma được đưa ra hố chậu phải làm hậu môn nhân tạo

 PT này ngày càng ít làm , chỉ ở bệnh nhân già yếu , tắc ruột

2. Phẫu thuật tạm thời

- HMNT ở đại tràng sigma chỉ định cho K trực tràng ko còn khả năng cắt bỏ hoặc K trực tràng đã thâm nhiễm cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc PT hartmann được áp dụng cho K trực tràng đã di căn nhiều nơi , nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ

3. Điều trị bổ trợ

- Sau phẫu thuật triệt căn , tỉ lệ sống > 5 năm khoảng 50% , tỉ lệ tái phát từ 20-30% và tăng lên khi ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng , tổ chức tế bào xung quanh và di căn hạch . Do vậy trong TH này phải điều trị bổ trợ nhằm giảm tái phát, kéo dài thời gian sống

- Điều trị tia xạ : trước mổ và sau mổ đã giảm tái phát tại chỗ đáng kể, nhưng ko kéo dài được thời gian sống thêm sau mổ . Điều trị tia xạ sau mổ thường kết hợp với 5FU

- Điều trị hóa chất : phối hợp 5FU và levamisole hoặc 5FU+ acid folic đã giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện được thời gian sống 5 năm sau mổ với K trực tràng Dukes C

4. Điều trị tại chỗ

- Chỉ định

o Điều trị triệt căn cho u < 3cm , chưa vượt quá thành trực tràng , chưa di căn hạch,rất biệt hóa về vi thể và cách rìa hậu môn < 10 cm

o Với mục đích điều trị tạm thời cho những K trực tràng ko còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn xa nhiều nơi , bệnh nhân già yếu , u cách rìa hậu môn < 10 cm nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo

- Pp

o Phá hủy khối u : hủy bằng đốt điện hoặc Laser ,tia xạ tiếp xúc . Nhược điểm là ko lấy được tổ chức ở đáy diện cắt để xem đã lấy u hết chưa

o Mổ cắt u : qua đường hậu môn hoặc đường trực tràng ( đường mổ tầng sinh môn phía sau ) Ưu điểm là lấy được tổ chức u ở diện cắt để xét nghiệm vi thể

5. Điều trị biến chứng

- VPM và tắc ruột

o Làm hậu môn nhân tạo đơn thuần ở đại tràng sigma , nếu có thể thì cắt u theo phẫu thuật Hartman . Lập lại lưu thông tiêu hóa sẽ được làm ở lần mổ sau khi đại tràng đã được chuẩn bị tốt

- Kết quả sau mổ

o Chết do mổ : 5-10%

o Rò miệng nối : 3-10%

o Chức năng cơ thắt tốt ở những miệng nối đại trực tràng thấp là 90% , còn lại 10% mất tự chủ về đại tiện

o Sau phẫu thuật triệt căn tỉ lệ sống sau 5 năm là 50%

 Dukes A: 70-90%

 Dukes B: 40-60%

 Dukes C: 20-30%

 Dukes D: 0%

- Theo dõi sau mổ

o Theo dõi đều đặn để phát hiện tái phát và di căn gồm

o Thăm khám lâm sàng toàn diện 3 tháng 1 lần