Chửa trứng

I. Định nghĩa: Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của gai rau: nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh, các tổ chức liên kết và mạch máu trong gai rau phát triển không kịpà các gai rau không còn tổ chức liên kết và mạch máu thoái hóa thành các bọng nước. Là bệnh lí lành tính nhưng hay biến chứng thành K nguyên bào nuôi , gặp ở mọi lứa tuổi trong thời kì sinh đẻ

II. Phân loại

- Về đại thể : Tùy mức độ các gai rau thoái hóa thành túi nước mà chia:

o Chửa trứng hoàn toàn : ko có tổ chức thai nhi

o Chửa trứng bán phần : có thai nhi hay 1 phần thai nhi . Phần lớn gai rau biến thành túi nước, còn 1 phần gai rau bình thường

- Vi thể chia 2 loại

o Chửa trứng lành tính : lớp hợp bào ko bị phá vỡ , lớp đơn bào ko ăn vào cơ tử cung

o Chửa trứng ác tính(chửa trứng xâm nhập) : Lớp hợp bào mỏng đi và có từng vùng bị phá vỡ . Lớp đơn bào ở trong xâm lấn ra ngoài tràn vào niêm mạc tử cung , ăn sâu vào lớp cơ tử cung , có khi ăn thủng lớp cơ tử cung gây chảy máu trong ổ bụng

III. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Cơ năng

o Dấu hiệu có thai: Tắt kinh, nghén, vú căng tuy nhiên nghén nặng hơn và bụng to nhanh hơn bình thường

o Ra máu âm đạo là triệu chứng quan trọng đầu tiên. Ra máu sớm vào khoảng tháng thứ 2 đến tháng thứ 4. Ra máu tự nhiên, màu đen, đỏ, ít một và dai dẳng

o Đau bụng có thể gặp trong sắp sảy thai trứng hoặc có biến chứng

- Triệu chứng toàn thân

o Mệt mỏi + thiếu máu

o Có thể bị NĐTN. Đôi khi có vàng da , nước tiểu vàng

o TH nặng có thể cường giáp : nhịp tim nhanh , da nóng ẩm , run tay , tuyến giáp to ( gặp 10%)

- Triệu chứng thực thể

o Tử cung : to hơn tuổi thai( trừ chửa trứng thoái triển ) , mật độ mềm

o Cổ tử cung mềm tím,máu theo găng

o Âm đạo mềm có thể thấy nhân di căn ( to bằng đầu ngón tay , tím , dễ chảy máu khi chạm phải , thường ở thành trước âm đạo )

o Cạnh tử cung có thể sờ thấy nang hoàng tuyến 2 bên , di động dễ

o Tim thai (-), ko sờ thấy các bộ phận của thai(trừ TH thai kèm theo)

o HC chảy máu trong ổ bụng trong TH chửa trứng xâm lấn

2. Cận lâm sàng

- Định lượng hormon

o hCG nước tiểu cao >20000 đơn vị ếch hoặc > 60.000 đơn vị thỏ .

o B-hCG máu > 300.000 UI/l

o Estrogen nước tiểu dưới dạng estrone, estradiol, estriol đều thấp hơn với có thai thường( thấy rõ khi thai > 14 tuần )

o hPL thấp hơn 10-100 lần so với thai thường

- Siêu âm rất quan trọng trong chẩn đoán

o Không thấy hoạt động của tim thai, không thấy túi ối, âm vang thai.

o Chỉ thấy hình ảnh lốm đốm (hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ ) trong chửa trứng toàn phần . Có thể thấy hình ảnh túi ối /bào thai đi kèm trong chửa trứng bán phần

o Thấy nang hoàng tuyến một hoặc hai bên

- Pp hình ảnh khác Siêu âm ,hiện ko làm

o Xquang tử cung không chuẩn bị với những Bn có chiều CTC > 14cm không thấy hình ảnh của xương thai mà có hình ảnh tổ ong

o Chụp buồng ối có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh tổ ong

- GPB: Các gai rau phù nề, mất các mạch máu trung tâm, phình to ứ dịch, nguyên bào nuôi quá sản vừa phải, không thâm nhập sâu vào mô cơ, có phản ứng sản bào ở lớp đệm

- Ngoài ra

o Có thể chụp Xquang phổi xem có di căn phổi không

o Chụp đm tử cung để phát hiện chửa trứng xâm lấn, hình ảnh tổ chim

o Ngoài ra có thể sử dụng một số phương pháp hiện đại khác để chẩn đoán chửa trứng như: Nồng độ aminopeptid

IV. CĐPB

1. Dọa sảy , sảy thai

- Giống: dh có thai + ra máu âm đạo +đau bụng (chửa trứng sắp sảy cũng đau bụng )

- Khác

o Biểu hiện nghén bình thường , máu âm đạo đỏ tươi , tử cung tương xứng tuổi thai

o Siêu âm:hình ảnh túi ối âm vang thai, tim thai trong BTC

o Nồng độ bhCG thường < 100.000UI/l hoặc < 20.000 đơn vị ếch

2. Thai chết lưu: Cần phân biệt với chửa trứng thoái triển

- Giống: dh có thai + ra máu âm đạo màu đen , ko đau bụng , ko có tim thai , tử cung < tuổi thai

- Khác:

o nghén bình thường , vú tiết sữa non

o HCG (-) , Siêu âm : túi ối méo mó , có âm vang thai nhưng ko có tim thai (khác hình ảnh tuyết rơi)

o Đôi khi phải cần GPB mới phân biệt được

3. Chửa ngoài tử cung

- Giống: dh có thai , ra máu âm đạo nâu đen , đau bụng hạ vị (trứng sảy )

- Khác:

o Nghén bình thường

o Tử cung < tuổi thai , cạnh tử cung có khối căng đau

o Nồng độ bhCG thấp hơn thai thường

o Siêu âm : ko thấy thai trong tử cung, ko có hình ảnh tuyết rơi , thấy khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung

4. Nghén nặng trong thai thường

- Giống: tiền sử chậm kinh , nghén nặng

- Khác

o Ko ra máu âm đạo , tử cung to tương xứng với tuổi thai

o Nồng độ bhCG thường nhỏ hơn 20.000 đơn vị ếch

o Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai, tim thai hoạt động trong tử cung

5. Có thai kèm U xơ TC

- Giống: chậm kinh , nghén, ra máu âm đạo , tử cung to hơn tuổi thai

- Khác: có tim thai, sờ thấy phần của thai , nồng độ b-hCG < 300.000U/l. Siêu âm thấy túi ối, âm vang thai,hoạt động tim thai trong tử cung,kem theo hình ảnh của nhân xơ

6. Thai to, đa thai

- Giống : TS chậm kinh, nghén nặng,tử cung to hơn tuổi thai

- Khác : Không ra máu âm đạo. Sờ thấy các phần của thai, nghe được tim thai,nhiều ổ . Siêu âm thấy được túi ối, âm vang thai, tim thai, hoạt động trong buồng tử cung

V. Xử trí

1. Nguyên tắc

- Nên nạo trứng sớm hoặc cắt tử cung trong trường hợp bà mẹ > 40 tuổi và có đủ con để phòng sảy trứng tự nhiên gây băng huyết

2. Cụ thể

- Nạo hút thai trứng:

o Nạo hút trứng cấp cứu có chuẩn bị đề phòng sảy tự nhiên gây chảy máu

o Nong cổ tử cung đến số 8 hoặc số 12

o Hút cho tới khi tử cung co nhỏ lại hoặc dùng kẹp hình tim hướng theo chiều tử cung gắp dần các túi trứng ra

o Dùng thìa to và cùn nạo lại BTC

o Cắm đường truyền tĩnh mạch trước khi nạo : trong nạo truyền nhỏ giọt G5 pha 5UI oxytocin , giảm đau

o Nạo lần 2 sau 24-48h . Ngày nay có xu hướng nạo triệt để luôn 1 lần , sau đó theo dõi niêm mạc tử cung bằng Siêu âm . Nếu buồng tử cung sạch thì ko cần nạo lại

o Bệnh phẩm hút nạo phải được gửi GPB

o Sau nạo cho kháng sinh và thuốc co hồi tử cung

- Cắt tử cung dự phòng cả khối : do tỉ lệ biến chứng thành chorio cao nên với những người trên 35 tuổi , ko còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trứng rồi cắt tử cung dự phòng hoặc cắt tử cung cả khối mà ko nạo

- Chửa trứng ác tính có nhân di căn: Cắt tử cung hoàn toàn , lấy nhân di căn, điều trị hóa chất. Trong TH Bn ít tuổi, tha thiết có con, di căn âm đạo ít mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hoá chất giữ lại TC, nhưng phải theo dõi sát. Nếu điều trị bảo tồn ko kết quả phải mổ cắt tử cung hoàn toàn và điều trị hóa chất phối hợp

VI. Tiến triển và biến chứng

1. Tiến triển tốt : 80-90%

- Hết ra máu âm đạo

- Tử cung co hồi nhanh trong 5-6 ngày

- Nang hoàng tuyến thu nhỏ rồi biến mât

- Hcg giảm nhanh trong tuần đầu sau nạo , trở về bình thường sau 1-2 tháng

2. Tiến triển xấu

- Băng huyết : nếu chửa trứng ko điều trị sẽ sảy tự nhiên , khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau

- Thủng tử cung do kĩ thuật nạo hoặc chửa trứng xâm lấn ăn sâu vào cơ TC

- Nhiễm khuẩn : viêm niêm mạc tử cung gây rong huyết

- Chorio : 15-17% chửa trứng biến thành chorio

VII. Theo dõi sau nạo trứng

1. Theo dõi ngay sau nạo( biến chứng sớm sau nạo)

- Chảy máu sau nạo

o Nguyên nhân: sót thai trứng, nhiễm trùng sau nạo , tai biến do nạo , biến chứng ác tính

o Theo dõi sát toàn trạng sản phụ trong 6h sau nạo (da , niêm mạc , mạch , huyết áp ). Mạch có giá trị nhất trong CĐ sớm

o Theo dõi lượng máu chảy ra âm đạo (khố, BVS)

o Đề phòng chảy máu bằng Oxytocin 10UI tiêm bắp hoặc Ergotamin 0,2 mg tiêm bắp

- Sót thai trứng

o Tử cung co hồi kém

o Cổ tử cung mở

o Siêu âm kiểm tra lại

- Thủng tử cung sau nạo

o Nguyên nhân : do áp lực hút mạnh , thìa nạo sắc, chất lượng cơ tử cung kém, nạo sai KT

o Theo dõi toàn trạng tìm dấu hiệu mất máu ,theo dõi ra máu âm đạo , khám bụng để tìm các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong( PƯTB, CƯPM ). Siêu âm có dịch ở túi cùng Douglas

o Dự phòng : Trước nạo cần đo chiều cao tử cung để dùng thìa thích hợp , nạo nhẹ nhàng , KSTC sau nạo

o Xử trí: Nếu CĐXĐ ->Mổ cấp cứu ngay, khâu lại lỗ thủng

- Nhiễm khuẩn sau nạo

o Do vô khuẩn không tốt ,nạo trứng khi sản phụ đang bị nhiễm khuẩn

o Theo dõi toàn trạng xem có HCNT ko ,ra máu âm đạo lẫn nhầy và hôi

o Công thức máu bạch cầu tăng cao . Siêu âm để loại trừ sót trứng

o Dự phòng : KS sau nạo : amoxicillin 3g /ngày x 7 ngày

2. Theo dõi tiến triển thành KNBN

- Mục đích của theo dõi sau nạo trứng là theo dõi biến chứng thành KNBN

- Gửi GPB tổ chức sau nạo để phát hiện sớm chửa trứng ác tính

- 6 tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ cao

o Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần

o Có nang hoàng tuyến to hai bên

o Tuổi mẹ > 40

o Nồng độ hCG rất cao

o Các bệnh kèm theo chửa trứng như: Tiến sản giật,cường giáp vv…

o Chửa trứng lặp lại.

- Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ chửa trứng thành KNBN theo WHO

yếu tố	0 điểm	1 điểm	2 điểm	3 điểm
loại chửa trứng	bán phần	toàn phần	tái phát
kích thước tử cung so với tuổi thai	<=1	> 1	>=2	>=3
hcg (mUI/ml)	< 5000	> 50.000	>100.000	> 10⁶
đường kính nang hoàng tuyến (cm)	(-)	< 6	>6	>10
tuổi mẹ		<20	>40	>50
yếu tố kết hợp	ko có	> 1 yếu tố

o Yếu tố kết hợp :nghén nhiều, TSG , cường giáp , rối loạn đông máu rải rác trong mạch , tắc mạch do tế bào nuôi

o Phân loại :

§ Nguy cơ thấp < 4 điểm

§ Nguy cơ cao > 4 điểm

- Theo dõi lâm sàng : sự co hồi tử cung , nang hoàng tuyến, nhân di căn âm đạo , phổi . Nếu sau nạo trứng 3-4 tuần mà tử cung còn to , còn ra máu âm đạo , nang hoàng tuyến ko mất đi -> nghĩ tới biến chứng thành chorio . Nếu thấy di căn thì càng chắc

- Theo dõi nồng độ hCG

o Định lượng hCG 1 tuần/1 lần cho tới khi xét nghiệm 3 lần (-)liên tiếp, sau đó 2 tháng /lần cho đến 1 năm

o Nghĩ đến KNBN khi : Hcg tăng lên /giữ nguyên hoặc HCG đã về (-) nay lại tăng lên . CĐ (+) KNBN khi

§ Trong hai tuần kế tiếp, nồng độ lần sau cao hơn lần trước

§ Trong 3 tuần nồng độ ko giảm(thay đổi <=10%)

§ 4 tuần sau nạo nồng độ > 20000UI/l

§ 2 tháng sau nạo>500UI/l

§ 6 tháng sau nao>5UI/l

- Nếu có b/ chứng chảy máu do xoắn, vỡ nang hoàng tuyến cần mổ cấp cứu

- Tránh thai 2 năm : nên dùng BCS và xuất tinh ngoài âm đạo , ko nên dùng thuốc tránh thai và DCTC