Thai chết lưu - Môn Sản Phụ Khoa - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú và Cao học - Đại học Y Hà Nội

Thai chết lưu

Nửa đầu thời kì thai nghén

I. Đại cương

- Đn: Là thai < 20 tuần chết mà còn lưu lại trong tử cung > 48h

- Hậu quả : RLĐM do DIC , nhiễm trùng nặng khi vỡ ối , ảnh hưởng tâm lí ànếu ko xử trí sớm nguy hiểm tính mạng

- Nguyên nhân

o Từ phía mẹ: nhiều tuổi , đẻ nhiều , dinh dưỡng kém ,lao động nặng , có các bệnh lí mạn (tim, gan , thận) hay cấp tính (ngộ độc , nhiễm khuẩn ), nhiễm độc thai nghén …

o Từ phía con: có đột biến gen/NST , bất đồng Rh, dị dạng ( vô sọ , não úng thủy ) , thai già tháng, đa thai( chết vì hiện tượng truyền máu thai)

o Từ phần phụ , tử cung : tử cung(dị dạng , nhi tính) , bệnh dây rốn (thắt nút, quấn cổ, bị chèn ép ..),bệnh bánh rau (xơ hóa, bong rau..), ối (đa , thiểu ối)

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Cơ năng:

o Đã có bh thai sống : chậm kinh , nghén, bụng to , vú …, hCG (+) , Siêu âm đã thấy túi ối , âm vang thai , tim thai (giốn CĐ thai 4,5 tháng đầu)

o Nay có bh thai chết :hết nghén, tiết sữa non , bụng bé đi or ko to lên

o Ra máu ÂĐ tự nhiên, ít một, ko đau bụng,đỏ sẫm hay nâu đen, là dấu hiệu phổ biến.

- Toàn thân: ít thay đổi, có thể XH dưới da, n.mạc do RLĐM

- Thực thể

o Tử cung < tuổi thai ( đo chiều cao , vòng bụng< bthg )

o Khám trong :

§ TC < tuổi thai, mật độ chắc hơn so với thai sống.

§ CTC dài đóng kín, có máu đỏ sẫm, nâu đen chảy ra từ CTC.

2. cận lâm sàng

- HCG nước tiểu (-): phải sau 1 thời gian , tùy ngưỡng phát hiện hCG của xét nghiệm –thường 2 tuần ; nếu mới chết hCG (+)

- Siêu âm : giúp CĐ sớm , có :

o Âm vang thai rõ mà ko thấy h/động của tim thai trong BTC.

o Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai (túi ối rỗng)

o Gần như chắc chắn nếu có túi ối > 35mm, bờ méo mó, ko đều.

o Nếu nghi ngờ, ktra lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối

- Tế bào ÂĐ:

o chỉ số ái toan tăng (10-20%). Bình thường có thai là 0-10%.

o Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hiện.

- Sinh sợi huyết (SSH) : quan trọng cần làm trc can thiệp cho thai ra , SSH giảm có thể tới 0, càng lâu càng giảm ,khi < 2g/l là nguy cơ RLĐM

- CTM: số lượng BC, nếu tăng cao -> nguy cơ NK ối

3. CĐPB

- Thai còn sống. : nhầm khi thai còn nhỏ hoặc tính nhầm kinh , kể cả Siêu âm cũng có thể nhầm nên ko CĐ vội vàng , phải khám nhiều lần , nhiều người để tránh nhầm

- GEU: nhầm vì khi thai lưu sắp sảy cũng đau bụng như GEU, cũng có ra máu âm đạo , tử cung cũng < tuổi thai , khác là GEU thì sờ thấy tử cung mềm, khối nề cạnh tử cung , ko rõ ranh giới, ấn đau . CĐXĐ = Siêu âm

- Chửa trứng : nhầm vì cũng có dh có thai , tử cung < tuổi thai ( chửa trứng thoái triển ) ,ra máu âm đạo , hCG cũng giảm ( chửa trứng thoái triển ). Khác là nghén nhiều , Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì . Nếu Siêu âm ko phân biệt được thì làm GPB tổ chức nạo

- Doạ sẩy thai: nhầm vì có dấu hiệu có thai , nay đau bụng và ra máu âm đạo. Khác: tử cung = tuổi thai , dọa sảy thì siêu âm có âm vang thai và tim thai (+)

- U xơ TC : có ra máu âm đạo , hCG(-) , hả Siêu âm khối u giống khối thai chết lưu. Khác là ko có dh có thai , tiền sử rong kinh rong huyết , tử cung > bthg ,sờ có nhân rắn , ko đau , di động cùng tử cung

III. Điều trị

1. Nguyên tắc

- Không vội, cần chẩn đoán chính xác và chuẩn bị bệnh nhân tốt , làm các xét nghiệm cần .Khi CĐXĐ + chuẩn bị đủ àlấy thai càng sớm càng tốt

2. Chuẩn bị tốt BN:

- Giải thích động viên

- Kiểm tra bệnh lí kết hợp

- Làm xét nghiệm : CTM , nhóm , RLĐM( SSH, tiểu cầu , MĐ-MC)

- Điều chỉnh rối loạn đông máu nếu SSH<2g

o Fibrinogen truyền TM

o Máu tươi toàn phần, khối tiểu cầu

o Thuốc chống tiêu SSH: EAC 4-8g tiêm TM, transamin 500mg x 2ống/j

o Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để đrị. Ta còn nghiên cứu thêm

3. Biện pháp lấy thai ra

a. Hút thai nếu thai < 7 tuần

b. Nong cổ tử cung , nạo thai lưu

- Chỉ định: tử cung < có thai 3 tháng (chiều cao TC< 8cm).

- Nạo khó vì : xương thai to rắn , canxi hóa , rau xơ hóa bám chặt vào tử cung

- Kỹ thuật

o Trước nạo: giảm đau, tiền mê tốt

o Sau nạo:

§ Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn.

§ Kiểm tra xem có sót rau , sót màng , rách cổ tử cung

§ Theo dõi ch/máu sau nạo (thường xuất hiện sau vài giờ)

· Nếu có chảy máu -> xem có sót rau, sót màng, rách CTC, TC

· Nếu ko, θ nội chống ch/máu: fibrinogen, máu tươi toàn phần, EAC...

§ Có thể cho estrogen ->kích thích tăng sinh niêm mạc chống dính

§ Nghi ngờ chửa trứng ->gửi tổ chức nạo làm GPB

c. Gây sảy thai , chuyển dạ

- Chỉ định : tử cung > thai 3 tháng (cao > 8 cm ) nên ko thể nong và nạo

- Ph/pháp đặt túi nước (Kovas): ít làm vì nguy cơ nhiễm trùng cao và vỡ ối.

- Ph/pháp Stein:

o Stein cổ điển: tắm nước ấm, thụt tháo sạch , dùng estrogen và quinin trước truyền oxytocin

o Stein cải tiến:

§ Dùng Benzogynestryl 10mg/ngày x 3 ngày-> Ngày thứ 4: truyền ocytocin 10UI + 500 ml G5% XX giọt/phút. Chỉnh số giọt theo CCTC. Liều tối đa 30UI/ngày.

§ Truyền từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày

§ Thông thường thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên.

- Ph/pháp truyền ocytocin TM đơn thuần

o Truyền oxytocin ngay , cách truyền như pp Stein

o Kết quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi (>6), con rạ, tuổi thai lớn

o Ưu điểm: tỉ lệ thành công như pp stein mà lại ko phải dùng estrogen , rút ngắn t/g nằm viện

- Dùng prostaglandin (Cytotex): ưa chuộng nhất hiện nay

o Các thuốc thuộc PG E2: Prostin, Nalador...đặt ÂĐ, truyền TM, tiêm bắp.

o Cytotex (protag E1),1/4 viên (200mg) x 6h/lần đặt túi cùng ÂĐ hoặc ngậm dưới lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền ocytocin gây ch/dạ. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CCTC để chỉ định các lần đặt Cytotex tiếp theo.

o Ngừng đặt thuốc nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/10 min hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 min), trương lực cơ TC tăng.

o Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết. Nếu OVS ® nong CTC và gắp thai.

o Chống chỉ định dùng misoprostol:

§ Vì misoprostol gây tăng co tử cung nên chống dùng cho TH Tử cung có nguy cơ vỡ như : có sẹo mổ cũ, có khối u tiền đạo , rau tiền đạo , bất tương xưng thai –kc , ngôi bất thường . PG còn làm co thắt cơ trơn PQà chống dùng cho bệnh hen phế quản , glocom…

4. Sau khi thai ra

- KSTC bằng dụng cụ và gửi giải phẫu bệnh tổ chức thai.

- Thuốc co hồi TC , KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2g/j x 7j uống, hoặc KS 5-7 ngày tiêm nếu có tiền sử viêm nhiễm)

- Truyền máu, thuốc cầm máu

- Theo dõi ch/máu, nhiễm khuẩn sau nạo.

- Hỗ trợ tinh thần

Thai chết lưu : Nửa sau thời kì thai nghén

I. Đại cương(nt)

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Cơ năng: Thường rõ ràng à đi khám ngayà có thể xác định thời gian chết

o Đã có bh thai sống:

§ Chậm kinh , nghén, vú , bụng to dần

§ Sờ nắn thấy các phần thai, cử động thai, nghe tim thai

§ hCG , Siêu âm có hình ảnh thai và tim thai (+)

o Nay có bh thai chết

§ Ko thấy thai máy, bụng ko to lên thậm chí bé đi , tiết sữa non

§ Nếu có NĐTN , bệnh tim thì tự nhiên thuyên giảm , dễ chịu hơn

- Thực thể

o TC < tuổi thai (giá trị nếu đo 2 lần do cùng 1 người đo ); mật độ chắc, khó sờ nắn thấy các phần của thai, có thể sờ thấy đầu thai ọp ẹp

o Ko nghe được tim thai = ống nghe sản khoa, Doppler.

o Thăm ÂĐ

§ CTC đóng, dài.

§ Nếu đang ch/dạ: ối hình quả lê, ngôi cao. Nếu vỡ ối -> nước ối đỏ, có thể lẫn phân su.

2. Cận lâm sàng

- Siêu âm:chẩn đoán sớm và chính xác à thấy

o Ko thấy thai cử động , ko thấy hoạt động của tim thai

o Thai teo nhỏ ,xương gấp khúc, đầu méo mó,dấu hiệu 2 vòng ở sọ do da đầu bị bong ra.

o Cạn ối

- Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối...ít dùng , chỉ khi đã ∆ xđ là thai lưu hoặc khi thai đã gần đủ tháng. Các dấu hiệu

o Spalding I: Xương sọ bị chồng lên nhau ,xh khi thai chết độ 10 ngày

o Spalding II: Cột sống thai bị gấp khúc

o Devel : Vòng sáng quanh đầu thai

o Robert : bóng hơi trong buồng tim hoặc mạch máu lớn

- Định lượng Fibrinogen máu đánh giá RLĐM, cần làm trước can thiệp cho thai ra, làm hàng tuần nếu thai chết vẫn còn trong tử cung . Bthg >4 g/l, nếu < 2g/l là có nguy cơ ch/máu cao.

- Soi ối: nước ối màu hồng, sánh bẩn của phân su

- CTM: BC tăng cao -> nguy cơ NK ối

3. CĐPB :ít đặt ra. Chủ yếu là phân biệt với thai còn sống

III. Điều trị

1. Nguyên tắc

- CĐXĐ thì phải lấy thai ra càng sớm càng tốt, nếu gần dự kiến đẻ thì có thể chờ chuyển dạ tự nhiên . Trước lấy thai ra phải chuẩn bị tốt(như thai <20 tuần)

2. Các biện pháp lấy thai ra

- Khi chưa ch/dạ: gây sảy thai, gây chuyển dạ = 1 trong các pp: đặt túi nước, Stein, truyền ocytocin, đặt Cytotex... (như câu 1)

- Nếu đã có ch/dạ tự nhiên:

o nếu cổ tử cung chưa mở hết thì ko được bấm ối và ko nên kéo thai ra .

o Nếu ngôi thai bất thường, OVS gây nhiễm khuẩn nhanh ® can thiệp lấy thai ra ngay, có thể tiến hành cắt thai, kẹp sọ.

o Theo dõi SSH trước trong và sau đẻ.

- Sau khi lấy thai ra cần

o KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC

o Thuốc co hồi TC: ocytocin 5-10UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp.

o KS chống nhiễm khuẩn

o Theo dõi ch/máu.

§ Nếu có ch/máu do rối loạn đông máu, cho