Nhồi máu cơ tim : chẩn đoán và điều trị Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội

Nhồi máu cơ tim : chẩn đoán và điều trị

1. Đn : NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn 1 hoặc nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó . Nguyên nhân là do sự ko ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa gây hình thành cục huyết khối lấp toàn bộ lòng mạch

2. Chẩn đoán

a. Lâm sàng

- Cơ năng

o Đau ngực : Cơn đau thắt ngực điển hình : dữ dội , cảm giác bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch trái , lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến ngón nhẫn và út , 1 số TH lan lên cổ, cằm , vai , sau lưng , tay (P) hoặc thượng vị , kéo dài > 20’ , ko giảm khi dùng nitroglycerin. 1 số TH ko đau hoặc đau ít :người giả, tiểu đường, THA , sau mổ

o Kèm theo :vã mồ hôi , khó thở, hồi hộp trống ngực , nôn , buồn nôn lú lẫn …triệu chứng tiêu hóa hay gặp trong NMCT sau dưới , đột tử cũng là 1 thể hay gặp của NMCT

- Thực thể :hay gặp nhịp tim nhanh , tiếng tim mờ , ngựa phi , huyết áp tăng hoặc tụt , xuất huyết tiếng thổi mới ở tim , ran ẩm ở phổi , các dấu hiệu suy tim . Sau vài ngày có thể gặp tiếng cọ màng tim (HC Dressler )

b. Cận lâm sàng

- ĐTĐ : có giá trị xác định và định khu vị trí nhồi máu

o Tiêu chuẩn CĐ NMCT : xuất hiện ST chênh lên(> 0,1 mV ) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo D2 , D3, AVF ; V1 đến V6 ; D1 và AVL , hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST( rộng ít nhất 30ms và sâu 0,2mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo trên hoặc xuất hiện mới bloc nhánh (T) hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng trên

o Lưu ý : ĐTĐ trong NMCT cấp phải có sự thay đổi theo thời gian , làm thêm V3R, V4R xác định NMCT thất (P) , V7,8,9 phát hiện tắc động mạch mũ , TH có bloc nhánh phải hoàn toàn thường khó CĐ hơn

o Định khu :dựa và ST chênh lên và sóng Q :

§ Vùng trước : trước vách V1àV3, trước rộng V1à V5 , trước bên V5,6, D1 , aVL

§ Vùng sau dưới :D2,D3, aVF , đôi khi có cả V3R, V4R nếu có NMCT thất (P)

§ Vùng bên cao :D1 và AVL , tuy nhiên ít tổn thương độc lập mà thường kèm NMCT trước rộng

- Men tim

o CK:3 loại, trong đó CK-MB đại diện cho cơ tim , tăng sau 3-12h , đỉnh cao 24h, về bình thường sau 48-72h .CK còn tăng trog chấn thương ,viêm cơ, suy thận,viêm màng ngoài tim

o Troponin I, T : độ nhạy và đặc hiệu cao , tăng sau 3-12h , đỉnh sau 24h , kéo dài 5-14 ngày

o Myoglobin : tăng sớm sau 1-4h , nhưng đặc hiệu thấp

o LDH: gồm 5 loại , tăng muộn sau 8-12h , đỉnh lúc 24h , kéo dài 10-14 ngày , tỉ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT cấp

o Transaminase :GOT,GPT ít đặc hiệu nhưng có giá trị trong 1 số TH, NMCT thì GOT >GPT

- Siêu âm tim

o Có giá trị trong TH ĐTĐ ko rõ , hoặc cần phân biệt và phát hiện biến chứng của NMCT

o Hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan vị trí nhồi máu : giảm vđ, ko vđ, vđ ngược chiều và phình thành tim

o Phát hiện biến chứng : hở HL, TLT, tràn dịch màng tim ..

o Phân biệt với viêm cơ tim , tách thành động mạch chủ

- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim : thường làm ở gđ dau để đánh giá tưới máu vùng cơ tim sống để đưa ra chỉ định can thiệp mạch vành

- Chụp ĐMV : xđ c/xác vị trí, mức độ , số lg nhánh vành bị tổn thương , chỉ định trước can thiệp

- Xét nghiệm : CTM (BC tăng sớm , giá trị tiên lượng ),CRP tăng, rối loạn mỡ máu,đường máu

- CĐXĐ khi có ít nhất 2/3 yếu tố :cơn đau thắt ngực điển hình , thay đổi trên ĐTĐ, thay đổi men tim

- CĐPB : Viêm màng ngoài tim ,viêm cơ tim cấp , tách thành động mạch chủ , nhồi máu phổi,các cấp cứu bụng , các nguyên nhân đau ngực khác (TDMP,viêm phổi,đau thần kinh liên sườn…)

3. Điều trị

a. Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuyển ngay đến cơ sở có thể điều trị tái tưới máu . Kịp thời đánh giá biến chứng nguy hiểm ( loạn nhịp , suy tim …) để khống chế, vận chuyển = xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng , đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu

b. Các biện pháp điều trị ban đầu

- Bất động tại giường , thở oxy ( qua mũi hoặc NKQ , thở máy nếu cần )

- Giảm đau : Morphin sulfat 2-4mg tĩnh mạch , nhắc lại sau 5-10’ nếu vẫn đau

- Nitroglycerin : 0,4 mg ngậm dưới lưỡi , nhắc lại sau mỗi 5 phút , đảm bảo huyết áp > 90 mmHg , sau đó truyền tĩnh mạch 10 mcg /kg/phút

- Chống đông cho ngay

o Aspirin 160-325 mg uống dạng bột hấp thụ nhanh hoặc tiêm tĩnh mạch 500mg , chống chỉ định khi loét dạ dày tiến triển

o Clopidogrel (Plavix ) cho ngay 300mg sau đó cho 75 mg /ngày, cho thay thế nếu CCĐ aspirin hay phối hợp aspirin ở bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch vành

o Heparin tiêm tĩnh mạch 65-70UI/ kg , sau đó duy trì 15 UI/kg/giờ . Duy trì APTT gấp 1,5 lần chứng

- Chẹn b-giao cảm : giảm tỉ lệ tử vong và diện cơ tim hoại tử , CCĐ ở bệnh nhân suy tim nặng , bloc nhĩ thất độ cao , nhịp tim < 60 /phút , HATT< 90 , COPD , bệnh mạch ngoại vi nặng . Tuy nhiên nên thận trọng vì có khả năng gây tăng tỉ lệ sốc tim trong giai đoạn cấp

- ức chế men chuyển : có khả năng bảo tồn chức năng thất (T) , nên cho sớm trong 24h đầu

- Phát hiện và điều trị biến chứng

o Loạn nhịp :

o Sốc tim :

§ Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ : giảm hậu gánh và giảm nhu cầu O2 trong khi làm tăng lưu lượng ĐMV

§ Thuốc vận mạch : tăng nhu cầu O2 của cơ tim nhưng cần thiết dùng trong sốc tim

c. Điều trị tái tưới máu :nên điều trị càng sớm càng tốt trong 12h đầu

- Điều trị thuốc tiêu huyết khối

o Chỉ định : đến trước 12h , tốt nhất trước 3h . Cơ sở y tế ko có khả năng can thiệp mạch vành và xa trung tâm can thiệp

o Chống chỉ định tuyệt đối

§ chảy máu nặng , thiếu hụt yếu tố đông máu

§ mới bị chấn thương, phẫu thuật , thủ thuật xâm lấn, tai biến mạch não

§ chảy máu tiêu hóa , loét đường tiêu hóa tiến triển , đang có thai

o chống chỉ định tương đối :HA

180/110 mmHg , đang dùng kháng vitamin K kéo dài , suy gan hoặc suy thận nặng

o Thuốc :

§ Reteplase (rPA) : tiêm tĩnh mạch 10UI trong 2 phút , sau đó 30 phút tiêm lại

§ Tececteplase : là thuốc thế hệ 3 , ít gây xuất huyết nội sọ hơn , liều 30-50 mg tiêm tĩnh mạch

§ Streptokinase : truyền tĩnh mạch 1,5 triệu đơn vị trong 60’

§ Urokinase : truyền tĩnh mạch 3 triệu đơn vị đơn vị trong 60’

§ Lưu ý : Phải cho heparin kèm theo trong 48-72h làm giảm nguy cơ tái tắc sau dùng thuốc tiêu huyết khối , trừ streptokinase , liều bắt đầu 5000 UI sau đó duy trì 1000 UI/h

§ Biến chứng nguy hiểm nhất là chảy máu nội sọ

- Can thiệp ĐMV

o Chỉ định : tất cả TH NMCTC có khả năng can thiệp , đặc biệt khi có rối loạn huyết động hoặc sau điều trị nội khoa hay thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực , ST chênh lên

o CCĐ : nhồi máu thân chung ĐMV trái , nhồi máu 3 nhánh động mạch , tắc phức tạp

o Phương pháp :

§ Can thiệp thì đầu : khi chưa dùng thuốc tiêu huyết khối , có hiệu quả cao , là pp lựa chọn hiện nay

§ Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại : sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối bệnh nhân vẫn đau ngực , men tim tăng , ST chênh ..

§ Can thiệp có tạo thuận : can thiệp sau khi dùng tiêu huyết khối , nay ko chọn dùng

§ Can thiệp có trì hoãn : sau dùng tiêu huyết khối thành công ,đánh giá lại & can thiệp

o Phải dùng phối hợp các thuốc

§ Chống ngưng tập tiểu cầu : aspirin liều 325 mg và clopidogrel 300-600 mg . Sau đó duy trì aspirin 75-325 mg /ngày suốt đời phối hợp clopidogrel 75mg/ ngày trong 1 tháng với stent ko bọc thuốc và 12 tháng stent bọc thuốc

§ Thuốc ức chế thụ thể GP IIb, IIIa có tác dụng ngưng kết tiểu cầu triệt để nhưng chỉ có ích ở nhóm nguy cơ cao : đái đường , nhiều tổn thương …

§ Heparin : bắt buộc , có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp thay thế heparin thường

- Mổ cầu nối chủ vành

o Chỉ định : bệnh nhân ko phù hợp can thiệp or Can thiệp thất bại , có biến chứng cơ học

o Chống chỉ định :NMCT thất (P)

d. Điều trị tiếp theo

- vận động : 12h cử động nhẹ nhàng , 24h vận động nhẹ và 48h có thể đi lại

- Dinh dưỡng : giai đoạn cấp nuôi dưỡng tĩnh mạch , khi ổn định cho ăn , giảm muối và cholesterol

- Thuốc :

o aspirin 75-325mg lâu dài và có thể thay hoặc thêm clopidogrel

o heparin sau dùng thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp mạch vành nhưng ko quá 5 ngày

o thuốc kháng vitamin K nếu có rung nhĩ, phình vách thất