Hẹp 2 lá : Triệu chứng , chẩn đoán , điều trị
1. Đn
: Hẹp 2 lá đặc trưng bởi
tình trạng giảm thường xuyên diện tích mở lỗ van 2 lá do dính dần các mép van ,
xơ hóa và co rút bộ máy van và dưới van . Cuối cùng là tổn thương vôi hóa dày
đặc toàn bộ bộ máy van tim gây cản trở máu từ nhĩ (T) xuống thất (T)
2. chẩn
đoán
a.
Lâm
sàng
-
Toàn thân : HHL trước dậy thì à “lùn 2 lá” , sau dậy thì ko có gì đặc biệt
-
Cơ năng :
o
Ko có triệu chứng : ko rõ tiền sử thấp tim , ko có triệu chứng
cơ năng , tình cờ phát hiện khi thăm khám or có thai
o
Có triệu chứng
§
Khó thở : thường gặp nhất , khi gắng sức à khi nghỉ ngơi , tăng khi nhiễm trùng , có thai
, kinh nguyệt … có thể khó thở kịch phát ban đêm ,phân 4 độ NYHA
§
Ho : ho khan về đêm hoặc ho có dây máu do vỡ các tĩnh mạch phế quản do
TALDMP àhen tim , hoặc ho khạc bọt hồng trong PPC
§
Hồi hộp trống ngực : khi có rối loạn nhịp ( rung nhĩ, cuồng nhĩ )
§
Khàn tiếng, nuốt nghẹn : nhĩ (T) to chèn ép
§
Dấu hiệu suy tim (P): đau tức HSP , tiểu ít , phù chân
§
Ngoài
ra có
·
Mệt mỏi , yếu
cơ, giảm trí nhớ, ngất do giảm cung lượng tim
·
Tắc
mạch (não , võng mạc , chi ,
tạng ) do huyết khối nhĩ (T) do HHL+RN
·
Nhiễm
khuẩn (osler, viêm phổi )
·
Đau
ngực ( ~đau thắt ngực ) do TADMP
làm tăng nhẹ nhu cầu O2 thất (P)
-
Thực thể :
o
Tim
§
Nhìn : ngực (T) dô và biến dạng nếu HHL lâu ngày
§
Sờ : rung miu tâm trương ở mỏm (rõ khi nghiêng
(T) , dấu Hartzer
§
Gõ : diện đục tim to ra
§
Nghe : có thể nằm nghiêng (T) hay làm động tác gắng
sức trước nghe
·
T1 đanh : rõ ở mỏm, do van xơ cứng. Ko rõ khi V2L bị vôi hóa quá nhiều or HHL
khít
·
RTC: rõ ở mỏm or trong mỏm , bao giờ cũng tách khỏi T2 , giảm dần ở thì tâm
trương rồi trở thành thồi tiền tâm thu . Nghe rõ khi nghiêng trái, gắng sức,
đặt ống nghe ko quá sát thành ngực . Cường độ ko phản ánh mức độ bệnh ( giảm khi
tổ chức dưới van dày , kém di động ; HHL khít ; HHL + hở chủ , HHL+ rung nhĩ
tần số thất nhanh)
·
T2 mạnh, tách đôi : rõ ở ổ van ĐMP do TADMP làm van ĐMP, ĐMC ko
đóng cùng lúc
·
Clac mở van 2 lá : rõ ở mỏm và trong mỏm , âm sắc như tiếng
búng tách ngón tay , do áp lực cao của nhĩ làm mở van 2 lá đột ngột, k/c từ T2
đến clac càng ngắn HHL càng khít , ko nghe được khi V2L vôi cứng, mở kém
·
Tiếng khác : TTT trong mỏm do HBL cơ năng, RTC ở ổ ĐMP do HoP , triệu chứng van khác
…
·
HHL câm : ko nghe được à CĐ nhờ Siêu âm
o
Ngoài tim
§
Dấu suy
tim (P):phù chân cổ chướng ,
phù toàn thân , tiểu ít,gan to,gan- tmc (+)
§
Dấu
hiệu kém tưới máu ngoại vi
:mệt mỏi , da đầu chi xanh tím
§
Dấu
hiệu tắc mạch :não, chi , vành
§
Phổi : ral ẩm , ray ngáy (PPC), or ral ẩm , ral rít (
hen tim )
b.
Cận
lâm sàng
-
XQ
o
Thẳng
§
Tim
·
Bờ trái :
giai đoạn đầu bt . Hình 4 cung do ĐMP và tiểu nhĩ (T) to ra . Hình 5 cung do
nhĩ (T) to ra và lộ dưới cung tiểu nhĩ (T)
·
Bờ phải :
biến dạng do nhĩ (T) lấn sang , chia 3 giai đoạn
·
Thất trái
sáng do ít máu xuống
·
Rốn phổi
đậm : tạo nên 2 bên bóng tim 2 khoảng mờ, ranh giới ko rõ
·
Vôi hóa 2
lá van
§
Phổi :
phổi mờ do ứ huyết, mờ hình cánh bướm (OAP), đường kerley B( phù mô kẽ)
o
Nghiêng(baryt): nhĩ (T) giãn to đè vào thực quản , thất (P)
giãn làm mất khoảng sáng sau xương ức , nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên
-
Điện tâm đồ có thể thấy
o
Rối loạn nhịp tim :nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ
o
Dày nhĩ (T) :P>= 0,12 s hoặc P 2 đỉnh với đỉnh sau cao
hơn
o
Trục (P), xu hướng (P)
o
Dày thất (P): R/S ở V1 > 1 , RV1
7 mm , RV1+SV5 >10,5
mm , nhánh nội điện muộn
(0,04-0,06s )
7 mm , RV1+SV5 >10,5
mm , nhánh nội điện muộn
(0,04-0,06s )
o
Dấu hiệu khác : suy vành , bloc nhánh (T)
-
Siêu âm tim : rất giá trị , cho phép CĐXĐ , CĐ mức độ hẹp , các tổn thương van và
dưới van , TADMP , chức năng thất và các tổn thương kèm theo
o
Đánh giá tình trạng van 2 lá : biên độ mở van 2 lá giảm , 1 lá van di động
// hoặc cùng chiêu , dốc tâm trương EF giảm , lá van dày , dính mép , xơ, vôi
hóa lá van , cột cơ
§
Đo vận tốc
đỉnh dòng chảy qua VHL > 1m/s gợi ý HHL
§
Đo chênh
áp qua VHL: < 5 mmHg là HHL nhẹ , 5-12:vừa, > 12 :khít
§
S lỗ van :
< 2,5 cm2: HHL vừa , < 1,5 cm2: HHL khít , < 1cm2 :HHL rất khít
o
Giãn nhĩ
T, giãn thất P , giảm chức năng tâm thu thất P
o
TADMP, HBL
kèm theo , huyết khối buồng tim , chức năng van tim khác
o
Siêu âm thực quản cho hình ảnh rõ nét và chính xác hơn , nên
được chỉ định thường qui trước khi nong VHL nếu có đk
o
Siêu âm tim gắng sức chỉ định cho bệnh nhân HHL khít mà chưa có
triệu chứng rõ ràng hoặc khi triệu chứng lâm sàng mà Siêu âm khi nghỉ chưa thấy
HHL khít rõ
-
Thông tim
o
Ít dùng vì
Siêu âm phát triển , đnáh giá chính xác được áp lực cuối tâm trương thất trái,
áp lực nhĩ trái, áp lực động mạch phổi , cung lượng tim , nhịp tim , thời gian
đổ đầy tâm trương , chênh áp qua van 2 lá, S lỗ van 2 lá
c.
CĐPB
-
Các TH có RTC: có tăng lưu lượng máu : CODM, TLT, TLN , HBL, rung flint hở chủ
-
U nhầy nhĩ (T)
-
Bệnh lí đường hô hấp : tâm phế mạn , TADMP nguyên phát
-
1 số rối loạn nhịp tim dễ nhầm với rung nhĩ trong HHL: basedow, bệnh
cơ tim giãn, suy vành…
3. Điều
trị
-
nguyên tắc :
o
muốn điều
trị giảm triệu chứng pải giải quyết nguyên nhân :nong 2 lá, thay 2 lá
o
ngoài ra
trong khi chưa có triệu chứng thì điều trị dự phòng tránh hẹp nặng hơn và đề
phòng huyết khối = kháng sinh phòng VNTM
và chống đông máu
a.
Điều
trị nội
-
Ko có triệu chứng cơ năng : kháng sinh dự phòng VNTM nhất là khi kèm hở
2 lá hoặc hở chủ, đánh giá lại mỗi năm 1 lần
-
Khó thở nhẹ khi gắng sức : hạn chế muối ,tránh gắng sức, lợi tiểu, chẹn
b giao cảm ( giảm đáp ứng tăng nhịp khi gắng sức ) , chẹn calci , tránh dùng thuốc giãn động mạch
-
Rung nhĩ :
o
Hay gặp , là nguyên nhân gây bệnh nặng
lên , làm tăng rõ rệt nguy cơ tắc mạch
o
Mục đích điều trị : chuyển nhịp xoang(sốc điện ,thuốc) , kiểm
soát đư thất ( digoxin , chẹn calci, chẹn b giao cảm , amiodaron) , chống đông
(heparin , kháng vitamin K, aspirin…)
o
Cụ thể
§
Đợt cấp
rung nhĩ nhanh : chống đông, kiểm soát đư thất , chuyển nhịp xoang(nt)
§
Rung nhĩ
24-48h chưa điều trị chống đông kéo dài và cần sốc điện chuyển nhịp tim à chiến lược điều trị có 2 cách : dùng chống đông 3 tuần , rồi sốc điện .
Hoặc Siêu âm qua thực quản loại trừ huyết khối à rồi sốc điện . Sau sốc điện, heparin 4 tuần
§
Phòng rung
nhĩ kịch phát : chống rối loạn nhịp nhóm IC , duy trì nhịp xoang = thuốc chống
loạn nhịp nhóm III
§
Nếu bệnh
nhân có những cơn kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng à điều trị lâu dài bằng thuốc chống đông kháng vitamin K: sintrom 4mg x
1/4 viên ,duy trì IRN: 2-3
§
Quan trọng
là xử trí HHL :nong
-
Phòng tắc mạch đại tuần hoàn
o
Tắc mạch đại tuần hoàn : 10-20% , trong đó 1/3 xuất hiện tháng đầu sau
rung nhĩ , 2/3 xuất hiện trong năm đầu sau rung nhĩ
o
Nhóm nguy cơ cao : tiền sử tắc mạch cũ, có rung nhĩ kịch
phát hoặc cơn rung nhĩ dai dẳng
o
Điều trị
chống đông làm giảm đáng kể biến cố
o
Chỉ định chống đông lâu dài : HHL có rung nhĩ hoặc có tiền sử tắc mạch ,
hoặc có huyết khối nhĩ (T)
o
Nên chỉ định chống đông cho:
§
HHL khít ,
chưa có TCCN đk nhĩ (T)55mm
55mm
§
HHL khít
chưa TCCN , giãn nhĩ (T) , có âm cuộn tự nhiên trong nhĩ (T) khi Siêu âm
§
Có xu
hướng chỉ định chống đông cho mọi bệnh nhân HHL
o
Thuốc :
§
Kháng
vitamin K : sintrom 4mg x 1/4 viên/ngày
INR 2-3
§
Aspirin :
CCĐ sintrom
-
Theo dõi :
o
Điều trị
nội chỉ giảm triệu chứng , biến chứng, ko giải quyết được triệt để à theo dõi chặt chẽ điều trị nội và xét chỉ định mổ hay can thiệp khi cần
o
Theo dõi
:lâm sàng , cận lâm sàng 1 năm /lần đối với HHL có triệu chứng
b.
Nong
van
-
Kỹ thuật : đưa ống thông đầu có bóng vào nhĩ (T) qua chỗ chọc vách liên nhĩ , lái
xuống thất (T) qua van 2 lá rồi bơm để nở phần eo của bóng tách 2 mép van 2 lá
-
Chỉ định
o
HHL khít
(<1,5 cm2) và có triệu chứng cơ năng (NYHA≥2)
o
Hình thái
van trên Siêu âm tốt cho NVHL , theo Wilkins 8 điểm là kết quả tốt nhất
o
Ko có
huyết khối nhĩ trái trên siêu âm
o
Ko có HoHL
hoặc HoC vừa đến nặng kèm theo và chưa ảnh hưởng chức năng thất (T)
-
Chống chỉ định
o
Có HoHL
vừa đến nhiều hoặc tổn thương van động mạch chủ nhiều có ảnh hưởng đến huyết
động
o
Hình thái
van ko phù hợp NVHL, hoặc huyết khối mới trong nhĩ (T) hay tiểu nhĩ (T)
-
Biến chứng sau nong
o
Tử vong
:do ép tim cấp or TBMN
o
Ép tim cấp
do thủng thành nhĩ hoặc thất khi nong bằng bóng / dụng cụ kim loại
o
HoHL :
thường gặp và khó kiểm soát nhất, nên HoHL > 2/4 là chống chỉ định
o
Tắc mạch
não
o
Còn tồn
lưu TLN : thường tự đóng sau 6 tháng, TH còn tồn lưu thì lỗ nhỏ, shunt bé, dung
nạp tốt
-
Ưu điểm NVHL
o
Tỉ lệ
thành công cao , ít biến chứng , cải thiện đáng kể S lỗ van , có thể thực hiện
ở tình huống đặc biệt ( PN có thai , ST nặng …) , kết quả trước mắt và theo dõi lâu dài thuận
lợi hơn với mổ
c.
Phẫu
thuật
-
Mổ tách van tim kín : Là dùng dụng cụ tách van hoặc nong van = tay
qua đường mở nhĩ, thông qua đường mở ngực (ko tuần hoàn ngoài cơ thể ) , nay ko còn sử dụng
-
Mổ mở : có trợ giúp tuần hoàn ngoài cơ thể cho phép quan sát trực tiếp bộ máy
van 2 lá, lấy cục vôi , xẻ và tạo hình mép van và dây chằng VHL
o
Mổ sửa/thay van trong TH( ưu tiên sửa van nếu
được )
§
Van vôi
hóa nặng
§
HHL
vừa-khít có TCCN (NYHAIII- IV) nhưng ko tiến hành được NVHL( chống chỉ định
nong van do huyết khối nhĩ (T) dù đã điều trị chống đông lâu dài hoặc kèm HoHL
vừa đến nhiều , hình thái VHL ko lý tưởng để nong van = bóng)
§
Có TCCN
nhẹ (NYHA1-2) nhưng có tăng áp động mạch phổi , hình thái van ko phù hợp để
nong = bóng
§
Ko có
triệu chứng cơ năng nhưng tái phát biến cố tắc mạch dù đã điều trị chống đông
§
HHL có kèm
bệnh lí van tim khác(hẹp hở chủ) hoặc HBL thứ phát
o
Mổ thay van : ưu tiên TH van vôi hóa nặng và co rút nhiều
hoặc có kèm HoHL phối hợp , lựa chọn van cơ học hoặc sinh học tùy vào nguy cơ
của dùng thuốc chống đông kéo dài đối với van cơ học và sự dễ thoái hóa của van
sinh học . Sống sót 5 năm sau thay van đạt 80-85%
o
Mổ sửa van 2 lá : tuy khó hơn nhưng cũng vẫn thực hiện được ở
1 số TH , sống sau 10 năm đạt 95% , tỉ lệ mổ lại do tái hẹp< 20%
o
Phấu thuật Maze điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ VHL
d.
Theo
dõi sau thủ thuật / mổ sửa van
-
Ngay sau : Siêu âm tim đánh giá cấc thông số huyết động cơ bản và loại trừ những
biến chứng nặng( HoHL, TLN , rối loạn chức năng thất (T) ..)
-
Cần theo dõi 1 năm /lần hoặc nhanh hơn nếu có triệu chứng lâm sàng, nhất
là dấu hiệu gợi ý tái hẹp hoặc hở 2 lá phối hợp . Siêu âm tìm cần làm định kì
để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân
-
NVHL qua da được chỉ định cho bệnh nhân có tái hẹp sau mổ sửa van hoặc sau nong van
= bóng
Nguồn
Bác sĩ đa khoa