I/ Phần hành chính:
1. Đối tượng: sinh viên Y4 đa khoa
2. Thời gian: 6 tiết (270 phút)
3. Địa điểm giảng: khoa Sơ sinh
4. Tên người soạn: TS Phạm Thị Xuân Tú
II/ Mục tiêu học tập:
1. Biết cách khám lâm sàng toàn diện trẻ sơ sinh
2. Biết cách khám 1 số phản xạ sơ sinh
3. Phát hiện 1 số các dị tật cần can thiệp ngoại khoa ngay
4. Phát hiện hội chứng suy hô hấp, vàng da sơ sinh
III/ Nội dung:
1. Đại cương
1.1. Mục đích khám lâm sàng
Khi trẻ được sinh ra, bác sỹ nhi khám lần đầu khi trẻ được 1 vài giờ tuổi với mục đích:
- Kiểm tra sự thích nghi của trẻ với cuộc sống ngoài tử cung
- Phát hiện các dị tật
- Điều trị các bệnh lý của trẻ
1.2. Điều kiện để khám trẻ sơ sinh
- Khám lâm sàng trẻ sơ sinh được thực hiện trong phòng ấm ở nhiệt độ 30 độ, tốt nhất là đặt trẻ trên giường sưởi, tại nơi đủ ánh sáng
- Phải bộc lộ toàn thân trẻ, khám kỹ càng từng bộ phận
1.3. Các bước tiến hành:
- Cần đọc hồ sơ sản khoa với diễn biến của cuộc đẻ, hỏi tiền sử bệnh tật của mẹ và gia đình trước khi khám trẻ
- Rửa tay sạch trước khi khám trẻ
- Quan sát kỹ để: đánh giá điểm Apgar (nếu trẻ mới sinh), màu da, thở, vận động của trẻ, tìm các dị tật…
- Khám hệ thống tuần hoàn-hô hấp: kiểm tra có tắc lỗ mũi không, đánh giá tiếng khóc, đếm nhịp tim và nhịp thở, đánh giá thơì gian hồng trở lại của da (Reffil) (đo huyết áp của trẻ nếu được), tìm dấu hiệu co kéo cơ hô hấp, sờ các động mạch, nghe tim, phổi và sọ.
+ Sau đó khám bụng, hố thắt lưng, bộ phận sinh dục, khám thần kinh, cột sống, đầu và cổ, các chi, cân và đo trẻ.
2. Khám lâm sàng
2.1. Da và niêm mạc
- Bình thường:
+ Da của trẻ khô và mềm, đôi khi có hiện tượng bong da khi thai nhi gần 42 tuần tuổi
+ Chất gây màu trắng đục, thường thấy ở vùng nếp gấp của chi trẻ đủ tháng, thấy nhiều ở trẻ đẻ non
+ Lông tơ có ít ở vai, trán và lưng ở trẻ đủ tháng. Lông tơ có nhiều ở trẻ đẻ non
+ Tóc trẻ đủ tháng dài khoảng 2cm
+ Màu sắc da:
Bình thường da trẻ đủ tháng màu hồng. Da trẻ đẻ non thường đỏ mọng đỏ da
Vàng da và niêm mạc xuất hiện từ ngày đầu sau đẻ luôn là bệnh lý. Vàng da nhẹ, sáng màu và xuất hiện từ ngay thứ 3 có thể là sinh lý.
+ Đầu chi hồng. Đầu chi tím nhẹ “sinh lý” có thể tồn tại trong 24 giờ đầu của cuộc sống, thường kết hợp với hạ nhiệt độ và tím quanh môi.
+ Có thể có 1 số nốt xuất huyết ở vùng trán, nếp gấp, lưng thường do lau chùi mạnh. Ta cần theo dõi tiến triển của triệu chứng này. Nếu nhiều nốt xuất huyết thì đó là bệnh lý.
+ Đánh giá quầng vú và núm vú
+ Đánh giá vạch gan bàn chân
- Rối loạn vận mạch
+ Da cẩm thạch thường liên quan đến lạnh, do mao mạch chưa trưởng thành
+ Trẻ nằm thấy nửa người trên xanh tái, còn nửa người dưới đỏ (hội chứng Arlenquin). Có thể gặp ở trẻ sơ sinh bình thường nhưng cần chú ý đến bệnh cảnh suy thần kinh, thưòng mất đi sau vài ngày
- Một số rối loạn sắc tố
+ Nốt màu trắng ngà trên da, tồn tại rồi mất đi sau 2-3 ngày, đôi khi để lại nốt sẫm màu. Cần phân biệt với nốt phỏng do Herpert, thuỷ đậu, nốt mủ do tụ cầu. Thường thấy ở chân tóc hoặc lông vùng trán, bộ phận sinh dục ngoài, thân, nếp gấp
+ Bớt hay gặp vùng cùng cụt, vai.
+ Tăng sắc tố da vùng bộ phận sinh dục, cần nghĩ đến hội chứng sinh dục thượng thận
+ U máu phẳng (dát màu đỏ) thường gặp ở mặt (trán, cánh mũi, gò má, mi trên). Mất đi trong vài tháng đến vài năm (4-5 năm). U máu phẳng ở cổ có thể tồn tại suốt đời
+ U máu dưới da: khối sưng phồng, mềm, không đau dưới da có màu xanh tím.
+ Bớt màu cà phê sữa nếu đơn độc là bình thường. Nếu có nhiều liên quan đến bệnh Recklinghausen
+ Nốt màu trắng sữa, cứng thường khu trú ở vùng mặt, mũi, mất đi sau vài tuần
+ Nốt trắng khu trú ở niêm mạc: đường giữa vòm họng, lợi, mất đi sau vài tuần
- Bệnh da sơ sinh:
+ Ban đỏ nhiễm độc: thường xuất hiện sau 24 giờ tuổi, ở giữa có thể có nốt phỏng nhỏ màu vàng, đôi khi ngứa. Có thể lan rộng toàn thân. Mất đi sau 1 dến 2 tuần
+ Mụn mủ do viêm nang lông thường gặp ở mông, nếp gấp. Khỏi khi được điều trị bằng thuốc sát khuẩn tại chỗ.
2.2. Hô hấp
- Khám bắt đầu bằng nhìn: đếm nhịp thở lúc trẻ nằm yên trong 1 đến 2 phút.
Nhịp thở bình thường giao động từ 40 đến 60 lần phút. Nhịp thở trên 60 lần/phút là thở nhanh. Nhịp thở dưới 30 lần phút thường kèm theo cơn ngừng thở
Lồng ngực di động nhịp nhàng. Sự co kéo của cơ hô hấp được đánh giá bằng chỉ số Silverman (bình thường là từ 0 điểm)
- Nghe phổi hai phế trường để xác định rì rào phế nang, không có râles
- Gõ phổi để xác định rung thanh đều của 2 phổi
- Tiếng Stridor thì thở vào nếu tồn tại trên 8 ngày hoặc kèm theo triệu chứng suy hô hấp cần làm thêm xét nghiệm(endopscopie)
2.3. Tim và mạch
- Màu hồng của da chứng tỏ sự trao đổi oxy của trẻ tốt.
Da trẻ xanh, niêm mạc nhợt chứng tỏ trẻ thiếu máu. Trẻ tím chú ý tìm bệnh tim bẩm sinh tím sớm (shunt phải-trái, chuyển gốc động mạch) có thể kết hợp với suy tim
- Nghe tim khi trẻ nằm yên. Tiếng tim nghe rõ ở bờ trái xương ức. Nhịp tim đều, có thể nghe thấy ngoại tâm thu đơn độc liên quan đến hô hấp. Nhịp tim trung bình là từ 120-160 lần/phút.
Nhịp tim chậm liên tục khi dưới 80 lần/phút, cần được theo dõi liên tục bằng moritoring và tìm nguyên nhân
Nhịp tim nhanh khi trên 160 lần/phút, cần tìm rối loạn nhịp, dấu hiệu suy tim, nhiễm trùng, cường giáp, ngộ độc thuốc, cần theo dõi chặt chẽ
Nhịp tim chậm có thể thấy khi trẻ nôn, đi ngoài là do kích thích
- Tiếng thổi tâm thu dưới xương đòn (liên sườn 2-3 trái) thường liên quan đến còn ống động mạch
- Sờ mạch bẹn, đôi khi khó sờ trong những giờ đầu sau sinh do hiện tượng phù sinh lý. Cần được khám một cách hệ thống để phát hiện các trường hợp hẹp eo động mạch chủ
- Cần nghe sọ một cách có hệ thống. Trong trường hợp có tiếng thổi, có thể là dấu hiệu sớm của phình động tĩnh mạch não.
- Huyết động học được đánh giá dựa vào dấu hiệu hồng trở lại của da (Reffil)<3s, mạch nẩy tốt, huyết áp phù hợp với tuổi thai và trẻ đái tốt.
2.4. Bụng và tiêu hoá
- Nghe bụng để tìm tiếng nước và không khí lưu chuyển
- Phân su có trước 36 giờ tuổi. Sau vài ngày phân trẻ bú mẹ có màu vàng, hơi lỏng, có mùi hơi chua. Phân trẻ bú sữa bò đặc hơn. Thường trẻ đi ngoài 2-3 lần/ ngày, nếu 2-3 ngày mới đi một lần cũng không phải là bệnh lý đối với một số trẻ.
- Bụng bình thường mềm, không đau, không có u cục. Bụng chướng thường gặp trong hội chứng tắc ruột, kiểm tra xem trẻ có hậu môn không? Có lỗ rò vùng cơ thắt hậu môn không?
- Gan bình thường: 2 cm dưới bờ sườn, 5 cm dưới mũi ức
- Nếu sờ thấy lách là bệnh lý
- Thoát vị rốn có thể thấy. Nó có thể trở về bình thường trong một vài tháng.
- Chú ý tìm thoát vị bẹn.
- Hậu môn: kiểm tra xem có hậu môn không và vị trí của hậu môn.
- Cuống rốn: bình thường 2 động mạch và một tĩnh mạch. Trong trường hợp chỉ có một động mạch cần chú ý tìm các dị tật kèm theo ( tiêu hoá, thận sinh duc, tim mạch, thần kinh).
Cuống rốn thường khô đi sau 3-4 ngày và rụng sau 8 ngày.
2.5. Vùng đầu mặt
- Mặt
+ Mắt: đôi khi ta thấy phù mi mắt làm cho trẻ mở mắt trong những giờ đầu sau sinh. Có thể gặp mắt lác trong một vài tuần đầu sau sinh.
Xuất huyết củng mạc lành tính và tồn tại không lâu.
Xuất huyết võng mạc luôn là bệnh lý.
Chú ý tìm mắt nhỏ (đường kính giác mạc dưới 9 mm), glaucom bẩm sinh với giác mạc phì đại (đường kính giác mạc trên 11 mm), đục thuỷ tinh thể bẩm sinh (màng trắng che đồng tử).
+ Mũi: trẻ sơ sinh chỉ thở qua mũi. Nghiệm pháp thìa dương tính chứng tỏ mũi trẻ thông. Chú ý viêm mũi bít tắc là do sonde hút làm tổn thương niêm mạc mũi gây nên.
+ Mồm: khám miệng bao gồm niêm mạc miệng, vòm họng, lưỡi gà, lợi.
Tưa miệng do nấm Candida albicans gây nên.
Hở hàm ếch không kèm với sứt môi rất dễ bị bỏ qua.
Nốt trắng màu trắng đục ở vùng vòm họng thường là sinh lý. Đôi khi nhầm với tưa miệng
Lưỡi: cần chú ý tìm bất thường như lưỡi không cân đối, khối u, lưỡi to
Hãm lưỡi có thể ngắn gây trở ngại khi bú.
Khi trẻ khóc, mặt trẻ luôn cân đối. Trong trường hợp ngược lại phải nghĩ đến liệt mặt, thường do chấn thương khi đẻ.
- Sọ
+ Đo vòng đầu
+ Khám thóp: thóp sau hình tam giác, có thể đóng sau sinh. Thóp trước hình tứ giác, kích thước 2x2 cm.
+ Đường khớp rộng khoảng 0,5 cm nhưng cũng có thể chồng trong những ngày đầu sau sinh
+ Bướu huyết thanh sưng phồng dưới da, không giới hạn trong 1 xương sọ. Tồn tại từ 2 đến 6 ngày
+ Bướu máu là tụ máu dưới màng xương. Phân biệt với bướu huyết thanh là nó giới hạn trong 1 xương sọ. Thường gặp vùng đỉnh. Thường can xi hoá sau 4-6 tuần
- Cổ
+ Cổ trẻ sơ sinh thường ngắn
+ Sờ cơ ức đòn chũm để chắc chắn không có tụ máu, hoặc co cứng.
+ Chú ý tìm để chắc chắn không có mộng thịt, lỗ dò, nang ở cổ
2.6. Bộ máy vận động
Bất thường về vận động có thể do chấn thương trong cuộc đẻ hoặc bẩm sinh. Cần phát hiện sớm
- Cột sống: cần được khám kỹ từng đốt sống. Chú ý tìm hố lõm vùng cùng cụt.
- Chi có thể gẫy hoặc dị dạng, hoặc liệt, vẹo bàn chân…
- Cần khám để phát hiện trệch khớp háng
2.7. Bộ phận sinh dục-tiết niệu
- Trẻ đi tiểu lần đầu bình thường là trước 48 giờ. Nước tiểu trong nhưng đôi khi có tinh thể urat nên nước tiểu màu cam.
- Trẻ gái nếu trẻ đủ tháng thì môi lớn che kín môi nhỏ. Chất tiết âm đạo thường trắng nhưng cũng có khi có máu đỏ ở 1 số trẻ gái, kéo dài đến 8-10 ngày.
Khi thấy phần trên môi lớn sưng to bằng quả olive thì đó là thoát vị buồng trứng, cần phẫu thuật ngay khi có chẩn đoán xác định.
- Trẻ trai cần kiểm tra lỗ đái ở giữa, trẻ đi tiểu thành tia mạnh.
+ Nếu có hypospadias (lỗ đái thấp), lỗ đái lệch trên (épispadias) cần xét nghiệm thêm về hệ thống tiết niệu. Nếu có lỗ đái thấp và tinh hoàn ẩn thì phải làm chất nhiễm sắc giới tính và nhiễm sắc thể.
+ Bao qui đầu chùm đầu dương vật. Tinh hoàn của trẻ đủ tháng nằm trong hạ nang. Tinh hoàn của trẻ đẻ non có thể vẫn nằm trong ống bẹn
Có thể gặp tràn dịch màng tinh hoàn, thoát vị bẹn. Chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm hay muộn tuỳ vào bác sỹ ngoại.
- Hố thắt lưng thường rỗng, có thể sờ thấy cực dưới của thận, nhất là bên trái.
2.8. Khám thần kinh
Khám thần kinh là phần rất quan trọng khi khám trẻ sơ sinh, khi trẻ sơ sinh thức.
Cần kiểm tra vận động, thần kinh-giác quan của trẻ sơ sinh.
Đánh giá sự trưởng thành thần kinh bằng đánh giá trương lực cơ bị động, trương lực cơ chủ động và các phản xạ nguyên thuỷ (phản xạ sơ sinh).
- Trẻ đủ tháng khi thức vận động liên tục. Sự hiếu động này liên quan đến khả năng nghe của trẻ, tăng lên khi có kích thích bằng ánh sáng. Trẻ có thể nhìn vào 1 vật trong tầm nhìn của trẻ và tập trung vào vật này khi nó di chuyển.
- Khi trẻ nằm ngửa, đầu bằng, hai bàn tay sẽ nắm chặt, nhưng có thể tự mở ra. Vận động tay và chân không đồng bộ
- Trương lực cơ bị động đánh giá khả năng co và duỗi của các cơ.
Ở trẻ sơ sinh đủ tháng có hiện tượng tăng trương lực cơ sinh lý, 4 chi ở tư thế co. Nếu ta làm duỗi 1 chi thì nó sẽ trở về tư thế lúc đầu sau vài giây. Sự trả lời đồng bộ 2 bên. Trương lực cơ thân lại giảm sinh lý.
Đánh giá trương lực cơ bị động dựa vào:
+ Góc kheo chân: đo khi trẻ nằm ngửa, mông chạm mặt phẳng bàn khám, đùi gấp vào xương chậu, đầu gối sát bụng. Duỗi cẳng chân xa đùi đến khi cảm thấy có sự chống lại. Góc bình thường của trẻ đủ tháng là 90°
+ Góc khép: trẻ nằm ngửa, đùi giạng tối đa khi chân duỗi thẳng. Góc bình thường ở trẻ đủ tháng từ 40° đến 70°
+ Góc gập mu bàn chân: góc tạo bởi mu bàn chân gấp tối đa về phía cẳng chân. Góc bình thường ở trẻ đủ tháng là 40°
+ Dấu hiệu gót chân – tai: trẻ nằm ngửa, người khám đưa chân trẻ về phía tai, góc tạo bởi chân là 90°
+ Dấu hiệu khăn quàng cổ: đưa tay trẻ về phía vai bên đối diện. Ở trẻ đủ tháng bàn tay không chạm tới vai đôi diện và khuỷu tay không đi qua đường giữa xương ức.
 |
| Khám dấu hiệu khăn quàng cổ |
- Trương lực cơ chủ động là sự trả lời của cơ với 1 kích thích nào đó.
+ Dấu hiệu kéo-ngồi để đánh giá sự trả lời vận động của cơ gấp cổ: trẻ nằm ngửa, người khám cầm 2 tay trẻ kéo về phía mình đến khi trẻ ở tư thế ngồi, đầu trẻ ở tư thế ngửa ra sau trong khi kéo trẻ, sau đó đầu trẻ ở tư thế thẳng đứng trong vài giây rồi gục xuống ngực. Nếu vai trẻ ngả về phía sau, đầu trẻ lại ở tư thể đứng thẳng trong vài giây rồi ngửa ra phía sau: đó là sự trả lời của cơ duỗi cổ.
 |
| dấu hiệu kéo ngồi đánh giá sự vận động cơ gấp ở cổ |
- Các phản xạ sơ sinh: là các phản ứng vận động xảy ra như nhau mỗi khi có một kích thích tương tự. Cần phải làm lại nhiều lần trên cùng một trẻ vì đôi khi sự trả lời không giống nhau. Phản xạ sơ sinh chỉ chứng tỏ là hệ thống thần kinh nguyên thuỷ là vỏ não có thể là bình thường. Phản xạ sơ sinh thường mất khi trẻ giảm trương lực cơ hoặc hệ thống thần kinh bị thương tổn.
+ Phản xạ bốn phương (phản xạ tìm vú mẹ): khi kích thích điểm giữa môi trên, môi dưới, 2 bên mép, trẻ sẽ quay đầu sang, lưỡi môi hướng về phía bị kích thích
+ Phản xạ bú: trẻ bú nắm đấm của mình hoặc ngón tay của người khám.
+ Phản xạ cầm nắm: khi kích thích gan bàn tay trẻ sẽ nắm lấy các ngón tay của người khám, rồi truyền đến cơ duỗi của cổ tay và khuỷu tay, có thể kéo được trẻ lên khỏi mặt bàn khám.
+ Phản xạ Moro: trẻ ở tư thế ngồi, để trẻ ngã ngửa xuống tay người khám. động tác này gây co cơ đột ngột vùng gáy và gây ra sự trả lời gồm 3 giai đoạn:
• dạng cánh tay, duỗi cẳng tay
• mở bàn tay
• khóc thét
 |
| phản xạ Monro |
+ Phản xạ duỗi chéo: trẻ nằm ngửa, giữ một chân thẳng bằng cách ấn đầu gối xuống bàn khám; kích thích vào bờ ngoài của bàn chân bên duỗi thẳng gây nên phản xạ của bên chân đối diện: co rồi duỗi chéo về bên chân bị kích thích
 |
| phản xạ duỗi chéo |
+ Phản xạ bước đi tự động: trẻ được đỡ ở nách tư thế đứng, cúi về phía trước, chân trẻ tự chỉnh, duỗi chân rồi co chân khi bàn chân chạm mặt bàn khám, trẻ đặt lúc đầu là gót chân, sau đó là cả bàn chân làm cho ta cảm tưởng rằng trẻ bước đi.
 |
| phản xạ bước đi tự động |
- Khám các giác quan:
+ Nhìn: khi trẻ đủ tháng ra đời, trẻ vẫn chưa nhìn thật tốt. Trẻ có phản xạ đồng tử, phản xạ ánh sáng. Trẻ có thể nhìn chăm chú vào 1 vật.
+ Nghe: khi không có dị tật về vành tai, hoặc thiếu sản tai thì không có dấu hiệu đặc biệt nào của trẻ sơ sinh gợi ý điếc ở trẻ.
Nguồn Bác sĩ đa khoa