Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Vết thương khớp

I. Đại cương

- Khái niệm

o Là vết thương làm khoang khớp thông với môi trường ngoài ( MHD khớp bị rách , thủng )

- Phân loại

o Vết thương thấu khớp đơn thuần : là vết thương phần mềm , ko có tổn thương xương

 Gồm 3 mức độ

• Vết thương thấu khớp nhỏ, do bị que chọc , rất dễ bỏ qua gây viêm mủ khớp

• Vết thương thấu khớp lớn , ko có dị vật trong khớp

• Vết thương thấu khớp lớn, có dị vật trong khớp

o Vết thương xương- khớp : 2 mức độ

 Nhẹ : có tổn thương đầu xương và sụn khớp nhưng khớp còn vững , quan hệ mặt khớp vẫn còn

 Vết thương xương khớp nặng : khớp ko còn vững , quan hệ mặt khớp mất, thậm chí dập nát vùng khớp

II. Chẩn đoán

1. Lâm sàng

- Chẩn đoán dựa vào 4 bệnh cảnh lâm sàng sau

o VTK rộng , lộ mặt khớp ra ngoài

o Vết thương vùng khớp có chảy dịch khớp

o Vết thương vùng khớp nhỏ, sau khi cắt lọc thấy thủng vào bao hoạt dịch

o VTK đến muộn , đã nhiễm khuẩn

- Các khớp hay bị VTK

o Khớp gối ( do khoang khớp lớn , MHD rộng , nhiều ngóc ngách )

o Khớp ngón tay ( do ko coi trọng , lúc đầu điều trị sơ sài )

2. Cận lâm sàng

- XQ: VTK có thể thấy :

o hơi trong khớp

o dị vật trong khớp

o tổn thương xương khớp kèm theo : hình gãy xương mặt khớp, hình khe khớp ko đều , liên quan mặt khớp ko bình thường , hình tổn thương các phần xương xốp

- Muốn rõ hơn có thể chụp CT : tốt với tổn thương phần mềm , sụn chêm , sụn khớp . Chụp MRI cho thấy sự khác biệt giữa các vùng chứa dịch , máu tụ , gân cơ, xương , ống tủy …

III. Diễn biến

- Diễn biến của VTK được xử lý sớm

o Nếu xử trí sớm đa số tự khỏi ko để lại di chứng (trừ khi tổn thương xương )

o Tuy nhiên có TH xấu đi dù đã xử trí đúng : Sau 5-6 ngày gối sưng to , tiết dịch , đau khớp tăng lên , vết mổ tấy đỏ và có xu hướng toác mép . Lúc này phải chọc hút kiểm tra dịch khớp , hoặc là dịch khớp vẫn trong và vô khuẩn -> khớp sẽ bình thường trở lại sau vài lần chọc hút , hoặc là dịch đục , xét nghiệm thấy viêm khớp -> lúc này nếu ko điều trị tích cực sẽ dẫn tới tổn thương xương, sụn , màng hoạt dịch và dẫn tới cứng khớp

- VTK đến muộn

o Viêm khớp cấp

 Gặp ở VTK đến chậm sau 3-4 ngày và ko xử trí ở tuyến trước

• Khớp đau dữ dôi , cử động đau tăng , mất cơ năng

• Sốt cao dao động , HCNT

• Tại VTK sưng nóng đỏ , chảy dịch hôi hay dịch mủ

• Chọc dò khớp có mủ

o Viêm khớp tối cấp

 Ít gặp , do đã có nhiều loại kháng sinh

 Triệu chứng : giống các triệu chứng của viêm khớp cấp nhưng nặng và rất nhanh : HCNT , nhiễm độc nặng

 Tỷ lệ cắt cụt cao để cứu tính mạng

 Hay gặp ở khớp gối

o Viêm khớp tiềm ẩn

 Gặp do các VTK được dùng kháng sinh ko đúng, ko kịp thời và coi nhẹ xử trí (bỏ sót VTK nhỏ)

 Biểu hiện : các dấu hiệu đau và sưng kéo dài , ko khỏi hẳn , rồi thấy nặng lên và trở thành viêm mủ

 Hậu quả thường gây dính và cứng khớp

o Teo cơ cứng khớp: hay gặp ở vết thương xương khớp

IV. Điều trị

- Nguyên tắc

o Tất cả VTK phải được phẫu thuật càng sớm càng tốt ( trừ TH VTK nhỏ , do vật sắc nhọn có thể chỉ cần cho kháng sinh tại chỗ ,chọc hút dịch hoặc nội soi khớp và dẫn lưu qua nội soi là khỏi )

o Quan trọng phải xác định VTK nhiễm khuẩn hay ko để có biện pháp điều trị hợp lí

- Sơ cứu VTK

o Khám toàn diện đánh giá tổn thương phối hợp và tổn thương tại chỗ

o Sơ cứu tại chỗ những tổn thương cần xử trí gấp

o Phòng , chống sốc với những VTK lớn : truyền máu dịch theo huyết áp và xét nghiệm máu

o Băng vô khuẩn VTK

o Bất động khớp ở tư thế cơ năng

o Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn , SAT chống uốn ván …

o Chuyển sớm

o Tránh : Dùng kìm kocher thăm dò , ko nên tự tiện lấy bỏ dị vật sắc nhọn nhất là khi quanh đó có các bó mạch thần kinh (trừ khi bùn đất bẩn thì nên lấy bỏ trước khi băng lại )

- Điều trị VTK đến sớm(<24h) ko gãy xương mặt khớp

o Phẫu thuật VTK

 Vô cảm : chi trên gây tê ĐRCT, chi dưới gây tê tủy sống or tê ngoài màng cứng . Trẻ em gây mê NKQ

 Đặt garo gốc chi (garo hơi)

 Cắt lọc VTPM như xử trí GXH

 Cắt lọc bao khớp, bao hoạt dịch hết sức tiết kiệm

 Lấy hết dị vật ,máu tụ, mảnh xương vụn trong khoang khớp

 Bơm rửa khớp = huyết thanh mặn pha betadin, ko rửa =ox già

 Đóng kín bao hoạt dịch :

• MHD chỉ khâu chỉ tiêu (vì nếu ko tiêu chỉ rơi vào khoang khớp thành dị vật )

• Khâu lại bao khớp mỗi khi có thể làm được để cho kín

• Dây chằng nếu khâu lại được giúp tránh lỏng khớp

 Dẫn lưu ngoài khớp, ko dẫn lưu trong khớp

 Khâu da ngay cần được cân nhắc kĩ

• Khi mà chỉ có khâu da ngay mới làm kín được khoang khớp thì buộc phải làm

• TH khác khi da còn đủ để khâu kín thì có 2 xu hướng : 1 là để hở đến ngày thứ 10 mới khâu lại , 2 là khâu luôn (dùng KS tốt)

o Bất động VTK :Bất động tuyệt đối trong tư thế cơ năng của khớp . Rạch ngay bột thành 2 nửa ( bột vỏ sò ) để tiện chăm sóc kiểm tra , dễ thay băng , dễ rút dẫn lưu

o Kháng sinh toàn thân liều cao

o PHCN VTK :Cho tập khi chắc chắc hết viêm và nhiễm khuẩn

- Điều trị VTK đến sớm có gãy xương mặt khớp

o TH nhẹ

 Khi thấy các mảnh vỡ còn có thể chắp lại được thì đặt lại , trừ những mảnh nhỏ , rời , nằm trong khoang khớp , giữ trục chi ở tư thế sinh lý.

 Thực hiện kết hợp xương ngay dù có nguy cơ nhiễm khuẩn với điều kiện là đủ da che phủ vì KHX vững là điều kiện để tập vận động sớm

 1 số ca kém thuận lợi có thể KHX vào ngày 15-20 khi đã chắc chắn ko có nhiễm khuẩn khớp

o Khi khớp bị hủy nhiều

 Có thể cắt bỏ phần mặt khớp vị dập nát . Tuy nhiên 1 số tác giả chủ trương ko cắt bỏ mà sau khi làm sạch thì đặt lại xương, bó bột giữa cho thẳng trục sinh lí . Sau này sẽ thực hiện cắt bỏ 1 phần hoặc làm dính khớp hoặc thay khớp nhân tạo

o Khi vừa dập nát mặt khớp, vừa tổn thương thần kinh , mạch máu nuôi dưỡng: Ít hi vọng , thường phải cắt cụt

- Điều trị VTK đến muộn

o VTK đến sau 24h , chưa nhiễm khuẩn

 Xử trí như VTK đến sớm

 Để hở da

 Bất động bột

o VTK nhiễm khuẩn :

 Viêm mủ khớp cấp :mở rộng khớp, bơm rửa làm sạch khoang khớp, đóng kín bao hoạt dịch (có thể đặt dẫn lưu trong khớp 24h ), kháng sinh liều cao toàn thân

 Viêm khớp mạn :PT cắt bỏ bao hoạt dịch hoặc làm cứng khớp cơ năng