Thủng ổ loét dạ dày –tá tràng
I. Đại cương
- Thủng là một trong 3 biến chứng thường gặp của ổ loét DD-TT
- nam /nữ = 9/1 , tuổi 35-65
- Thời tiết :mùa rét , lúc chuyển mùa
- Bữa ăn : thủng có thể bất kì lúc nào , càng gần bữa ăn thì bụng càng bẩn và nhanh chóng VPM
- Đk thuận lợi : thủng sau 1 chấn thương tinh thần ( phẫu thuật , bỏng, đau khớp kéo dài ), sau dùng thuốc CVPS, steroid...
- Chẩn đoán dễ trong đa số các TH điển hình . Điều trị phẫu thuật khâu lỗ thủng , cắt đoạn dạ dày , cắt TK X
II. Chẩn đoán
1. Thể điển hình
a. Lâm sàng
- ¬Tiền sử loét dạ dày –tá tràng hoặc tiền sử đau thượng vị có tính chất chu kì nhiều năm
- Toàn thân :
o Đến sớm chưa thay đổi , nét mặt nhăn nhó, 2 tay ôm bụng .Mạch huyết áp ổn định .80% có thể xh sốc do đau ( mặt tái , nhợt , sợ hãi, toát mồ hôi , đầu chi lạnh , hạ nhiệt , mạch nhanh nhỏ or ko bắt được )
o Đến muộn có HC nhiễm trùng rõ ( sốt cao , mạch nhanh ) , có thể sốc do nhiễm trùng –nhiễm độc do Viêm phúc mạc (VPM).
- Cơ nặng
o Đau:là triệu chứng có giá trị , đau đột ngột, dữ dội, đau như dao đâm, thường ở vùng trên rốn
o Nôn/ buồn nôn: ít gặp, nôn ra dịch nâu đen nếu HMV.Nôn máu ít gặp nhưng nếu có là TC nặng
o Bí trung đại tiện: là dấu hiệu muộn, ít có giá trị, thường là biểu hiện của VPM toàn thể làm liệt ruột
- Thực thể
o Nhìn : bụng dẹt , nằm im ko di động theo nhịp thở và bệnh nhân hoàn toàn thở bằng lồng ngực , có khi bụng hơi chướng
o Nắn : cảm giác như sờ vào mảnh gỗ, co cứng liên tục . Lúc mới bắt đầu có thể co cứng toàn bụng hoặc chỉ mới co cứng ở vùng trên rốn, 2 hố chậu còn tương đối mềm. Co cứng thành bụng là 1 triệu chứng bao giờ cũng có và giá trị nhất trong CĐ
o Gõ: thấy mất vùng đục trước gan. TH dạ dày chứa nhiều nước và qua 1 lỗ thủng to chảy xuống thấp , gõ sẽ thấy đục ở 2 mạng sườn và hố chậu
o Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau chói.
b. Cận lâm sàng:
- XQ BKCB : tư thế đứng , lấy 1 phần ngực sẽ thấy có liềm hơi dưới hoành , có khi ở cả 2 bên , ít khi thấy riêng ở bên trái
- Soi trên màn ảnh XQ : Cơ hoành di động kém, hình liềm hơi dưới cơ hoành , thường thấy ở bên phải
- Siêu âm: với TH chưa CĐXĐ , Siêu âm cho biết có dịch dưới gan, khoang Morrison, rãnh đại tràng phải, hố chậu phải…. Siêu âm còn giúp CĐPB với bệnh lý khác dễ nhầm với thủng dd-tá tràng như: VTC, GCÔM, viêm túi mật...
- CĐXĐ :
o Nam giới tuổi trung niên , có tiền sử loét dạ dày –tá tràng
o Đau đột ngột , dữ dội như dao đâm vùng trên rốn
o Bụng co cứng toàn bộ , cứng như gỗ
o Nếu XQ có liềm hơi nữa là CĐXĐ
2. Thể lâm sàng
a. Thể thủng bít:
- Cũng đau bụng đột ngột, dữ dội như trong thể điển hình , rồi sau đó tình trạng toàn thân trở lại bình thường :hết sốt, đỡ đau , cảm thấy dễ chịu , chỉ còn cảm giác tức nặng và khi sờ nắn có phản ứng nhẹ ở trên rốn
- Nếu XQ thấy có liềm hơi => chẩn đoán xđ, ko có thì phải theo dõi chặt. Khi đã CĐXĐ -> xử trí cấp cứu như Th khác vì nếu ko có thể tiến triển thành viêm màng bụng
b. Thủng ổ loét ở mặt sau:
- Dịch vị chảy ở mặt sau dạ dày vào hậu cung mạc nối rất sớm .
- Chẩn đoán khó có thể có các triệu chứng sau: Đau và co cứng giới hạn ở vùng trên rốn, có khi bụng (T) chướng nhiều hơn. Nếu có tràn khí dưới da thì thường ổ loét ở đoạn TT nằm sau phúc mạc
- Những ổ loét thủng mặt sau CĐ lâm sàng khó và ngay cả khi phẫu thuật cũng tìm kiếm khó khăn mới thấy , nên khi có viêm màng bụng mà ko tìm thấy nguyên nhân phải mở mạc nối vị đại tràng đi vào mặt sau DD để tìm lỗ thủng.
c. Một số thể bệnh khác:
- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét
- Thể bán cấp tính: các tr/ch ko rõ ràng, diễn biến chậm chạp
- Thể tối cấp tính: BN tử vong trong vòng 6-12h sau khi thủng
- Thể giống đau ngực:vẻ mặt lo lắng, khó thở, tím tái, đau ở vai và ngực, là do những ổ loét ở cao
- Thể giốngVRT: do thủng ổ loét ở tá tràng, dịch tiêu hóa chảy ít và đọng lại ở hố chậu P
- Thủng kèm theo chảy máu: tr/ch thủng ổ loét kèm theo nôn ra máu hay ỉa phân đen
3. Diễn biến
- 6h đầu , dịch tiêu hóa và thức ăn chảy vào ổ bụng ,nhưng còn vô khuẩn , nếu xử trí -> tiên lượng tốt
- Sau 6h -> dịch đó thực sự nhiễm trùng –hóa mủ -> VPM với HC NT-NĐ nặng tiên lượng xấu
a. Viêm phúc mạc toàn thể
- HCNT – NĐ rõ : mặt hốc hác , mắt lõm, môi khô, lưỡi bẩn, sốt cao hay hạ nhiệt khi bệnh nhân đã kiệt sức .Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt or ko đo được
- Cơ năng : nôn , bí trung đại tiện
- Khám thấy : bụng chướng, ấn đau khắp bụng , CƯPM rõ rệt
- cận lâm sàng : máu : BC tăng , ĐNTT , vss tăng , ure, creatinin tăng
- Tiên lượng rất nặng ,thường chết sau 4-5 ngày vì nhiễm độc nặng ,có thể chết nhanh do trụy tim
b. Viêm PM khu trú
- Hiếm gặp hơn.BN đến viện ngày thứ 4, 5
- Sau một cơn đau dữ dội và đột ngột=> Các tr/ch toàn thân, cơ năng, thực thể giảm dần, BN ngủ được, bớt sốt,đỡ đau,có trung tiện,bụng mềm hơn nhưng vẫn còn đau và phản ứng ở HSP, 2 hố chậu
- Sau đó BN tiếp tục đau, sốt cao,M 110-120 l/ph, mặt hốc hác lưỡi bẩn, mất ngủ kéo dài.
c. Áp xe
- ổ áp xe thường hình thành 1 hay 2 tuần sau khi thủng
- Tr/ch của áp xe dưới hoành: thấy bờ sườn dô lên , phù nề , các tĩnh mạch nổi rõ , có cảm giác 1 khối ở sâu , rất đau
- Toàn thân nặng : sốt, gầy mòn , suy nhược
- Áp xe có thể vỡ qua cơ hoành vào màng phổi hay phổi , vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan , lách, khớp, tĩnh mạch … nhưng thường vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể
III. Chẩn đoán phân biệt
1. VPM ruột thừa
- Đau do VRT thường bắt đầu âm ỉ rồi tăng dần, vị trí thường là ở HCP . Nếu BN đến muộn có thể đau toàn bụng nhưng khám vẫn thấy HC P đau nhiều hơn . Có thể thủng ổ loét hành tá tràng , dịch từ tầng trên ổ bụng theo rãnh đại tràng chảy xuống và khu trú ở HCP , HCP đau hơn nhưng hỏi lại thì thấy bắt đầu ở vùng trên rốn
- VRT có sốt nhẹ ngay khi bắt đầu , nếu thủng DD đến sớm thì mạch và nhiệt độ vẫn bình thường.
- Cả 2 đều chỉ định mổ cấp cứu nhưng đường rạch :nếu là VRT thì đường mổ Macburney, nếu thủng DD là đường giữa trên rốn.
- TH tổn thương ruột thừa ko cắt nghĩa được hiện tượng VPM , trong ổ bụng ko có mủ thối, RT ko thủng chỉ viêm xung huyết và nhất là khi thấy những mẩu thức ăn lẫn trong nước xam xám thì sau khi cắt RT phải mở ngay đường giữa trên rốn tìm lỗ thủng DD.
2. VPM mật
- Cũng đau dữ dội, liên tục nhất là ở nửa bụng P
- TS đau, sốt, vàng da nhiều đợt
- Sinh hóa máu: bilirubin tăng cao
- Nếu sỏi ống mật chủ thì bệnh nhân có thể rất đau , đau lăn lộn , nhưng bụng mềm , chỉ có PƯTB vùng HSP , có khi sờ thấy túi mật to
- Cần Siêu âm để xđ : sỏi , tình trạng đường mật , nhu mô gan
3. Viêm tụy cấp:
- Thường sau bữa ăn thịnh soạn đau bụng đột ngột , dữ dội vùng thượng vị , bệnh nhân vật vã,lăn lộn chứ ko nằm im như thủng dạ dày , thường kèm theo tình trạng sốc rõ rệt
- Khám bụng có thể co cứng nhưng ko rõ rệt như thủng dạ dày,ấn điểm sườn lưng (T) rất đau
- Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao
- Siêu âm: chỉ thấy dịch trong ổ bụng, ít khi xác định được tụy do chướng hơi, siêu âm còn giúp chẩn đoán nguyên nhân như sỏi mật, GCOM….
- Chụp CT: cho phép xđ tổn thương tụy rõ hơn
4. Thủng dạ dày-ruột do các nguyên nhân khác
- Như thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel , thủng do K dạ dày ( thủng do K cũng có đầy đủ các triệu chứng và mức độ các triệu chứng đó cũng giống như thủng loét nhưng thường xảy ra ở người lớn tuổi ko có tiền sử dạ dày)
5. Bệnh lý khác
- Tắc ruột: Khi thủng dạ dày đến muộn , có VPM gây liệt ruột cơ năng dễ nhầm với 1 xoắn ruột , 1 huyết khối mạc treo ruột , thoát vị bên trong
- Abces gan vỡ: biểu hiện VPM trên bệnh nhân có sốt, gan to đau , có thể vàng da . Siêu âm gan to , có khối giảm âm có vỏ bọc , có dịch ổ bụng , dịch màng phổi (P)
IV. Điều trị
1. Nguyên tắc
- Khi đã CĐXĐ -> mổ cấp cứu càng sớm càng tốt (tốt nhất trước 6h vì lúc này kết quả tốt, nếu để muộn khi đã VPM tiên lượng rất xấu ,bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng nhiễm độc , viêm thận cấp ure huyết cao)
2. Hồi sức trước mổ
- Đặt sonde hút dịch dạ dày, kháng sinh và truyền tĩnh mạch nước điện giải
3. Phương pháp phẫu thuật : mổ mở hay mổ nội soi
a. Mổ mở
- Gây mê NKQ , giãn cơ
- Mở bụng : đường trắng giữa trên rốn
- Hút hết dịch ổ bụng,thăm dò,tìm lỗ thủng,đánh giá tổn thương,tình trạng ổ bụngXử trí tổn thương
- Lau sạch ổ bụng , lấy dịch ổ bụng làm KSĐ . Đặt dẫn lưu
- Đóng bụng : 1 lớp nếu đến muộn ; theo các lớp giải phẫu nếu đến sớm
- Các pp xử trí tổn thương
o Khâu lỗ thủng
Nếu lỗ thủng nhỏ chỉ cần khâu chữ X hoặc khâu mũi rời , có thể đắp thêm mạc nối lớn lên trên
Nếu ổ loét vùng môn vị đã làm hẹp môn vị hay vì khâu mà làm hẹp môn vị thì buộc phải làm thêm phẫu thuật nối vị tràng hay tạo hình môn vị
Ưu điểm : đơn giản, dễ làm , nhanh , ít nguy hiểm
Sau khâu cần DT loét theo phác đồ
• Kháng sinh diệt HP+ Omeprazol 20 mg + thuốc bọc niêm mạc
Nếu có loét BCN, cần sinh thiết trước khâu, nếu GPB trả lời K: mổ lại sớm cắt DD.
o Cắt đoạn DD cấp cứu Chỉ định cho
loét xơ chai, khó khâu , dễ bục
ổ loét thủng lần thứ 2 này đã có nhiều lần chảy máu hoặc có HMV
bệnh nhân đến sớm trước 12h khi chưa VPM , tình trạng sức khỏe tốt, PTV có kinh nghiệm
o Khâu lỗ thủng và cắt dây X
Chỉ định: loét tá tràng thủng , khi chưa VPM
Phẫu thuật dẫn lưu phối hợp tránh ứ đọng ( nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị , khi cắt TK toàn bộ )
o PT Newmann
Chỉ định : khi ổ loét quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ nát mủn, dễ bục chỉ, VPM, tình trạng BN yếu, ko cho phép cắt đoạn DD và ko thể khâu được lỗ thủng
Khi mổ đặt qua lỗ thủng một ống cao su to quấn mạc nối xung quanh và dính vào thành bụng.
b. Phẫu thuật nội soi Ngày càng được áp dụng
- Ưu điểm: an toàn , ít biến chứng ,hậu phẫu nhẹ nhàng
- Áp dụng : Bệnh nhân đến sớm < 6h , chưa VPM và ko có các biến chứng : chảy máu , HMV, K hóa . Không có bệnh lí hô hấp, mổ cũ nhiều lần
4. Chăm sóc sau mổ : tiếp tục hồi sức, kháng sinh , dinh dưỡng , theo dõi biến chứng
5. Phương pháp hút liên tục taylor
- Chỉ định : chẩn đoán chính xác 100% , đến sớm, xa bữa ăn , ổ bụng ít dịch , đk theo dõi tốt
- Kỹ thuật
o Cho thuốc giảm đau (morphin, Dolacgan...) + HSTC (bồi phụ nước và điện giải)
o Đặt ống sonde DD to để lấy các mảnh thức ăn to.
o Sau đó đặt qua mũi 1 ống hút nhỏ để hút liên tục, 15-30 ph một lần
o Nếu có kq, sau vài giờ BN đỡ đau,co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng,nước trg DD bớt đi => tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại, thường sau 3-4 ngày,theo dõi 7-10 ngày
o Nếu sau vài giờ các tr/ch ko đỡ hoặc tăng lên thì phải mổ ngay.
- Hiện nay, pp này chỉ dùng để chuẩn bị trước mổ và áp dụng ở những nơi ko có điều kiện PT.
CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và phương pháp điều trị
I. Đại cương
- Là một biến chứng thường gặp của loét dạ dày – HTT,là cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa,là nguyên nhân gây chảy máu đường tiêu hóa trên hay gặp nhất (40-50%)
- Hay gặp ở bệnh nhân > 50 tuổi , có tiền sử loét dạ dày – tá tràng nhiều năm , chảy máu nhiều lần , thường xảy ra sau sang chấn tâm lí , dùng thuốc CVPS (aspirin , voltaren ), corticoid
- Dựa vào lâm sàng CĐ được 50% TH . Nội soi cấp cứu giúp CĐXĐ tổn thương , vị trí , mức độ tổn thương , đánh giá tình trạng chảy máu và xử trí
II. Chẩn đoán
1. Lâm sàng
a. Tiền sử:
- TS loét dạ dày –tá tràng : thường có tiền sử nhiều năm, thường 15-20 năm
- Tiền sử chảy máu : có thể có nhiều lần XHTH được xác định là do loét dạ dày-tá tràng
- Ko có tiền sử loét DD-TT : 1 số bệnh nhân ko có dấu hiệu loét dạ dày-tá tràng (33% ) . Đó là các TH là loét bờ cong nhỏ, loét mặt sau, xơ chai, tiến triển âm thầm, hay gặp ở người già hoặc là những TH loét cấp tính.
b. cơ năng:
- Buồn nôn, nôn máu: máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn.Có TH nôn ra máu tươi dữ dội. Nôn ra máu sẫm hay nước máu đen loãng thường là những ổ loét hành tá tràng. Số lượng ít hoặc nhiều ước lượng , đánh giá mức độ mất máu ( Ít < 500 ml ; Vừa 500-1000 ml; Nhiều > 1000 ml )
- Đi ngoài phân đen xuất hiện sau khi nôn máu hoặc là triệu chứng đầu tiên
- Đau bụng: đau âm ỉ, ít khi dữ dội kèm cảm giác nóng rát ở vùng trên rốn.
c. Toàn thân:tùy theo mức độ mất máu mà có các biểu hiện
- Cảm giác hoa mắt, chóng mặt hay ngất sau khi nôn máu hay đi ngoài phân đen , da xanh tái nhợt , vã mồ hôi
- Huyết động thay đổi : mạch nhanh(>90) , huyết áp tụt (<80)
- TH chảy máu từ từ sẽ ko thấy biểu hiện sốc mất máu
d. Thực thể: Ko có dh gì rõ rệt.
- Có thể ấn đau tức trên rốn,các điểm đau dạ dày-tá tràng ít khi đặc hiệu
- Thăm trực tràng: phân đen , ko có máu tươi theo tay, ko sờ thấy u, polyp.
- Các dh âm tính khác: gan lách ko to, ko có THBH, ko sờ thấy u, da niêm mạc ko vàng
6. Cận lâm sàng
a. Nội soi DD-TT cấp cứu: là pp CĐ quan trọng nhất và còn để điều trị , cần làm cấp cứu trong 24h-72h đầu
- Làm khi huyết động ổn định(M<120, HA>90), sau ăn > 6h
- Dùng ống soi mềm có kính nhìn thẳng , kim tiêm xơ, pince đốt điện
- Gây tê hầu họng hoặc dùng thuốc an thần , giảm đau , chống co thắt . BN nặng -> gây mê NKQ
- Phân loại Forrest 1977:
o F1: Ổ loét đang chảy máu( Mạch máu đang phun thành tia/ Máu chảy ào ạt)
o F2: Ổ loét đã cầm máu
A: Đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét trong lòng có một cục máu đông đen bám
B: Đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám)
o F3: Ổ loét ngưng chảy máu: Trg DD-TT ko còn máu, ổ loét nhìn rõ, đáy trắng,bờ viền đỏ
- Sau khi xđ t/thương và tình trạng chảy máu, tìm các tổn thương phối hợp cầm máu tạm thời ngay = tiêm xơ, đốt điện
- Tỉ lệ xác định thương tổn là 85-95%
b. Chụp X quang dạ dày cấp cứu:
- Do có nhiều hạn chế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy máu nên từ những năm 70-80 của thế kỉ trước đã ko chụp cấp cứu nữa.
- Giá trị CĐ của XQ dựa vào những yếu tố sau:
o Phim chụp DD-TT cũ xác định rõ tổn thương là loét.
o Chụp DD-TT cấp cứu trì hoãn:Hình ảnh: ổ đọng thuốc hay hình biến dạng...
c. Xét nghiệm: đánh giá mức độ mất máu
- Xét nghiệm cơ bản để đánh giá mức độ mất máu : số lượng HC, BC, Hb , hct
- Ngoài ra 1 số TH làm thêm xét nghiệm đông máu, tỉ lệ prothrombin , tiểu cầu
d. Siêu âm: Trong những TH chảy máu do loét DD-TT kèm 1 số bệnh khác như xơ gan , viêm gan , vàng da tắc mật , sỏi mật , u gan …cần làm Siêu âm gan mật để xác định
7. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng: có dấu hiệu chảy máu tiêu hóa trên, có tiền sử loét DD-TT hay chảy máu đường tiêu hóa trên nhiều lần, có các dh âm tính của các bệnh lý khác như tăng áp lực TM cửa, sỏi mật...
- Nội soi xác định chảy máu từ ổ loét , ko có tổn thương chảy máu khác.
- XQ : khi có phim chụp DD-TT cũ với hình ảnh loét điển hình
8. Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa vào các yếu tố sau
- Dựa vào khối lượng máu mất, tuy nhiên ko chính xác mà chỉ tương đối
- Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm
o Nhẹ : toàn thân chưa thay đổi, ko có dấu hiệu mất máu rõ rệt , M< 90 , HA> 100, CTM HC 3-3,5 triệu, hct 30-35% , Hb> 10g/100ml , ko cần phải hồi sức, truyền máu
o Trung bình : có các dấu hiệu ban đầu của sốc máu , mạch 100- 120/phút , HA 80-100 mmHg ,HC 2,5 -3 triệu , Hb 9-10 g/100 ml , có thể cần hồi sức , truyền máu
o Nặng : M> 120, HA< 80 ,HC < 2,5 triệu, hct < 30% hct < 8g/100ml cần hồi sức ngay truyền 1000-1500 ml máu
9. Chẩn đoán tổn thương: Dựa vào nội soi để xác định tình trạng ổ loét
- Loét mạn tính: loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu và rộng, gây biến dạng hoặc chít hẹp
- Loét tiến triển:loét vừa phải,bờ còn mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu& thành dạ dày
- Loét cấp tính: xuất hiện sau những chấn thương tinh thần , bỏng nặng , sau phẫu thuật , nhiễm trùng , suy thận….thường là những ổ loét nông, mềm mại, bờ tròn đều, thường chảy máu ít.
10. Chẩn đoán phân biệt
a. Các bệnh chảy máu tiêu hóa trên
- Viêm dạ dày: 15-20% XHTH trên
o Có 3 loại viêm DD:
Viêm chợt( chợt nông, to nhỏ khác nhau,thường < 5mm)
Viêm do các loại thuốc CVPS( aspirin,voltaren) hoặc corticoid;
Viêm dạ dày chảy máu , trong đó có 1 loại tổn thương đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu
o CĐ xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản –dạ dày-tá tràng
- Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày : 10-15% XHTH trên
o Nôn ra máu dữ dội, máu đỏ tươi, ỉa phân đen nhiều lần, toàn trạng có sốc mất máu nặng
o Tr/ch của tăng áp lực TM cửa: cổ trướng, THBH, lách to, gan to...
o Nội soi TQ- DD-TT để xác định tổn thương . Ngoài ra cần phải soi kiểm tra từ dạ dày đến tá tràng để tìm những tổn thương phối hợp như :loét, vết xước Mallory-Weiss, polyp …
- Chảy máu do ung thư DD:
o Thường chảy máu ít, chủ yếu đi ngoài phân đen kéo dài.Toàn thân gầy yếu, thiếu máu
o Khám thấy khối u ở vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, ko đau.
o Nội soi xác định dễ dàng tổn thương
- Chảy máu đường mật:2-3 % XHTH trên
o Bệnh cảnh LS là tình trạng nhiễm trùng đường mật, sỏi mật, abces đường mật...
o Siêu âm gan mật để xđ sỏi , giun chui ống mật
o Nếu tổn thương ko rõ ràng nên nội soi thực quản –DD-TT để loại trừ các tổn thương khác
- Các tổn thương ít gặp:
o Viêm thực quản:là viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm vị,hay ở người trẻ, sau uống nhiều rượu.Thường cấp tính: Nôn máu đỏ dữ dội nhưng ko kéo dài Nội soi cấp cứu: có thể thấy vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu.
o Mallory-Weiss:do nôn nhiều or ở những BN có HC trào ngược tổn thương là những vết rách niêm mạc dài 1-3cm, chạy dọc, ở tâm phình vị
o Thoát vị hoành: ít gặp,xác định bằng nội soi (tổn thương là những vết trợt nông, rải rác ở vùng tâm vị)
o Các loại u lành(U thần kinh, u cơ trơn): thường nằm ở tâm phình vị, kích thước u to, lồi vào lòng dạ dày,có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu
b. Các bệnh gây chảy máu tiêu hóa khác:
- Nhiễm trùng huyết: do RL đông máu, rối loạn vận mạch nên có XHTH trên
- Bệnh cao huyết áp
- Bệnh máu(Hemophile, Leucemia, XHGTC …)
V. Diễn biến : Chảy máu do loét DD-TT có thể biểu hiện như sau
1. Ngừng chảy máu
- Chỉ kéo dài trong 3-5 ngày , mức độ chảy máu giảm dần , ko còn nôn máu và đi ngoài phân đen , toàn thân hồi phục , huyết động ổn định
2. Chảy máu nặng
- Mức độ chảy máu ngày càng tăng .Nôn máu và đi ngoài phân đen nhiều lần , khối lượng lớn .Tình trạng huyết động ko ổn định và các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu rõ, nếu ko hồi sức sẽ dẫn tới sốc ko hồi phục
3. Chảy máu tái diễn
- Chảy máu kéo dài 2-5 ngày và ngừng chảy . Sau đó , bệnh nhân tiếp tục chảy máu lại , mức độ chảy máu ít , có thể chảy máu dai dẳng kéo dài
4. Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và HMV
- Tình trạng rất nặng , ngoài các dấu hiệu mất máu , mất nước điện giải, kèm theo là các dấu hiệu của thủng dạ dày hay HMV . Cần PT kịp thời
VI. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Các thủ thuật cần làm:
o Xác định tình trạng chảy máu= M, HA , CTM
o Đặt sonde dạ dày
o Đặt 1 hoặc 2 đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch,máu và theo dõi CVP
o Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu nếu trong TH sốc mất máu nặng , cần hồi sức tích cực
- Hồi sức
o Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn = truyền máu hay dịch thay thế
o Theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiểu , dịch dạ dày
o Thở oxy
o Thuốc cầm máu( Transamin, Hemocaprol)
o Thuốc điều trị loét ( Cimetidin, Omeprazol, Azantac..)
o Kháng sinh điều trị vi khuẩn HP : clarithromycin + amoxicillin
2. Phương pháp điều trị
a. Nội soi
- Nội soi để cầm máu trong các TH sau : Chỉ định :
o ổ loét còn đang chảy máu (F1)
o ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và chảy máu tiếp
o người già yếu, có bệnh kèm theo , phụ nữ có thai
- Kỹ thuật: Tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3%, Adrenalin 1/10000, Ethanol …. xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu.Ngoài ra có: đốt điện, laser..
b. Điều trị nội khoa
- Chỉ định: tất cả các TH chảy máu do loét
o chảy máu lần đầu ; CM nhẹ và trung bình
o tổn thương xác định bằng nội soi là những ổ loét non chưa gây hẹp và chưa thoái hóa ác tính
o TH già yếu có bệnh lí kèm, pn có thai
- Tiến hành
o Rửa dạ dày bằng nước lạnh, truyền dịch
o Truyền thuốc tĩnh mạch: Cimetidin 400-800mg, hoặc rannitidin 150mg ,Omeprazon 20-40mg/ngày
o thuốc uống (Maalox, Gastropulzit)
o Thuốc chống co thắt: Atropin , Baralgine
o Kết quả : 80% TH có thể ngừng chảy máu và tiếp tục điều trị nội khoa
c. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định:
o CM nặng,CM kéo dài,CM tái phát mà xđ tổn thương đang tiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai.
o Chảy máu trên BN có BC( hẹp môn vị , thủng ) hay ổ loét xác định có khả năng thoái hóa ác tính.
o Tuổi > 50 có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội ko khỏi or ko có đk để điều trị nội
- Nguyên tắc PT
o Thăm dò đánh giá tổn thương 1 cách toàn diện
kiểm tra vị trí ổ loét,mức độ chảy máu
Nếu ko thấy được ổ loét , cần phải mở dạ dày kiểm tra , đường mở :từ hang vị dọc qua môn vị đến D1
nếu ko xác định được tổn thương chảy máu ở DD-TT cần thăm dò các tổn thương khác như :xơ gan , chảy máu đường mật
o Mục đích của PT cấp cứu là làm thế nào cầm máu nhanh triệt để
- Các phương pháp PT: tùy vị trí ổ loét mà chỉ định pp PT , nhằm loại bỏ tổn thương chảy máu đồng thời điều trị triệt để bệnh lí loét
o Cắt dạ dày
Cắt 2/3 dạ dày: cắt 2/3 dạ dày kèm theo ổ loét dạ dày –tá tràng . Là cắt toàn bộ hang vị , môn vị và 1 phần thân vị rồi lập lại lưu thông tiêu hóa( bilroth I, II)
Cắt cực trên DD:Nếu ổ loét nằm sát tâm-phình vị chảy máu Cắt cực trên rồi nối kiểu Sweet or kiểu Double tract , kỹ thuật khó tiến hành trong cấp cứu, ít khi thực hiện
Cắt toàn bộ DD:CĐ khi loét lan rộng, khó xđ tổn thương K hay loét lành tính , hiếm thực hiện
Cắt 3/4 dạ dày :Khi ổ loét lớn, xơ chai ở phần đứng bờ cong nhỏ
o Khâu cầm máu ổ loét:TH chảy máu nặng, thể trạng yếucần PT nhanh, có thể khâu cầm máu. Khi loét ở sâu ( D1, D2) ko thể cắt dạ dày được nên khâu cầm máu riiuf chuyển tuyến trên tiếp tục điều trị
o Cắt dây thần kinh X:
Khâu cầm máu ổ loét
Cắt dây TK X
Nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị
o Cắt dây X chọn lọc + tạo hình môn vị
o Cắt dây X chọn lọc cao (siêu chọn lọc )
o Cắt dây X toàn bộ kèm cắt hang vị (weinberg)
- Là ứ trệ lưu thông từ DD xuống tá tràng thức ăn, dịch vị ứ đọng ở DD ko xuống được ruột.
- Nguyên nhân do : loét DD-TT mạn,ung thư DD, u tá tràng, u bóng Vater, xâm lấn của u tụy...
- Điều trị chủ yếu là PT, có PT điều trị triệt để cũng như PT tạm thời.
II. Chẩn đoán
- Tiền sử:
o gần như tất cả các TH đều có triệu chứng của loét dạ dày –tá tràng điều trị nội nhưng ko hoàn toàn khỏi bệnh , các cơn đau tăng lên ko đáp ứng với các loại thuốc điều trị
o cũng có 1 số ít TH biểu hiện HMV cấp tính như trong HC Reichmann với các triệu chứng : đau sớm, đau dữ dội , đau tăng nhanh .Nôn sớm, nôn nhiều kèm chảy nước bọt nhiều.
1. Giai đoạn đầu
a. Lâm sàng
- Đau bụng trên rốn từng cơn, sau bữa ăn, đau thường về đêm và đau tăng dần.
- Nôn: có khi có, có khi ko, thường BN có cảm giác đầy bụng or buồn nôn.
- Toàn thân và thực thể : ko có gì đặc biệt
- Loét vừa ko gây biến dạng hành tá tràng,HMV là do co thắt ,viêm nhiễm hay phù nề đtrị nội khoa có thể giúp giảm hẳn các tr/ch nhưng sẽ xuất hiện lại nếu điều trị ko triệt để
b. Cận lâm sàng
- Chụp DD có cản quang hàng loạt,tư thế đứng có dấu hiệu ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua môn vị được và có phim cho thấy môn vị vẫn mở cho thuốc xuống tá tràng bthg do những co bóp cố gắng của dạ dày . Hình ảnh cơ bản và sớm nhất là hiện tượng tăng sóng nhu động, DD co bóp nhiều hơn và mạnh hơn
- Nội soi: dạ dày phải được chuẩn bị sạch có thể thấy DD ứ đọng nhẹ,dấu hiệu co thắt, phù nề hay chít hẹp môn vị, đưa ống soi hơi khó nhưng vẫn qua được. Có thể thấy h/ảnh ổ loét tiến triển với bờ gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lớp niêm mạc nề đỏ...
2. Giai đoạn tiến triển
a. Lâm sàng
- Đau muộn sau ăn 2-3h, lúc đầu đau từng cơn,cuộn bụng, sau đó các cơn đau liên tiếp nhau,đau ko dám ăn.
- Nôn: nôn ngày càng nhiều, nôn ra nước ứ đọng màu xanh đen, có thức ăn của bữa cơm mới lẫn cũ, nôn được đỡ đau -> tự móc họng cho nôn ra
- Thể trạng gầy sút nhanh, da xanh, khô, mất nước, đái ít táo bón
- Óc ách lúc đói: là dh có giá trị , gặp thường xuyên , lúc đói (thường buổi sáng chưa ăn gì ) lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách.
- Dh sóng nhu động: Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng. Sóng bắt đầu từ dưới sườn T chuyển dần về phía P, vùng môn vị, đôi khi nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu động
- Dh Bouveret: Áp tay lên vùng trên rốn sẽ thấy căng lên từng lúc
b. Cận lâm sàng
- Chụp dạ dày cản quang hàng loạt,tư thế đứng
o H/ảnh tuyết rơi: do ngụm baryt đầu tiên rơi từ từ qua lớp dịch ứ đọng trong DD
o DD giãn to,đáy sa thấp, giảm nhu động tạo hình chậu 3 mức:baryt-dịch-hơi
o Sóng nhu động: Có nhiều và mạnh chứng tỏ cơ dạ dày còn tốt. Xen kẽ có đợt DD ì ra ko co bóp, thuốc cản quang xuống TT rất ít/ ko xuống
o Ứ đọng trong DD: sau 6-12h chụp lại vẫn có thuốc trong DD khá nhiều
- Nội soi
o DD ứ đọng , nhiều dịch nâu có cặn thức ăn.
o DD giãn,hang môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ, đưa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mới xuống đến tá tràng.
o H/ảnh ổ loét có thể thấy ở trước môn vị, ngay môn vị, hay hành tá tràng, niêm mạc nề đỏ. Nếu loét sau HTT hay ở D2ống soi qua lỗ MV mở rộng,HTT giãn rồi mới đến chỗ chít hẹp.
3. Giai đoạn cuối: Tr/ch điển hình nhất, chẩn đoán dễ dàng
a. Lâm sàng
- Đau liên tục nhg nhẹ hơn 2 gđ trên, có khi ko đau hay chỉ đau ít
- Nôn: ít hơn, nhưng mỗi lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của những bữa ăn trước. Chất nôn có mùi thối; thường móc họng cho nôn
- Toàn thân suy sụp rõ: mất nước, gầy còm: mặt hốc hác, mắt hõm, da nhăn nheo. Dh nhiễm độc kinh niên :lơ mơ do ure huyết cao / co giật vì hạ Ca máu
- DD giãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng Bụng chướng toàn bộ, lắc nghe rõ óc ách lúc đói. DD mất hết trương lực, ko còn co bóp, ko phản ứng khi kích thích
b. Cận lâm sàng
- Chụp DD có thuốc cản quang hàng loạt
o Hình ảnh tuyết rơi, DD hình chậu càng rõ rệt.
o DD ko còn sóng nhu động, nếu có thì rất yếu ớt .
o Sau 12-24h chụp vẫn còn baryt trong DD.
- Nội soi: DD giãn to, ứ nhiều dịch nâu, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng. Môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko thể đưa ống soi qua được.
- CTM : thiếu máu nhưng có hiện tượng cô :hct tăng , protid hơi tăng
- Điện giải : Cl giảm nhiều , Na giảm ít hơn Cl ; K+ giảm ít ; Kiềm chuyển hóa (vì mất acid) ; Azot trong máu cao , có khi tăng rất nhiều là do tỉ lệ clo máu thấp và thận bị tổn thương vì tình trạng kiềm làm giảm chức năng thận.
- Nước : nước mất do nôn , phần lớn được thay thế bằng nước trong khu vực nội bào nên khối lượng dịch ngoại bào hầu như bình thường , 1 phần clo và kali cũng từ khu vực nội bào chuyển qua
- Nước tiểu : tiểu ít hơn, trong nước tiểu tỉ lệ clo, natri hạ thấp
4. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng , XQ và nội soi , xét nghiệm …CĐXĐ và CĐ mức độ nặng nhẹ của HMV
III. Chẩn đoán phân biệt
1. Viêm teo vùng hang vị
- Thường kèm theo 1 ổ loét BCN: Teo là do viêm mạn tính vùng này, rất khó đtrị nội triệt để dựa vào nội soi: Hang vị xơ teo, co nhỏ, có thể có những vết viêm chợt nông+ XQ : h/ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng
- Loại teo đơn thuần ko kèm ổ loét hiếm gặp, khi soi DD niêm mạc lốm đốm mảng trắng hay bợt màu
2. Hẹp phì đại cơ môn vị
- Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ: Sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn , nôn nhiều, ngày càng tăng => rối loạn toàn thân. XQ: môn vị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là DD giãn to
3. Ung thư gây HMV
- Ung thư gây hẹp môn vị chiếm thứ 2 sau loét, thường là K hang và môn vị
- Hẹp có thể từ từ, chậm chạp nhưng thường thì rất nhanh
- Về các tính chất của hẹp thì ung thư và loét khó phân biệtmuốn CĐ nguyên nhân phải căn cứ triệu chứng của bệnh, cản trở lưu thông DD xuống TT
- Lâm sàng
o Thường BN nam 40-60 tuổi: vài tháng nay chán ăn,chướng nặng bụng và đau nhẹ vùng trên rốn, người mệt mỏi, sút cân
o Hoặc đến viện vì thấy khối u vùng trên rốn, còn hay đã mất tính di động
- X quang: nhiều hình ảnh khác nhau :
o Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bờ ko đều.
o Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao.
o Bờ cong nhỏ cứng, có khi là 1 đường thẳng
- Nội soi + sinh thiết CĐXĐ :
o tổn thương là khối u sùi choán toàn bộ vùng hang vị, n/mạc xq cứng, mất nếp.
o hoặc là ổ loét lớn ở bờ cong nhỏ, bờ cứng, đáy sâu có nhiều tổ chức hoại tử, lan rộng đến môn vị gây chít hẹp hoàn toàn.
4. Co thắt tâm vị
- Nuốt nghẹn là dh sớm,nghẹn từng lúc, tăng dần, và nghẹn liên tục, ban đầu nghẹn lỏng ,sau nghẹn đặc . Trong hoặc sau khi ăn BN ọe rất nhiều giống như nôn
- X quang: thực quản giãn to, ở dưới chít hẹp lại, mềm mại, thành hình củ cải, ko có túi hơi DD
- Nội soi: Ứ đọng thức ăn trong thực quản, thực quản giãn to. Tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại. Có thể đưa ống soi xuống DD dễ dàng
5. Hẹp tá tràng
- Do loét, u hay túi thừa tá tràng, tùy theo vị trí của tổn thương gây hẹp mà có các biểu hiện khác nhau:
o Hẹp trên bóng Vater: giống HMV, ko phân biệt được
o Hẹp dưới bóng Vater: Nôn rất nhiều, nôn ra nước vàng (mật, dịch tụy), suy sụp rất nhanh
XQ xác định được chỗ hẹp, phía trên là hành tá tràng giãn rộng
Nội soi: xđ rõ vị trí hẹp và tổn thương gây hẹp. Sinh thiết xác định loại thương tổn
6. Tắc ruột cao
- Thường gặp trong tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd...Khó phân biệt với HMV bằng tr/ch LS
- Cần chụp BKCB để xác định mức nước-hơi ở quai ruột cao. Nếu khó CĐ có thể nội soi DD-TT
7. Nguyên nhân thần kinh
- Liệt DD do thần kinh:DD ko co bóp,ì ra.Các TC ko thường xuyên và BN có thể hồi phục hoàn toàn
- Tăng áp lực nội sọ:do nhiều ng/nh.Nôn nhiều,liên tục,kèm đau đầu, mờ mắt
8. Bệnh lý túi mật:
- Khi viêm túi mật do sỏi, túi mật căng to do tắc mật các cơn đau tăng lên đồng thời nôn nhiều tăng dần .Cơ chế gây nôn có thể do
o Do co thắt môn vị
o Do tổn thương thực thể(ít gặp hơn) do các cơ chế
Sỏi túi mật đè lên môn vị
Viêm nhiễm xung quanh vùng túi mật khi túi mật viêm có mủ
Viêm vùng môn vị, tá tràng :thành dạ dày , tá tràng dày lên , cản trở sự lưu thông
- Các triệu chứng của HMV mà nguyên nhân ở túi mật ko có gì khác , vì vậy mà CĐ được nguyên nhân khi có kèm các triệu chứng của gan mật như:
o TS: đau vùng gan, rối loạn tiêu hóa kiểu túi mật
o Nghiệm pháp Murphy (+), có thể sờ thấy túi mật to
o Siêu âm bụng: xđ tình trạng sỏi mật , tình trạng túi mật
o Chụp đường mật ko chuẩn bị và có chuẩn bị bằng thuốc cản quang
o Chụp DD hàng loạt có uống thuốc cản quang: tìm tổn thg ở DD, tá tràng
o Nội soi: ko thấy tổn thương DD, TT
9. Bệnh lý tụy
- Viêm tụy mạn tính thể phì đại, K đầu tụy
- LS ngoài các tr/ch của HMV còn có biểu hiện tắc mật, tắc ống Wirsung
- CT: giúp chẩn đoán xác định bệnh lý tụy
IV. Điều trị
1. Nguyên tắc
- Phải phân biệt hẹp cơ năng hay thực thể: cơ năng-> điều trị nội . Chỉ cần 1 thời gian điều trị bằng thuốc kháng sinh diệt khuẩn HP, thuốc ức chế bài tiết dịch vị , thuốc chống co thắt ..bệnh sẽ khỏi . Ngược lại, thực thể PT
- Hẹp môn vị thực thể dù nặng cũng ko cần PT ngay mà phải kịp thời bù lại sự thiếu hụt nước điện giải và NL cho bệnh nhân
- Hồi sức : truyền tĩnh mạch nước, điện giải, NL, protid căn cứ lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa. Hồi sức cả trước và sau mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân :
o Hàng ngày rửa dạ dày thật sạch = nước ấm, dùng ống cao su to (Faucher). Có thể sau vài lần rửa , bệnh nhân đỡ nôn, ăn uống được , toàn thân tốt lên
o Có thể phối hợp các thuốc chống viêm như kháng sinh , collargol, các chất chống cho thắt như Buscopan
2. Điều trị PT
a. Cắt 2/3 DD
- Hay làm nhất, gồm cắt toàn bộ hang vị, môn vị với 1 phần thân vị, sau đó lập lại sự lưu thông TH
- Chỉ định:
o Hẹp hoàn toàn do loét xơ chai HTT, loét HTT kèm loét dạ dày
o BN đến sớm, tình trạng còn tốt,chịu được PT lớn, ổ loét cắt được và đóng mỏm tá tràng được
- MĐ:Lấy bỏ các ổ loét ,giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị ,loại trừ vùng hang vị bài tiết Gastrine
- Lập lại lưu thông tiêu hóa:mô tả kiểu billroth 1 và billroth 2
- Mức cắt : Phía trên : BCN chỗ động mạch vị (P) gặp (T) , BCL chỗ động mạch vị mạc nối(P) gặp (T); Phía dưới : Dưới môn vị 1-2 cm
- Ưu : Vừa giải quyết nguyên nhân , vừa giải quyết biến chứng HMV
- Nhược : PT lớn , sau mổ có thể gặp biến chứng : bục miệng nối , bục mỏm tá tràng (3-5 ng) , TR cao , áp xe dưới hoành , Viêm tụy cấp sau mổ, HC quai đến –quai đi, HC dumping
- Chú ý
o Cắt 3/4 dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày +nạo vét hạch +hóa chất sau mổ nếu là K dạ dày
o Nếu ổ loét BCN /môn vị , nghi ngờ K-> sinh thiết lạnh tức thì
b. PT nối vị tràng
- Chỉ định: HMV giai đoạn muộn, tuổi già và tình trạng suy kiệt, loét TT ở sâu mà ko cắt DD được
- Ưu : đơn giản , dễ làm , giải quyết được hẹp
- Nhược: ổ loét vẫn còn, nguyên nhân gây nên loét và viêm niêm mạc DD vẫn còn, về sau có thể xh loét miệng nối
c. Cắt dây thần kinh X
- Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh
- Chỉ định:Hẹp do loét tá tràng nằm sâu, ko thể cắt DD và lấy bỏ ổ loét. Phối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng để đtrị triệt để hơn
- Ưu : tỷ lệ tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt DD. Nhược: tỷ lệ loét miệng nối cao hơn
- Các kỹ thuật
o Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng
o Cắt 2 thân dây thần kinh X khi chui qua lỗ hoành xuống bụng + nối vị tràng
o Cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị
o Cắt dây X siêu chọn lọc + nối vị tràng
o Cắt hang vị + cắt dây X
d. chăm sóc sau mổ
- sonde dạ dày hút trong 48h
- truyền đạm , dịch , máu , nâng cao thể trạng
- kháng sinh toàn thân
- theo dõi biến chứng
HẸP MÔN VỊ DO LOÉT
I. Đại cương- Là ứ trệ lưu thông từ DD xuống tá tràng thức ăn, dịch vị ứ đọng ở DD ko xuống được ruột.
- Nguyên nhân do : loét DD-TT mạn,ung thư DD, u tá tràng, u bóng Vater, xâm lấn của u tụy...
- Điều trị chủ yếu là PT, có PT điều trị triệt để cũng như PT tạm thời.
II. Chẩn đoán
- Tiền sử:
o gần như tất cả các TH đều có triệu chứng của loét dạ dày –tá tràng điều trị nội nhưng ko hoàn toàn khỏi bệnh , các cơn đau tăng lên ko đáp ứng với các loại thuốc điều trị
o cũng có 1 số ít TH biểu hiện HMV cấp tính như trong HC Reichmann với các triệu chứng : đau sớm, đau dữ dội , đau tăng nhanh .Nôn sớm, nôn nhiều kèm chảy nước bọt nhiều.
1. Giai đoạn đầu
a. Lâm sàng
- Đau bụng trên rốn từng cơn, sau bữa ăn, đau thường về đêm và đau tăng dần.
- Nôn: có khi có, có khi ko, thường BN có cảm giác đầy bụng or buồn nôn.
- Toàn thân và thực thể : ko có gì đặc biệt
- Loét vừa ko gây biến dạng hành tá tràng,HMV là do co thắt ,viêm nhiễm hay phù nề đtrị nội khoa có thể giúp giảm hẳn các tr/ch nhưng sẽ xuất hiện lại nếu điều trị ko triệt để
b. Cận lâm sàng
- Chụp DD có cản quang hàng loạt,tư thế đứng có dấu hiệu ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua môn vị được và có phim cho thấy môn vị vẫn mở cho thuốc xuống tá tràng bthg do những co bóp cố gắng của dạ dày . Hình ảnh cơ bản và sớm nhất là hiện tượng tăng sóng nhu động, DD co bóp nhiều hơn và mạnh hơn
- Nội soi: dạ dày phải được chuẩn bị sạch có thể thấy DD ứ đọng nhẹ,dấu hiệu co thắt, phù nề hay chít hẹp môn vị, đưa ống soi hơi khó nhưng vẫn qua được. Có thể thấy h/ảnh ổ loét tiến triển với bờ gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lớp niêm mạc nề đỏ...
2. Giai đoạn tiến triển
a. Lâm sàng
- Đau muộn sau ăn 2-3h, lúc đầu đau từng cơn,cuộn bụng, sau đó các cơn đau liên tiếp nhau,đau ko dám ăn.
- Nôn: nôn ngày càng nhiều, nôn ra nước ứ đọng màu xanh đen, có thức ăn của bữa cơm mới lẫn cũ, nôn được đỡ đau -> tự móc họng cho nôn ra
- Thể trạng gầy sút nhanh, da xanh, khô, mất nước, đái ít táo bón
- Óc ách lúc đói: là dh có giá trị , gặp thường xuyên , lúc đói (thường buổi sáng chưa ăn gì ) lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách.
- Dh sóng nhu động: Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích bằng cách búng nhẹ lên thành bụng. Sóng bắt đầu từ dưới sườn T chuyển dần về phía P, vùng môn vị, đôi khi nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu động
- Dh Bouveret: Áp tay lên vùng trên rốn sẽ thấy căng lên từng lúc
b. Cận lâm sàng
- Chụp dạ dày cản quang hàng loạt,tư thế đứng
o H/ảnh tuyết rơi: do ngụm baryt đầu tiên rơi từ từ qua lớp dịch ứ đọng trong DD
o DD giãn to,đáy sa thấp, giảm nhu động tạo hình chậu 3 mức:baryt-dịch-hơi
o Sóng nhu động: Có nhiều và mạnh chứng tỏ cơ dạ dày còn tốt. Xen kẽ có đợt DD ì ra ko co bóp, thuốc cản quang xuống TT rất ít/ ko xuống
o Ứ đọng trong DD: sau 6-12h chụp lại vẫn có thuốc trong DD khá nhiều
- Nội soi
o DD ứ đọng , nhiều dịch nâu có cặn thức ăn.
o DD giãn,hang môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ, đưa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mới xuống đến tá tràng.
o H/ảnh ổ loét có thể thấy ở trước môn vị, ngay môn vị, hay hành tá tràng, niêm mạc nề đỏ. Nếu loét sau HTT hay ở D2ống soi qua lỗ MV mở rộng,HTT giãn rồi mới đến chỗ chít hẹp.
3. Giai đoạn cuối: Tr/ch điển hình nhất, chẩn đoán dễ dàng
a. Lâm sàng
- Đau liên tục nhg nhẹ hơn 2 gđ trên, có khi ko đau hay chỉ đau ít
- Nôn: ít hơn, nhưng mỗi lần nôn thì ra rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của những bữa ăn trước. Chất nôn có mùi thối; thường móc họng cho nôn
- Toàn thân suy sụp rõ: mất nước, gầy còm: mặt hốc hác, mắt hõm, da nhăn nheo. Dh nhiễm độc kinh niên :lơ mơ do ure huyết cao / co giật vì hạ Ca máu
- DD giãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng Bụng chướng toàn bộ, lắc nghe rõ óc ách lúc đói. DD mất hết trương lực, ko còn co bóp, ko phản ứng khi kích thích
b. Cận lâm sàng
- Chụp DD có thuốc cản quang hàng loạt
o Hình ảnh tuyết rơi, DD hình chậu càng rõ rệt.
o DD ko còn sóng nhu động, nếu có thì rất yếu ớt .
o Sau 12-24h chụp vẫn còn baryt trong DD.
- Nội soi: DD giãn to, ứ nhiều dịch nâu, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng. Môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko thể đưa ống soi qua được.
- CTM : thiếu máu nhưng có hiện tượng cô :hct tăng , protid hơi tăng
- Điện giải : Cl giảm nhiều , Na giảm ít hơn Cl ; K+ giảm ít ; Kiềm chuyển hóa (vì mất acid) ; Azot trong máu cao , có khi tăng rất nhiều là do tỉ lệ clo máu thấp và thận bị tổn thương vì tình trạng kiềm làm giảm chức năng thận.
- Nước : nước mất do nôn , phần lớn được thay thế bằng nước trong khu vực nội bào nên khối lượng dịch ngoại bào hầu như bình thường , 1 phần clo và kali cũng từ khu vực nội bào chuyển qua
- Nước tiểu : tiểu ít hơn, trong nước tiểu tỉ lệ clo, natri hạ thấp
4. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng , XQ và nội soi , xét nghiệm …CĐXĐ và CĐ mức độ nặng nhẹ của HMV
III. Chẩn đoán phân biệt
1. Viêm teo vùng hang vị
- Thường kèm theo 1 ổ loét BCN: Teo là do viêm mạn tính vùng này, rất khó đtrị nội triệt để dựa vào nội soi: Hang vị xơ teo, co nhỏ, có thể có những vết viêm chợt nông+ XQ : h/ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng
- Loại teo đơn thuần ko kèm ổ loét hiếm gặp, khi soi DD niêm mạc lốm đốm mảng trắng hay bợt màu
2. Hẹp phì đại cơ môn vị
- Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ: Sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn , nôn nhiều, ngày càng tăng => rối loạn toàn thân. XQ: môn vị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là DD giãn to
3. Ung thư gây HMV
- Ung thư gây hẹp môn vị chiếm thứ 2 sau loét, thường là K hang và môn vị
- Hẹp có thể từ từ, chậm chạp nhưng thường thì rất nhanh
- Về các tính chất của hẹp thì ung thư và loét khó phân biệtmuốn CĐ nguyên nhân phải căn cứ triệu chứng của bệnh, cản trở lưu thông DD xuống TT
- Lâm sàng
o Thường BN nam 40-60 tuổi: vài tháng nay chán ăn,chướng nặng bụng và đau nhẹ vùng trên rốn, người mệt mỏi, sút cân
o Hoặc đến viện vì thấy khối u vùng trên rốn, còn hay đã mất tính di động
- X quang: nhiều hình ảnh khác nhau :
o Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bờ ko đều.
o Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao.
o Bờ cong nhỏ cứng, có khi là 1 đường thẳng
- Nội soi + sinh thiết CĐXĐ :
o tổn thương là khối u sùi choán toàn bộ vùng hang vị, n/mạc xq cứng, mất nếp.
o hoặc là ổ loét lớn ở bờ cong nhỏ, bờ cứng, đáy sâu có nhiều tổ chức hoại tử, lan rộng đến môn vị gây chít hẹp hoàn toàn.
4. Co thắt tâm vị
- Nuốt nghẹn là dh sớm,nghẹn từng lúc, tăng dần, và nghẹn liên tục, ban đầu nghẹn lỏng ,sau nghẹn đặc . Trong hoặc sau khi ăn BN ọe rất nhiều giống như nôn
- X quang: thực quản giãn to, ở dưới chít hẹp lại, mềm mại, thành hình củ cải, ko có túi hơi DD
- Nội soi: Ứ đọng thức ăn trong thực quản, thực quản giãn to. Tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại. Có thể đưa ống soi xuống DD dễ dàng
5. Hẹp tá tràng
- Do loét, u hay túi thừa tá tràng, tùy theo vị trí của tổn thương gây hẹp mà có các biểu hiện khác nhau:
o Hẹp trên bóng Vater: giống HMV, ko phân biệt được
o Hẹp dưới bóng Vater: Nôn rất nhiều, nôn ra nước vàng (mật, dịch tụy), suy sụp rất nhanh
XQ xác định được chỗ hẹp, phía trên là hành tá tràng giãn rộng
Nội soi: xđ rõ vị trí hẹp và tổn thương gây hẹp. Sinh thiết xác định loại thương tổn
6. Tắc ruột cao
- Thường gặp trong tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd...Khó phân biệt với HMV bằng tr/ch LS
- Cần chụp BKCB để xác định mức nước-hơi ở quai ruột cao. Nếu khó CĐ có thể nội soi DD-TT
7. Nguyên nhân thần kinh
- Liệt DD do thần kinh:DD ko co bóp,ì ra.Các TC ko thường xuyên và BN có thể hồi phục hoàn toàn
- Tăng áp lực nội sọ:do nhiều ng/nh.Nôn nhiều,liên tục,kèm đau đầu, mờ mắt
8. Bệnh lý túi mật:
- Khi viêm túi mật do sỏi, túi mật căng to do tắc mật các cơn đau tăng lên đồng thời nôn nhiều tăng dần .Cơ chế gây nôn có thể do
o Do co thắt môn vị
o Do tổn thương thực thể(ít gặp hơn) do các cơ chế
Sỏi túi mật đè lên môn vị
Viêm nhiễm xung quanh vùng túi mật khi túi mật viêm có mủ
Viêm vùng môn vị, tá tràng :thành dạ dày , tá tràng dày lên , cản trở sự lưu thông
- Các triệu chứng của HMV mà nguyên nhân ở túi mật ko có gì khác , vì vậy mà CĐ được nguyên nhân khi có kèm các triệu chứng của gan mật như:
o TS: đau vùng gan, rối loạn tiêu hóa kiểu túi mật
o Nghiệm pháp Murphy (+), có thể sờ thấy túi mật to
o Siêu âm bụng: xđ tình trạng sỏi mật , tình trạng túi mật
o Chụp đường mật ko chuẩn bị và có chuẩn bị bằng thuốc cản quang
o Chụp DD hàng loạt có uống thuốc cản quang: tìm tổn thg ở DD, tá tràng
o Nội soi: ko thấy tổn thương DD, TT
9. Bệnh lý tụy
- Viêm tụy mạn tính thể phì đại, K đầu tụy
- LS ngoài các tr/ch của HMV còn có biểu hiện tắc mật, tắc ống Wirsung
- CT: giúp chẩn đoán xác định bệnh lý tụy
IV. Điều trị
1. Nguyên tắc
- Phải phân biệt hẹp cơ năng hay thực thể: cơ năng-> điều trị nội . Chỉ cần 1 thời gian điều trị bằng thuốc kháng sinh diệt khuẩn HP, thuốc ức chế bài tiết dịch vị , thuốc chống co thắt ..bệnh sẽ khỏi . Ngược lại, thực thể PT
- Hẹp môn vị thực thể dù nặng cũng ko cần PT ngay mà phải kịp thời bù lại sự thiếu hụt nước điện giải và NL cho bệnh nhân
- Hồi sức : truyền tĩnh mạch nước, điện giải, NL, protid căn cứ lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa. Hồi sức cả trước và sau mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân :
o Hàng ngày rửa dạ dày thật sạch = nước ấm, dùng ống cao su to (Faucher). Có thể sau vài lần rửa , bệnh nhân đỡ nôn, ăn uống được , toàn thân tốt lên
o Có thể phối hợp các thuốc chống viêm như kháng sinh , collargol, các chất chống cho thắt như Buscopan
2. Điều trị PT
a. Cắt 2/3 DD
- Hay làm nhất, gồm cắt toàn bộ hang vị, môn vị với 1 phần thân vị, sau đó lập lại sự lưu thông TH
- Chỉ định:
o Hẹp hoàn toàn do loét xơ chai HTT, loét HTT kèm loét dạ dày
o BN đến sớm, tình trạng còn tốt,chịu được PT lớn, ổ loét cắt được và đóng mỏm tá tràng được
- MĐ:Lấy bỏ các ổ loét ,giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị ,loại trừ vùng hang vị bài tiết Gastrine
- Lập lại lưu thông tiêu hóa:mô tả kiểu billroth 1 và billroth 2
- Mức cắt : Phía trên : BCN chỗ động mạch vị (P) gặp (T) , BCL chỗ động mạch vị mạc nối(P) gặp (T); Phía dưới : Dưới môn vị 1-2 cm
- Ưu : Vừa giải quyết nguyên nhân , vừa giải quyết biến chứng HMV
- Nhược : PT lớn , sau mổ có thể gặp biến chứng : bục miệng nối , bục mỏm tá tràng (3-5 ng) , TR cao , áp xe dưới hoành , Viêm tụy cấp sau mổ, HC quai đến –quai đi, HC dumping
- Chú ý
o Cắt 3/4 dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày +nạo vét hạch +hóa chất sau mổ nếu là K dạ dày
o Nếu ổ loét BCN /môn vị , nghi ngờ K-> sinh thiết lạnh tức thì
b. PT nối vị tràng
- Chỉ định: HMV giai đoạn muộn, tuổi già và tình trạng suy kiệt, loét TT ở sâu mà ko cắt DD được
- Ưu : đơn giản , dễ làm , giải quyết được hẹp
- Nhược: ổ loét vẫn còn, nguyên nhân gây nên loét và viêm niêm mạc DD vẫn còn, về sau có thể xh loét miệng nối
c. Cắt dây thần kinh X
- Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh
- Chỉ định:Hẹp do loét tá tràng nằm sâu, ko thể cắt DD và lấy bỏ ổ loét. Phối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng để đtrị triệt để hơn
- Ưu : tỷ lệ tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt DD. Nhược: tỷ lệ loét miệng nối cao hơn
- Các kỹ thuật
o Cắt dây X toàn bộ + nối vị tràng
o Cắt 2 thân dây thần kinh X khi chui qua lỗ hoành xuống bụng + nối vị tràng
o Cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị
o Cắt dây X siêu chọn lọc + nối vị tràng
o Cắt hang vị + cắt dây X
d. chăm sóc sau mổ
- sonde dạ dày hút trong 48h
- truyền đạm , dịch , máu , nâng cao thể trạng
- kháng sinh toàn thân
- theo dõi biến chứng
Nguồn Bác Sĩ Đa Khoa