Bệnh án hậu phẫu Ngoại khoa K đại tràng - Tài liệu học tập bác sĩ đa khoa

Bệnh án hậu phẫu

I.                  Hành chính

-      Họ và tên : Nông Thị L giới : nữ  tuổi 52

-      Nghề nghiệp : làm ruộng

-      Dân tộc  : tày

-      Địa chỉ :  cao bằng

-      Ngày vào viện ngày : 12/12/2011

-      Địa chỉ người nhà khi cần báo tin  : 

II.               Lí do vào viện

 -   Đau bụng

III.           Bệnh sử

-      Bệnh diễn biến 8 tháng nay , bệnh nhân xuất hiện những cơn đau bụng từng cơn, hết khi trung tiện,kèm theo bệnh nhân có  ỉa lỏng , phân màu nâu , mùi tanh , gầy sút 7kg trong vòng   tháng => đợt này đau bụng tăng ->đến khám bệnh viện bạch mai ->phát hiện KĐT -> chuyển bệnh viện việt đức  trong tình trạng tỉnh , ko sốt, da niêm mạc nhợt. Bệnh nhân được

o   Nội soi đại tràng: khối sùi nham nhở  đại tràng góc gan ,bề mặt có loét , chiếm hết lòng đại tràng ,máy soi ko qua được ->làm sinh thiết

o   Kết quả Gpb : K biểu mô tuyến biệt hóa vừa

o   CT: u đại tràng góc gan dài khoảng 8cm  , đã qua thanh mạc , di căn hạch mạc treo tại chỗ, ko thấy di căn tạng đặc ổ bụng

o   Xét nghiệm : ca 199 : 125 U/ml ( bt < 37)

o   Chẩn đoán trước mổ : => K đại tràng góc gan

o   Được chỉ định mổ phiên ngày 15/12,mổ cắt đại tràng phải , nạo vét hạch  

o   Gây mê NKQ

o   Đường mổ:trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn 3 cm

o   Tình trạng ổ bụng

§  tử cung đã cắt, 2 phần phụ ko có u

§  khối u đk 8 cm đại tràng phải cách van bauhin 10cm , xâm lấn đến thanh mạc ,cứng chắc

o   Tiến hành

§  Phẫu tích bộc lộ cuống mạch hồi manh đại tràng và đại tràng phải trên , kẹp cắt sát gốc , + vét hạch

§  Cắt mạc told, giải phóng đại tràng phải

§  Cắt đại tràng ngang cách góc gan (u) gần 20 cm

§  Cắt hồi tràng cách van bauhin 10 cm

§  Nối hồi – đại tràng ngang bên bên 1 lớp = chỉ vicryl 3.0

§  Đóng lại lỗ mạc treo , cầm máu kĩ

§  Lau sạch ổ bụng

o   Đặt dẫn lưu dưới gan

o   Đóng bụng 2 lớp

o   Chẩn đoán sau mổ

o   Gpb sau mổ : ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của đại tràng (T3NoMo)

-      Bệnh nhân đang được điều trị : kháng sinh, truyền dịch, giảm đau

o   Thuốc :

§  Flagyl ( metronidasole )0,5 g x 2 lọ truyền tĩnh mạch 40 giọt /phút , chia 2 lần

§  Cefotaxim 1 g x 3 lọ tmc chia 3 lần

§  Aminoplasma 10% 500 ml x 1 chai + lipofundin 10% 500 ml x 2 chai + glucose 10% 500 ml x 2 chai + insulin x 20 UI truyền tĩnh mạch 30 giọt /phút

§  Kaliclorua 0,5g x 6 ống

§  Albumin 20% x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt /phút

§  Morphin 10 mg x 1 lọ tiêm dưới da chia 2 lần

§  Perfalgan 1g x 2 lọ chia 2 lần

-      Hậu phẫu:

o   Ngày 1

§  Bệnh nhân ko sốt , đau vết mổ

§  Vết mổ khô, không sưng nề chân chỉ.

§  Ko đau bụng

§  Sonde dạ dày ra 300 ml dịch , sonde tiểu = 2000ml , dẫn lưu ra 200-300ml dịch hồng

o   Các ngày sau

§  Bệnh nhân ko sốt

§  Vết mổ khô, không nề chân chỉ

§  Trung tiện ngày thứ 4, đi ngoài ngày thứ 4 phân ít ,

§  Cho ăn từ ngày thứ 4: ăn cháo, sữa

§  Sonde tiểu mỗi ngày ra 2000-3000ml , nước tiểu trong

§  Dẫn lưu dịch ra ít dần , màu nhạt dần

§  Rút sonde dạ dày , sonde tiểu , dẫn lưu dưới gan ngày thứ 5 sau mổ

§  Bệnh nhân đi tiểu bình thường, đại tiện bình thường

-      Hiện tại sau mổ ngày thứ 7

o   Ko sốt

o   Đau nhẹ vết mổ,ko đau bụng

o   Vết mổ khô,không sưng nề chân chỉ

o   Ăn uống được

o   Đại tiểu tiện bình thường

o   Đã rút dẫn lưu

IV.           Tiền sử :

-      bản thân : cắt tử cung bán phần do u xơ tử cung ở bệnh viện tỉnh cao bằng

-      gia đình : mẹ mất vì bị bệnh polyp đại tràng năm             tuổi

V.               Khám hậu phẫu ngày thứ 7

1.     Toàn thân

-      tỉnh tiếp xúc tốt , thể trạng gầy

-      da niêm mạc nhợt

-      hạc ngoại vi không sờ thấy

-      tuyến giáp không to

-      mạch : 80l/ph

-      nhiệt độ : 37 độ C

-      huyết áp: 110/70 mmHg

-      nhịp thở : 19 l/ phút

2.     Bộ phận

-      Bụng :

o   Bụng mềm, ko chướng , gan lách không to

o   vết mổ khô dài  3 cm đường trắng giữa trên rốn, ko  nề, không chảy dịch,đã cắt chỉ ngắt quãng (?)

o   ống dẫn lưu đã rút hết

-      cơ quan khác : chưa phát hiện gì đặc biệt

VI.            Tóm tắt

-      Bệnh nhân nữ , 52 tuổi, vào viện vì lí do đau bụng , bệnh diễn biến 8 tháng nay , tiền sử cắt tử cung bán phần . CĐ trước mổ KĐT phải

-      Mổ phiên cách đây 7 ngày

-      Đường trắng giữa trên rốn, kéo dài xuống dưới rốn 3 cm

-      Cắt đại tràng phải , nạo vét hạch

-      Đặt dẫn lưu dưới gan

-      Chẩn đoán sau mổ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của đại tràng phải giai đoạn T3N0M0

-      Hiện tại sau mổ ngày thứ 7 , qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy hội chứng và triệu chứng sau

o   Hội chứng nhiễm trùng (-)

o   Hội chứng thiếu máu (-)

o   Vết mổ đường trắng giữa trên rốn và kéo dài xuống dưới rốn 3 cm khô, không sưng nề,đã cắt chỉ ngắt quãng, còn đau nhẹ vết mổ

o   Ko đau bụng , bụng mềm , ko chướng

o   Đại tiểu tiện bt

VII.        Chẩn đoán

- sau mổ cắt đại tràng phải và nạo vét hạch do K đại tràng phải, ngày thứ 7 , tình trạng ổn định

VIII.      Cận lâm sàng

a.     Trước mổ:

                                                             i.      Siêu âm : gan ko có khối, không có dịch ổ bụng

                                                           ii.      Nội soi đại tràng : khối sùi nham nhở đại tràng góc gan, bề mặt có loét, chiếm hết lòng đại tràng, máy soi không qua được, sinh thiết giải phẫu bệnh : K biểu mô tuyến biệt hóa vừa.

                                                        iii.      CT ổ bụng : u đại tràng góc gan dài khoảng 8 cm, đã qua thanh mạch , di căn hạch mạc treo tại chỗ, không thấy di căn tạng đặc ổ bụng

                                                        iv.      CA 199 : 125 U/ml ( bình thường < 37)

b.     Sau mổ :

                                                             i.      Công thức máu

ngày	16/12(sau mổ 1 ngày)
bạch cầu	18,59
Bạch cầu trung tính	91%
hồng cầu	4,36
Hb	79
tiểu cầu	542

                                                           ii.      Siêu âm :

IX.           Hướng điều trị

-      Theo dõi :

o   biến chứng nhiễm trùng (vết mổ, viêm phúc mạc , NKH)

o   chảy máu sau mổ

o   rò bục miệng nối ?

o   tắc ruột sau mổ

-      chăm sóc vết mổ

-      dinh dưỡng tốt

-      chống nhiễm khuẩn :kháng sinh ???

-      Cụ thể :

o   Thuốc :

§  Flagyl 0,5 g x 2 lọ truyền tĩnh mạch 40 giọt /phút , chia 2 lần

§  Cefotaxim 1 g x 3 lọ tmc chia 3 lần

§  Aminoplasma 10% 500 ml x 1 chai + lipofundin 10% 500 ml x 2 chai + glucose 10% 500 ml x 2 chai + insulin x 20 UI truyền tĩnh mạch 30 giọt /phút

§  Kaliclorua 0,5g x 6 ống

§  Albumin 20% x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt /phút

§  Morphin 10 mg x 1 lọ tiêm dưới da chia 2 lần

§  Perfalgan 1g x 2 lọ chia 2 lần

X.               Tiên lượng

-      gần : dè dặt 

-      xa :

XI.           Bàn luận :

-      cho về nhà thì điều trị tiếp ntn ?

-      sau bao lâu khám lại ?

-      khám lại làm gì ?

-      tiên lượng dựa vào những yếu tố nào ?

Tiên lượng của ung thư đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố : tuổi bệnh nhân, bản thân khối u, các bệnh phối hợp, giai đoạn lan toả, điều kiện gây mê hồi sức, mổ và sau mổ, biến chứng, …

Sau can thiệp phẫu thuật, nguy cơ thường là di căn phổi hoặc gan, hoặc tái phát ung thư tại chỗ mổ. Nói chung khoảng 40-50% sống được 5 năm sau mổ. Tỷ lệ sống được khoảng 5 năm, nếu mổ ở giai đoạn A theo phân loại Dukes là 90%, ở giai đoạn B là 60-75%, ở giai đoạn C là 30-40% ở giai đoạn D là 5% (theo J.Thomas Lamont và Kurt J. Isselbacher. )

-      nguyên tắc cắt đại tràng trong kđt ?

-      khi nào làm hậu môn nhân tạo ?

-      chế độ ăn cho bệnh nhân khi về nhà ?

-      vì sao bệnh nhân này ban đầu đau bụng, đi khám ở tuyến dưới lại không phát hiện ra , chẩn đoán là loét hang vị ?

-      Khi nào điều trị kết hợp hóa trị , xạ trị ?

Nguồn Bác sĩ đa khoa