Ung thư đại tràng
I.
Đại
cương
- Khái
niệm : KĐT gồm các thương tổn ác tính từ manh tràng tới ranh giới giữa đại
tràng xích ma và trực tràng
- Dịch
tế :
o Là
ung thư thường gặp ở đường tiêu hóa ( sau K dạ dày – K gan )
o Gặp
ở cả nam và nữ, tăng theo tuổi
o Chủ
yếu là Adenocarcinoma (97%)
o Vị
trí hay gặp : đại tràng xích ma- manh tràng – đại tràng lên – đại tràng ngang +
xuống
- Chẩn
đoán : chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng ống mềm
- Điều
trị chủ yếu = phẫu thuật
II.
Chẩn
đoán xác định
1. CĐ giai đoạn sớm
- CĐ
sớm KĐT là phát hiện K khi chưa có biểu hiện lâm sàng , giải phẫu bệnh , u phát
triển tại chỗ, chưa xâm lấn , di căn . Nếu được điều trị ở giai đoạn này khả
năng sống của bệnh nhân lên rất nhiều
- CĐ
khó khăn , cần tập trung vào nhóm người có nguy cơ coa
o >
40 tuổi
o Bệnh
lí tiền K : polyp đại tràng ( đặc biệt polyp dạng tuyến và dạng nhung mao ),
viêm loét đại trực tràng chảy máu , crohn
o Yếu
tố di truyền :
§ Trong
gia đình có người bị KĐT
§ Polyp
đại tràng gia đình
§ Hội
chứng turcot ( polyp u nguyên tủy bào ,
u TK đệm )
§ HC
gardner ( đa polyp , u xơ, u xơ hóa nang bã đậu)
§ HC
peutz- …( polyp hamaton dạ dảy- ruột non – đại tràng , bớt màu nâu xám trong
môi- miệng 0
o Người
có chế độ ăn nhiều đạm mỡ ,ít xơ
- Khi
đã nghi ngờ
o Chụp
đối quang kép
o Nội
soi đại tràng ống mềm + sinh thiết
o Xét
nghiệm tìm máu , tế bào K trong phân
2. CĐ gđ tiến triển ( chưa có biến chứng )
2.1
Lâm
sàng : Những triệu chứng nghĩ tới KĐT
- Cơ năng
o Đau
bụng
§ Là
triệu chứng thường gặp , kiểu bán tắc ruột
§ KĐT P :
·
Đau mơ hồ , nhẹ ở hố chậu phải , sau tăng dần
thành cơn đau đại tràng thực sự
·
Cơn đau giảm dần rồi mất khi trung tiện được (
HC koernig )
·
Do đại tràng phải phân lỏng ,lòng đại tràng phải
to hơn => ít tắc cấp)
§ KĐT trái :
·
Biểu hiện cơn đau đại tràng thực sự
·
Khởi phát đột ngột , luôn ở một vị trí
·
Mất nhanh khi trung tiện được , ỉa lỏng
·
Do phân ở đại tràng trái đặc dễ tắc => xh tắc
ruột đột ngột
o Rối
loạn tiêu hóa
§ KĐT
phải : ỉa lỏng
§ KĐT
trái : táo bón
§ 1
số : ỉa lỏng xen kẽ táo bón hoặc chỉ thay đổi thói quan đi ngoài => đây là
những dấu hiệu gợi ý , nếu mới xuất hiện hoặc kéo dài ở bệnh nhân > 40 tuổi
o Ỉa
máu
§ Tùy
thuộc vị trí khối u
§ KĐT
phải : ỉa máu vi thể , phát hiện khi xét nghiệm phân
§ KĐT
T : phân đen
§ KĐT
xích ma : ỉa máu tươi lẫn nhầy mũi
- Toàn thân
o Gầy
sút ( trọng lượng giảm trong thời gian ngắn, cơ bắp teo …)
o Mệt
mỏi
o Thiếu
máu mạn tính : da xanh , niêm mạc nhợt
o Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân
- Thực thể
o Bụng
chướng nhẹ , manh tràng giãn hơi
o Sờ
khối u :
§ Nằm
ở một trong các vị trí của khung đại tràng
§ Hay
gặp hố chậu P , mạng sườn phải ( ít gặp KĐT T)
§ Tính
chất
·
Chắc , ít đau
·
Ranh giới rõ bờ ngoài , bờ dưới
·
Bờ không đều
·
Di động / ít di động
o Thăm
TT: ( bắt buộc )
§ Có
thể phát hiện KĐT xích ma tụt xuống Douglas
§ Phân
đen theo tay ( ỉa máu )
§ Bóng
TT rỗng
o Thăm
khám khác phát hiện
§ Di căn gan : gan to , u cục , vàng da , cổ
chướng
§ Hạch
Troisier
§ Di
căn buồng trứng ( nữ )
§ Chẩn
đoán gđ và tiên lượng
2.2
Cận
lâm sàng
Khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý
=> CĐ chắc chắn => tiến hành các biện pháp cận lâm sàng
- Chụp khung đại tràng có baryt : chỉ có
ý nghĩa khi : ( xuất hiện cố định tại một điểm trên tất cả các phim )
o Chuẩn
bị bệnh nhân
§ Chế
độ ăn không gây tồn đọng trong 2 ngày : nhiều rau, khoai tây , sữa nước sinh
hơi
§ Thuốc
nhuận tràng 2 ngày : MgSO4 ( 7,5 g)
§ Thụt
thuốc 1000- 1500 l baryt vào đại tràng
§ Chụp
phim đầy thuốc => với thuốc sau đi ngoài , tư thế khác nhau
o Hình
ảnh
§ Hình chit hẹp
·
Một đoạn đại tràng vài cm bị chit hẹp , vặn vẹo
, mất nêp niêm mạc
·
Tiếp nối 2 đầu với đại tràng lành bởi góc nhọn /
dấu “()”
·
Tương ứng ung thư thể vòng nhẫn
§ Hình khuyết
·
Một hoặc 2 bên : bờ nham nhở
·
Độ cản quang không đồng nhất
·
Tạo với đại tràng lành góc nhọn
·
Ung thư thể u sùi
§ Hình cắt cụt
·
Khẩu kính đại tràng hẹp dần => tắc =>
thuốc bị dừng lại đột ngột => như ngọn lửa nến
·
Gặp trong tắc ruột do KĐT
- Chụp đại tràng đối quang kép
o Kỹ
thuật : sau khi thụt baryt đại tràng => cho bệnh nhân đi ngoài bỏ
=> bơm 1000-1500ml khí vào đại tràng => chụp film các tư thế khác nhau
o Ưu
điểm : cho phép phát hiện tổn thương nhỏ ( <= 1cm) , gđ sớm
o Hình
ảnh :
§ Thâm
nhiễm cứng khu trú 1 vị trí / thành đại tràng
§ Một
ổ loét / khuyết nhỏ trên thành đại tràng
§ Sự
thay đổi hỗn loạn của các nếp nhăn niêm mạc đại tràng
§ =>
chỉ có ý nghĩa khi tổn thương ở một vị trí trên tất cả các phim khác
§ Nếu
nghi ngờ / thủng đại tràng : dùng thuốc cản quang tan trong nước
- Nội soi đại tràng bằng ống mềm + sinh thiết
( quan trọng => làm kĩ)
o Giá
trị
§ Cho
phép CĐXĐ , loại trừ chắc chắn
§ Qua
nội soi có thể nhuộm xanh methylen và sinh thiết và thăm dò toàn đại tràng tìm
tổn thương phối hợp
§ Cắt
bỏ polyp ngừa K
§ Điều
trị chảy máu
§ Theo
dõi sau mổ hay cắt polyp
§ Tìm
kiếm , lấy dị vật
§ Sàng
lọc tìm K sớm
o Ưu
điểm
§ Ít
khó chịu hơn ống cứng
§ Phát
hiện tổn thương nhỏ hơn 2-3 lần
o Chỉ
định
§ RLTH
: ỉa lỏng kéo dài , phân táo – lỏng , táo thường xuyên
§ Phân
nhày máu – mũi
§ Thiếu
máu CRNN
§ Bất
thường trên film chụp khung đại tràng và đau dọc KĐT kéo dài không rõ nguyên
nhân
§ Soi
kiểm tra định kỳ và theo dõi bệnh nhân có polyp và KĐT đã cắt
§ Các
bệnh u đại tràng do mọi nguyên nhân , bệnh túi thừa
§ Tiền
sử gđ KĐT
o Chống
chỉ định
§ Suy
tim và mới NMCT
§ Phình
lớn ĐMCB
§ Bệnh
nhân tắc động mạch phổi
§ VPM
§ Thủng
đại tràng
§ Bệnh
túi thừa cấp
§ Thai
3 tháng đầu / cuối
§ Mới
được tia xạ tiểu khung
§ Cổ
chướng to
§ Gan
to , lách to
o Chuẩn
bị bệnh nhân trước soi
§ Giải
thích bệnh nhân – người nhà
§ Ăn
nhẹ , ít xơ
§ Làm
sạch đại tràng = fortrans uống 1 gói / 1 lít nước 15-20’
·
2 gói hôm trước
C- T
·
1 gói hôm sau , trước soi 6h
§ An
thần : seduxen 10mg
·
Thuốc chống co thắt Atropin 1/4 mg
·
Buscopan 20-40 mg
·
Thuốc giảm đau : viscelalgine
o Kỹ
thuật
§ Bn
nằm ngửa , nghiêng trái
§ Bơm
hơi vào đại tràng vừa đủ
§ Đưa
mày vào nhẹ nhàng , quan sát => rút ra quan sát lại
§ Nhận
định tương tổn
·
Vị trí : mốc giải phẫu
·
Kích thước : ( chu vi 1/2, 1/3, 1/4 ; toàn bộ )
·
Số lượng thương tổn
·
Dạng tổn thương
o Sùi
:
§ Khối
u lồi vào trong lòng đại tràng
§ Nhiều
múi – thùy
§ Loang
lổ, loét ở giữa , dễ chảy máu
o Loét
§ Lõm
sâu , nền cứng
§ Màu
đỏ , giả mạc , hoại tử
§ Bờ
gồ cao , nham nhở , sần sùi
o Thâm
nhiễm
§ Mảng
cứng dẹt
§ 1
đoạn dài vài cm , dày lên cứng
§ Sinh
thiết : kìm bấm 3-5 mảnh ở các vị trí khác nhau của tổn thương (rìa – tránh
hoại tử )
§ Giải
phẫu bệnh : đúc – cắt – nhuộm HE, PAS => kính hiển vi loại trung bình và
type MBH( 97 % adenocarcinoma ; 3% sarcoma )
§ Tế
bào học : quét bề mặt u => phế lam kính => nhuộm giemsa => kính hiển
vi => xác định tế bào K
- Xét
nghiệm đánh giá sự xâm lấn và di căn
o Siêu
âm gan : phát hiện di căn gan , kích thước > 1cm , khối tăng âm
§ U
đại tràng ( tăng âm trong lòng ruột , XQ giảm âm ) ( 1 hay nhiều )
o XQ
phổi : di căn phổi :khối mờ phổi
o XQ
BKCB : tắc ruột – VRT
o Soi
dạ dày – tá tràng – bàng quang – UIV :
nghi ngờ xâm lấn các cơ quan
2.3
Giai
đoạn có biến chứng
KĐT phát hiện trong hoàn cảnh có
biến chứng => cấp cứu
- Tắc
ruột
o Thường
gặp ở đại tràng góc lách và xích ma
o Lâm
sàng – XQ BKCB : tắc ruột thấp
o XQ
baryt : hình cắt cụt , khuyết , nham nhở
o Khi
mổ cấp cứu : nguyên nhân là KĐT
- VPM
do thủng đại tràng
o Lâm
sàng : VPM ( HC NTNĐ, CƯPM , PƯTB , co cứng thành bụng )
o Mổ
:
§ VPM
do phân đầy ổ bụng
§ Thấy
lỗ thủng => đoạn ruột phía trên giãn
§ Vị
trí tắc : KĐT trên đại tràng tắc
- Apxe
cạnh u
o Gặp
nhiều ở đại tràng phải , đặc biệt là u manh tràng
o Lâm
sàng :
§ HCNT
: sốt cao ,môi khô , lưỡi bẩn
§ Khám
bụng : khối đau hố chậu phải => dễ nhầm apxe ruột thừa
§ HC
bán tắc ruột
- Rò
o Rò
: ngoài da hoặc vào các tạng lân cận : dạ dày – tá tràng , ruột non- bàng quang
o Tr
chứng lâm sàng phụ thuộc vào tạng bị rò ( nôn phân , đái cặn phân )
- Chảy
máu : thường chảy máu vi thể => thiếu máu mạn tính
III.
CĐPB
3.1
K
đại tràng phải ( lâm sàng : đau bụng âm ỉ , thiếu máu (+) , rối loạn đại tràng
: lỏng chủ yếu )
- Viêm đại tràng
- VRT thể khối u người già
- Lao hồi – manh tràng
- U amip ở manh tràng
- => siêu âm , nội soi , gpb => CĐXĐ
3.2
K
đại tràng trái ( l/ sàng : đau quặn cơn , táo bón – nhày máu – máu tươi )
- 
Lỵ amip => thăm TT + soi
đại tràng
Lỵ amip => thăm TT + soi
đại tràng
- 
Trĩ
Trĩ
- U sau phúc mạc siêu âm – CT scan thấy tổn thương
- Thận to
IV.
Điều
trị
1.
Điều trị KĐT không có biến chứng
1.1
Phẫu thuật triệt căn ( lây hết u về đại thể
- vi thể )
- Nguyên tắc
o Cắt bỏ u đại tràng với đủ các khoảng cách an
toàn , trên dưới u >= 5cm và các tổ chức bị xâm lấn , di căn
o Thắt các cuống mạch sát gốc
o Nạo vét hạch triệt để + mạc treo của đoạn
ruột có khối u + mô bạch huyết
o Lập lại lưu thông tiêu hóa , giảm hậu quả
tâm sinh lý cho bệnh nhân
o Trong quá trình mổ : đánh giá giai đoạn bệnh
:lâm sàng , xđ mức độ lan rộng của ung thư và di căn xa đến các tạng trong ổ
bụng
- Các phương pháp
o Trước mổ
§ Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải , dinh
dưỡng , truyền máu
§ Thụt tháo sạch đại tràng
§ Kháng sinh dự phòng
o Đại tràng phải : manh tràng + đại tràng lên
+ 1/2 phải đại tràng ngang
§ Vô cảm : mê nội khí quản
§ Đường mổ : giữa , che phủ ổ bụng
§ Không nên sờ vào u
§ Tránh không để TB K rơi vào lòng ruột : sử
dụng 2 dải băng mềm buộc thắt kín lòng đại tràng ở 2 phía trước – sau u
§ Đánh giá tình trạng và di căn : gan , lách,
thận , buồng trứng , phúc mạc
§ Cắt đoạn cuối hồi tràng – đại tràng lên –
phần phải đại tràng ngang
§ Cặp cắt các cuống mạch đại tràng phải sát
gốc
§ Nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch
mạc treo tràng
§ Nối hồi – đại tràng ngang tận tận or tận bên
o Đại tràng trái : đại tràng góc lách + đại
tràng xuống + đại tràng xích ma
§ Cắt nửa đại tràng trái :
·
Cắt bỏ
tứ phần trái từ đại tràng ngang => hết đại tràng xích ma
·
Cặp cắt
động mạch – tĩnh mạch mạc treo tràng dưới sát gốc , dưới tụy
·
Nạo vét
hạch
·
Lập lưu
thông tiêu hóa : nối đại tràng ngang – trực tràng ( tận tận, bên bên )
§ Cắt đoạn đại tràng trái cao :
·
CĐ : u
góc lách
·
Cắt
phần trái của đại tràng ngang + đại tràng xuống
·
Cặp cắt
động mạch đại tràng trái trên sát gốc
·
Nạo vét
hạch
·
Nối đại
tràng ngang – đại tràng xích ma
§ Cắt đoạn xích ma :
·
Chỉ
định : đại tràng xích ma
·
Cặp cắt
cuống mạch mạc treo tràng dưới , phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng
trái trên và nạo vét hạch
·
Nối đại
tràng xuống – trực tràng
o Các phẫu thuật khác
§ Cắt đoạn đại tràng ngang : ít sử dụng
§ Cắt đại tràng gần toàn bộ và toàn bộ : KĐT ở
nhiều vị trí ( để lại xích ma ). CĐ : u và nhiều polyp lòng đại tràng
§ Cắt đại tràng mở rộng : phẫu thuật triệt căn
KĐT + cắt bỏ tổ chức ung thư do xâm lấn , di căn xa
§ Phẫu thuật hartman : u đại tràng xích ma +
phần cao trực tràng
1.2
Phẫu thuật tạm thời ( áp dụng cho cả u đại tràng phải và trái )
- Mục đích : giảm đau , điều trị và dự phòng
biến chứng K ( tắc ruột , thủng ruột )
- Cắt không triệt để
o Là cắt u đại tràng => bỏ biến chứng ( tắc
ruột , chảy máu , thủng ) , không bỏ được di căn
o CĐ : K di căn nhiều nơi , vẫn còn khả năng
cắt bỏ
o Ưu điểm :
§ Tránh làm hậu môn nhân tạo
§ Mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn
- Nối tắt – dẫn lưu trong
o Phấu thuật lập lại lưu thông tiêu hóa= nối
hồi đại tràng , đại tràng – đại tràng nhằm tạo lưu thông đường tắt , không qua
đoạn ruột chứa u gây tắc ruột
o Chỉ định ; u không còn khả năng cắt bỏ + nối
tắt
o Kỹ thuật :
§ Đại tràng phải : nối hồi –đại tràng ngang
§ Đại tràng trái : nối đại tràng ngang – đại
tràng xích ma
- Hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên u
o CĐ : u không còn khả năng cắt bỏ + nối tắt
o Kỹ thuật :hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang
, đại tràng xích ma tùy theo vị trí u
2.
điều trị KĐT có biến chứng
2.1
Đặc điểm
- BN đến trong biến chứng : tắc ruột , thủng
VPM , chảy máu => xử trí cấp cứu
- Đại tràng chưa được chuẩn bị tốt => bẩn
2.2
Xử trí cụ thể
- Tắc ruột
o Đại tràng phải
§ Cắt 1/2 đại tràng phải – nối ngay
·
Đến sớm
·
Toàn
thân tốt, phẫu thuật viên kinh nghiệm
·
Ruột
giãn chưa nhiều
·
U còn
khả năng cắt bỏ
§ Nối hồi – đại tràng ngang ( bên bên – tận
bên )
·
Bn thể
trạng xấu
·
U không
còn khả năng cắt bỏ hay di căn phúc mạc
o Đại tràng trái : cắt đại tràng T 2 thì =>
gồm các kỹ thuật :
§ Hậu môn nhân tạo trước u , sẽ cắt đại tràng
sau 10-15 ngày
§ Cắt đại tràng => đưa 2 đầu ra ngoài làm
hậu môn nhân tạo , nối lại ở lần mổ sau
§ Phẫu thuật hartman : KĐT xích ma : cắt đoạn
xích ma + khâu kín đầu trực tràng – hậu môn nhân tạo ở đại tràng
- VPM do thủng
o Mổ cấp cứu
o Lau rửa ổ bụng sạch sẽ
o Bắt buộc phải cắt đại tràng cấp cứu => đưa
2 đầu làm hậu môn nhân tạo => nối thì sau
- Rò đại tràng
o Rò => mổ làm mất đường rò => phẫu
thuật đại tràng : triệt căn hoặc tạm thời
- Apxe quanh u
o Không làm thay đổi chỉ định cắt đại tràng
o Chú ý khi mổ : chèn gạc kỹ xung quanh khối u
=> tránh mủ tràn vào ổ bụng , dẫn lưu ruột thật tốt ( vị trí đặt dẫn lưu xa
vết mổ )
2.3
Điều trị hỗ trợ
Áp dụng sau điều trị triệt căn giai đoạn Dukes B-C
- Hóa trị
o Đa hóa trị
o Phác đồ :
§ 5 FU – levamisole
§ 5 FU – acide foliniques
- Miễn dịch trị liệu
o ASLEM ống 0,3 mg x 2 ống / ngày – tiêm
bắp x 30 ngày
o Sau đó 2 lần / tuần x 2 ống / lần
2.4
Theo dõi
- Biến chứng sau mổ ( sau mổ 30 ngày )
o Chảy máu sau mổ : khoang phúc mạc , vào
đường tiêu hóa
o VPM : bục miệng nối , ứ đọng dịch …
- Tiến triển u :
o Thăm khám lâm sàng toàn diện 3 tháng/ lần
o Định lượng CEA và CA199 : 3 tháng/ lần trong
3 năm đầu và 6 tháng /lần trong >= 4 năm
o Siêu âm ổ bụng ( gan ) + XQ BKCB – phổi
o Nội soi ống mềm kiểm tra 3 tháng /lần
Nguồn bác sĩ đa khoa