Bệnh basedow
I.
Đại cương
-
Basedow là 1 bệnh cường chức năng tuyến giáp kết hợp
bướu phì đại lan tỏa do kháng thể gắn với thụ thể TSH, kháng thể này tác động
như 1 chất chủ vận của TSH
II.
Chẩn đoán
- Lâm sàng
-
Bướu cổ
o
Thường gặp , chỉ khoảng 10% ko sờ thấy tuyến giáp
o
Bướu to lan tỏa, thùy phải thường lớn hơn trái , mật
độ chắc, căng , sờ nắn ko đau , da vùng tuyến giáp bình thường
o
Bướu thường to độ II, độ III ít gặp
o
Bướu mạch
§ Sờ thấy rung miu , nghe tiếng thổi rõ nhất vùng cực trên tuyến giáp ,
đôi khi nghe tiếng thổi liên tục
-
Bệnh lí mắt
o
Biểu hiện mắt long lanh , có cảm giác cộm trong mắt,
chảy nước mắt, nặng hơn có lồi mắt
o
Thường phù nề mi mắt, xạm da quanh hố mắt
o
Dâu von graefe :mất phối hợp hoạt động sinh lí giữa
nhãn cầu và mi khi nhìn xuống
o
Dấu Dalrymphe :khe mi rộng do co cơ nâng mi trên
o
Dấu Stellwag :mi trên co , ít chớp mắt
o
Dấu mobius :mất độ hội tụ nhãn cầu
-
Tim mạch
o
Hồi hộp trống ngực, có thể tức nặng ngực , đôi khi có
khó thở
o
Tim nhanh thường xuyên ,kể cả khi ngủ ( có thể tới
> 140 l/phút)
o
Mạch căng nẩy mạnh , đập rõ , rõ nhất là vùng động
mạch cảnh , động mạch chủ bụng . HA tâm
thu tăg, HATTr bình thường
o
Mỏm tim đập mạnh có thể nhìn rõ trên lồng ngực
o
Nghe tim
§ T1 mạnh ở mỏm , T2 tách đôi ở đáy , TTT cơ năng ở mỏm hoặc cạnh ức trái
do tim tăng lưu lượng và tốc độ dòng máu
-
Gầy sút
o
Thường gầy sút nhiều trong thời gian ngắn trong khi ăn
vẫn ngon
-
Run tay
o
Run tần số lớn và biên độ nhỏ
o
Thường là run toàn thân kín đáo khó phát hiện , để
bệnh nhân đứng bằng đầu mũi bàn chân sẽ thấy run toàn thân rõ hơn
-
Triệu chứng thần kinh
o
Dễ kích thích, cáu giận , cảm giác bồn chồn , lo lắng
, ko yên , mất ngủ
-
Triệu chứng khác
o
Da
§ Da nóng , nhiều mồ hôi , cảm giác sợ nóng
§ Phù niêm trước xương chày ( tổ chức dưới da bị thâm nhiễm làm cho da
vùng đó giống như màu vỏ cam )
o
Lông tóc
§ Rụng lông tóc
o
Rối loạn tiêu hóa
§ Tăng nhu động ruột , đi ngoài phân nát hoặc ỉa chảy
o
Cảm giác khát nước, uống nhiều , đái nhiều lần
o
Cơ : yếu cơ nhất là cơ gốc chi . Liệt 2 chi dưới chu
kì do hạ kali nguyên nhân chưa rõ
o
Sinh dục
§ Nữ rối loạn kinh nguyệt: kinh ít, thưa , mất kinh
§ Nam
- Cận lâm
sàng
- Các xét nghiệm không đặc hiệu (
sự tăng hoạt động của tim , sự tăng chuyển hóa lipid và glucose )
-
ECG:
o
Nhịp xoang nhanh ,nhịp nhanh kịch phát trên thất, có thể thấy rung nhĩ , cuồng nhĩ , ngoại tâm
thu nhĩ hoặc thất
-
XQ :
o
Tim to chủ yếu thất trái-> suy tim
o
Khi tim to cùng với đường kerley B có thể là suy tim
toàn bộ
-
Siêu âm tim :
o
Chức năng tâm thu đều tăng : phân số tống máu(EF), thể
tích nhát bóp (SV), cung lượng tim (CO) . => sau điều trị sẽ giảm
o
Chức năng tâm trương : vận tốc sóng đỉnh (E ) , thời
gian giãn đồng thể tích (IVRT) giảm -> sau điều trị sẽ tăng
-
Sinh hóa máu
o
Cholesterol máu giảm , sau điều trị tăng dần
o
Đường máu tăng
o
Chuyển hóa cơ sở tăng > 20%
o
Phản xạ đồ gân gót ngắn lại …
- Xét nghiệm đặc hiệu ( tuyến
giáp to và tăng chức năng,kháng thể tự miễn )
-
Siêu âm : tuyến giáp to lan tỏa đồng đều , ko nhân
-
Kháng thể Trab, TSI: độ đặc hiệu cao
-
Độ tập trung I 131 : tăng cao
cả 2 thời điểm , trong TH điển hình có góc thoát
-
Xạ hình tuyến giáp
o
Độ tập trung I 131 trên xạ đồ thấy đều lan
tỏa cả 2 thùy
o
Độ tập trung cao cho thấy tình trạng bướu háo iod mạnh
-
Nghiệm pháp WERNer ( test kìm hãm
tuyến giáp )
o
Nguyên tắc :
§ Gây sự ức chế chức năng thu nhận iod và tổng hợp hormon giáp bằng cách
dùng T3 để kìm hãm TSH bằng cơ chế feedback qua đánh giá độ tập trung iod phóng
xạ tại tuyến giáp trước và sau sử dụng T3
o
Tiến hành
§ Xác định độ tập trung I 131 ở giờ thứ 24 lần 1 (F1 ). Sau đó
uống Triiodothyroxin 75-100 mcg /ngày trong 8 ngày
§ Ngày thứ 9 , xác định lại độ tập trung I 131 ở giờ thứ 24 lần
2 (F2)
o
Kết quả
§ Bình thường : T3 làm giảm độ tập trung ở F2 tới > 50% so với F1
§ Bất thường : độ tập trung iod không giảm chứng tỏ sự thu nhận iod phóng
xạ không phụ thuộc TSH , thường gặp trong cường giáp
-
Xét nghiệm hormon
o
T3, T4, FT3, FT4 tăng
o
TSH : giảm
III.
Điều trị
- Điều trị
nội khoa
-
Chỉ định điều trị nội khoa
o
Lúc bệnh mới bắt đầu
o
Thể nhẹ và vừa
o
Bướu to vừa, lan tỏa, ko nhân
o
Bệnh nhân có điều kiện điều trị lâu dài ít nhất 18
tháng với sự theo dõi chặt chẽ của thầy thuốc
- Nhóm thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
-
Cơ chế :
o
Ức chế sự nối đôi của các iodotyrosine và sau đó ức
chế hình thành MIT, DIT
o
Ngoài ra có tác dụng ức chế miễn dịch
-
Chỉ định
o
Thể trung bình
o
Thể có biến chứng tim , ko mổ hoặc ko điều trị I131
o
Trước điều trị iod phóng xạ
-
Chống chỉ định
o
Tăng nhạy cảm với thuốc
o
Bướu chìm hoặc lạc chỗ
o
Viêm gan , suy thận
-
Các thuốc
o
Nhóm Thioure
§ Methylthiouracil (MTU):hiện ít dùng
·
Viên 25 mg, 50 mg, 100 mg, 250 mg
·
Liều tấn công 200-300 mg /ngày , uống 4-6 tuần ,khi
thấy tình trạng đẳng giáp trạng thì chuyển sang liều củng cố
·
Liều củng cố : 1/2 liều tấn công trong 2 tháng tiếp
·
Liều duy trì : 1/2-1 viên /ngày kéo dài 18 tháng
·
Liều dùng phải được kiểm tra thông qua lâm sàng (mạch
, cân nặng , triệu chứng cường giao cảm )và cận lâm sàng (T3,4, FT3,4)
§ Propylthiouracil (PTU) viên 25 mg, 50 mg
·
Liều tấn công : 250-300 mg trong 4-6 tuần
·
Liều củng cố : 1/2 liều tấn công trong 2 tháng
·
Liều duy trì : 1/2-1 viên /ngày kéo dài 18 tháng
§ Benzylthiouracil viên 25mg
·
Liều như MTU
o
Nhóm mercapto imidazol
§ Néomercazol 5mg
§ Carbimazol 5mg
§ Metothyrine 10mg , thyrozol 5mg , thyamazol 5mg
§ Liều tấn công 30 mg /ngày kéo dài 4-6 tuần
§ Liều củng cố 1/2 liều tấn công trong 2 tháng
§ Liều duy trì 1/2-1 viên /ngày /18 tháng
-
Tác dụng phụ
o
Giảm bạch cầu hạt biểu hiện sốt và nhiễm khuẩn (họng ,
phổi , tiết niệu…)-> ngừng thuốc , dùng kháng sinh và điều trị I 131
o
Viêm gan biểu hiện vàng da, tăng men gan => ngừng
thuốc
o
Dát đỏ , mẩn ngứa : điều trị kháng histamin , nếu ko
đỡ ngừng thuốc
-
Kết quả
o
Tác dụng của thuốc kháng giáp chỉ thấy mạnh nhất sau
1-2 tuần điều trị , tình trạng đẳng giáp thu được sau 2 tháng
o
Điều trị nội khoa khỏi hẳn trong 50-70% TH, tái phát
20-40%
- Lugol
-
Cơ chế
o
Giảm quá trình oxy hóa và hữu cơ hóa iod
o
Giảm sự phát triển mạch máu trong tuyến
o
Giảm vận chuyển iod vào tế bào
o
Giảm tách T3 và T4 với thyroglobulin
o
Tác dụng mất đi nhanh chóng sau dừng thuốc
-
Chỉ định
o
Thể nặng , chuẩn bị phẫu thuật (giảm tưới máu ), cơn
nhiễm độc giáp cấp (tác dụng nhanh )
-
Chống chỉ định : dị ứng với iod
-
Liều
o
Lugol 5% : 30 giọt /ngày , giảm từ từ liều trước khi
ngừng hẳn
- Chẹn b-giao cảm
-
Cơ chế : tác dụng chủ yếu lên hệ tim mạch
-
Chỉ định: khi có các triệu chứng tim mạch
-
Chống chỉ định
o
Nhịp chậm , bloc nhĩ thất, suy tim sung huyết, hen ,
loét dạ dày tá tràng
-
Thuốc
o
Ko chọn lọc : Avlocardine 40mg , Inderal 40 mg
o
ức chế chọn lọc b1: betaloc 100mg , Lopressor 100 mg …
o
có thể dùng 1-2 viên/ngày tùy bệnh nhân , khi mạch
< 70 /phút thì ngừng thuốc
- Thuốc an thần
-
Giảm các triệu chứng kích thích thần kinh trung ương và cường giao cảm
-
Valium ,Seduxen 5mg x 1 viên /ngày , Meprobamat 20-40
mg x 1 viên/ng
- Điều trị
bằng phóng xạ
-
Nguyên lí
o
Tuyến giáp hấp thụ chọn lọc iod và sự hấp thu càng
mạnh khi tuyến giáp cường chức năng
o
I 127 và I131 phóng ra 2 loại tia : tia
beta chiếm 90% chỉ phóng gần < 2mm và tia alfa 10% phóng khá xa , phá hủy
tuyến mạnh hơn
o
Chủ yếu điều trị chọn lọc bằng tia beta , thực tế ko
có nguy hiểm nào với cơ quan lân cận như khí quản , thần kinh quặt ngược , tuyến cận giáp …
o
Dùng 1 liều chức năng nhằm phá hủy 1 số tế bào sản
xuất T3, T4 , các tế bào chứa acid desoyribonucleic
-
Chỉ định
o
Người > 30 tuổi , bướu nhu mô , to vừa
o
Bệnh basedow có lồi mắt nặng
o
Cường giáp tái phát sau phẫu thuật
o
Có các chống chỉ định phẫu thuật như :bệnh tim , tâm
thần , tăng huyết áp nặng , bệnh phổi , gan thận nặng
-
Chống chỉ định
o
Người trẻ , có thai , cho bú
o
Bướu nhân , nghi ngờ K tuyến giáp
o
Bệnh nhân quá nặng
o
Tuyến giáp hấp thụ iod quá thấp
-
Liều :
o
đo liều phụ thuộc khối lượng tuyến giáp , độ tập trung
I131 , giai đoạn iod phóng xạ tác dụng trong tuyến giáp (góc thoát )
o
liều càng cao nếu tuyến giáp càng to , độ tập trung
càng thấp và góc thoát càng nhọn
o
Thường dùng liều 70-120 μci , người Việt Nam
-
Kết quả
o
Sự đơn giản của điều trị là chỉ cần 1-2 liều nhỏ đã
đạt kết quả, trong khi điều trị nội phải 2 năm
o
Kết quả rất đáng khuyến khích là chỉ sau 3 tuần đã đỡ,
và hầu hết TH cho kết quả tốt
o
Cần theo dõi liền 5 ngày sau điều trị
-
Biến chứng
o
Nguy hiểm về ung thư và di truyền nên chỉ dùng cho
người lớn(ít gặp)
o
Cơn cường giáp cấp thường xảy ra giờ thứ 24-48 sau
điều trị , gặp ở 2% người bướu nhu mô và 10% người bướu nhân
o
Suy giáp trạng thứ phát nặng xảy ra muộn , gặp trong
7-12% trong năm đầu và 25-50% vào 7-10 năm sau
-
Đề phòng :
o
Phải theo dõi bệnh nhân suốt đời để phát hiện suy giáp
và điều trị sớm
o
Nên dùng 1 liều nhẹ (2-3 μci ) , nên chia ra 2 liều nhỏ
cách 6 tháng
- Điều trị
ngoại khoa
-
Chỉ định
o
Khi điều trị kháng giáp trạng tổng hợp tới 9-12 tháng
mà chưa ổn định , tái phát nhiều lấn sau điều trị nội , tai biến khi điều trị
nội
o
Tuyến giáp rất to , có nhân , bướu giáp ngầm
o
Ko có điều trị theo dõi và điều trị lâu dài
-
Chống chỉ định
o
Bệnh nhân quá già yếu , ko chịu được phẫu thuật
o
Bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển
-
Chuẩn bị
o
Điều trị kháng giáp tổng hợp 2-3 tháng ->bệnh nhân
trở về bình giáp và ngừng thuốc 1 tuần trước mổ, cho lugol 1% để giảm tưới máu
-
Kết quả : 90% tốt, 10% tái phát
-
Tai biến
o
Suy giáp : 4-30% , tỉ lệ này tăng dần theo thời gian
o
Chảy máu vùng phẫu thuật
o
Tổn thương thần kinh
quặt ngược
§ Nếu tổn thương 1 bên gây khó nói
, vài ngày sau đỡ nhưng khàn tiếng
§ Nếu bị 2 bên sẽ tắc đường thông khí thường xảy ra 1 vài giờ sau phẫu
thuật , gây khó thở nặng , phải mở khí quản
o
Suy cận giáp thoáng qua hoặc thường xuyên , thường do
3 yếu tố
§ Do cắt mất tuyến cận giáp
§ Do máu nuôi tuyến cận giáp ko đủ
§ Phù nề chèn ép tuyến cận giáp
o
Cơn cường giáp cấp nếu ko chuẩn bị trước mổ tốt
o
Cơn hạ canxi máu
Nguồn
Bác sĩ đa khoa