Siêu âm tim Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Giải phẫu động mạch vành và vùng cơ tim được tưới máu

Mặt cắt cạnh ức trục ngang ngang van động mạch chủ thấy được chỗ xuất phát của động mạch vành trái và phải

Động mạch vành trái: thân chính dài 10-15 mm, đường kính 3-10 mm, chia đôi thành hai nhánh là ĐM liên thất trước và động mạch mũ
- Động mạch liên thất trước cung cấp máu: vách liên thất, thành trước thất trái, mỏm tim
- Động mạch mũ : chạy ở rãnh nhĩ thất trái và kết thúc bằng các nhánh chi phối cho thành bên, thành sau thất trái và nhĩ trái.
Động mạch vành phải : đường kính 2-3mm, chia nhiều nhánh nhỏ
- Nhánh nón, nhánh cho động mạch nút xoang, nhánh cho nút nhĩ thất
- Động mạch liên thất sau
Các nhánh nuôi thất phải, nhĩ phải và vách niên thất phần vách đáy, phần thành sau và chỗ nối với ĐM liên thất trước ở vùng mỏm.

Mặt cắt cạnh ức trục ngang - ngang van động mạch chủ : quan sát được chỗ xuất phát của động mạch vành trái ( động mạch liên thất trước và động mạch mũ ) và động mạch vành phải

Các mặt cắt và phân bố vùng tưới máu thất trái.

Phân chia thất trái thành 9 vùng:

Thành thất trái gồm:
Thành trước
Thành sau
Thành bên
Vách liên thất
Mỗi thành tim lại được chia thành 3 vùng : Vùng đáy, vùng giữa , vùng mỏm
Từ đó suy ra tổn thương động mạch vành tương ứng:
Động mạch liên thất trước vách liên thất: 1,2,9,5,6 ( vùng đáy, giữa, mỏm); thành trước ( vùng trước giữa , vùng đáy)
Động mạch mũ : 3,4,7,8 thành bên ( vùng giữa và vùng đáy), thành sau ( sau giữa và sau đáy)
Động mạch vành phải : 1,6 một phần vách liên thất ( vùng đáy), 1 phần thành trước ( trước đáy)

Phân vùng 17 vùng theo hội siêu âm Hoa Kỳ:

Thành thất trái gồm :
- Trước bên
- Trước
- Vách trước( vách liên thất)
- Bên dưới
- Dưới
- Sau dưới
Mỗi thành chia thành 3 vùng : đáy, giữa, mỏm
Vùng 17 : Vùng đỉnh mỏm.

Phân chia 17 vùng theo Hội tim mạch Hoa Kỳ

Động mạch vành cấp máu cho từng vùng :

Segments 1, 2, 7, 8, 13, 14, and 17 to the left anterior descending coronary artery;
Segments 3, 4, 9, 10, and 15 are assigned to the right coronary artery;
Segments 5, 6, 11, 12, and 16 generally are assigned to the left circumflex artery.
However, the following variations are common:
- The segment 9 (mid inferoseptal): right coronary artery or left anterior descending artery;
- The segments 5 (basal inferolateral) and 11 (mid inferolateral): right coronary artery or circumflex;
- The segments 6 (basal anterolateral), 12 (mid anterolateral),and 16 (apical anterolateral) : left anterior descending artery or circumflex.

Lưu lượng tuần hoàn vành

- 225 đến 250 ml , chiếm 4,5-5 % cung lượng tim
- Khối lượng cơ tim chiếm khoảng 0.5% khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể . Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành 25-30% so với độ bão hòa oxy của tĩnh mạch chủ 60-70% .Như vậy trong trường hợp nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên , tuần hoàn vành không thể tăng hiệu số sử dung oxy, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành.

Sinh lý tuần hoàn vành:

- Người bình thường khi gắng sức, lưu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi, đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim, không có thiếu máu xuất hiện
- ĐM vành hẹp 50-70%: có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức vùng im lặng về lâm sàng
- Hẹp 70-90% : có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi nghỉ ngơi
- Hẹp > 90% hoặc tắc hoàn toàn thì nhồi máu mới xuất hiện.

Vai trò siêu âm tim:

Chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ:

Hoại tử cơ tim :Rối loạn khu trú vận động tâm thất, Thay đổi độ dày vách thất,Thay đổi cấu trúc echo cơ tim

Rối loạn khu trú vận động tâm thất dưới 4 hình thức:

- Giảm vận động : vách dày lên ít khi tâm thất co
- Không vận động : vách không dày lên khi tâm thất co
- Vận động nghịch thường
- Túi phình thất trái

Thay đổi độ dày vách liên thất:

- Vào thời kì tâm thu vách thất bị hoại tử sẽ không dày hoặc giảm độ dày.

Thay đổi cấu trúc echo cơ tim:

- Vùng hoại tử tạo thành sẹo sẽ tăng âm ( echo dày) hơn cơ tim bình thường
Chú ý: Trong NMCT thất phải do tắc động mạch vành phải: rối loạn vận động của thành tự do thất phải, kèm giãn thất phải, hở van 3 lá, rối loạn vận động vùng ở thành dưới và thành sau thất trái.

Theo dõi điều trị NMCT bằng thuốc tiêu sợi huyết.

( Sử dụng thuốc tan cục máu đông tốt nhất trong vòng 3 giờ đầu của khởi bệnh)
Siêu âm chứng minh có sự cải thiện rõ vận động khu trú và chức năng thất trái khi điều trị bằng thuốc tan cục máu đông có hiệu quả.

Tiên lượng NMCT cấp:

- Độ rộng vùng nhồi máu
- Sự co bóp của phần cơ tim không bị nhồi máu
Chỉ số vận động thành: Chấm điểm từng vùng
- Tăng động hoặc vận động bình thường 1đ
- Giảm vận động 2đ
- Không vận động 3đ
- Vận động nghịch thường 4đ
- Túi phình thất trái 5đ
Wall Motion Score Index ( WMI) = Tổng điểm/ tổng số vùng.

Chẩn đoán biến chứng Nhồi máu cơ tim:

- Túi phình thất trái : tỉ lệ cổ/ miệng túi phình 0.9-1
- Túi phình giả thất trái : do vách tự do vỡ nhưng màng tim còn nguyên, không tràn máu màng tim. Cổ túi phình hẹp, tỉ lệ cổ/ miệng túi phình < 0.5
- Thông liên thất.
- Hở van hai lá : do rối loạn vận động, do đứt cơ nhú
- Vỡ thành tự do của tâm thất : gây tràn máu màng tim và chèn ép tim cấp
- Huyết khối vùng mỏm