Bệnh án Tiền Sản Giật - Mẫu bệnh án sản khoa
I.Hành Chính
1.Họ tên: CHU THỊ L nữ 28t2.Trình độ văn hóa: 9/12
3.Nghề nghiệp: Làm ruộng .
4.Địa chỉ:
5.Họ tên chồng: Nguyễn Văn B, 30 t
6.Trình độ văn hóa: 9/12
7.Nghề nghiệp: Làm ruộng
8.Ngày vv: Oh 15p 22/10/2011
9.Khi cần thông báo cho: chồng, cùng đ/c, số điện thoại :…
II. Hỏi bệnh:
1.Lí do vào viện:
Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu.2.Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011. Quản lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu
vào viện
Khám lúc vào- Tỉnh, đau đầu, không mờ mắt.
- Phù (+++), cân nặng 49,5kg.
- Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 150/100 mmHg
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
- Ngôi đầu, thế trái
- Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút.
III. Tiền sử:
• Bản thân:- Có kinh năm 18t, chu kì 30ngày, số lượng vừa.
- Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 ( sẩy thai 2 tháng 1 lần 2010)
- Nội khoa: ko có CHA, bệnh thận.
- Ngoại khoa
• Gia đình
ko có THA, ĐTĐ
IV.Khám bệnh
1.Toàn thân:
Bn tỉnh,tiếp xúc tốtThể trạng trung bình, cao 1m54, cn 50kg, tăng 500g/tuần.
Da,niêm mạc hồng
Phù: mặt,tay,chân, trắng, mềm, ấn lõm, cả ngày.
Ko xuất huyết dưới da
Tuyến giáp ko to
Hạch ngoại biên ko sờ thấy
2. Tuần hoàn :
- M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg- Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn (T), T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
3. Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.- Nhịp thở 19 lần/phút
- RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
4. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không u cục.- Gan lách không sờ thấy
5. Tiết niệu
- 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)- NT ít 500ml/24h,vàng đậm
6. Thần kinh
- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú.7. Mắt:
Ko mờ mắt, thị lực, thị trường bthg8. Sản phụ khoa
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm- Ngôi đầu, thế trái
- Cổ tử cung đóng, tim thai 140ck/phút, nhịp sóng.
V.Tóm tắt bệnh án
Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng năm 2010), con so thai 35 tuần,vv vì phù tăng dần, đau đầu.Qua hỏi bệnh v thăm khám phát hiện những hội chứng v triệu chứng sau:
- Phù (+++), tiểu ít 500ml/24h,vàng đậm.
- THA 150/100 mmHg
- Prôtein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên)
- HCTM(-), HCXH(-).
- Thai trong BTC bthg: TT 140ck/p
Con so ,thai 35tuần, TSG nặng.
VI.Cận Lâm Sàng
1.Đề xuất- CĐ: TPPT NT
- Tlg: CTM: HC, Hb, BC,TT,TC
SH: CN gan: SGOT, SGPT
CN thận: Ure, Cre ,A.Uric
Soi đáy mắt
TTrạng thai: SA, Doppler, Monitoring
Công thức máu
RBC
|
Hb
|
WBC
|
Platelete
|
3.8
T/l
|
10.7
g/l
|
9.9
G/l
|
128
G/l ( giảm)
|
Sinh hóa:
Ure
|
Cre
|
A.Uric
|
SGOT
|
SGPT
|
Bil
Tp
|
Bil
TT
|
Bil GT
|
Albumin
|
Canxi
|
6.16
|
5.5
|
250
|
17
|
10
|
4
|
2
|
3
|
27
|
1.8
|
VII.Hướng điều trị:
• Nghỉ ngơi tuyệt đối
• Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối
• Uống :1,5-2l/ngày(ko muối)
• Thuốc: Hạ áp: methyl DOPA,hydralazin,
MgSO4
Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt
• TD hàng ngày: LS, CLS, Tình trạng thai
Đ/Ư tôt Giữ thai đủ tháng
Không Đáp ứng ĐCTN ngay cứu mẹ la chính
VIII.Theo dõi
• Huyết áp, Protein niệu, tình trạng phù
• Lượng nước tiểu
• Xn: Cn gan, thận
• Thai
• Biến chứng v di chứng cho mẹ.
Nguồn Bác sĩ đa khoa
Mẫu bệnh án | mẫu bệnh án sản | mẫu bệnh án các khoa