THẤP TIM
1,Tiêu chuẩn CĐ
Jones?
2, Đặc điểm của Viêm Khớp
trong Thấp tim ? Cần chẩn đoán phân biệt Viêm Khớp với những TH nào?
3, Viêm tim: các TC cơ năng?
thực thể?
4, Các di chứng van tim (
bệnh van tim hậu thấp) gặp trong thấp tim: đặc điểm LS , xét nghiệm?
5, Suy tim: TCLS, phân loại?
6, Cần theo dõi gì ở BN Thấp
tim (TCLS, xét nghiệm) : khi đang nằm viện? ra viện?
7,
Đặc điểm của viêm họng do LC?
8,
Phòng thấp?
A.
CHẨN ĐOÁN
1.
Thấp tim tiến
triển - đợt mấy? (đợt đầu/ tái phát đợt…)/ ổn định:
.Tiến triển è dựa vào tiêu chuẩn Jones ( đã mang ý nghĩa tiến
triển)
è đang còn biểu hiện của viêm, nhiễm trùng: sốt, VSS
tăng, BC tăng, CRP tăng, có thể có bằng chứng nhiễm liên cầu.
è điều trị phù nề, triệu chứng giảm.
. Ổn định: hết biểu hiện viêm
và đang tiêm phòng thấp.
2.
Viêm đa khớp/
viêm tim (nhẹ/nặng)/ Choré/ Hạt thấp.
3.
Suy tim ( I – IV)
4.
Có di chứng van
tim không?
è Diễn biến đợt thấp > 4-6 tháng.
è Không đáp ứng với điều trị phù nề , sau 6 tháng điều
trị tiếng thổi không giảm đi, tính chất (âm sắc, cường độ) như ban đầu.
è hoặc là tiếng thổi trở lên rõ hơn, đanh, mạnh ( cường
độ > 2/6)
è LN trẻ gồ hơn bên trái, chứng tỏ bệnh đã kéo dài.
è ECG/SA: giãn rộng buồng tim, sau đtrị mà không co hồi
nhỏ lại; thấy được các tổn thương van tim trên SA.
B.
TIÊU CHUẨN JONES
5 chính
1. Viêm tim
2. Viêm đa khớp
3. Múa giật
4. Ban vòng
5. Hạt meynet
5 phụ
1. Tiền sử thấp tim hoặc bệnh van tim do thấp ( đã
được CĐ và ĐT tại 1 cơ sở tin cậy)
2. Đau khớp
3. Sốt
4. Khoảng PR kéo dài ( > 0,2 s = 5 ô)
5. Các XN biệu hiện gđ viêm cấp : VSS, BC, CRP tăng
Bằng chứng nhiễm LC:
-
ASLO hoặc các
kháng thể kháng LC khác tăng
-
Cấy dịch ngoáy
họng tìm LC bêta tan huyết nhóm A
-
Sốt tinh hồng
nhiệt
Chú ý:
VSS giúp CĐ, theo dõi tiến triển bệnh: Tăng cao trong
gđ tiến triển, giảm dần khi bệnh thuyên giảm, nhưng trở về bình thường chậm.
CRP tăng xuất hiện sớm hơn và hết nhanh hơn khi bệnh
thuyên giảm.
ASLO tăng sau nhiễm LC 2 tuần, tăng tối đa sau 3-5
tuần và giảm dần khi bệnh thuyên giảm. ASLO có thể âm tính giả do bn dùng
corticoide, đtrị KS sớm, hoặc lấy ở thời điểm sớm.
CĐ xác định: 2 chính hoặc 1 chính + 2 phụ, kèm theo bằng
chứng nhiễm LC
Chú ý: khi lấy tiêu chuẩn
chính là viêm tim thì không lấy tiêu chuẩn phụ PR kéo dài; TC chính là viêm đa
khớp thì TC phụ không lấy đau khớp.
Có 3 TH sau Thấp tim được chẩn đoán
mà không cần áp dụng TC trên, chỉ ở TH 3 cần có bằng chứng nhiễm LC:
-
Múa giật
-
Viêm tim khởi
phát chậm
-
Đợt thấp tim tái
phát
C. VIÊM KHỚP: với 5
đặc điểm
1. Khởi phát đột ngột sau đợt
nhiễm LC da, họng
2. Tổn thương nhiều khớp,
thường khớp lớn (vai, háng, cột sống), nhỡ ( cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu…)
3. Tính chất: sưng, nóng, đỏ,
đau, không đối xứng, di chuyển khớp này sang khớp khác( khớp mới xh viêm thì
khớp viêm trước đỡ hoặc khỏi).
4. Thời gian viêm 1 khớp 3-5
ngày, tối đa 7-10 ngày
5. Khỏi không để lại di
chứng, có thể tự khỏi or khỏi rất nhanh khi đtrị bằng thuốc kháng viêm và
corticoid
CĐ phân biệt : trong TH viêm khớp không điển
hình như trên, tùy từng TH mà có thể có những chẩn đoán phân biệt sau
1 VĐKDT:
- Diễn biến > 4-6 tuần
- Khớp nhỏ, đối xứng
- Biến dạng khớp, teo cơ
- Không đtrị không tự khỏi
- Lứa tuổi bị có thể không
phải thấp tim
2. Scholein Henoch
- Ban xuất huyết dạng bốt
- Khớp sưng đau, phù nề căng bóng
3. Đau xương phát triển, đau mỏi cơ, gân, dây chằng
- Đau xương dài, cơ, dây chằng, giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp lý liệu pháp
- Không có bh viêm nhiễm trùng, xn máu bình thường
4. Viêm khớp nhiễm trùng, lao khớp
- Dh nhiễm trùng
- Có dịch mủ khớp
5. Hemophillia khi chảy máu khớp, cứng khớp
....
D. VIÊM TIM
- Viêm NTM ít khi đơn thuần, gặp ở gđ đầu viêm tim hoặc trẻ lớn
- Viêm cơ-nội tâm mạc
- Viêm màng ngoài tim
- Viêm tim toàn bộ
Trên LS phân làm 2 thể: Viêm tim nhẹ ( chỉ viêm NTM) và viêm tim nặng ( khi
có viêm cơ nội tâm mạc làm tổn thương cơ tim và hệ thống thần kinh tự động của
tim è suy tim) . Phân biệt 2
thể này nhờ TC suy tim.
1.
Viêm NTM
Cơ năng:
-
Hồi hộp đánh trống ngực (do nhịp tim nhanh)
-
Không bh suy tim, khó thở nhẹ khi gắng sức or không
Thưc thể:
-
Nhịp nhanh là bh sớm
-
T1 mờ ở mỏm (do phù nề van tim) rõ hơn khi nằm nghiêng T
hoặc thở ra tối đa (làm mỏm tim gần thành ngực)
-
Tiếng thổi thực thể : ở mỏm (TTT, TTC Carey-Coombs)
ở đáy (
TTC)
TTT ở mỏm hay gặp nhất
. CĐ 2/6,
3/6
. âm sắc cao
. lan nhẹ ra nách
. không thay đổi theo tư thế và hô hấp
. thay đổi theo đtrị hàng ngày, hàng tuần, có khi
mất hẳn
TTC mỏm Carey-Coombs (do cơ tim giãn, dây chằng
cột van căng đột ngột trong thì TC)
. âm sắc trầm nhỏ xh giữa thì TC
. nghe rõ khi bn nín thở ở cuối thì thở ra va nằm
nghiêng T
. có thể mạnh và trở thành RTC (khác với RTC của
HHL là T1 không mạnh và xuất hiện sớm)
. tiên lượng xấu, khả năng trở thành bệnh van tim
mạn tính.
TTC ở đáy (viêm van ĐMC) nhưng ít gặp
. KLS III T
. rõ khi bn ngả người ra trước cuối thì thở ra
. tiên lượng xấu 95% di chứng HoC mạn tính.
2 Viêm cơ nội tâm mạc
-
Cơ năng: biểu
hiện suy tim
. Khó thở, tím tái: gắng
sức/thường xuyên
. Đái ít: SLNT 24h
-
Thực thể:
. Diện tim to, mỏm tim xuống
thấp
. Dh suy tuần hoàn: HATĐ hạ
thấp/ HA kẹt, Dh thiếu O2 tổ chức như mệt mỏi đau đầu, chậm phát triển thể
chất.
. Gan to: mềm, bờ tù, đau tức
(do ứ máu), có đáp ứng với đtrị suy tim (gan đàn xếp) hay xơ gan tim; phản hồi Gan TM cổ / TM cổ nổi tự nhiên ( bn
nằm đầu cao 30-45 độ, ấn vào vùng G, TM cổ nổi lên, khi bỏ tay ra TM cổ mất
chậm)
. Phù tím ở vùng thấp do ứ
trệ TH
. T1, T2 mờ; TTT mỏm ( do
buồng tim giãn hoặc viêm nội tâm mạc)
. RL nhịp tim: nhịp nhanh,
ngựa phi, loạn nhịp NTT
-
XQ: chỉ số tim
ngực tăng, ứ huyết phổi
3, Viêm màng ngoài tim:
thường ít dịch, không để lại di chứng co thắt màng ngoài tim => tiếng cọ
màng tim
4, Viêm tim toàn bô: nặng
nhất
E. BỆNH VAN TIM DO THẤP
1, HoHL
-
Đợt thấp tiến
triển: do giãn hở vòng van làm 2 lá đóng không khít, sau đtrị phù nề tiếng tim
sẽ giảm dần
-
Di chứng: Do lá
trước van HL cuộn mép (80%), lan nách và sau lưng.
TTT là tiếng thổi tống
máu, phụt ngược, tăng gánh tâm trương thất trái
2, HHL:
một khi có HHL là di chứng vì khi đã hình thành là cố định, thường sau 2- 10
năm.
-
T1 đanh rõ ở mỏm
-
RTC rõ ở mỏm, ít
lan, tách ra khỏi T2 và giảm dần trong thời kì TC rồi tăng cường thành tiếng
thổi tiền TT thô ngắn ( do NT tống nốt lượng máu xuống TT), không còn tiếng
thổi tiền TT này khi có loạn nhịp hoàn toàn. RTC nhỏ khó nghe trong : hẹp khít,
rung nhĩ, van và tổ chức dưới van dày nhiều.
-
T2 mạnh, có khi
tách đôi ở ổ ĐMP
-
Clắc mở HL ở mỏm
hoặc trong mỏm
-
Có xu hướng tăng
áp lực ĐMP có thể gây PPC
-
XQ: Thẳng
. Rốn
phổi đậm, ứ huyết
. cung ĐMP phồng, tiểu nhĩ T to, TT to ==>
4 cung bên T
. NT va NP ==> 3 gđ ở bên P
Nghiêng: 1/3 dưới TQ hẹp ( uống Baryt) do NT,
mất khoảng sáng sau xương ức do TP
-
ĐTĐ:
. P rộng > 0,12 s (3ô)
. P 2 đỉnh, đỉnh sau cao hơn đỉnh trước
. P 2 pha +/-, pha âm sâu > 1 mm, >
0,04 s
Dầy thất P: Trục P, R V1V2 >= 7 mm; R
V1V2 + S V5V6 >= 11mm
Có thể
dầy cả 2 thất , có rung nhĩ ở gđ muộn
-
SA: Diện tích lỗ
van 2 lá bình thường 4-6 cm2 => < 2,5 cm2 là hẹp; hẹp khít khi < 1,5
cm2
Dốc tâm trương < 15 mm/s là hẹp
nặng
Di
động van HL bình thường hình M, ngược chiều => cùng chiều
Chức
năng co bóp TT giảm, dày thành TT
3, HHoHL
4, HoC
 |
| Hình ảnh hở van động mạch chủ do thấp tim |
-
Cơn đau thắt ngực
do thiếu máu vành tạm thời
-
Mỏm tim đập mạnh,
lan trên diện rông ( dh chạm dội của Bard khi sờ)
-
TTC ở ổ C, ổ
Erb-Botkin lan dọc xuống theo bờ trái xương ức đến tận mỏm, âm sắc êm dịu, rõ
khi đứng hoặc ngồi dậy, ngả người ra trước, thở ra hết rồi nín thở.
-
HA chênh lệch
HATĐ tăng, HATT giảm
-
Mạch Coligân:
mạch nẩy mạnh căng đầy rồi chìm mhanh
-
Mặt tái nhợt,
động mạch cổ nhẩy làm đầu lắc lư theo nhịp tim ( dh Musset)
-
Mạch mao mạch:
xen kẽ màu hồng ( khi mạch nẩy) và màu tái nhợt ( khi mạch chìm), quan sát khi
ép lên môi hay móng tay BN
-
Nghe tiếng thổi
kép qua ống nghe ở ĐM đùi
-
Chụp chiếu XQ: Mỏm tim hạ thấp và đập mạnh, TT giãn, cung
ĐMP phồng và đập.
-
ĐTĐ: dầy TT
Nguồn Bác sĩ đa khoa