Suy thận cấp - Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội

Suy thận cấp

I. Khái niệm :

- Suy thận cấp là 1 tình trạng giảm MLCT đột ngột nhanh chóng , xuất hiện trong vòng vài hà vài ngày dẫn đến : rối loạn nước điện giải , thăng bằng kiềm toan và tích tụ các sp chuyển hóa

II. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng

- Đa số STC khởi phát với dấu hiệu thiểu niệu (< 400ml/24h ) , 1 số TH nước tiểu vẫn > 1l/24h

- Tùy nguyên nhân có

o STC trước thận có triệu chứng mất nước : mạch nhanh , huyết áp tụt , da niêm khô, giảm độ chun giãn da, tĩnh mạch cổ xẹp , số lượng nước tiểu giảm dần

o STC tại thận :

§ Có yếu tố nguy cơ : sốc kéo dài, dùng thuốc độc cho thận , thuốc cản quang, tiêu cơ vân , tan máu

§ Nước tiểu đỏ như trong VTC cấp , đau thắt lưng trong sỏi tiết niệu

§ Thiểu niệu kết hợp với phù và tăng huyết áp

§ Sốt, đau cơ, ngứa, nổi ban sau dùng thuốc

§ Hoại tử ống thận cấp là 1 thể đặc biệt của STC tại thận

o STC sau thận

§ Có dấu hiệu tắc nghẽn tiết niệu như :cơn đau quặn thận , thận to do ứ nước -ứ mủ, đái buốt rắt

§ Thiểu niệu , vô niệu rõ

§ Thăm trực tràng có thể thấy TLT to

§ Chức năng thận phục hồi nhanh khi giải quyết được nguyên nhân

Cận lâm sàng

Xét nghiệm chung

- ure, creatinin tăng dần hàng ngày , có khi tăng rất nhanh trong vài giờ

- kali tăng dần ; calci máu có thể giảm hoặc tăng , tăng phospho máu , nhiễm toan chuyển hóa biểu hiện giảm dự trữ kiềm, tăng khoảng trống anion

- thiếu máu khi mất máu nặng hoặc tan máu trong lòng mạch ồ ạt

Cận lâm sàng thăm dò nguyên nhân

- Xét nghiệm nước tiểu

o Bình thường hoặc có ít HC, BC à STC trước thận(viêm , tắc mạch thận, tan máu) hoặc sau thận (sỏi tiết niệu )

o Các loại tinh thể : do tăng urat cấp tính , do ngộ độc acyclovir, sulfamid, thuốc cản quang tĩnh mạch

o Trụ hạt : trong hoại tử ống thận cấp , gợi ý thiếu máu thận và ngộ độc

o Protein niệu dạng vết hoặc (-) gợi ý nguyên nhân trước hoặc sau thận , protein niệu > 1g/ngày gợi ý bệnh lí cầu thận

o Trụ BC : viêm thận bể thận cấp , VCT thể xuất tiết

o BC ưa acid : viêm ống kẽ thận do dị ứng kháng sinh , CVPS…

o Hb niệu và myoglobin niệu : gợi ý tan máu, tiêu cơ vân

- Xét nghiệm máu

o Khi tăng nhanh K+, phosphat, uric, CK , creatinin tăng nhiều hơn ure gợi ý tiêu cơ vân

o Thiếu máu nặng gợi ý tan máu

o Tăng BC ái toan gợi ý viêm thận kẽ do dị ứng, viêm nút quanh động mạch

- XQ htn KCB : phát hiện sỏi cản quang

- UIV hoặc chụp bể thận niệu quản ngược /xuôi dòng :phát hiện vị trí tắc nghẽn , chú ý chỉ tiến hành khi cần thiết và STC nhẹ vì thuốc cản quang làm nặng thêm suy thận

- Xạ hình thận :đánh giá chức năng thận trong TH chống chỉ định UIV

- Siêu âm : xđ kích thước thận , các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của tắc nghẽn đường tiết niệu

- Siêu âm Doppler mạch thận à nguyên nhân STC do mạch máu :huyết khối động tĩnh mạch , tình trạng tưới máu nhu mô thận ..

- CT,MRI: có thể làm trong 1 số TH ko rõ nguyên nhân STC

III. Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn khởi đầu

- Diễn biến tùy nguyên nhân : ở bệnh nhân ngộ độc diễn biến nhanh , có thể vô niệu ngay. ở bệnh nhân sốc diễn biến có thể chậm hơn tùy nguyên nhân và kĩ thuật hồi sức ban đầu

giai đoạn đái ít, vô niệu

- Vô niệu có thể từ từ, bệnh nhân đái ít dần rồi vô niệu nhưng cũng có thể đột ngột ( ngộ độc , nguyên nhân cơ giới )Thời gian đái ít , vô niệu kéo dài 1-2 ngày , có khi 3-4 tuần , trung bình 7-12 ngày

- Thiểu niệu (< 500 ml/24h )hoặc vô niệu (< 100 ml /24 h)

- Phù : mức độ có thể nhẹ , hoặc nặng dẫn tới phù phổi cấp , phù não

- Rối loạn điện giải

o Tăng K+ máu :

§ gây nhịp chậm , loạn nhịp , ngừng tim ,yếu liệt cơ , bụng chướng

§ ECG: T cao nhọn đối xứng, PQ dài , QRS giãn rộng , ST chênh lên hoặc chênh xuống (bh của khử cực chậm và tái cực nhanh )

§ K+ máu tăng trên 6,5 mmol/l cần được lọc máu

o Natri, calci máu bình thường hoặc giảm do ăn nhạt hoặc bị pha loãng

- Nitơ phi protein tăng

o Ure máu tăng ko phản ánh chính xác chức năng suy thận vì ure máu tăng còn phụ thuộc nhiều yếu tố :

§ Chế độ ăn ít hay nhiều protein, quá trình giáng hóa protein trong cơ thể nhanh hay chậm

§ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn , xuất huyết, ổ hoại tử thì ure máu tăng rất nhanh

§ Khi sau 24 giờ ure máu tăng hơn trước đó 8mmol/l tiên lượng xấu , tử vong cao

o Creatinin :

§ Phản ánh mức độ suy thận tốt hơn vì được bài thẳng ra nước tiểu , ko bị tái hấp thu và ít được bài tiết thêm ở ống thận ,ko phụ thuộc chế độ ăn

§ Khi sau 24 h trị số tăng hơn 90 mmol/l so với trước đó thì tiên lượng rất nặng

o Acid uric máu tăng do giảm đào thải qua thận

o Khi nitơ phi protein tăng quá cao gây HC ure máu cao như :nôn mửa, RLTH, XHDD và niêm mạc ,khó thở , toan máu àhôn mê

- Toan chuyển hóa

o Biểu hiện :

§ Mệt mỏi , đau đầu , buồn nôn

§ Thở nhanh , sâu , nặng hơn rối loạn kiểu cheyne-stock , kussmaul

§ Rối loạn ý thức , hôn mê , tụt HA , rối loạn nhịp thất, phù phổi cấp…

o Xét nghiệm

§ pH< 7,35 ; PaCO2 < 35 mmHg

§ HCO3- giảm 1-2mmol/24h . Nếu toan máu nặng , HCO3- < 20 mmol/l

§ Phải xét nghiệm lại K+ máu vì toan chuyển hóa có nguy cơ làm tăng K+máu ( pH máu giảm 0,1 thì Kali máu tăng 0,6 mmol/l )

- Triệu chứng khác

o Tùy nguyên nhân :

§ Vàng mắt , vàng da trg tổn thương gan mật do ngộ độc ,leptospira, HC gan thận

§ Tổn thương tim mạch , hô hấp ,thần kinh , tiêu hóa …

o Nước tiểu có :Protein , HC , BC , trụ niệu tùy TH. Tỉ trọng nước tiểu thấp trừ TH suy thận cấp chức năng

giai đoạn đái trở lại

- Lượng nước tiểu tăng dần

o Đạt tới trên 2 lít mõi ngày , có TH đái 4-5 lít ..

o Đái nhiều phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh và phụ thuộc lượng nước đưa vào trong giai đoạn đái ít

- Nguy cơ của gđ này là Mất nước,mất điện giải (K+, Na+ máu hạ ). Vẫn còn nguy cơ ure , creatinin máu tăng ở gđ đầu của thời kì đái trở lại , sau 3-5 ngày đái nhiều , ure, creatinin máu giảm dần, chức năng thận hồi phục

- Thời gian đái nhiều trung bình 1 tuần(đôi khi dài tới 2 tháng) , sau đó lượng nước tiểu giảm dần về bình thường .

giai đoạn hồi phục

- Lâm sàng : lượng nước tiểu về bt

- Rối loạn sinh hóa về bt Ure, creatinin trong máu giảm dần và trong nước tiểu tăng dần

- Sự hồi phục

o Khả năng cô đặc nước tiểu có khi hàng năm mới hồi phục

o Mức lọc cầu thận phục hồi nhanh hơn , thường sang tháng thứ 2 có thể bình thường

o Thiếu máu phục hồi chậm , có khi kéo dài hàng 2-3 tháng sau

o Hồi phục nhanh hay chậm tùy nguyên nhân , tình trạng ban đầu , điều trị

CĐXĐ

- Có nguyên nhân cấp tính :Ngộ độc :mật cá trắm, kim loại nặng , tiêu chảy mất nước, viêm cầu thận cấp …

- Xuất hiện :Thiểu niệu , vô niệu; Ure, creatinin tăng dần , K+ máu tăng, toan máu

o Diễn biến 4 giai đoạn :…

CĐPB

- Với tăng ure do :

o tăng quá nhiều protein vào cơ thể do ăn uống, truyền acid amin

o XHTH; tăng quá trình giáng hóa

o Đang dùng corticoid, đang dùng tetracyclin

- Với tăng creatinin do :tăng giải phóng từ cơ, giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin , trimethoprim

- STC với đợt cấp suy thận mạn : có tiền sử bệnh lí thận từ trước , creatinin và ure tăng từ trướ, thiếu máu tương ứng mức độ suy thận, tăng huyết áp , suy tim thường nặng hơn ở bệnh nhân suy thận mạn , thận teo tương ứng mức độ suy thận mạn (TH thận ko teo có thể do VCT mạn)

IV. Điều trị

Nguyên tắc chung

- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây suy thận cấp có thể điều trị được

o Điều trị sốc theo nguyên nhân : sốc giảm thể tích ->bù dịch , nâng huyết áp, sốc nhiễm khuẩn -> kháng sinh …, trợ tim ..

o Ngộ độc :ngừng thuốc gây độc cho thận , loại bỏ chất độc bằng rửa dạ dày trong 6h đầu

- Điều trị bảo tồn :cân bằng nước điện giải, protein vào ra, đảm bảo dinh dưỡng hợp lí, điều chỉnh thuốc điều trị, theo dõi chặt ché và ngăn ngừa biến chứng.

- Điều trị phù hợp từng giai đoạn bệnh , lọc máu khi cần

- Chú ý công tác điều dưỡng và chống nhiễm khuẩn

Điều trị STC trước thận :Khi có giảm V tuần hoàn cần bù máu , dịch , dd thay thế, plasma, albumin …Nếu ko thiếu dịch và có nguy cơ tụt huyết áp có thể dùng thuốc vận mạch và chuyển bệnh nhân đến cơ sở có đủ trang bị theo dõi và điều trị sốc
điều trị STC sau thận : Loại bỏ tắc nghẽn phối hợp điều trị triệu chứng

- Nếu có cầu bằng quang cần đặt sonde tiểu và tìm nguyên nhân tắc đường tiết niệu thấp

- TH tắc đường tiết niệu cao cần xem xét thủ thuật /phẫu thuật giải quyết sỏi, u hoặc dẫn lưu tạm thời bể thận –bàng quang

- Nếu bệnh nhân đái nhiều sau khi đã giải quyết nguyên nhân tắc cần bù nước điện giải

Điều trị STC tại thận

- Đối với STC thực tổn cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp điều trị triệu chứng và hỗ trợ và theo dõi tiến triển của STC

Giai đoạn đầu

- Điều trị nguyên nhân có thể được để ngăn chặn suy thận cấp thực tổn

o Sốc mất nước, mất máu -> bù dịch , bù máu theo PVC và theo dõi nước tiểu

o Loại bỏ chất độc

o Loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn : sỏi , u …

- Chế độ ăn : cho lượng đạm tối tiểu ( 0,5g/kg ) bằng protein giá trị sinh học cao ( 1 lạng thịt nạc /ngày)

Giai đoạn vô niệu

- Mục đích:Cân bằng nội môi(toan kiềm), hạn chế tăng K+máu, hạn chế tăng nitơ phi Pr máu

- Nước

o Đảm bảo vào ít hơn ra , thường chỉ cho 500 ml mỗi ngày kể cả ăn uống , mùa hè có thể cho 1000 ml/ngày ,muốn cho thêm cần tính toán cẩn thận

o Trừ TH vô niệu do mất nước, mất muối thì bù dịch xong bệnh nhân sẽ đái được

- Điều trị tăng K+ máu

o Hạn chế thức ăn ,dịch truyền chứa K+

o Loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn , hoại tử

o Tăng K+máu có biến đổi ĐTĐ cần cấp cứu, điều trị ngay bằng các biện pháp giảm K+ máu tạm thời

§ ổn định màng: calcium gluconat 10% tiêm tĩnh mạch 10 ml

§ chuyển K+ vào trong tế bào

· insulin nhanh 10UI pha trong 50ml G5

· hoặc thuốc cường b2

· truyền NaHCO3 -> giảm toan máu -> K+vào tế bào

o chỉ dùng khi toan máu nặng (pH<7,2) và khi ko có điều kiện lọc máu

o liều = 0,5xP x(20- HCO3-_{bệnh nhân})

§ lấy K+ ra

· resin trao đổi ion : Resonium A , Kayexalat 15g uống mỗi 6h hoặc 30-60g thụt đại tràng

· lọc máu : K+> 6,5 mmol/l

· lợi tiểu :chỉ dùng khi ko có tắc nghẽn sau thận , HA > 80 , bệnh nhân ko mất nước ; liều khởi đầu furosemid 20 mg x 2-4 ống ,tiêm tĩnh mạch . Có thể cho 200-500mg/ngày tùy mức độ đáp ứng hoặc liều cao (1000 mg/ngày)

- Hạn chế tăng nitơ phi protein

o Chế độ ăn : Cung cấp nhiều G, lipid đảm bảo năng lượng , hạn chế protein , đủ vitamin

§ Đạm 0,4 g/kg/24h

§ Đủ kcal ít nhất 35 kcal /kg thể trọng

§ Bổ dung Ketosteril viên 600mg (đạm uống cho người suy thận ) : 120mg/kg

o Loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn :tùy vi khuẩn dùng kháng sinh thích hợp , ko độc thận

o Lọc máu khi : K+> 6,5 mmol/l; Ure máu > 35mmol/l; Creatinin > 600 μmol/l

Giai đoạn đái lại

- Điều trị nhằm :

o Chống mất ngước điện giải , hạn chế tăng nitơ phi protein máu

- Hạn chế tăng nitơ phi protein

o Chế độ ăn : tiếp tục hạn chế protein máu cho tới khi ure < 10 mmol/l

o Chỉ cho hoa quả khi ko còn nguy cơ tăng K+ máu

- Chống mất nước điện giải

o Đái nhiều vừa phải : bù = uống oresol 2-2,5 l / 24h

o Đái > 3 lít-> tryền tĩnh mạch , tùy lượng nước tiểu

o Nếu sau 5-7 ngày đái nhiều , nên thử hạn chế lượng dịch truyền và theo dõi tình trạng bệnh nhân và lượng nước tiểu 24h để có thái độ bù dịch thích hợp vì thận có thể đã bắt đầu hồi phục chức năng cô đặc

o Theo dõi sát điện giải máu đặc biệt Na, K+ máu

Giai đoạn hồi phục

- Sức khỏe bệnh nhân được hồi phục dần , khi ure máu về bình thường thì tăng dần protein trong khẩu phần ăn, đảm bảo đủ kcal và vitamin

- Chú ý chăm sóc chống loét, bội nhiễm do nằm lâu

- Trung bình 4 tuần sau điều trị thì chức năng thận bắt đầu hồi phục tốt và bệnh nhân có thể xuất viện

- Theo dõi định kì hàng tháng cho tới khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn

- Đối với bệnh lí có thể trở thành mạn tính ( viêm cầu thận , viêm kẽ thận do thuốc hay nhiễm trùng ) cần khám định kì cho bệnh nhân lâu dài

- Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có : tắc nghẽn , bệnh toàn thể (lupuss, myelome …)

Các pp điều trị thay thế thận trong STC

- Các kỹ thuật lọc máu liên tục dùng để loại bỏ dịch và các độc chất hòa tan , nhất là TH STC do ngộ độc mà có tình trạng huyết động ko ổn định , tăng dị hóa nhiều

- Lọc máu ngắt quãng hàng ngày có thể dùng thay thế cho lọc máu liên tục với bệnh nhân tăng dị hóa có huyết động tương đối ổn định

- Lọc máu ngắt quãng thường quy loại bỏ các chất độc hòa tan cho bệnh nhân ko có rối loạn huyết động và chuẩn bị cho phẫu thuật giải quyết nguyên nhân STC sau thận

- Lọc màng bụng cấp cho TH STC do ngộ độc , huyết động ko ồn , suy tim nặng

- Siêu lọc chậm :cho bệnh nhân có tình trạng thừa dịch là chủ yếu, ko có rối loạn chuyển hóa nhiều

- Lọc huyết tương cho bệnh nhân có nhiễm trùng , nhiễm độc , bệnh tự miễn do có tác dụng loại bỏ các PHMD và kháng thể lưu hành , cytokin trong máu