Mẫu bệnh án tai mũi họng - Viêm tai giữa mạn tính - Tài liệu bác sĩ đa khoa

Bệnh án

I. Hành chính

a. Tên : nguyễn văn T

b. Tuổi 26

c. Nghề nghiệp : kĩ sư

d. Giới nam

e. Địa chỉ : ...,Hà Nội

f. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố : Nguyễn Văn D..., địa chỉ ..., số điện thoại...

g. Ngày vào viện :

II. Lí do vào viện : nghe kém, ù tai phải

III. Bệnh sử :

Từ năm lên 7 tuổi, bệnh nhân chảy dịch ở tai, ban đầu dịch trong, sau đó dịch đục dần, có màu trắng như nước gạo, hoặc xanh, không mùi, không đau trong tai.

Cách đây khoảng 7 năm, bệnh nhân xuất hiện thêm ù tai,và nghe kém, bênh nhân nghe có tiếng vo ve trong tai,và nghe kém tăng dần , điều trị không đỡ, vào viện, được chẩn đóan : viêm tai giữa mãn tính phải, bệnh nhân được mổ theo phương pháp : Mở hòm nhĩ kiểm tra, vá nhĩ Phải

-rạch da thành sau ông tai ngoài quan sát thấy màng nhĩ thủng rộng

- tổn thương không sát xương, đáy màng nhĩ viêm dày . Kiểm tra niêm mạc hòm nhĩ viêm dầy gờ. xương con liên tục , di động tốt.

- khoan mở vào sào bào, mở lên sào đao thượng nhĩ thấy niêm mạc viêm dầy dính vào xưong đe, gỡ đặt mảnh vá dưới khung nhĩ. Đặt lại mảnh nhĩ

Sau mổ ngày thứ nhất :

- Bệnh nhân ko sốt

- Không chảy dịch

- Không liệt mặt

- Không đau tai

Hiện tại, sau mổ ngày

- Bệnh nhân không sốt

- Không chảy dịch

- Không đau tai

- Không liệt mặt

IV. Tiền sử :

1. Bản thân

Viêm mũi họng mạn tính từ năm 6 tuổi, tái phát nhiều đợt trong năm

2. Gia đình : không phát hiện gì đặc biệt

V. Khám :

a. Khám vào viện :

Chảy mủ tai phải đục giống như nhày mũi, không thối

Nội soi

- Tai phải : thủng màng nhĩ

- Tai trái : sẹo màng nhĩ

- Mũi Phải và trái :có ít dịch nhầy

- Vòm nhẵn

- Họng : viêm mãn tính, hạ họng thanh quản bình thường

b. Khám hiện tại :

1. Toàn thân :

Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không phù , không xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

Mạch 80l/ph

Huyết áp : 110/70 mmha

Nhiệt độ :37 độ C

Nhịp thở 19 l/ph

2. Cơ quan

2.1. Tai mũi họng :

- Tai phải : màng nhĩ khô, mảnh vá liền tốt

Không sưng nề ống tai

Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu

- Tai trái : soi tai : màng nhĩ căng, có sẹo màng nhĩ ở góc

ống tai khô,sạch

- Mũi : không có dịch nhày ở khe mũi, cuốn mũi bình thường ( không sưng nề

- họng : Họng bình thường ( ko đỏ ), amydal ko sưng đỏ, dịch mũi chảy xuống họng

- Vết mổ : kích thước … cm ở thành sau ống tai ngoài Phải, không sưng nề, không chảy dịch,…chân chỉ khô

2.2. Thần kinh

2.3. Tuần hoàn

2.4. Hô hấp

2.5. Tiêu hóa

2.6. Tiết niệu

2.7. Cơ xương khớp

2.8. Các cơ quan bộ phận khác

2.9.

- Tóm tắt bệnh án :

bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện cách đây ngày vì lí do nghe kém , ù tai phải , bệnh diễn biến 20 năm, bệnh nhân có tiền sử : viêm họng mạn tính từ năm 6 tuổi, tái phát nhiều đợt trong năm , khám vào viện thấy : Chảy mủ tai Phải , không thối,Nghe kém và u tai phải, nội soi tai :Màng nhĩ phải thủng rộng, tiêu xương con, tai trái sẹo màng nhĩ .

- Chẩn đoán trước mổ : viêm tai giữa mạn tính bên Phải, tai bên trái bình thường

- Bệnh nhân được phẫu thuật …vá nhĩ phải cách đây 3 ngày , đường mổ : rạch da thành sau ống tai ngàoi phải

- Quan sát : màng nhĩ thủng rộng, không sát xương, đáy màng nhĩ viêm dày, hòm nhĩ viêm dầy , xương con di di đonọg liên tục , tốt ; khoan mở lên sào bào , sào đạo thượng nhĩ thấy niêm mạc dầy dính vào xương đe,

- gỡ , đặt mảnh vá dưới khung nhĩ, đặt lại màng nhĩ , da ông stai ngoài.

Ngày thứ nhất, thứ 2 sau mổ bình thường

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy

-tai phải : màng nhĩ khô, mảnh vá liền tốt , ống tai ngoài khô, sạch, không sưng nề

Tai trái, mũi họng bình thường

Không sốt, không liệt mặt

VI. Chẩn đoán sơ bộ : viêm tai giữa mạn tính phải , hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ…. vá nhĩ phải

Cần phải biện luận chẩn đoán ?

IX. Chẩn đoán phân biệt

X. Cận lâm sàng:

1. Trước mổ :

- Công thức máu :