BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chính
Họ và tên uổi GiớiNghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử
Từ lúc mang thai-đẻ
Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)
Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ không? Phat hiện gì bất thường ko?
Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản)
Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h)
Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)
Lượng máu mất.
Các can thiệp của bác sĩ
Nội xoay thai
Forcep
Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)
Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).
Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai). Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)
Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thuòng ko?)
Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám:
6h đầu: tình trạng hiện tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng
>6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko?
Vết mổ: đau?
Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?
Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?
Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn
HC thiếu máu:
HC nhiễm trùng:
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko?
Sản khoa:
Khám mẹ:
Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau ko?)
Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?
Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko)
HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.
Khám con:
Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
Phản xạ: (xem lại cách khám)
Đi ngoài phân su: số lượng.
Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện.
Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
Thức ăn thay thế?
Vàng da ko?mức độ?
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ tuổi
Sinh lần mấy
Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ định suy thai, OVN)
HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
Các hội chứng và triệu chứng chính (
Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?
Trẻ sơ sinh:
6. Chẩn đoán: con dạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ)
7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động : vd bất động tại giường.
Thuốc:
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị.
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
8. Tiên lượng:
Nguồn Bác sĩ đa khoa