Mẫu bệnh án Da Liễu

Bệnh án da liễu

I. Hành chính

1. Họ và tên : NGUYỄN THỊ LAn

2. Tuổi

3. Giới

4. Nghề nghiệp

5. Địa chỉ

6. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin

7. Ngày vào viện

II. Chuyên môn

1. Lí do vào viên : Ban đỏ phỏng nước toàn thân

2. Bệnh sử :

Cách đây 1 tháng , bệnh nhân đau họng, có ngứa nhẹ ở lưng, bệnh nhân uống 2 viên penicillin …mg và một số thuốc khác, sau uống 12h bệnh nhân xuất hiện nổi ban đỏ khắp mặt và lưng,ban bé bằng đầu tăm,mọc dày,không có dịch, không có mủ, kèm theo mắt xung huyết, ngứa nhiều ở lưng, sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ. Bệnh nhân vào trạm Y tế xã, được chẩn đóan là Sốt phát ban dạng sởi,được tiêm 2 mũi tiêm bắp, và uống một sốloại thuốc, không rõ thuốc gì , sau 2 ngày, các ban bắt đầu hình thành mụn nước, tăng dần về kích thước,nhiều kích thước khác nhau, mụn nước màu trong, không máu , không mủ, ngứa nhẹ,trên nền da hồng, sau chuyển thành đỏ sẫm ? bệnh nhân gãi hay va chạm dễ bị bong trợt, vỡ ra thấy rát, kèm theo bệnh nhân sốt cao 39-40 độ C. Bệnh nhân được chuyển lên bệnh viện huyện, bệnh nhân kể được dùng hạ sốt, truyền dịch, nhưng không đỡ sốt, các bọng nước xuất hiện nhiều hơn ở hai bên mạng sườn, rồi nhanh chóng lan ra khắp nơi trên cơ thể, bọng nước bùng nhùng , dễ vỡ,kích thước không đều, vỡ thành các mảng da bị xé rách trên nền da đỏ.

Bệnh nhân chuyển viện Da liễu trung ương, tại viện bệnh nhân xuất hiện thêm :

Nhiều vết trợt , loét ở miệng, họng, cơ quan sinh dục

Khó thở,

Mê sảng,

Sốt cao liên tục 39 độ

Cắt sốt cách đây 20 ngày

3. Tiền sử

1. Bản thân

Khỏe mạnh, không có tiền sử dị ứng thuốc , thức ăn nào

Cách bị bệnh 10 ngày , bệnh nhân có dùng 2 viên paracetamol

2. Gia đình

Không ai bị bệnh như bệnh nhân

4. Khám

1. Toàn thân :

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc …

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to

Mạch 80l/ph

Nhiệt độ : 37 độ C

Huyết áp : 110/70 mmhg

Nhịp thở 18 l /ph

2. Cơ quan

a. Khám da và niêm mạc :

• Khám vào viện :

Là những ban đỏ thẫm màu toàn thân,

lòng bàn tay, bàn chân có nhiều bọng nước kích thước 1-3 cm, dễ vỡ, nhăn nhúm , đau rát, dễ trợt trên nền da hồng, đỏ sẫm

Nikolsky (+)

Niêm mạc miệng , môi trợt loét.

• Khám hiện tại

Nhiều dát thâm ở lưng, ngực, tay, chân kích thước không đồng đều, trên nền da non

ở chân có dát thâm, nhăn nheo ,bong da mảng lớn, kích thước 5-7 cm đường kính, tập trung ở hai gan bàn chân, vùng cẳng chân 2 bên, trên nền da non màu trắng hồng.

b. Hô hấp

RRFN rõ không rales

c. Tuần hoàn

d. Tiêu hóa

e. Thần kinh

f. Bài tiết

g. Cơ xương khớp

h. Các hệ cơ quan khác

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, vào viện cách đây 1 tháng vì lí do ban đỏ phỏng nước, mụn nước bọng nước rải rác tòan thân, bệnh diễn biến hơn 1 tháng, không có tiền sử dị ứng, trong vòng 30 ngày trước ngày bị bênh, bệnh nhân có dùng 2 viên paracetamol và 2 viên penicillin, truyền dịch, dùng hạ sốt , và một số thuốc không rõ :

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện ra các triệu chứng và hội chứng sau:

- Tổn thương da : ….hiện nay còn :….

- Các hệ cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

6. Chẩn đóan sơ bộ : Hội chứng Lyell

7. Chẩn đoán phân biệt :

1. Hội chứng SSSS ( Hội chứng bong vảy da do tụ cầu )

• Gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi hay gặp ở những người có suy giảm miễn dịch , suy thận.

• Bệnh thứ phát sau nhiễm trùng mũi họng, kết mạc…( vì căn nguyên do tụ cầu )

• Trên da có dát đỏ, bọng nước, nhưng thường bắt đầu ở các nếp gấp sau đó lan ra khắp người.

2. Hội chứng steven johson

3. Hồng ban đa dạng

4. Nhiễm độc da thể bọng nước xuất huyết

5. Hội chứng Kawasaki : ( hội chứng hạch – da – niêm ) hay gặp ở người Nhật bản .

8. Cận lâm sàng :

1. Công thức máu

2. Sinh hóa máu

3. Siêu âm ổ bụng : Tràn dịch đa màng

4. Nước tiểu toàn phần bt

5. Cấy máu

6. Phản ứng boyden với ampicilin và paracetamol

7. Siêu âm tim : bình thường

9. Chẩn đóan xác định

Hội chứng Lyell

10. Điều trị

Nguyên tắc điều trị :

• Thuốc bôi

• Dịch truyền

• Corticoid

• Kháng sinh

• Giải độc

• Hạ sốt

• Kháng histamine

• Chú ý theo dõi :

Cụ thể :

• Các thuốc đã dùng :

• Hiện nay :

+ tắm thuốc tím 1/10000 ngày 1 lần

+ fudikin ( )bôi tổn thương da

+ Red liver

+ Zento B ( ) 375 mg

11. Tiên lượng : tốt

12. Những vấn đề bàn luận ở bệnh nhân này :

1. Căn nguyên gây dị ứng thuốc là gì

2. Chẩn đóan phân biệt với bệnh gì

3. Theo dõi và tư vấn cho bệnh nhân

4. Cơ chế dị ứng thuốc : có thể do 1 dị ứng chậm : thuộc loại hình quá mẫn chậm, phản ứng type : qua trung gian tế bào, liên quan tới các tế bào lympho đã mẫn cảm . Những tế bào lympho này đã tiếp xúc với kháng nguyên, nên có kí ức kháng nguyên, giờ giữ vài trò như mốt kháng thể. Sauk hi dị nguyên vào cơ thể lần 2 tế bào lympho có kí ức kháng nguyên sẽ chuyển thành tế bào lympho non ( lymphoblast ) sản xuất ra các lymphokin , gây giãn mạch máu, phù , tăng di tản bạch cầu, gây một đáp ứng viêm da.

5. Yếu tố thuận lợi :

• Bất thường về chuyển hóa một số thuốc , đặt biệt là sulfamid chậm, các thuốc chống co giật.

• Rối loạn điều hòa miễn dịch : nhiễm một số virus , một sốt bệnh như u lympho hay aids, có thể là điều kiện thuận lợi cho dị ứng thuốc xuất hiện

• Yếu tố di truyền

6. Các thuốc gây dị ứng :

7. Hội chứng này tử vọng do đâu ?

8. Tỷ lệ tử vong là bao nhiêu ?

Rối loạn nước điện giải, nhiễm trùng nhiễm độc, suy gan suy thận.

9. Biến chứng :

• Viêm gan, rối loạn chức năng gan

• Viêm cầu thận cấp, suy thận

• Hạ bạch cầu, tiểu cầu, suy tủy