Sỏi tiết niệu
I. Sỏi thận
1. Đại cương
- Sỏi đường tiết niệu là bệnh phổ biến , đứng hàng đầu trong các bệnh về đường tiết niệu
- Sỏi thận : chiếm tỉ lệ cao (42%), nam > nữ, thường ở tuổi 30-50
- Yếu tố thuận lợi
o Nước uống nhiều calci, phosphat, oxalat
o Khí hậu nóng , khô , hạn chế lượng nước tiểu và bài tiết
o Yếu tố di truyền trong 1 số bệnh cảnh về sỏi cystin , sỏi calci
- Sỏi thận gây ra nhiều biến chứng, dẫn đến suy thận , có thể gây tử vong
- Những năm gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
2. chẩn đoán
a. lâm sàng
- Cơn đau quặn thận : hay gặp
o Cơn điển hình : đau lăn lộn , dữ dội , đau từ vùng thận bệnh , lan dọc đường đi của niệu quả xuống bàng quang, ra tận đầu ngoài của BPSD. Thường xảy ra sau những cử động mạnh : lao động quá sức, đi lại nhiều , dùng thuốc lợi tiểu mạnh …
o Ko điển hình : không có cơn đau , tình cờ phát hiện
o Có khi thương tổn bên này gây kích thích phản xạ đau bên kia /cả 2 bên
- Đái ra máu toàn bãi, đái mủ toàn bãi, tiền sử đái ra sỏi
- HC sau PM(HC tắc ruột giả ):Nôn,bí trung đại tiện,chướng bụng do ngừng nhu động ruột
- Toàn thân : Không có gì đặc biệt , trừ khi có biến chứng :nhiễm khuẩn , suy thận
- Đau vùng thắt lưng khi thăm khám, sờ nắn hoặc đấm nhẹ
- Nếu thận căng to -> dấu hiệu bập bềnh thận , chạm thắt lưng (+)
b. cận lâm sàng
- Chụp hệ tiết niệu KCB
o Hình cản quang của sỏi : Mức độ cản quang giảm dần : sỏi phosphat calci -> oxalat -> struvit (phosphats amoniac magnesi) . Sỏi cystin ,uric và xanthin không cản quang
o Hình cản quang ko phải sỏi thận :hạch vôi hóa, tĩnh mạch vôi hóa, sỏi mật , sỏi tụy , thoái hóa cột sống
- UIV:
o Thấy hình dáng và chức năng thận
o Thận có sỏi bài xuất chậm hay không bài xuất -> chụp phim chậm sau 3h ,6h, 12h
o TH khó xác định ->chụp CT và chụp nhỏ giọt với liều thuốc cản quang gấp 2-3 lần bthg
- Chụp niệu quản –bể thận ngược dòng : Phát hiện sỏi không cản quang , ngày nay ít làm
- CT/ chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ: bổ sung cho các phương pháp trên
- Siêu âm hình ảnh cản âm của sỏi,bề dày của nhu mô thận,mức độ giãn của đại bể thận
- Các xét nghiệm khác
o Xét nghiệm thông thường :nhóm máu –máu chảy –máu đông
o Xét nghiệm xác định triệu chứng
HC , BC , tinh thể và pH nước tiểu
ĐGĐ :nhất là calci
o Xét nghiệm xác định biến chứng
Nhiễm khuẩn : vi khuẩn trong nước tiểu , tốc độ máu lắng
Suy thận :ure, creatinin máu
3. điều trị
a. điều trị triệu chứng
- Giảm đau : atropin , papaverin , visceralgine
- Chống nhiễm khuẩn : kháng sinh thích hợp theo KSĐ
b. điều trị thực thụ: đồng thời có vài trò quyết định trong phòng bệnh và tái phát bệnh
- Nguyên tắc chung
o Uống nhiều nước và lợi tiểu nhẹ,chống viêm => sỏi nhỏ có thể rơi xuống và đái ra ngoài
o Hạn chế tăng tiết tinh thể gây sỏi
Hạn chế thức ăn : calci , purin
Thay đổi chuyển hóa : Thiazil và orthophosphat với sỏi calci ; Allopurinol với sỏi acid uric ; D. penicillamin với sỏi cystin
o Chống nhiễm khuẩn , đặc biệt vi khuẩn tác động trên ure niệu( Proteus )
o Thay đổi pH : Toan với sỏi nhiễm khuẩn,kiềm với sỏi acid uric và cystin
o Giải quyết nguyên nhân
Cắt bỏ u tuyến cận giáp
Loại bỏ nguyên nhân gây ứ đọng và nhiễm khuẩn (dị tật bs , bàng quang thần kinh)
o Thuốc làm tan sỏi :còn nhiều tranh luận
- Điều trị thủ thuật
o Tán sỏi ngoài cơ thể
Ưu điểm :ít sang chấn , áp dụng rộng rãi
Nguyên lí : Sóng xung động tập trung vào 1 tiêu điểm (sỏi thận )với 1 áp lực cao ( 800-1000 bases ) làm vỡ vụn sỏi thành bụi nhỏ -> bài tiết ra ngoài
Chỉ định
• Chủ yếu cho sỏi đài bể thận /niệu quản trên 2cm
• Với sỏi > 2 cm -> có khi phải tán 2-3 lần , kết quả thấp hơn
Ccđ :sỏi quá lớn, sỏi san hô, sỏi quá rắn ( cystin , uric )
o Lấy sỏi qua da
Kỹ thuật : đặt ống soi vào thận lấy sỏi
Ưu : lấy hầu hết các loại sỏi (sỏi rắn, sỏi san hô )
Nhược : biến chứng (chảy máu , nhiễm khuẩn , thủng đại tràng , thủng màng phổi )->phải thành thạo
- Điều trị phẫu thuật
o Chỉ định
Đường bài tiết bị tắc -> NK nặng , gây suy thận vô niệu hay đe dọa tính mạng
Hiện nay nhờ tiến bộ GMHS , kỹ thuật mổ xẻ các chỉ định ngoại mở rộng hơn
o Kỹ thuật
Sỏi bể thận thông thường=> mở bể thận lấy sỏi ở dưới hay mặt sau bể thận
Sỏi bể thận trong xoang /sỏi san hô
• Mở bể thận trong xoang (gilvenet )
• Mở rộng đường rạch bờ dưới vào nhu mô thận ( Turner – warwick )
Rạch nhu mô thận lấy sỏi ở các đài thận
• Sỏi san hô -> rạch nhu mô thận , mở rộng theo dọc bờ ngoài thận
• Kết hợp hạ thể nhiệt tại chỗ
Cắt thận bán phần -> lấy sỏi đài bể thận và loại bỏ nhu mô bệnh lí
Thận mất chức năng hoàn toàn -> cắt thận toàn bộ
Chú ý : sỏi thứ phát, ngoài việc giải quyết sỏi phải giải quyết nguyên nhân
4. Biến chứng : NKTN, thận ứ nước-ứ mủ , abces quanh thận , suy thận , cao huyết áp …
II. Sỏi niệu quản
1. Đại cương
- Trong sỏi tiết niệu , sỏi niệu quản chiếm 25-30% ; 80% sỏi niệu quản từ thận di chuyển xuống
- Có thể rơi xuống bàng quang rồi tự đái ra ngoài or dừng lại ở những đoạn hẹp niệu quản : đoạn bể thận –niệu quả, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch thận , đoạn niệu quản sát bàng quang
- Sỏi niệu quản là 1 bệnh cấp cứu có trì hoãn vì dễ gây các biến chứng, trong đó có những biến chứng tử vong cần xử lí kịp thời
- Theo dõi sự di chuyển của sỏi ->giá trị tiên lượng và chọn phương pháp điều trị nội và ngoại khoa
2. Chẩn đoán
a. lâm sàng
- Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản , viêm phù nề niệu quản
o Điển hình : Đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ , nếu không điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau . Đan lan rõ : 1/3 trên :lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên ; 1/3 giữa :lan xuống hố chậu ; 1/3 dưới :lan xuống bìu
o Khi có ứ đọng ở niệu quản , bể thận -> đau âm ỉ, căng tức vùng thắt lưng
o Đau -> có thể nôn , chướng bụng
- Đái máu toàn bãi :ít , thoáng qua
- Đái rắt , đái buốt “sỏi niệu quản sát bàng quang gây kích thích
- Toàn thân : Sỏi niệu quản 1 bên => ít thay đổi . Sỏi gây tắc niệu quản -> NKTN -> HCNT
o Sỏi niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận 1 bên và sỏi niệu quản 1 bên ->ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng :ure máu cao , thiểu , vô niệu
- Đau co cứng cơ thắt lưng , cứng nửa bụng , bụng chướng
o Sỏi niệu quản 1/3 giữa :đau hố chậu phải , CƯPM (-)
o Sỏi niệu quản (P) 1/3 trên :đau HSP , co cứng thành bụng (-)
o Sỏi gây tắc niệu quản ->ứ nước, ứ mủ , thận to
o Dấu chạm thận , bập bềnh thận (-)
b. cận lâm sàng
- Chụp hệ tiết niệu KCB :Phát hiện sỏi niệu quản :hình cản quang nằm trên đường đi của niệu quản ->hình thoi 2 đầu hướng lên trên và xuống dưới
o Lưu ý : Sỏi không cản quang
Sỏi niệu quản triệu chứng lâm sàng không rõ, bệnh nhân đến với tình trạng vô niệu do sỏi niệu quản 2 bên /sỏi niệu quản 1 bên và viêm thận , thận teo xơ đối bên
- Chụp UIV
Xác định vị trí sỏi , đánh giá chức năng thận , mức độ giãn của niệu quản –đài bể thận trên sỏi
Nếu thận không bài tiết , không có hình ảnh đài –bể thận -> không có nghĩa thận hỏng -> dùng biện pháp chụp chậm hệ tiết niệu sau 60-120 phút /kích thích chức năng thận = tiêm lasix
Thường thấy : niệu quản giãn , đài bể thận giãn hình cầu , hình túi . Phát hiện các dị dạng niệu quản
- Chụp niệu quản –bể thận ngược dòng
Phát hiện sỏi không cản quang
Sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trước cột sống
- Siêu âm :Hình ảnh đài bể thận , niệu quản trên sỏi giãn ,hình cản âm của sỏi
- Xét nghiệm :Tương tự sỏi thận
3. Điều trị
a. điều trị nội khoa
- điều trị triệu chứng :giảm đau,chống nhiễm khuẩn
- Điều trị thực thụ
o Nguyên tắc :
Uống nhiều nước ,truyền huyết thanh
Lợi tiểu nhẹ(không dùng lasix vì có thể gây vỡ thận )
Chống viêm
o Mục đích :Giúp sỏi di chuyển xuống bàng quang rồi ra ngoài
b. điều trị thủ thuật
- Chia đường tiết niệu thành 2 khu vực
o Đường tiết niệu trên : đài –bể thận + 1/3 trên niệu quản -> sử dụng được các thủ thuật trong điều trị sỏi thận
o Sỏi niệu quản 1/3 giữa : đẩy sỏi vào bể thận để tán hoặc nếu sỏi gần đoạn dưới thì lấy ra ngoài qua ống soi niệu quản
o Khu vực niệu quản dưới sử dụng các thủ thuật
Lấy sỏi qua ống soi niệu quản :Dùng máy soi niệu quản đặt từ ngoài niệu đạo vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản tới vị trí sỏi -> lấy sỏi = 2 cách
• Luồn sỏi vào rọ Dormia ->kéo ra ngoài
• Dùng máy tán sỏi thủy điện / siêu âm qua điện cực được luồn trong máy soi niệu quản để phá vỡ sỏi thành từng mảnh ->dùng dụng cụ gắp dần từng mảnh sỏi ra
Tán sỏi = laser
• Đặt máy soi lên niệu quản tới vị trí có sỏi
• Đặt điện cực máy tán sỏi laser sát hòn sỏi
• Máy hoạt động , đồng thời cho dòng nước chảy liên tục ->mảnh vụn sỏi trôi xuống
c. Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định
o Sỏi niệu quản 1 bên
o Sỏi thô , sù sì ở 1/3 dưới, sỏi lớn > 2 cm
o Sỏi niệu quản ảnh hưởng đến chức năng , hình thể của thận , niệu quản
o Sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi , phình to niệu quản )
- Pp
o Mổ niệu quản lấy sỏi , ktra sự lưu thông niệu quản- bể thận
o Thận ứ nước do sỏi niệu quản :mổ lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn
o Phục hồi lưu thông niệu quản :khi niệu quản hẹp do sỏi hoặc bệnh lí khác => tái tạo lưu thông niệu quản là 1 phẫu thuật phức tạp :
o Đặt ống thông bể thân – niệu quản , hay niệu quản- bàng quang theo pp Givernet, Davis, Cumming
- Các kỹ thuật khác
o Cắt đoạn niệu quản hẹp , nối tận tận
o Hẹp niệu quản ở 1/3 dưới sát bàng quang -> cắt đoạn , cắm lại niệu quản vào bàng quang
o Sỏi niệu quản 2 bên : đánh giá chức năng thận , niệu quản 2 bên ->tùy cơ sở , khả năng PTV ->mổ 2 bên 1 lúc hay mổ 1 bên
III. Sỏi bàng quang
1. Đại cương
- Sỏi bàng quang là bệnh phổ biến ở Việt Nam , trung quốc, ấn độ , inđô , malaysia , anh , hy lạp
- Trong sỏi tiết niệu , sỏi bàng quang 20-30%
- Tỷ lệ nam giới mắc bệnh còn cao
- Chẩn đoán sỏi bàng quang đơn giản hơn sỏi phần trên đường tiết niệu
- Điều trị :cần xử trí sớm
2. Chẩn đoán
a. lâm sàng
- Cơ năng
o Đau buốt vùng hạ vị lan dần ra đầu ngoài BPSD hoặc TSM. Cơn đau càng trội lên gần cuối bãi hoặc chuyển động mạnh phải bóp chặt đầu dương vật cho đỡ đau ->dấu hiệu bàn tay khai
o Đái khó , đái nhỏ giọt .Có thể gây bí đái/đái ngắt quãng từng đợt trong 1 bãi đái
o Triệu chứng viêm bàng quang :đái rắt, đái buốt, đái đục
o Đái ra máu cuối bãi
- Toàn thân
o Vật vã khó chịu vì bí đái hoặc các rối loạn tiểu tiện
o Lâu ngày -> viêm thận ngược dòng /suy thận
- Thực thể
o Cầu bàng quang nếu bí đái hoàn toàn
o Lỗ rò từ bàng quang ra thành bụng , tầng sinh môn , âm đạo
o Sỏi to ->thăm trực tràng , âm đạo có thể sờ thấy
b. cận lâm sàng
- siêu âm thấy hình cản âm của sỏi , đo được kích thước sỏi
- Chụp HTN KCB -> thấy rõ hòn sỏi , thường nằm chỗ thấp của bàng quang ( nằm sát giữa khe khớp mu )
- Chụp UIV : chỉ khi nghi ngờ có biến chứng lên thận
- Thăm khám bằng dụng cụ :Dùng que thăm dò bằng KL đưa vào bàng quang : dấu hiệu chạm sỏi
- Soi bàng quang : thấy rõ sỏi và thương tổn thực thể của bàng quang
3. điều trị
a. Nội khoa
- Nếu có nhiễm khuẩn -> dùng kháng sinh thích hợp theo ksđ
- Uống nhiều nước và lợi tiểu nhẹ
- Khi bàng quang căng tối đa -> rặn đái mạnh sỏi nhỏ có thể bật ra ngoài
- Nếu bí đái cấp tính hoàn toàn -> đặt ống thông foley lưu tạm thời ở bàng quang để thông thoát nước tiểu
b. Ngoại khoa
- Với sỏi nhỏ : Tán sỏi = máy tán sỏi cơ học /máy tán sỏi thủy điện lực ->vỡ nhỏ hòn sỏi rồi dùng bơm hút vụn sỏi ra
- Với sỏi to : Có nhiễm khuẩn , có bệnh kèm theo ở bàng quang – niệu đạo :túi thừa bàng quang, u phì đại TLT , hẹp niệu đạo ..-> mổ bàng quang lấy sỏi ; nếu đk tốt về PTV, thiết bị -> giải quyết bệnh kèm theo
4. Biến chứng
- viêm nhiễm nước tiểu
- viêm bàng quang cấp /mạn tính
- bàng quang bé do xơ teo
- Rò bàng quang
- Viêm thận ngược dòng => suy thận
IV. Sỏi niệu đạo
1. Đại cương
- Trong sỏi tiết niệu , sỏi niệu đạo khoảng 5%
- Phần lớn ở nam, nữ nếu có phần lớn nằm trong túi thừa niệu đạo
- Chẩn đoán dễ , cần lưu ý xử trí
2. chẩn đoán
a. lâm sàng
- Cơ năng
o Triệu chứng báo hiệu :đái buốt, đái khó, đái máu cuối bãi
o Đột nhiên tắc đái , đái khó , có khi bí đái hoàn toàn
o Rặn chỉ ra vài giọt nước tiểu đỏ
o Kèm theo :cơn đau lan xuống tầng sinh môn và quy đầu . Về sau là những cơn đau quặn vùng hạ vị do bí đái hoàn toàn
o Sỏi trong túi thừa niệu đạo =>
Dù sỏi có phát triển khá to cũng không hay gây rối loạn tiểu tiện(bí tiểu )
Bao giờ cũng có triệu chứng viêm nhiễm
- Toàn thân
- Thực thể Sờ thấy sỏi trên đường đi của niệu đạo
b. cận lâm sàng
- XQ :Chụp vùng tiểu khung –dương vật –hình ảnh cản quang của sỏi
- Thăm khám = dụng cụ
o Dùng que thăm dò bằng kim loại đưa vào niệu đạo ->dấu hiệu chạm sỏi
o Dùng máy soi niệu đạo đưa dần từ lỗ miệng sao dương vật vào -> thấy sỏi
3. điều trị :Sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái cần xử trí cấp
a. sỏi niệu đạo sau
- Cơ sở có máy tán sỏi bàng quang
o Bơm xylocain 1% x 5ml vào miệng sao -> gây tê niêm mạc niệu đạo
o Đưa sòde nelaton vừa niệu đạo (20-24 ch) vào sát sỏi , rút ra 5mm, bơm nước muối sinh lí đẩy sỏi lên bàng quang
o Đặt sonde foley chờ tán sỏi
- Cơ sở không có máy tán sỏi bàng quang
o Mở thông bàng quang
o Bơm nước đẩy sỏi vào bàng quang để lấy sỏi trong bàng quang
o Nếu bơm sỏi vào bàng quang không được => không nên cố làm . Phẫu thuật niệu đạo lấy sỏi
b. Sỏi niệu đạo trước
- Xử lí như sỏi niệu đạo sau , chú ý sỏi nơi tiếp giáp giữa niệu đạo TSM và niệu đạo di động -> không được cho kẹp vào gắp sỏi kéo ra
- Sỏi hố thuyền -> lấy sỏi qua miệng sao
o Rạch rộng miệng sáo
o Tách sỏi khỏi niêm mạc niệu đạo (không kéo mạnh , bóp nát sỏi )=> nhấc sỏi ra
o Khâu miệng sáo -> khâu niêm mạc vào da (không gây hẹp miệng sao )
o Sỏi hình thành do nguyên nhân tại chỗ ( hẹp niệu đạo , rò, túi thừa …)=> phẫu thuật lấy sỏi , xử lí luôn nguyên nhân
- Chú ý: Sau tất cả những xử trí lấy sỏi niệu đạo ( thủ thuật, phẫu thuật )-> cần theo dõi đề phòng chít hẹp niệu đạo
Ung thư thận
I. Đại cương
1. Dịch tễ
- UT thận : là loại UT của nhu mô thận nguyên phát
- Khá hiếm trong các loại ung thư người lớn , nam > nữ , tuổi 50-70
- Đứng thứ 3 trong các loại ung thư hệ tiết niệu
- Yếu tố nguy cơ :
o thuốc lá,rượu,ăn nhiều lipid
o chất thải công nghiệp ;các chất trong hóa dầu
o virus HSV
o Yếu tố gia đình
o Bệnh về thận : HC Von hippelandaw , thận đa nang , thận nang mắc phải , thận móng ngựa , suy thận mạn nhiều năm
2. Giải phẫu bệnh
- Đại thể
o Ung thư phát sinh từ vùng vỏ 1 cực thận là nhân hay khối u đặc màu vàng hoặc xám(do hoại tử), rất nhiều mạch máu . Khối u phát triển nhiều đẩy lùi các mô lành như 1 vỏ bọc
o Khối u phát triển tại chỗ vùng trung tâm dễ bị tắc tĩnh mạch hình thành rải rác các vùng hoại tử vùng chảy máu , thành nang và có chỗ lắng đọng calci vôi hóa
- Vi thể
o Đa số ung thư tế bào biểu mô thận – phát triển từ biểu mô ống lượn, hãn hữu là biểu mô ống tiết
o Ung thư mô liên kết sarcome ít gặp
o U nguyên bào thận ( u wilms ) thường ở trẻ < 6 tuổi , nhất là 3 tuổi
o Tế bào K chủ yếu là loại tế bào biểu mô , bào tương chứa nhiều glycogen và lipid , nhân tròn nhỏ xẫm màu còn gọi là tế bào sáng , tập hợp thành dây , thành bè
o Thành phần khác của u còn có các tế bào hạt , nhân to ái kiềm , tế bào liên kết của các mô đệm rất giàu mạch máu
- Phát triển của K và di căn
o K thận phát triển chậm thành khối u đẩy lệch làm biến dạng đài bể thận
o Khi khối u lan phá vỡ bao thận tức là UT tiến triển sang 1 giai đoạn khác tiên lượng xấu
o Xâm nhiễm của UT : tế bào UT và huyết khối lan sớm tới tĩnh mạch thận , tĩnh mạch chủ, xâm nhiễm bạch mạch
o Di căn xa : thượng thận , cột sống
o Tiên lượng dựa vào
Kích thước u < 3cm tiên lượng tốt
Hình thái tế bào sáng biệt hóa /và các loại tế bào khác
Xâm nhiễm của UT và di căn
3. Phân loại TNM
- T: Primary tumor
o Tx: Không thể đánh giá đ¬ược
o T1: Không nhận thấy rõ khối u
o T2: Khối u 7cm trong thận
o T3a: Khối u >7cm và còn khư trú trong thận
o T3b: Khối u xâm nhiễm thư¬ợng thận hay các mô xung quanh, di căn vào một hạch. Nhân ung th¬ư di căn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ.
o T4: Ung thư¬ di căn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành, Ung thư¬ di căn ra ngoài cân Gerota
- N: Regional lymph nodes (hạch bạch huyết)
o Nx: Không đánh giá đư¬ợc
o No: Hạch bạch huyết không bị xâm nhiễm
o N1: Di căn 1 hạch riêng lẻ
o N2: Di căn nhiều hạch
o N3: Di căn hạch >5cm
- M: Distant metastasis
o Mx: Không đánh giá đư¬ợc
o Mo: Không có di căn xa
o M1: Có di căn xa (gan,phổi x¬ương...)
- Giai đoạn I
o U tại chỗ 1 cực thận T1
- Giai đoạn II
o U phát triển lớn hơn trong bao thận (sờ thấy u) T2
- Giai đoạn III
o IIIa: xâm nhiễm tĩnh mạch thận –chủ T3aN0
o IIIb: xâm nhiễm hạch bạch huyết T3bN1
o IIIc: xâm nhiễm vùng quanh thận (phúc mạc cơ hoành , cơ đái chậu) T3c N2-4
- Giai đoạn IV
o Iva: di căn phổi T4 N1-4 M1-2
o Ivb: xương , gan , não T4
II. Chẩn đoán
1. Lâm sàng
- Cơ năng và thực thể: triệu chứng tiết niệu 70-75% TH
o Đái máu : toàn bãi , đột phát tự nhiên , dữ dội , có thể ngưng nhưng dễ tái phát
o Đau thắt lưng : âm ỉ , căng tức, nặng nề khó chịu
o Khối u : nếu thấy khối u thì bệnh đã rõ : khối u có tính chất rắn chắc, mặt ko đều , còn di động hoặc đã dính vào vùng hố thắt lưng
o Dãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele) : dấu hiệu có khi sớm rất có giá trị . Giãn tĩnh mạch thừng tinh phải (có nghĩa là tắc tĩnh mạch chủ ) hay gặp hơn giãn tĩnh mạch tinh trái
o Các triệu chứng trên có khi chỉ biểu hiện đơn độc ở giai đoạn sớm , còn khi biểu hiện đầy đủ thì UT đã ở gđ muộn
- Toàn thân
o Gày sút ,thiếu máu, sốt , chán ăn , mệt mỏi
o Cao huyết áp mới xh
o Suy thận ( ure , creatinin máu tăng )
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm
o Thiếu máu : HC , Hb giảm trong các K nói chung
o TH tăng hồng cầu trong UT thận chiếm 3-4 % do tăng tiết erythropoietin
o Calci máu tăng ( do UT thận bài tiết các hormon gây tăng canxi máu , vitamin D được biến đổi ở thận thành dạng hoạt động , có chức năng tăng hấp thu Ca ở ruột ) ,phosphatase kiềm tăng( do di căn gan , xương ?)
o Vss tăng là yếu tố tiên lượng xấu ( VSS tăng trong TH mất protein làm độ nhớt của máu giảm , cũng tăng trong TH gan sản xuất quá nhiều fibrinogen , α2-globulin ..có khả năng kết tủa, kết dính các hồng cầu làm tăng độ lắng)
- XQ hệ tiết niệu KCB :
o Thay đổi đường cong bờ ngoài thận thành hình 2 vòng , thận to hơn bình thường
o Vôi hóa ở vùng thận khối u
- UIV
o Hình ảnh gián tiếp : 1 hay nhiều đài bể thận bị đẩy lệch hướng , bị đè hay bị kéo dài . Khối u ở cực dưới niệu quản 1/3 trên bị đẩy vào trong
o Hình ảnh trực tiếp : vùng ko đồng đều ở 1 cực thận (thì nhu mô ) đài bể thận bị cắt cụt , 1 phần bể thận bị ép bất thường , hình khuyết hay loét bờ bể thận
o Thận câm
o UIV có độ nhạy cao với u > 3cm , TH u nhỏ UIV có độ nhạy thấp 10-20%
- Siêu âm
o Ưu điểm : an toàn , khả năng phát hiện tốt hình ảnh khối u đặc của thận , ngay cả u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng
o Thường khối u thận là u đặc đồng nhất tăng âm /ko đều
o Siêu âm còn phát hiện các di căn UT vào tĩnh mạch thận , tĩnh mạch chủ , các hạch ở cuống thận , di căn gan
- CT
o Cho phép xác định tính chất u , đánh giá sự xâm lấn của khối u
o Chụp ko cản quang để phát hiện hình ảnh khối u , vôi hóa
o Chụp cản quang phát hiện đặc điểm đậm quang của khối u
o UT thận thường thể hiện khối u đặc ko đồng nhất , tỉ trọng ngang hoặc kém nhu mô thận
o Sau khi tiêm thuốc u nổi rõ lên rồi trở lại kém tỉ trọng so với nhu mô thận , các vùng hoại tử càng kém tỉ trọng hơn
o CT cũng phát hiện di căn vào tĩnh mạch thận , tĩnh mạch chủ, hạch dọc động mạch chủ
- Chụp động mạch thận
o Thì động mạch : hình ảnh mạch máu tân tạo hỗn loạn của u , những mạch máu bất thường bị cắt cụt hay vùng vô mạch
o Thì mao mạch : hình ảnh khối giàu mạch máu
o Thì tĩnh mạch :ứ đọng máu , hình ảnh những hồ máu
o Chụp tĩnh mạch chủ phát hiện huyết khối xâm nhiễm tĩnh mạch có ý nghĩa hướng dẫn cho phẫu thuật và tiên lượng
o Hiện này , chụp CT đã dần thay thế chụp động mạch thận , tuy nhiên chụp động mạch thận vẫn có giá trị lớn khi cần phát hiện những u nhỏ chảy máu nhiều lần
- MRI:Hiện đại , CĐ tốt , phát hiện UT thận và di căn
III. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư đài bể thận : UT xuất phát từ niêm mạc đài bể thận , có thể xâm nhiễm nhu mô thận , ác tính , tiên lượng xấu hơn UT thận . Phân biệt dựa vào chụp UIV,nhất là CT : ở thì chụp nhu mô thận 1-3 phút sau tiêm thuốc cản quang nhu mô thận hoàn toàn bình thường . Thì bài tiết sau 4-8 phút có thể nghiên cứu hình ảnh đường bài tiết và bàng quang
- Các khối u lành tính :
o angiomyolypome : là u lành ở thận , thành phần gồm mỡ, mạch máu , cơ , 80% ở bên phải , nữ nhiều hơn nam. CĐXĐ = chụp CT có hình ảnh mỡ trong khối u
o nhiều u ở thận , gan , tạng khác trong HC Von hippelandawn , HC Bournville
- Nang thận , thận đa nang
o Thận là cơ quan hay gặp nang , bẩm sinh hoặc mắc phải , theo thống kê trên 50% người dưới 50 tuổi có 1 đến nhiều nang thận , 35-36% người > 50 tuổi chụp CT có nang thận
o Hình ảnh nang thận trên CT rất điển hình : thành nang rõ , trong chứa dịch đồng nhất, ko ngấm thuốc
- Khối u thận khác : mủ thận , áp xe thận , sarcome , adenome thận …
- Các khối u vùng thắt lưng
o U thượng thận
o U nguyên bào thần kinh
o U bạch huyết,u mỡ sau phúc mạc
o U tinh hoàn lạc chỗ
IV. Các thể lâm sàng
1. UT thận có triệu chứng tiết niệu : 70-75%
2. UT thận ko có triệu chứng tiết niệu : 25-30%
- Thể sốt kéo dài ko rõ nguyên nhân , ko có nhiễm khuẩn
- Gầy sút ko rõ nguyên nhân
- Thể đa hồng cầu
- Thể calci máu cao
- Thể cao huyết áp
- Thể gan to (HC Stauffer ): HC stauffer là 1 biểu hiện cận u hiếm gặp của ung thư thận đặc trưng bởi sự tăng ALP , máu lắng , α2-globulin , γGT, tiểu cầu , tăng thời gian prothrombin và gan lách to mà ko có di căn gan và vàng da
- Thể di căn UT
o Di căn sớm ở cột sống, khớp, đau dây thần kinh , di căn phổi
- Thể phối hợp 1 bệnh thận :
o Thận đa nang, nang thận bẩm sinh …
V. Điều trị
1. Phẫu thuật
- Điều trị phẫu thuật là pp cơ bản , CĐ sớm –mổ sớm sống sau 5 năm 70-80%
- chỉ định cho UT thận giai đoạn I, II, III
- Cắt thận rộng rãi,cắt cả lớp mỡ quanh thận và bao Gerota, nạo hạch
- Cắt thượng thận cùng bên , lấy huyết khối tĩnh mạch chủ, mao mạch
2. Hóa chất
- dùng vinsblatine
- Lomustin (CCNU)
- Cyclophosphamia
- 5FU
- Kết quả đáp ứng 5-15%
- Phối hợp vinblastine và CCNU kết quả 15-20%
3. Tia xạ
- Trước đây dùng để hỗ trợ phẫu thuật
- Liều quang tuyến trực tiếp trước mổ 500-2000r (2 ngày ) , sau mổ 3000-4000 r( 3 tuần )
4. Miễn dịch
- BCG
- Corynebaterium Parvum
- Interferon
- IL-2
- Hoặc phối hợp IL-2 – LAK và doxorubicin (adriamycin
VI. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh. Tiên lượng tồi khi TCC ở giai đoạn di căn,tiên lượng tốt ở giai đoạn u còn khu trú trong thận
- Kích thước u ở giai đoạn ban đầu cũng là một yếu tố tiên lượng, u lớn phát triển nhanh thể hiện độ ác tính cao. U không rõ ranh giới, hoại tử trong u là biểu hiện độ ác tính cao.
o Ung thư¬ thận giai đoạn sớm T1 tỷ lệ sống sau 5 – 10 năm 91 - 95%.
o Ung thư¬ thận giai đoạn sớm T2 tỷ lệ sống sau 5 –10 năm 70 - 80%.
o U ở giai đoạn không thể phẫu thuật được tỷ lệ sống 5 năm là <20%.
o Ung thư¬ di căn hạch, tĩnh mạch 10 - 35%.
o Ung thư¬ di căn tạng xa (sống kéo dài 12-18 tháng) - 5%.
Nguồn Bác sĩ đa khoa