.
.
.
ALS Alzheimer An - day - mo an hoa residence long hai resort website an hoa residence luxury villas Anoa Dussol Perran atlas-sieu-am Bac-si-noi-tru Bai-tap-huu-ich bang-can-nang-thai-nhi benh-als benh-als-la-gi Benh-co-tim Benh-Dau-Mat-Do benh-dau-vai-gay Benh-mach-vanh Benh-mang-ngoai-tim Benh-o-nam-gioi Benh-o-nguoi-gia Benh-o-phu-nu Benh-o-tre-nho Benh-phu-khoa-khac Benh-tim-bam-sinh Benh-tu-cung Benh-van-tim Benh-xa-hoi Bệnh an - dây mơ bệnh viêm phổi cấp tính bệnh viêm phổi lạ Buong-trung Cac-benh-thuong-gap Cac-cung-dong-mach-gan-tay Cac-dong-mach-vanh-tim Cac-hoi-chung-dot-bien-so-luong-nhiem-sac-the Cac-khoi-u-trong-tim Cac-lien-quan-cua-da-day Cac-phuong-tien-giu-tu-cung-tai-cho Cac-thuy-nao Cac-u-lanh-tinh Cac-xoang-tinh-mach-nhom-truoc-duoi Cac-xoang-tinh-mach-so-nhom-sau-tren Cach-chua-dau-mat-do cach-chua-vet-bam-tim cach-lam-tan-mau-bam cach-phong-chong-dich-ebola cach-phong-dich-soi Can-lam-sang-khac can-nang-thai-nhi cap-nhat-dich-benh-ebola cap-nhat-tinh-hinh-ebola Cau-tao-cua-tim Cau-tao-cua-tuy-song Chan-doan-hinh-anh chua-vet-bam-tim chuan-bang-theo-doi-can-nang-thai-nhi Chuyen-khoa Chuyen-khoa-sau Co-nhai Co-the-hoc-thai-binh-thuong Da-lieu Da-thai-song-thai Dam-roi-canh-tay Dam-roi-than-kinh-canh-tay Dam-roi-that-lung Dam-roi-that-lung-cung Danh-nhan-nganh-y Danh-sach-truong-cap-hoc-bong dau-vai-gay day-5 de-thi-bac-si-noi-tru-mon-ngoai-2014 De-thi-nam-2013 De-thi-nam-2014 De-thi-nam2012 Di-tat-he-co-xuong Di-tat-he-ho-hap Di-tat-he-than-kinh Di-tat-he-tiet-nieu-sinh-duc Di-tat-he-tieu-hoa Di-tat-he-tuan-hoan Di-tat-khuyet-thanh-bung dịch SARS dich-benh-nguy-hiem Dich-Dau-Mat-Do dich-ebola dich-soi dieu-tri-benh-ebola dieu-tri-ebola Dinh-duong-cho-co-the Dong-mach-canh-chung Dong-mach-canh-tay Dong-mach-canh-trong Dong-mach-chay-sau Dong-mach-chay-truoc Dong-mach-cua-da-day Dong-mach-dui Dong-mach-khoeo Dong-mach-nach Dong-mach-quay Dong-mach-tru Dong-mach-tu-cung Du-hoc Duong-dan-truyen-cam-giac-dau-nhiet Duong-dan-truyen-cam-giac-sau-co-y-thuc Duong-dan-truyen-cam-giac-xuc-giac Duong-dan-truyen-van-dong-co-y-thuc-co-than-chi Duong-dan-truyen-van-dong-co-y-thuc-o-dau-mach duong-laylan-virus-ebola ebola Gioi-han-va-phan-chia-vung-co-truoc-ben Guinea He-thong-tinh-mach-don Hinh-anh-sieu-am-bat-thuong-va-di-tat-phat-hien-som-trong-3-thang-dau Hinh-anh-sieu-am-binh-thuong-trong-3-thang-dau-tam-ca-nguyet-I Hinh-the-ngoai-cua-tim Hinh-the-ngoai-dai-nao Hinh-the-va-lien-quan-cua-tu-cung Hoa-sinh Hoi-dap International-SOS-tuyen-dung Khop-goi Khop-hong Kiem-tra-dinh-ki Kinh-nghiem-apply-ho-so Kinh-nghiem-on-thi Kinh-nguyet Lao-khoa Liberia Lien-quan-cua-khoi-ta-trang-co-dinh-va-dau-tuy Lien-quan-cua-Than Mac-noi-nho mau-benh-an mau-benh-an-san mau-benh-an-san-phu-khoa Mo-ta-cac-nhanh-cua-dam-roi-that-lung Mo-ta-cac-nhanh-cua-dam-roi-that-lung-cung Mo-ta-mot-so-co-dui Mo-ta-tam-giac-dui-va-ong-co-khep moi-vai-gay Mon-giai-phau Môn Nội khoa - Tài liệu ôn thi bác sĩ nội trú - Đại học Y Hà Nội Ngan-hang-cau-hoi Ngan-hang-de-thi Ngoai Ngoai-khoa Nguồn Bác sĩ đa khoa Chuyen-khoa người phụ nữ huyền thoại Nhan-khoa Nhi Nhi-khoa Nigeria Nina-Pham Nina-Phạm Noi Noi-khoa Ong-ben Ong-nguc Pha-thai phac-do-dieu-tri-dich-ebola Phan-doan-va-lien-quan-cua-nieu-quan phap-do-dieu-tri-virus-ebola phòng chống viêm phổi lạ phong-chong-dau-mat-do phong-chong-say-xe phong-dich-ebola phong-dich-soi phong-virus-ebola phu-ebola Phu-khoa phu-mo-ebola Rang-ham-mat Sach-y-khoa San San-phu-khoa sanctuary SARS Say-xe Sierra Leone Sieu-am-doppler-trong-san-phu-khoa Sieu-am-mach-mau Sieu-am-Mmode Sieu-am-nhau-thai-oi-day-ron Sieu-am-o-bung Sieu-am-phan-phu-tu-cung-buong-trung Sieu-am-thai Sieu-am-tim siêu âm bác sĩ phương siêu âm thai Sinh-ly So-sanh-than-kinh-giao-cam-va-doi-giao-cam So-sanh-than-kinh-than-the-va-than-kinh-tu-chu sos-tuyen-dung Suc-khoe-dinh-duong Suc-khoe-sinh-san Tai-lieu-on-thi Tai-mui-hong Tam-than-hoc Than-kinh-giua Than-kinh-ham-duoi Than-kinh-ham-tren Than-kinh-mat Than-kinh-quay Than-kinh-tru Than-kinh-tu-chu-cua-tim Thong-tin-y-te Thuc-quan thuoc-tri-HIV Tieng-anh Tieng-phap tim-hieu-benh-als tim-hieu-dau-vai-gay Tin-tuc Toan trieu-chung-dau-mat-do Trung-that Truyen-nhiem Tui-mac-noi Tuyen-dung vaccine-dieu-tri-virus-ebola vet-bam-tim Vi-tri-va-hinh-the-ngoai-cua-tuy-song viêm phổi cấp tính viêm phổi lạ virus corona virus-Adenovirus virus-ebola vu hán trung quốc vũ hán trung quốc WHO Y-hoc-di-truyen Y-hoc-pho-thong Y-ta-my

Sỏi tiết niệu

I. Sỏi thận 
1. Đại cương
- Sỏi đường tiết niệu là bệnh phổ biến , đứng hàng đầu trong các bệnh về đường tiết niệu 
- Sỏi thận : chiếm tỉ lệ cao (42%), nam > nữ, thường ở tuổi  30-50 
- Yếu tố thuận lợi 
o Nước uống nhiều calci, phosphat, oxalat
o Khí hậu nóng , khô , hạn chế lượng nước tiểu và bài tiết
o Yếu tố di truyền trong 1 số bệnh cảnh về sỏi cystin , sỏi calci 
- Sỏi thận gây ra nhiều biến chứng, dẫn đến suy thận , có thể gây tử vong 
- Những năm gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị 
2. chẩn đoán 
a. lâm sàng 
- Cơn đau quặn thận : hay gặp 
o Cơn điển hình : đau lăn lộn , dữ dội , đau từ vùng thận bệnh , lan dọc đường đi của niệu quả xuống bàng quang, ra tận đầu ngoài của BPSD. Thường xảy ra sau những cử động mạnh : lao động quá sức, đi lại nhiều , dùng thuốc lợi tiểu mạnh …
o Ko điển hình : không có cơn đau , tình cờ phát hiện 
o Có khi thương tổn bên này gây kích thích phản xạ đau bên kia /cả 2 bên 
- Đái ra máu toàn bãi, đái mủ toàn bãi, tiền sử đái ra sỏi
- HC sau PM(HC tắc ruột giả ):Nôn,bí trung đại tiện,chướng bụng do ngừng nhu động ruột 
- Toàn thân : Không có gì đặc biệt , trừ khi có biến chứng :nhiễm khuẩn , suy thận
- Đau vùng thắt lưng khi thăm khám, sờ nắn hoặc đấm nhẹ 
- Nếu thận căng to -> dấu hiệu bập bềnh thận , chạm thắt lưng (+) 
b. cận lâm sàng 
- Chụp hệ tiết niệu KCB 
o Hình cản quang của sỏi : Mức độ cản quang giảm dần : sỏi phosphat calci -> oxalat -> struvit (phosphats amoniac magnesi) . Sỏi cystin ,uric và xanthin không cản quang 
o Hình cản quang ko phải sỏi thận :hạch vôi hóa, tĩnh mạch vôi hóa, sỏi mật , sỏi tụy , thoái hóa cột sống 
- UIV:
o Thấy hình dáng và chức năng thận 
o Thận có sỏi bài xuất chậm hay không bài xuất -> chụp phim chậm sau 3h ,6h, 12h 
o TH khó xác định ->chụp CT và chụp nhỏ giọt với liều thuốc cản quang gấp 2-3 lần bthg 
- Chụp niệu quản –bể thận ngược dòng : Phát hiện sỏi không cản quang , ngày nay ít làm
- CT/ chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ: bổ sung cho các phương pháp trên 
- Siêu âm  hình ảnh cản âm của sỏi,bề dày của nhu mô thận,mức độ giãn của đại bể thận 
- Các xét nghiệm khác 
o Xét nghiệm thông thường :nhóm máu –máu chảy –máu đông 
o Xét nghiệm xác định triệu chứng 
HC , BC , tinh thể và pH nước tiểu 
ĐGĐ :nhất là calci 
o Xét nghiệm xác định biến chứng 
Nhiễm khuẩn : vi khuẩn trong nước tiểu , tốc độ máu lắng 
Suy thận :ure, creatinin máu 
3. điều trị 
a. điều trị triệu chứng 
- Giảm đau : atropin , papaverin , visceralgine
- Chống nhiễm khuẩn : kháng sinh thích hợp theo KSĐ 
b. điều trị thực thụ: đồng thời có vài trò quyết định trong phòng bệnh và tái phát bệnh 
- Nguyên tắc chung 
o Uống nhiều nước và lợi tiểu nhẹ,chống viêm => sỏi nhỏ có thể rơi xuống và đái ra ngoài 
o Hạn chế tăng tiết tinh thể gây sỏi 
Hạn chế thức ăn : calci , purin 
Thay đổi chuyển hóa : Thiazil và orthophosphat với sỏi calci ; Allopurinol với sỏi acid uric ; D. penicillamin với sỏi cystin 
o Chống nhiễm khuẩn , đặc biệt vi khuẩn tác động trên ure niệu( Proteus )
o Thay đổi pH : Toan với sỏi nhiễm khuẩn,kiềm với sỏi acid uric và cystin 
o Giải quyết nguyên nhân 
Cắt bỏ u tuyến cận giáp 
Loại bỏ nguyên nhân gây ứ đọng và nhiễm khuẩn (dị tật bs , bàng quang thần kinh) 
o Thuốc làm tan sỏi :còn nhiều tranh luận 
- Điều trị thủ thuật 
o Tán sỏi ngoài cơ thể 
Ưu điểm :ít sang chấn , áp dụng rộng rãi
Nguyên lí : Sóng xung động tập trung vào 1 tiêu điểm (sỏi thận )với 1 áp lực cao ( 800-1000 bases ) làm vỡ vụn sỏi thành bụi nhỏ -> bài tiết ra ngoài 
Chỉ định 
Chủ yếu cho sỏi đài bể thận /niệu quản trên   2cm 
Với sỏi > 2 cm -> có khi phải tán 2-3 lần , kết quả thấp hơn 
Ccđ :sỏi quá lớn, sỏi san hô, sỏi quá rắn ( cystin , uric )
o Lấy sỏi qua da 
Kỹ thuật : đặt ống soi vào thận lấy sỏi 
Ưu : lấy hầu hết các loại sỏi (sỏi rắn, sỏi san hô ) 
Nhược : biến chứng (chảy máu , nhiễm khuẩn , thủng đại tràng , thủng màng phổi )->phải thành thạo 
- Điều trị phẫu thuật 
o Chỉ định 
Đường bài tiết bị tắc -> NK nặng , gây suy thận vô niệu hay đe dọa tính mạng 
Hiện nay nhờ tiến bộ GMHS , kỹ thuật mổ xẻ các chỉ định ngoại mở rộng hơn 
o Kỹ thuật 
Sỏi bể thận thông thường=> mở bể thận lấy sỏi ở dưới hay mặt sau bể thận 
Sỏi bể thận trong xoang /sỏi san hô 
Mở bể thận trong xoang (gilvenet ) 
Mở rộng đường rạch bờ dưới vào nhu mô thận ( Turner – warwick ) 
Rạch nhu mô thận lấy sỏi ở các đài thận 
Sỏi san hô -> rạch nhu mô thận , mở rộng theo dọc bờ ngoài thận 
Kết hợp hạ thể nhiệt tại chỗ 
Cắt thận bán phần -> lấy sỏi đài bể thận và loại bỏ nhu mô bệnh lí 
Thận mất chức năng hoàn toàn -> cắt thận toàn bộ 
Chú ý : sỏi thứ phát, ngoài việc giải quyết sỏi phải giải quyết nguyên nhân 
4. Biến chứng : NKTN, thận ứ nước-ứ mủ , abces quanh thận , suy thận , cao huyết áp …
II. Sỏi niệu quản 
1. Đại cương
- Trong sỏi tiết niệu , sỏi niệu quản chiếm 25-30% ; 80% sỏi niệu quản từ thận di chuyển xuống
- Có thể rơi xuống bàng quang rồi tự đái ra ngoài or dừng lại ở những đoạn hẹp niệu quản : đoạn bể thận –niệu quả, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch thận , đoạn  niệu quản sát bàng quang 
- Sỏi niệu quản là 1 bệnh cấp cứu có trì hoãn vì dễ gây các biến chứng, trong đó có những biến chứng tử vong cần xử lí kịp thời 
- Theo dõi sự di chuyển của sỏi ->giá trị tiên lượng và chọn phương pháp điều trị nội và ngoại khoa 
2. Chẩn đoán
a. lâm sàng 
- Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản , viêm phù nề niệu quản 
o Điển hình : Đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ , nếu không điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau . Đan lan rõ : 1/3 trên :lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên ; 1/3 giữa :lan xuống hố chậu ; 1/3 dưới :lan xuống bìu 
o Khi có ứ đọng ở niệu quản , bể thận -> đau âm ỉ, căng tức vùng thắt lưng 
o Đau -> có thể nôn , chướng bụng 
- Đái máu toàn bãi :ít , thoáng qua 
- Đái rắt , đái buốt “sỏi niệu quản sát bàng quang gây kích thích 
- Toàn thân : Sỏi niệu quản 1 bên => ít thay đổi . Sỏi gây tắc niệu quản -> NKTN -> HCNT 
o Sỏi niệu quản 2 bên hoặc sỏi thận 1 bên và sỏi niệu quản 1 bên ->ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng :ure máu cao , thiểu , vô niệu 
- Đau co cứng cơ thắt lưng , cứng nửa bụng , bụng chướng 
o Sỏi niệu quản 1/3 giữa :đau hố chậu phải , CƯPM (-) 
o Sỏi niệu quản (P) 1/3 trên :đau HSP , co cứng thành bụng (-)
o Sỏi gây tắc niệu quản ->ứ nước, ứ mủ , thận to 
o Dấu chạm thận , bập bềnh thận (-)
b. cận lâm sàng
- Chụp hệ tiết niệu KCB :Phát hiện sỏi niệu quản :hình cản quang nằm trên đường đi của niệu quản ->hình thoi 2 đầu hướng lên trên và xuống dưới 
o Lưu ý : Sỏi không cản quang
Sỏi niệu quản triệu chứng lâm sàng không rõ, bệnh nhân đến với tình trạng vô niệu do sỏi niệu quản 2 bên /sỏi niệu quản 1 bên và viêm thận , thận teo xơ đối bên
- Chụp UIV
Xác định vị trí sỏi , đánh giá chức năng thận , mức độ giãn của niệu quản –đài bể thận trên sỏi 
Nếu thận không bài tiết , không có hình ảnh đài –bể thận -> không có nghĩa thận hỏng -> dùng biện pháp chụp chậm hệ tiết niệu sau 60-120 phút /kích thích chức năng thận = tiêm lasix 
Thường thấy : niệu quản giãn , đài bể thận giãn hình cầu , hình túi . Phát hiện các dị dạng niệu quản 
- Chụp niệu quản –bể thận ngược dòng 
Phát hiện sỏi không cản quang 
Sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trước cột sống 
- Siêu âm :Hình ảnh đài bể thận ,  niệu quản trên sỏi giãn ,hình cản âm của sỏi 
- Xét nghiệm :Tương tự sỏi thận  
3. Điều trị 
a. điều trị nội khoa
- điều trị triệu chứng :giảm đau,chống nhiễm khuẩn 
- Điều trị thực thụ 
o Nguyên tắc : 
Uống nhiều nước ,truyền huyết thanh 
Lợi tiểu nhẹ(không dùng lasix vì có thể gây vỡ thận )
Chống viêm 
o Mục đích :Giúp sỏi di chuyển xuống bàng quang rồi ra ngoài  
b. điều trị thủ thuật 
- Chia đường tiết niệu thành 2 khu vực 
o Đường tiết niệu trên : đài –bể thận + 1/3 trên niệu quản -> sử dụng được các thủ thuật trong điều trị sỏi thận 
o Sỏi niệu quản 1/3 giữa : đẩy sỏi vào bể thận để tán hoặc nếu sỏi gần đoạn dưới thì lấy ra ngoài qua ống soi niệu quản 
o Khu vực niệu quản dưới sử dụng các thủ thuật
Lấy sỏi qua ống soi niệu quản :Dùng máy soi niệu quản đặt từ ngoài niệu đạo vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản tới vị trí sỏi -> lấy sỏi = 2 cách 
Luồn sỏi vào rọ Dormia ->kéo ra ngoài 
Dùng máy tán sỏi thủy điện / siêu âm qua điện cực được luồn trong máy soi niệu quản để phá vỡ sỏi thành từng mảnh ->dùng dụng cụ gắp dần từng mảnh sỏi ra 
Tán sỏi = laser 
Đặt máy soi lên niệu quản tới vị trí có sỏi 
Đặt điện cực máy tán sỏi laser sát hòn sỏi 
Máy hoạt động , đồng thời cho dòng nước chảy liên tục ->mảnh vụn sỏi trôi xuống
c. Điều trị phẫu thuật 
- Chỉ định 
o Sỏi niệu quản 1 bên 
o Sỏi thô , sù sì ở 1/3 dưới, sỏi lớn > 2 cm 
o Sỏi niệu quản ảnh hưởng đến chức năng , hình thể của thận , niệu quản 
o Sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi , phình to niệu quản ) 
- Pp 
o Mổ niệu quản lấy sỏi , ktra sự lưu thông niệu quản- bể thận 
o Thận ứ nước do sỏi niệu quản :mổ lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn 
o Phục hồi lưu thông niệu quản :khi niệu quản hẹp do sỏi hoặc bệnh lí khác => tái tạo lưu thông niệu quản là 1 phẫu thuật phức tạp :
o Đặt ống thông bể thân – niệu quản , hay niệu quản- bàng quang theo pp Givernet, Davis, Cumming 
- Các kỹ thuật khác 
o Cắt đoạn niệu quản hẹp , nối tận tận 
o Hẹp niệu quản ở 1/3 dưới sát bàng quang -> cắt đoạn , cắm lại niệu quản vào bàng quang 
o Sỏi niệu quản 2 bên : đánh giá chức năng thận , niệu quản 2 bên ->tùy cơ sở , khả năng PTV ->mổ 2 bên 1 lúc hay mổ 1 bên 
III. Sỏi bàng quang
1. Đại cương
- Sỏi bàng quang là bệnh phổ biến ở Việt Nam , trung quốc, ấn độ , inđô , malaysia , anh , hy lạp 
- Trong sỏi tiết niệu , sỏi bàng quang 20-30% 
- Tỷ lệ nam giới mắc bệnh còn cao 
- Chẩn đoán sỏi bàng quang đơn giản hơn sỏi phần trên đường tiết niệu 
- Điều trị :cần xử trí sớm 
2. Chẩn đoán
a. lâm sàng 
- Cơ năng 
o Đau buốt vùng hạ vị lan dần ra đầu ngoài BPSD hoặc TSM. Cơn đau càng trội lên gần cuối bãi hoặc chuyển động mạnh phải bóp chặt đầu dương vật cho đỡ đau ->dấu hiệu bàn tay khai 
o Đái khó , đái nhỏ giọt .Có thể gây bí đái/đái ngắt quãng từng đợt trong 1 bãi đái 
o Triệu chứng viêm bàng quang :đái rắt, đái buốt, đái đục 
o Đái ra máu cuối bãi 
- Toàn thân 
o Vật vã khó chịu vì bí đái hoặc các rối loạn tiểu tiện 
o Lâu ngày -> viêm thận ngược dòng /suy thận 
- Thực thể
o Cầu bàng quang nếu bí đái hoàn toàn 
o Lỗ rò từ bàng quang ra thành bụng , tầng sinh môn  , âm đạo 
o Sỏi to ->thăm trực tràng , âm đạo  có thể sờ thấy 
b. cận lâm sàng  
- siêu âm thấy hình cản âm của sỏi , đo được kích thước sỏi 
- Chụp HTN KCB -> thấy rõ hòn sỏi , thường nằm chỗ thấp của bàng quang ( nằm sát giữa khe khớp mu )
- Chụp UIV : chỉ khi nghi ngờ có biến chứng lên thận 
- Thăm khám bằng dụng cụ :Dùng que thăm dò bằng KL đưa vào bàng quang : dấu hiệu chạm sỏi 
- Soi bàng quang : thấy rõ sỏi và thương tổn thực thể của bàng quang 
3. điều trị 
a. Nội khoa 
- Nếu có nhiễm khuẩn -> dùng kháng sinh  thích hợp theo ksđ
- Uống nhiều nước và lợi tiểu nhẹ 
- Khi bàng quang căng tối đa -> rặn đái mạnh sỏi nhỏ có thể bật ra ngoài 
- Nếu bí đái cấp tính hoàn toàn -> đặt ống thông foley lưu tạm thời ở bàng quang để thông thoát nước tiểu 
b. Ngoại khoa 
- Với sỏi nhỏ : Tán sỏi = máy tán sỏi cơ học /máy tán sỏi thủy điện lực ->vỡ nhỏ hòn sỏi rồi dùng bơm hút vụn sỏi ra 
- Với sỏi to : Có nhiễm khuẩn , có bệnh kèm theo ở bàng quang – niệu đạo :túi thừa bàng quang, u phì đại TLT , hẹp niệu đạo ..-> mổ bàng quang lấy sỏi ; nếu đk tốt về PTV, thiết bị -> giải quyết bệnh kèm theo 
4. Biến chứng 
- viêm nhiễm nước tiểu 
- viêm bàng quang cấp /mạn tính 
- bàng quang bé do xơ teo 
- Rò bàng quang 
- Viêm thận ngược dòng => suy thận 
IV. Sỏi niệu đạo 
1. Đại cương
- Trong sỏi tiết niệu , sỏi niệu đạo khoảng 5% 
- Phần lớn ở nam,  nữ nếu có phần lớn nằm trong túi thừa niệu đạo 
- Chẩn đoán dễ , cần lưu ý xử trí 
2. chẩn đoán 
a. lâm sàng
- Cơ năng 
o Triệu chứng báo hiệu :đái buốt, đái khó, đái máu cuối bãi 
o Đột nhiên tắc đái , đái khó , có khi bí đái hoàn toàn 
o Rặn chỉ ra vài giọt nước tiểu đỏ
o Kèm theo :cơn đau lan xuống tầng sinh môn  và quy đầu . Về sau là những cơn đau quặn vùng hạ vị do bí đái hoàn toàn 
o Sỏi trong túi thừa niệu đạo => 
Dù sỏi có phát triển khá to cũng không hay gây rối loạn tiểu tiện(bí tiểu )
Bao giờ cũng có triệu chứng viêm nhiễm 
- Toàn thân 
- Thực thể Sờ thấy sỏi trên đường đi của niệu đạo 
b. cận lâm sàng 
- XQ :Chụp vùng tiểu khung –dương vật –hình ảnh cản quang của sỏi 
- Thăm khám = dụng cụ 
o Dùng que thăm dò bằng kim loại đưa vào niệu đạo ->dấu hiệu chạm sỏi 
o Dùng máy soi niệu đạo đưa dần từ lỗ miệng sao dương vật vào -> thấy sỏi 
3. điều trị :Sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái cần xử trí cấp 
a. sỏi niệu đạo sau 
- Cơ sở có máy tán sỏi bàng quang 
o Bơm xylocain 1% x 5ml vào miệng sao -> gây tê niêm mạc niệu đạo 
o Đưa sòde nelaton vừa niệu đạo (20-24 ch) vào sát sỏi , rút ra 5mm, bơm nước muối sinh lí đẩy sỏi lên bàng quang 
o Đặt sonde foley chờ tán sỏi 
- Cơ sở không có máy tán sỏi bàng quang
o Mở thông bàng quang 
o Bơm nước đẩy sỏi vào bàng quang để lấy sỏi trong bàng quang 
o Nếu bơm sỏi vào bàng quang không được => không nên cố làm . Phẫu thuật niệu đạo lấy sỏi 
b. Sỏi niệu đạo trước 
- Xử lí như sỏi niệu đạo sau , chú ý sỏi nơi tiếp giáp giữa niệu đạo TSM  và niệu đạo di động -> không được cho kẹp vào gắp sỏi kéo ra 
- Sỏi hố thuyền -> lấy sỏi qua miệng sao 
o Rạch rộng miệng sáo
o Tách sỏi khỏi niêm mạc niệu đạo (không kéo mạnh , bóp nát sỏi )=> nhấc sỏi ra 
o Khâu miệng sáo -> khâu niêm mạc vào da (không gây hẹp miệng sao )
o Sỏi hình thành do nguyên nhân tại chỗ ( hẹp niệu đạo , rò, túi thừa …)=> phẫu thuật lấy sỏi , xử lí luôn nguyên nhân 
- Chú ý: Sau tất cả những xử trí lấy sỏi niệu đạo ( thủ thuật, phẫu thuật )-> cần theo dõi đề phòng chít hẹp niệu đạo 


Ung thư thận

I. Đại cương
1. Dịch tễ 
- UT thận : là loại UT của nhu mô thận nguyên phát
- Khá hiếm  trong các loại ung thư người lớn , nam > nữ , tuổi 50-70 
- Đứng thứ 3 trong các loại ung thư hệ tiết niệu 
- Yếu tố nguy cơ : 
o thuốc lá,rượu,ăn nhiều lipid
o chất thải công nghiệp ;các chất trong hóa dầu 
o virus HSV 
o Yếu tố gia đình 
o Bệnh về thận : HC Von hippelandaw , thận đa nang , thận nang mắc phải , thận móng ngựa , suy thận mạn nhiều năm
2. Giải phẫu bệnh 
- Đại thể 
o Ung thư phát sinh từ vùng vỏ 1 cực thận là nhân hay khối u đặc màu vàng hoặc xám(do hoại tử), rất nhiều mạch máu . Khối u phát triển nhiều đẩy lùi các mô lành như 1 vỏ bọc 
o Khối u phát triển tại chỗ vùng trung tâm dễ bị tắc  tĩnh mạch hình thành rải rác các vùng hoại tử vùng chảy máu , thành nang và có chỗ lắng đọng calci vôi hóa 
- Vi thể 
o Đa số ung thư tế bào biểu mô thận – phát triển từ biểu mô ống lượn, hãn hữu là biểu mô ống tiết
o Ung thư mô liên kết sarcome ít gặp 
o U nguyên bào thận ( u wilms ) thường ở trẻ < 6 tuổi , nhất là 3 tuổi
o Tế bào K chủ yếu là loại tế bào biểu mô , bào tương chứa nhiều glycogen và lipid , nhân tròn nhỏ xẫm màu còn gọi là tế bào sáng , tập hợp thành dây , thành bè 
o Thành phần khác của u còn có các tế bào hạt , nhân to ái kiềm , tế bào liên kết của các mô đệm rất giàu mạch máu 
- Phát triển của K và di căn
o K thận phát triển chậm thành khối u đẩy lệch làm biến dạng đài bể thận 
o Khi khối u lan phá vỡ bao thận tức là UT tiến triển sang 1 giai đoạn khác tiên lượng xấu 
o Xâm nhiễm của UT : tế bào UT và huyết khối lan sớm tới tĩnh mạch thận , tĩnh mạch chủ, xâm nhiễm bạch mạch 
o Di căn xa : thượng thận , cột sống
o Tiên lượng dựa vào
Kích thước u < 3cm tiên lượng tốt
Hình thái tế bào sáng biệt hóa /và các loại tế bào khác
Xâm nhiễm của UT và di căn 
3. Phân loại TNM
- T: Primary tumor
o Tx: Không thể đánh giá đ¬ược
o T1: Không nhận thấy rõ khối u
o T2: Khối u   7cm  trong thận 
o T3a: Khối u  >7cm và còn khư trú trong thận 
o T3b: Khối u xâm nhiễm thư¬ợng thận hay các mô xung quanh, di căn vào một hạch. Nhân ung th¬ư di căn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ.
o T4: Ung thư¬ di căn tĩnh mạch chủ trên cơ hoành, Ung thư¬ di căn ra ngoài cân Gerota
- N: Regional lymph nodes (hạch bạch huyết)
o Nx: Không đánh giá đư¬ợc
o No: Hạch bạch huyết không bị xâm nhiễm 
o N1: Di căn 1 hạch riêng lẻ
o N2: Di căn nhiều hạch 
o N3: Di căn hạch >5cm
- M:  Distant  metastasis
o Mx: Không đánh giá đư¬ợc
o Mo: Không có di căn xa
o M1: Có di căn xa (gan,phổi x¬ương...)
- Giai đoạn I
o U tại chỗ 1 cực thận T1
- Giai đoạn II
o U phát triển lớn hơn trong bao thận (sờ thấy u) T2 
- Giai đoạn III
o IIIa: xâm nhiễm tĩnh mạch thận –chủ  T3aN0
o IIIb: xâm nhiễm hạch bạch huyết T3bN1
o IIIc: xâm nhiễm vùng quanh thận (phúc mạc cơ hoành , cơ đái chậu) T3c N2-4
- Giai đoạn IV
o Iva: di căn phổi T4 N1-4 M1-2 
o Ivb: xương , gan , não T4
II. Chẩn đoán
1. Lâm sàng 
- Cơ năng và thực thể: triệu chứng tiết niệu 70-75% TH
o Đái máu :  toàn bãi , đột phát tự nhiên , dữ dội , có thể ngưng nhưng dễ tái phát
o Đau thắt lưng : âm ỉ , căng tức, nặng nề khó chịu 
o Khối u : nếu thấy khối u thì bệnh đã rõ : khối u có tính chất rắn chắc, mặt ko đều , còn di động hoặc đã dính vào vùng hố thắt lưng 
o Dãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele) : dấu hiệu có khi sớm rất có giá trị . Giãn tĩnh mạch thừng tinh phải (có nghĩa là tắc tĩnh mạch chủ ) hay gặp hơn giãn tĩnh mạch tinh trái 
o Các triệu chứng trên có khi chỉ biểu hiện đơn độc ở giai đoạn sớm , còn khi biểu hiện đầy đủ thì UT đã ở gđ muộn 
- Toàn thân 
o Gày sút ,thiếu máu, sốt , chán ăn , mệt mỏi 
o Cao huyết áp mới xh 
o Suy thận ( ure , creatinin máu tăng )
2. Cận lâm sàng 
- Xét nghiệm 
o Thiếu máu : HC , Hb giảm trong các K nói chung 
o TH tăng hồng cầu trong UT thận chiếm 3-4 % do tăng tiết erythropoietin 
o Calci máu tăng ( do UT thận bài tiết các hormon gây tăng canxi máu , vitamin D được biến đổi ở thận thành dạng hoạt động , có chức năng tăng hấp thu Ca ở ruột ) ,phosphatase kiềm tăng( do di căn gan , xương ?) 
o Vss tăng là yếu tố tiên lượng xấu ( VSS tăng trong TH mất protein làm độ nhớt của máu giảm , cũng tăng trong TH gan sản xuất quá nhiều fibrinogen , α2-globulin ..có khả năng kết tủa, kết dính các hồng cầu làm tăng độ lắng)
- XQ hệ tiết niệu KCB : 
o Thay đổi đường cong bờ ngoài thận thành hình 2 vòng  , thận to hơn bình thường
o Vôi hóa ở vùng thận khối u 
- UIV
o Hình ảnh gián tiếp : 1 hay nhiều đài bể thận bị đẩy lệch hướng , bị đè hay bị kéo dài . Khối u ở cực dưới niệu quản 1/3 trên bị đẩy vào trong 
o Hình ảnh trực tiếp : vùng ko đồng đều ở 1 cực thận (thì nhu mô ) đài bể thận bị cắt cụt , 1 phần bể thận bị ép bất thường , hình khuyết hay loét bờ bể thận 
o Thận câm 
o UIV có độ nhạy cao với u > 3cm , TH u nhỏ UIV có độ nhạy thấp 10-20% 
- Siêu âm
o Ưu điểm : an toàn  , khả năng phát hiện tốt hình ảnh khối u đặc của thận , ngay cả u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng 
o Thường khối u thận là u đặc đồng nhất tăng âm /ko đều
o Siêu âm còn phát hiện các di căn UT vào tĩnh mạch thận , tĩnh mạch chủ , các hạch ở cuống thận , di căn gan 
- CT
o Cho phép xác định tính chất u , đánh giá sự xâm lấn của khối u 
o Chụp ko cản quang để phát hiện hình ảnh khối u , vôi hóa
o Chụp cản quang phát hiện đặc điểm đậm quang của khối u
o UT thận thường thể hiện khối u đặc ko đồng nhất , tỉ trọng ngang hoặc kém nhu mô thận 
o Sau khi tiêm thuốc u nổi rõ lên rồi trở lại kém tỉ trọng so với nhu mô  thận , các vùng hoại tử càng kém tỉ trọng hơn 
o CT cũng phát hiện di căn vào tĩnh mạch thận , tĩnh mạch chủ, hạch dọc động mạch chủ 
- Chụp động mạch thận 
o Thì động mạch : hình ảnh mạch máu tân tạo hỗn loạn của u , những mạch máu bất thường bị cắt cụt hay vùng vô mạch 
o Thì mao mạch : hình ảnh khối giàu mạch máu
o Thì tĩnh mạch :ứ đọng máu , hình ảnh những hồ máu 
o Chụp tĩnh mạch chủ phát hiện huyết khối xâm nhiễm tĩnh mạch có ý nghĩa hướng dẫn cho phẫu thuật và tiên lượng 
o Hiện này , chụp CT đã dần thay thế chụp động mạch thận , tuy nhiên chụp động mạch thận vẫn có giá trị lớn khi cần phát hiện những u nhỏ chảy máu nhiều lần 
- MRI:Hiện đại , CĐ tốt , phát hiện UT thận và di căn
III. Chẩn đoán phân biệt 
- Ung thư đài bể thận : UT xuất phát từ niêm mạc đài bể thận , có thể xâm nhiễm nhu mô thận , ác tính , tiên lượng xấu hơn UT thận . Phân biệt dựa vào chụp UIV,nhất là CT : ở thì chụp nhu mô thận 1-3 phút sau tiêm thuốc cản quang nhu mô thận hoàn toàn bình thường . Thì bài tiết sau 4-8 phút có thể nghiên cứu hình ảnh đường bài tiết và bàng quang 
- Các khối u lành tính :
o angiomyolypome : là u lành ở thận , thành phần gồm mỡ, mạch máu , cơ , 80% ở bên phải , nữ nhiều hơn nam. CĐXĐ = chụp CT có hình ảnh mỡ trong khối u
o nhiều u ở thận , gan , tạng khác trong HC Von hippelandawn , HC Bournville 
- Nang thận , thận đa nang 
o Thận là cơ quan hay gặp nang , bẩm sinh hoặc mắc phải , theo thống kê trên 50% người dưới 50 tuổi có 1 đến nhiều nang thận , 35-36% người > 50 tuổi chụp CT có nang thận 
o Hình ảnh nang thận trên CT rất điển hình : thành nang rõ , trong chứa dịch đồng nhất, ko ngấm thuốc 
- Khối u thận khác : mủ thận , áp xe thận , sarcome , adenome thận …
- Các khối u vùng thắt lưng

o U thượng thận 
o U nguyên bào thần kinh  
o U bạch huyết,u mỡ sau phúc mạc 
o U tinh hoàn lạc chỗ

IV. Các thể lâm sàng
1. UT thận có triệu chứng tiết niệu : 70-75% 
2. UT thận ko có triệu chứng tiết niệu : 25-30%
- Thể sốt kéo dài ko rõ nguyên nhân , ko có nhiễm khuẩn
- Gầy sút ko rõ nguyên nhân 
- Thể đa hồng cầu 
- Thể calci máu cao 
- Thể cao huyết áp 
- Thể gan to (HC Stauffer ): HC stauffer là 1 biểu hiện cận u hiếm gặp của ung thư thận đặc trưng bởi sự tăng ALP , máu lắng , α2-globulin , γGT, tiểu cầu , tăng thời gian prothrombin và gan lách to mà ko có di căn gan và vàng da 
- Thể di căn UT 
o Di căn sớm ở cột sống, khớp, đau dây thần kinh  , di căn phổi 
- Thể phối hợp 1 bệnh thận :
o Thận đa nang, nang thận bẩm sinh … 
V. Điều trị 
1. Phẫu thuật 
- Điều trị phẫu thuật là pp cơ bản , CĐ sớm –mổ sớm sống sau 5 năm 70-80% 
- chỉ định cho UT thận giai đoạn I, II, III 
- Cắt thận rộng rãi,cắt cả lớp mỡ quanh thận và bao Gerota, nạo hạch
- Cắt thượng thận cùng bên , lấy huyết khối tĩnh mạch chủ, mao mạch 
2. Hóa chất
- dùng vinsblatine 
- Lomustin (CCNU)
- Cyclophosphamia
- 5FU
- Kết quả đáp ứng 5-15% 
- Phối hợp vinblastine và CCNU kết quả 15-20% 
3. Tia xạ 
- Trước đây dùng để hỗ trợ phẫu thuật 
- Liều quang tuyến trực tiếp trước mổ 500-2000r (2 ngày ) , sau mổ 3000-4000 r( 3 tuần )
4. Miễn dịch 

- BCG
- Corynebaterium Parvum 
- Interferon 
- IL-2 

- Hoặc phối hợp IL-2 – LAK và doxorubicin (adriamycin 
VI. TIÊN LƯỢNG:
- Tiên lượng tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh. Tiên lượng tồi khi TCC ở giai đoạn di căn,tiên lượng tốt ở giai đoạn u còn khu trú trong thận
- Kích thước u ở giai đoạn ban đầu cũng là một yếu tố tiên lượng, u lớn phát triển nhanh thể hiện độ ác tính cao. U không rõ ranh giới, hoại tử trong u là biểu hiện độ ác tính cao.
o Ung thư¬ thận giai đoạn sớm T1 tỷ lệ sống sau 5 – 10 năm 91 - 95%.
o Ung thư¬ thận giai đoạn sớm T2 tỷ lệ sống sau 5 –10 năm 70 - 80%.
o U ở giai đoạn không thể phẫu thuật được tỷ lệ sống 5 năm là <20%.
o Ung thư¬ di căn hạch, tĩnh mạch          10 - 35%. 
o Ung thư¬ di căn tạng xa (sống kéo dài 12-18 tháng)    -   5%.
- U thận thường di căn lên phổi  (50–60%), xương (30–40%), gan (30–40%)  và não (5%).

Chuyên đề Ôn thi Bác sĩ nội trú - Môn Ngoại khoa - Sỏi tiết niệu - Ung thư thận


Nguồn Bác sĩ đa khoa

Biểu mẫu liên hệ

Tên

Email *

Thông báo *

Được tạo bởi Blogger.