Thai chết lưu
Nửa đầu thời kì thai nghén
I.
Đại cương
-
Đn: Là
thai < 20 tuần chết mà còn lưu lại trong tử cung > 48h
-
Hậu quả :
RLĐM do DIC , nhiễm trùng nặng khi vỡ ối , ảnh hưởng tâm lí ànếu ko xử trí sớm nguy hiểm tính mạng
-
Nguyên nhân
o
Từ phía mẹ: nhiều
tuổi , đẻ nhiều , dinh dưỡng kém ,lao động nặng , có các bệnh lí mạn (tim, gan
, thận) hay cấp tính (ngộ độc , nhiễm khuẩn ), nhiễm độc thai nghén …
o
Từ phía con: có
đột biến gen/NST , bất đồng Rh, dị dạng ( vô sọ , não úng thủy ) , thai già
tháng, đa thai( chết vì hiện tượng truyền máu thai)
o
Từ phần phụ , tử cung : tử
cung(dị dạng , nhi tính) , bệnh dây rốn (thắt nút, quấn cổ, bị chèn ép ..),bệnh
bánh rau (xơ hóa, bong rau..), ối (đa , thiểu ối)
II.
Chẩn đoán
1. Lâm
sàng
-
Cơ năng:
o
Đã có bh thai sống
: chậm kinh , nghén, bụng to , vú …, hCG (+) , Siêu âm đã thấy túi ối , âm vang
thai , tim thai (giốn CĐ thai 4,5 tháng đầu)
o
Nay có bh thai chết
:hết nghén, tiết sữa non , bụng bé đi or ko to lên
o
Ra máu ÂĐ
tự nhiên, ít một, ko đau bụng,đỏ sẫm hay nâu đen, là dấu hiệu phổ biến.
-
Toàn thân: ít
thay đổi, có thể XH dưới da, n.mạc do RLĐM
-
Thực thể
o
Tử
cung < tuổi thai ( đo chiều cao , vòng bụng< bthg )
o
Khám
trong :
§
TC
< tuổi thai, mật độ chắc hơn so với thai sống.
§
CTC
dài đóng kín, có máu đỏ sẫm, nâu đen chảy ra từ CTC.
2. cận
lâm sàng
-
HCG nước tiểu (-): phải sau 1 thời gian
, tùy ngưỡng phát hiện hCG của xét nghiệm –thường 2 tuần ; nếu mới chết
hCG (+)
-
Siêu âm : giúp
CĐ sớm , có :
o
Âm
vang thai rõ mà ko thấy h/động của tim
thai trong BTC.
o
Chỉ
thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai (túi ối rỗng)
o
Gần
như chắc chắn nếu có túi ối > 35mm, bờ méo mó, ko đều.
o
Nếu
nghi ngờ, ktra lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối
-
Tế bào ÂĐ:
o
chỉ số
ái toan tăng (10-20%). Bình thường có thai là 0-10%.
o
Tế bào
trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hiện.
-
Sinh sợi huyết (SSH) : quan
trọng cần làm trc can thiệp cho thai ra , SSH giảm có thể tới 0, càng lâu càng
giảm ,khi < 2g/l là nguy cơ RLĐM
-
CTM: số
lượng BC, nếu tăng cao -> nguy cơ NK ối
3. CĐPB
-
Thai còn sống. : nhầm
khi thai còn nhỏ hoặc tính nhầm kinh , kể cả Siêu âm cũng có thể nhầm nên ko CĐ
vội vàng , phải khám nhiều lần , nhiều người để tránh nhầm
-
GEU: nhầm vì khi thai lưu sắp sảy cũng đau bụng như
GEU, cũng có ra máu âm đạo , tử cung
cũng < tuổi thai , khác là GEU thì sờ thấy tử cung mềm, khối nề cạnh tử cung , ko rõ ranh giới,
ấn đau . CĐXĐ = Siêu âm
-
Chửa trứng : nhầm vì cũng có dh có
thai , tử cung < tuổi thai ( chửa
trứng thoái triển ) ,ra máu âm đạo
, hCG cũng giảm ( chửa trứng
thoái triển ). Khác là nghén nhiều , Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho,
ruột bánh mì . Nếu Siêu âm ko phân biệt được thì làm GPB tổ chức nạo
-
Doạ sẩy thai: nhầm
vì có dấu hiệu có thai , nay đau bụng và ra máu âm đạo. Khác: tử cung = tuổi
thai , dọa sảy thì siêu âm có âm vang thai và tim thai (+)
-
U xơ TC : có
ra máu âm đạo , hCG(-) , hả Siêu âm khối
u giống khối thai chết lưu. Khác là ko có dh có thai , tiền sử rong kinh rong
huyết , tử cung > bthg ,sờ có nhân
rắn , ko đau , di động cùng tử cung
III.
Điều trị
1. Nguyên
tắc
-
Không
vội, cần chẩn đoán chính xác và chuẩn bị bệnh nhân tốt , làm các xét nghiệm cần
.Khi CĐXĐ + chuẩn bị đủ àlấy thai càng sớm càng tốt
2. Chuẩn
bị tốt BN:
-
Giải
thích động viên
-
Kiểm
tra bệnh lí kết hợp
-
Làm
xét nghiệm : CTM , nhóm , RLĐM( SSH, tiểu cầu , MĐ-MC)
-
Điều
chỉnh rối loạn đông máu nếu SSH<2g
o
Fibrinogen
truyền TM
o
Máu
tươi toàn phần, khối tiểu cầu
o
Thuốc
chống tiêu SSH: EAC 4-8g tiêm TM, transamin 500mg x 2ống/j
o
Mỹ sử
dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để đrị. Ta còn nghiên cứu thêm
3. Biện
pháp lấy thai ra
a.
Hút
thai nếu thai < 7 tuần
b.
Nong
cổ tử cung , nạo thai lưu
-
Chỉ
định: tử cung < có thai 3 tháng
(chiều cao TC< 8cm).
-
Nạo
khó vì : xương thai to rắn , canxi hóa , rau xơ hóa bám chặt vào tử cung
-
Kỹ
thuật
o
Trước
nạo: giảm đau, tiền mê tốt
o
Sau
nạo:
§
Thuốc
co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn.
§
Kiểm
tra xem có sót rau , sót màng , rách cổ
tử cung
§
Theo
dõi ch/máu sau nạo (thường xuất hiện sau vài giờ)
·
Nếu có
chảy máu -> xem có sót rau, sót màng, rách CTC, TC
·
Nếu
ko, θ nội chống ch/máu: fibrinogen, máu tươi toàn phần, EAC...
§
Có thể
cho estrogen ->kích thích tăng sinh niêm mạc chống dính
§
Nghi ngờ chửa trứng ->gửi tổ chức nạo làm GPB
c.
Gây
sảy thai , chuyển dạ
-
Chỉ
định : tử cung > thai 3 tháng (cao
> 8 cm ) nên ko thể nong và nạo
-
Ph/pháp
đặt túi nước (Kovas): ít
làm vì nguy cơ nhiễm trùng cao và vỡ ối.
-
Ph/pháp
Stein:
o
Stein cổ điển:
tắm nước ấm, thụt tháo sạch , dùng estrogen và quinin trước truyền oxytocin
o
Stein cải tiến:
§
Dùng Benzogynestryl
10mg/ngày x 3 ngày-> Ngày thứ 4:
truyền ocytocin 10UI + 500 ml G5% XX giọt/phút. Chỉnh số giọt theo CCTC. Liều
tối đa 30UI/ngày.
§
Truyền
từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày
§
Thông
thường thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên.
-
Ph/pháp
truyền ocytocin TM đơn thuần
o
Truyền
oxytocin ngay , cách truyền như pp Stein
o
Kết
quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi (>6), con rạ, tuổi thai lớn
o
Ưu
điểm: tỉ lệ thành công như pp stein mà lại ko phải dùng estrogen , rút ngắn t/g
nằm viện
-
Dùng
prostaglandin (Cytotex): ưa
chuộng nhất hiện nay
o
Các
thuốc thuộc PG E2: Prostin, Nalador...đặt ÂĐ, truyền TM, tiêm bắp.
o
Cytotex
(protag E1),1/4 viên (200mg)
x 6h/lần đặt túi cùng ÂĐ hoặc ngậm dưới lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền
ocytocin gây ch/dạ. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CCTC để chỉ định các
lần đặt Cytotex tiếp theo.
o
Ngừng
đặt thuốc nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/10 min hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 min),
trương lực cơ TC tăng.
o
Phải
giữ ối cho đến khi CTC mở hết. Nếu OVS ® nong CTC và gắp thai.
o
Chống
chỉ định dùng misoprostol:
§
Vì
misoprostol gây tăng co tử cung nên
chống dùng cho TH Tử cung có nguy cơ vỡ
như : có sẹo mổ cũ, có khối u tiền đạo , rau tiền đạo , bất tương xưng thai –kc
, ngôi bất thường . PG còn làm co thắt cơ trơn PQà chống dùng cho bệnh hen phế quản , glocom…
4. Sau
khi thai ra
-
KSTC bằng
dụng cụ và gửi giải phẫu bệnh tổ chức thai.
-
Thuốc
co hồi TC , KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2g/j x 7j uống, hoặc KS 5-7 ngày
tiêm nếu có tiền sử viêm nhiễm)
-
Truyền
máu, thuốc cầm máu
-
Theo dõi
ch/máu, nhiễm khuẩn sau nạo.
-
Hỗ trợ
tinh thần
Thai chết lưu : Nửa sau thời kì thai
nghén
I.
Đại cương(nt)
II.
Chẩn đoán
1.
Lâm sàng
-
Cơ
năng: Thường rõ ràng à đi khám ngayà
có thể xác định thời gian chết
o
Đã có bh thai sống:
§
Chậm
kinh , nghén, vú , bụng to dần
§
Sờ nắn
thấy các phần thai, cử động thai, nghe tim thai
§
hCG ,
Siêu âm có hình ảnh thai và tim thai (+)
o
Nay có bh thai chết
§
Ko
thấy thai máy, bụng ko to lên thậm chí bé đi , tiết sữa non
§
Nếu có
NĐTN , bệnh tim thì tự nhiên thuyên giảm , dễ chịu hơn
-
Thực
thể
o
TC <
tuổi thai (giá trị nếu đo 2 lần do cùng 1 người đo ); mật độ chắc, khó sờ nắn
thấy các phần của thai, có thể sờ thấy đầu thai ọp ẹp
o
Ko
nghe được tim thai = ống nghe sản khoa, Doppler.
o
Thăm
ÂĐ
§
CTC
đóng, dài.
§
Nếu
đang ch/dạ: ối hình quả lê, ngôi cao. Nếu vỡ ối -> nước ối đỏ, có thể lẫn
phân su.
2.
Cận lâm sàng
-
Siêu âm:chẩn
đoán sớm và chính xác à
thấy
o
Ko
thấy thai cử động , ko thấy hoạt động của tim thai
o
Thai
teo nhỏ ,xương gấp khúc, đầu méo mó,dấu
hiệu 2 vòng ở sọ do da đầu bị bong ra.
o
Cạn ối
-
Chụp bụng ko chuẩn bị,
chụp buồng ối...ít dùng , chỉ khi đã ∆ xđ là thai lưu hoặc khi thai đã gần đủ
tháng. Các dấu hiệu
o
Spalding
I: Xương sọ bị chồng lên nhau ,xh khi thai chết độ 10 ngày
o
Spalding
II: Cột sống thai bị gấp khúc
o
Devel
: Vòng sáng quanh đầu thai
o
Robert
: bóng hơi trong buồng tim hoặc mạch máu lớn
-
Định lượng Fibrinogen
máu đánh giá RLĐM, cần làm trước can thiệp cho thai ra, làm hàng tuần nếu thai
chết vẫn còn trong tử cung . Bthg >4 g/l, nếu < 2g/l là có nguy cơ ch/máu
cao.
-
Soi ối: nước
ối màu hồng, sánh bẩn của phân su
-
CTM: BC
tăng cao -> nguy cơ NK ối
3.
CĐPB :ít đặt
ra. Chủ yếu là phân biệt với thai còn sống
III.
Điều trị
1. Nguyên
tắc
-
CĐXĐ
thì phải lấy thai ra càng sớm càng tốt, nếu gần dự kiến đẻ thì có thể chờ
chuyển dạ tự nhiên . Trước lấy thai ra phải chuẩn bị tốt(như thai <20 tuần)
2. Các
biện pháp lấy thai ra
-
Khi chưa ch/dạ: gây
sảy thai, gây chuyển dạ = 1 trong các pp: đặt túi nước, Stein, truyền ocytocin,
đặt Cytotex... (như câu 1)
-
Nếu đã có ch/dạ tự nhiên:
o
nếu cổ
tử cung chưa mở hết thì ko được bấm ối và ko nên kéo thai ra .
o
Nếu ngôi
thai bất thường, OVS gây nhiễm khuẩn nhanh ® can thiệp lấy thai ra ngay, có thể tiến hành cắt thai, kẹp
sọ.
o
Theo dõi
SSH trước trong và sau đẻ.
-
Sau khi lấy thai ra cần
o
KSTC đảm
bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC
o
Thuốc
co hồi TC: ocytocin 5-10UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp.
o
KS chống
nhiễm khuẩn
o
Theo dõi
ch/máu.
§
Nếu có
ch/máu do rối loạn đông máu, cho
·
EAC
8g, tiêm TM
·
Transamin
500-1000mg truyền TM giỏ giọt với G 5%.
·
Truyền
máu tươi
§
Nếu q nội khoa ko k/quả, máu vẫn chảy nhiều® thắt đm hạ vị ®cắt
TC bán phần.
o
Tư vấn,
động viên
Nguồn Bác sĩ đa khoa