Bệnh án
I.
Hành
chính
a. Tên : nguyễn văn T
b. Tuổi 26
c. Nghề nghiệp : kĩ sư
d. Giới nam
e. Địa chỉ : ...,Hà Nội
f. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin : bố : Nguyễn Văn D..., địa chỉ ..., số điện
thoại...
g. Ngày vào viện :
II.
Lí
do vào viện : nghe kém, ù tai phải
III.
Bệnh
sử :
Từ năm lên 7 tuổi, bệnh
nhân chảy dịch ở tai, ban đầu dịch trong, sau đó dịch đục dần, có màu trắng như
nước gạo, hoặc xanh, không mùi, không đau trong tai.
Cách đây khoảng 7 năm, bệnh
nhân xuất hiện thêm ù tai,và nghe kém, bênh nhân nghe có tiếng vo ve trong
tai,và nghe kém tăng dần , điều trị không đỡ, vào viện, được chẩn đóan : viêm
tai giữa mãn tính phải, bệnh nhân được mổ theo phương pháp : Mở hòm nhĩ kiểm
tra, vá nhĩ Phải
-rạch da thành sau ông
tai ngoài quan sát thấy màng nhĩ thủng rộng
- tổn thương không sát
xương, đáy màng nhĩ viêm dày . Kiểm tra niêm mạc hòm nhĩ viêm dầy gờ. xương con
liên tục , di động tốt.
- khoan mở vào sào bào, mở
lên sào đao thượng nhĩ thấy niêm mạc viêm dầy dính vào xưong đe, gỡ đặt mảnh vá
dưới khung nhĩ. Đặt lại mảnh nhĩ
Sau mổ ngày thứ nhất :
-
Bệnh
nhân ko sốt
-
Không
chảy dịch
-
Không
liệt mặt
-
Không
đau tai
Hiện tại, sau mổ ngày
-
Bệnh
nhân không sốt
-
Không
chảy dịch
-
Không
đau tai
-
Không
liệt mặt
IV.
Tiền
sử :
1. Bản thân
Viêm mũi họng mạn tính từ
năm 6 tuổi, tái phát nhiều đợt trong năm
2. Gia đình : không phát hiện gì đặc biệt
V.
Khám
:
a. Khám vào viện :
Chảy mủ tai phải đục giống
như nhày mũi, không thối
Nội soi
-
Tai
phải : thủng màng nhĩ
-
Tai
trái : sẹo màng nhĩ
-
Mũi
Phải và trái :có ít dịch nhầy
-
Vòm
nhẵn
-
Họng : viêm mãn tính, hạ họng thanh quản bình thường
b. Khám hiện tại :
1. Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp
xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù , không xuất
huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy,
tuyến giáp không to
Mạch 80l/ph
Huyết áp : 110/70 mmha
Nhiệt độ :37 độ C
Nhịp thở 19 l/ph
2. Cơ quan
2.1.
Tai
mũi họng :
-
Tai
phải : màng nhĩ khô, mảnh vá liền tốt
Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy
mủ, không chảy máu
-
Tai
trái : soi tai : màng nhĩ căng, có sẹo màng nhĩ ở góc
ống tai khô,sạch
-
Mũi : không có dịch nhày ở khe mũi, cuốn mũi bình
thường ( không sưng nề
-
họng : Họng bình thường ( ko đỏ ), amydal ko sưng đỏ,
dịch mũi chảy xuống họng
-
Vết
mổ : kích thước … cm ở thành sau ống tai ngoài Phải, không sưng nề, không chảy
dịch,…chân chỉ khô
2.2.
Thần
kinh
2.3.
Tuần
hoàn
2.4.
Hô
hấp
2.5.
Tiêu
hóa
2.6.
Tiết
niệu
2.7.
Cơ
xương khớp
2.8.
Các
cơ quan bộ phận khác
2.9.
-
Tóm
tắt bệnh án :
bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện cách đây ngày vì lí do nghe kém , ù tai phải ,
bệnh diễn biến 20 năm, bệnh nhân có tiền sử : viêm họng mạn tính từ năm 6 tuổi,
tái phát nhiều đợt trong năm , khám vào
viện thấy : Chảy mủ tai Phải , không thối,Nghe
kém và u tai phải, nội soi tai :Màng nhĩ phải thủng rộng, tiêu xương con, tai
trái sẹo màng nhĩ .
-
Chẩn
đoán trước mổ : viêm tai giữa mạn tính bên Phải, tai bên trái bình thường
-
Bệnh
nhân được phẫu thuật …vá nhĩ phải cách
đây 3 ngày , đường mổ : rạch da thành sau ống tai ngàoi phải
-
Quan
sát : màng nhĩ thủng rộng, không sát
xương, đáy màng nhĩ viêm dày, hòm nhĩ viêm dầy , xương con di di đonọg liên tục
, tốt ; khoan mở lên sào bào , sào đạo thượng nhĩ thấy niêm mạc dầy dính vào
xương đe,
-
gỡ
, đặt mảnh vá dưới khung nhĩ, đặt lại màng nhĩ , da ông stai ngoài.
Ngày thứ nhất, thứ 2 sau
mổ bình thường
Qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện thấy
-tai phải : màng nhĩ khô, mảnh vá liền tốt , ống tai
ngoài khô, sạch, không sưng nề
Tai trái, mũi họng bình
thường
Không sốt, không liệt mặt
VI.
Chẩn
đoán sơ bộ : viêm tai giữa mạn tính phải
, hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ…. vá nhĩ phải
Cần phải biện luận chẩn đoán ?
IX.
Chẩn
đoán phân biệt
X.
Cận
lâm sàng:
1. Trước mổ :
-
Công
thức máu :
Hc : 4,83,hb : 160 ,
hematocrit : 0.47 bc : 6.9, bctt : 85, lympho : 15, tc : 171
-
Đông
máu : pt 92%, apt 31s fibrinogen : 3.6 g/l
-
Hóa
sinh : cn gan : bt , chức năng thận : bt, cholesterol tp bt, glucose bt
-
Nước
tiểu : nitrit- protein – glucoza –
-
Thính
lực đồ : kết quả : điếc dẫn truyền nhẹ
-
Phim
schuller : viêm tai giữa mạn tính phải
-
Nội
soi : viêm tai giữa mạn tính Phải
-
Phổi
thẳng : bt
-
Điện
tim : bt
2. Sau mổ :
-
Ctm
-
Hóa
sinh máu
XI.
Chẩn
đoán xác định : viêm tai giữa mạn tính phải
, hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ…. vá nhĩ phải
XII.
Hướng
điều trị :
-
Etex
froxem 750 mg x 3 lo tm
-
Sodumedrol
40 mg x 1 lo tm
-
Tranmix
250 mg X 4 ong tmc s,c
-
Alpha
choay 6v uong s, c
-
Efferalgan
0.5 gX 3v uong s, c
-
Seduxen
5 mgx 2v uong 21h
XIII.
Tiên
lượng
Gan : tot vi phau thuat va mang nhi Phai tot, chuc nang nghe
hoi phuc
Xa : de dat, benh nhan co tien su viem mui hong man tinh, hay
tai phat
XIV.
Phòng bệnh:
Giu gin ve sinh mui hong
Loai bo nguyen nhan gay benh
Nguồn Bác sĩ đa khoa