Leucémie cấp

Leukemia (American English) or leukaemia (British English)

I. Đại cương

- Leucemia cấp là 1 nhóm bệnh máu ác tính có tăng sinh 1 loại tế bào non chưa biệt hóa hoặc biệt hóa rất ít (tế bào blast) , nguồn gốc tại tủy xương à dẫn tới 2 hậu quả

o Sinh máu bt giảm sút gây tình trạng suy tủy xương (thiếu máu, NK, chảy máu)

o TB ác tính tràn ra máu,thâm nhập các cơ quanàgan lách hạch to, phì đại lợi ,đau xương

II. Chẩn đoán

Lâm sàng

Khởi phát

- Đột ngột trong vài ngày hoặc vài tuần :sốt cao , xuất huyết, da xanh , mệt lả , gày sút

- Có TH biểu hiện kín đáo hơn : suy nhược từ từ, sốt âm ỉ , có xu hướng XH hoặc NK

Toàn phát

- HC suy tủy xương

o HC thiếu máu diễn biến nhanh , nặng dần , ko tương ứng xuất huyết , bệnh nhân thích nghi rất kém . Ko tìm thấy nguyên nhân mất máu . Biểu hiện :mệt mỏi, hoa mắt,ngất, da xanh niêm mạc nhợt , lòng bàn tay trắng, móng tay có khía dễ gẫy , tim nhanh , TTT …

o HC xuất huyết : biểu hiện của XHGTC(xh tự nhiên or sau va đập , đa vị trí , đa hình thái, đa lứa tuổi ,mức độ nhẹ -> nặng ) , XH dưới da(đa hình thái, đa vị trí, đa lứa tuổi ) , niêm mạc , các màng , các nội tạng (tiêu hóa, tiết niệu , màng não, gan ,lách , phổi ,tử cung ,khớp….)

o HC nhiễm trùng :sốt cao,môi khô… , bh ở đường hô hấp…,nặng có NKH

- HC thâm nhiễm biểu hiện

o Hạch to , u trung thất, gan lách thường to vừa phải

o Thâm nhiễm cơ quan khác : đau mỏi xương, phì đại lợi , u dưới da

o Thâm nhiễm tk : dấu hiệu TKKT hoặc tăng áp nội sọ : đau đầu , nôn , phù gai thị

- HC loét và hoại tử miệng họng

- Tình trạng toàn thân bệnh lý ác tính : Suy sụp nhanh , mệt mỏi , gầy sút rõ

- Chú ý : thể ko điển hình

o Là thể thiếu các triệu chứng , chỉ gặp 1 vài triệu chứng nên rất khó chẩn đoán

o Hoặc là thể có các triệu chứng hiếm gặp như liệt 1/2 người, đau nhức xương, to mào tinh hoàn , u xương, u dưới da …

Cận lâm sàng

- Tế bào máu ngoại vi

o Hồng cầu : thiếu máu đẳng sắc , HC bình thường , HC lưới giảm

o BC thường tăng khoảng 5-30 G/l , xuất hiện 1 tỉ lệ BC non, ác tính (tế bào blast ) trong công thức BC (thường hơn 30% ) . Tuy nhiên ko có tế bào non , ác tính trong máu ngoại vi cũng ko thể loại trừ Leucemia

o Tiểu cầu giảm

- Tủy đồ

o Tủy tăng sinh giàu tế bào :số lượng tế bào tủy có khi rất cao ( bình thường 30-100 G/l) nhưng có thể bình thường , ít khi giảm

o Giảm sinh các tế bào bình thường : dòng HC, tiểu cầu , giảm sinh các tế bào BC đoạn và lympho trưởng thành

o Tăng sinh 1 loại tế bào blast chiếm trên 30% tế bào có nhân trong tủy

- Sinh thiết tủy :Chỉ định khi chọc hút tủy thấy 1 mẫu tủy nghèo nànàcho biết

o Mật độ tế bào tạo máu

o Có hay ko tình trạng xâm lấn tủy của tế bào ác tính

o Tình trạng xơ và tình trạng dòng mẫu hồng cầu , tiểu cầu

- Nhuộm hóa học tế bào để phân loại Leucemia

o nhuộm peroxydase , esterase ko đặc hiệu giúp phân biệt 2 nhóm : (+) là hạt và mono (-) là lympho và HC

o pas :phân biệt lympho và HC

o esterase có ức chế NaF:phân biệt hạt hay mono

- Miễn dịch tế bào

o Dòng hạt : CD 13 ,15, 33 (+) ; CD14: (-)

o Dòng mono: CD 13 ,15, 33 (+) ;CD14: (+)

o Dòng lympho: dòng B CD10,19 (+) dòng T lympho CD3, 5 (+)

o Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, 61 (+)

- Di truyền NST : t (8;12) trong thể M2; t (15;17) trong thể M3; t(9;22) trong dòng lympho

- Các xét nghiệm khác: được chỉ định để theo dõi trong quá trình điều trị:

o Đông máu toàn bộ : phát hiện CIDV( hay gặp trong M3), tiêu sợi huyết, giảm PT

o Xét nghiệm chức năng gan, thận, điện tâm đồ.

o Chụp XQ tim phổi khi có bội nhiễm và thâm nhiễm.

o Cấy máu khi có nhiễm khuẩn.

o Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có hội chứng màng não.

o Soi đáy mắt khi nghi ngờ xuất huyết sau đáy mắt.

o Sinh thiết u dưới da

CĐPB

- Suy tủy , XHGTC , thiếu máu khác ,leucemie kinh ,leucemie kinh dòng hạt chuyển cấp , nhiễm trùng phản ứng giả leucemie

- U lympho , đa u tủy xương , HC rối loạn sinh tủy ,

III. ĐIỀU TRỊ LEUCEMIE CẤP THỂ TUỶ

1. Điều trị đặc hiệu:

a. Nguyên tắc

- Sử dụng phác đồ đủ mạnh: đa hoá trị liệu và theo dõi giám sát chặt chẽ.

- Phác đồ điều trị được chia thành 2 giai đoạn lớn:

o Giai đoạn điều trị tấn công để có lui bệnh hoàn toàn

o Giai đoạn sau: điều trị kéo dài tối đa thời gian lui bệnh hoàn toàn, gồm điều trị củng cố, tái tấn công và duy trì

- Phối hợp điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ (chống thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng) và chăm sóc tốt BN.

- Trong điều kiện có thể: phối hợp hoá trị liệu với ghép tuỷ xương.

- Điều trị bắt buộc phải qua giai đoạn suy tuỷ xương mới đảm bảo lui bệnh chắc chắn.

b. Quy trình điều trị:

- Giai đoạn tấn công để đạt lui bệnh:

o Leucemie cấp thể tuỷ: Phác đồ 3 + 7 có Daunorubicine + Cytosine arabinoside:

§ Daunorubicine 45mg/m²/ ngày - ngày 1,2,3, đường TM

§ C-ARA 100-200mg/m²/ ngày - ngày 1 đến 7, đường TM hoặc dd

§ Phác đồ 3+5+7: như trên + Etoposide 100mg/m²/ngày x ngày 1à5

§ Phác đồ C-ARA liều cao 2000mg/m²/12h x 2 lần /ngày 1,3,5,7

o Đặc biệt thể leucemie cấp thể M3 (tiền tuỷ bào):

§ Cần phối hợp ATRA 45mg/m²/ngày x 3- 4tuần đến khi đạt lui bệnh hoàn toàn.

§ Điều trị rối loạn đông máu nếu có.

o Leucemie cấp dòng lympho: Phác đồ CVAD

§ Cyclophosphamide 400mg/m²/ ngày – ngày 1->7

§ Vincristin 1mg/m²/ ngày - ngày 1,8,15,22

§ Daunorobicine 40mg/m²/ngày – ngày 1,8,15,22

§ Prednisolon 60mg/m²/ ngày – hàng ngày

o Đánh giá kết quả điều trị:

§ Giai đoạn điều trị tấn công được tính đến khi BN đạt lui bệnh hoàn toàn. Kiểm tra huyết tuỷ đồ ngày 8-20 của điều trị, nếu đạt được lui bệnh à dừng liều tấn công, nếu không đạt được thì điều trị phác đồ tái tấn công.

§ TD phụ của thuốc: suy tuỷ, rụng tóc, RL tiêu hoá, nôn, chán ăn, và bệnh cơ tim.

- Giai đoạn củng cố:

o Để kéo dài thời gian lui bệnh hoàn toàn, giảm tối đa nguy cơ tái phát.

o Thường tái tấn công sau 2 tuần hoặc 1 tháng bằng cách dùng lại phác đồ trên hoặc có thể phối hợp thêm 1, 2 thuốc khác. Với leucemie cấp thể tủy đã dùng phác đồ 3+7 có thể thay phác đồ 3+5+7

- Giai đoạn duy trì:

o Có thể dùng 1 hoặc 2 loại thuốc đều đặn hàng tháng.

o Có thể duy trì liên tục nhiều năm hoặc định kỳ tái tấn công bằng các phác đồ trên.

o Phác đồ : 6-MP 60mg /m2/ngày uống hàng ngày + methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần , duy trì 2 năm

c. Điều trị khác:

- Dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương: tiêm tủy sống methotrexat , C-ARA hoặc dexamethason hoặc tia xạ sọ não

- Riêng thể M3: Cần điều trị chống đông vì nguy cơ đông máu nội mạch lan toả có hoặc không có biểu hiện LSà Heparin 10000 UI/ ngày.

d. Ghép tuỷ xương: nhằm phục hồi lại khả năng tạo máu sau điều trị hoá trị liệu tăng cường.

- Ghép tuỷ đồng loại:

o Người cho là người thân phù hợp HLA. Có khả năng tạo máu bình thường.

o Tuy nhiên có nguy cơ cao gây ghép chống chủ.

o Người ta đang nghiên cứu việc sử dụng các kháng thể để làm sạch các tế bào lympho T gây độc trong tuỷ xương trước khi ghép

- Ghép tuỷ tự thân :

o Tuỷ xương của chính bệnh nhân được thu hoạch sau khi đạt được lui bệnh hoàn toàn và được truyền lại sau giai đoạn trị liệu gây diệt tuỷ.

o Không có nguy cơ gây ghép chống chủ nhưng tế bào lơ xê mi có thể còn sót lại trong tuỷ xương.

o Người ta đang nghiên cứu phương pháp diệt các tế bào lơ xê mi còn lại trên invitro bằng kháng thể và hoá chất.

2. Điều trị hỗ trợ:

- Chống thiếu máu:

o Chế độ dinh dưỡng và nâng cao thể lực, bổ sung các loại Vit B1, B6, C

o Truyền máu: khi HC < 2 T/ l, có triệu chứng suy tim và thiếu máu não. Tốt nhất là khối HC, có thể truyền máu tươi. Liều lượng tuỳ từng trường hợp, thường 1 đơn vị/lần, 1-2 tuần/lần.

- Chống chảy máu à truyền tiểu cầu:

o Chỉ định khi xuất huyết nặng hoặc đe doạ tính mạng như xuất huyết não màng não hoặc tiểu cầu < 10 G/ l.

o Truyền tiểu cầu, tốt nhất là khối tiểu cầu cùng nhóm. Nên truyền số lượng lớn 4-6 đơn vị/ngày

- Có thể dùng yếu tố kích thích tạo hồng cầu hoặc yếu tố kích thích tạo BC hạt (GM - CSF, G - CSF) à rút ngắn thời gian suy tuỷ sau điều trị hoá trị liệu

- Chống nhiễm khuẩn: nguyên tắc vô trùng , kháng sinh phổ rộng hoặc theo KSĐ nếu có nk .

- Chống độc thận do tăng acid uric: nên điều trị 12- 48h trước khi điều trị đặc hiệu

o Tăng cường bài niệu và uống nhiều nước.

o Hạn chế thức ăn có nhiều purin như thịt cá nạc, chim, gà.

o Kiềm hoá nước tiểu, Allopurinon 200 - 400 mg/ ngày.

- Chăm sóc cá nhân:

o Vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống

o Nâng cao thể trạng

o Săn sóc phòng nhiễm trùng và tăng dinh dưỡng.

Nguồn Bác sĩ đa khoa