Hen phế quản
1. Đn;
Là trạng thái lâm sàng của
sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích thích khác nhau , biểu hiện đặc
trưng là cơn khó thở có tiếng cò cử do hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản ,
phù nề niêm mạc và tăng tiết nhầy phế quản . Cơn khó thở có thể tự hồi phục (do
dùng thuốc hoặc không )
2. Chẩn
đoán
a.
Lâm
sàng
-
Cơn hen : triệu chứng báo trước (hắt hơi , sổ mũi, ngứa, đỏ mắt, ho khan …) sau
đó có cơn khó thở (ban đầu khó thở chậm , khó thở ra, tiếng cò cử , khó thở
tăng dần ,phải tỳ tay vào thành giường mà thở , mở toang cửa, mệt nhọ , vã mồ
hôi , nói ngắt quãng) , cơn kéo dài 10-15
or hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc = ho khạc đờm trong
quánh dính , hết cơn nằm ngủ được .Cơn thường về đêm và khi thay đổi thời tiết
-
Khám trong cơn: gõ trong, RRPN giảm , ral rít ral ngáy khắp 2
bên phổi. Ngoài cơn ko có gì đb
-
Nhịp tim thường nhanh : có khi 120-130 lần /phút, nhịp xoang , có
khi có ngoại tâm thu, THA …
b.
Cận
lâm sàng
-
XQ phổi : Trong cơn hen ít làm, có thể thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động ,
x.sườn nằm ngang , các KLS giãn rộng , 2 phế trường quá sáng, rốn phổi đậm .
Thường làm khi nghi có biến chứng (TKMP, TKTT, viêm phổi …)
-
Chức năng hô hấp :
o
HC tắc
nghẽn phục hồi được với test GPQ ( FEV1< 80%, Tiffeneau< 70% , sau khí
dung 400mcg salbutamol FEV1 tăng > 15% và tiffeneau > 70% )
o
Tăng kích
thích phế quản với nghiệm pháp co thắt PQ =methacholin nếu đo CNHH bt
-
Lưu lượng đỉnh kế :Rối loạn tắc nghẽn có hồi phục biểu hiện
o
LLĐ tăng
> 15% sau 15-20 phút hít cường b2 tác dụng ngắn
o
LLĐ tăng
> 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12h ở người có dùng GPQ hoặc
> 10% ở người ko dùng thuốc GPQ
o
LLĐ giảm
hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức
-
Khí máu động mạch
o
PaO2 giảm
< 70mmhg , PaCO2 bình thường hoặc tăng, có khi > 50 mmHg
o
SaO2 giảm
trong cơn hen nặng , pH máu giảm khi toan hô hấp
o
Khi có SHH
mạn : PaO2 < 70mmhg , PaCO2 > 40mmhg , khi có SHH cấp thì : PaO2 <
60mmhg , PaCO2 tăng nhiều , có thể > 50 mmHg
-
Xét nghiệm đờm : tinh thể charcot-layden , BC ái toan , đa
nhân , ĐTB …
-
Cấy đờm : tiến hành khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để xđ vi khuẩn gây bệnh
, kết hợp KSĐ
-
ĐTĐ : trong cơn hen có nhịp nhanh xoang, có thể thấy tăng gánh thất (P):trục
phải , dày nhĩ (P)
c.
CĐXĐ
-
Nghĩ đến
HPQ khi có 1 trong các dấu hiệu và triệu chứng chỉ điểm sau :
o
cơn hen
điển hình (như mô tả trên )
o
tiếng thở
rít (khò khè):tiếng rít âm sắc cao cuối thì thở ra –đb ở trẻ em :CĐ HPQ từ lần
viêm phế quản co thắt từ lần thứ 3 trở đi
o
tiền sử có
1 trong các triệu chứng : ho tăng về đêm , tiếng rít tái phát, khó thở tái phát
o
nghĩ đến
hen khi có tình trạng ‘ cảm cúm đi xuống phổi” lặp đi lặp lại hoặc quá 10 ngày
hoặc tình trạng sức khỏe cải thiện khi dùng thuốc chống hen
o
khám phổi
bình thường cũng ko loại trừ HPQ , thăm dò CNHH có tắc nghẽn có hồi phục
d.
CĐPB
-
Trẻ nhỏ :
phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp
-
Hen tim ,
Đợt cấp COPD
-
Bất thường
hoặc tắc đường hô hấp do : u , polyp khí phế quản , hạch hoặc u trung thất , dị
vật phế quản , phình quai đmc chèn ép
phế quản gốc , nhũn sụn thanh khí phế quản
-
KPQ, GPQ,
xơ hóa kén, Trào ngược dạ dày thực quản
, rò thực quản –khí quản
e.
CĐ
mức độ nặng
-
Bậc 1 :
triệu chứng < 1 lần/ tuần , triệu
chứng đêm ≤ 2 lần /tháng , LLĐ hoặc FEV1
≥80% lý thuyết và dao động < 20%
-
Bậc 2 : triệu
chứng > 1 lần / tuần nhưng < 1 lần . ngày , triệu chứng đêm > 2 lần
/tháng , >= 80% , 20-30%
-
Bậc 3
: hàng ngày , triệu chứng đêm > 1 lần
/ tuần , 60-80%, > 30%
-
Bạc 4 :
thường xuyên , thường có, ≤60% , > 30%
3. Điều
trị
a.
Đại
cương :Gồm điều trị
cắt cơn và dự phòng ngoài cơn
-
Mục đích :
o
giảm thiểu
về : triệu chứng mạn tính , số cơn hen , nhu cầu thuốc b2
o
ko phải đi
cấp cứu , ko giới hạn hoạt động thể lực
o
dao động
LLĐ< 20% , LLĐ và FEV1 gần như bt , rất ít hoặc ko có tác dụng phụ của thuốc
-
Thuốc
o
Cắt cơn
§
Cường b :
tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài
§
Kháng
cholinergic : tác dụng ngắn và tác dụng kéo dài
§
Corticoid
: uống , cắt cơn sau 6h
§
Theohyllin
: viên 100mg ít dùng vì liều điều trị và liều độc gần nhau
o
Dự phòng
hen
§
Corticoid
khí dung (ICS) : beclometason , budesonide, fluticason ..
§
LABA,
thuốc kháng leucotrien
§
LABA+ ICS:
nhiều ưu điểm , dễ đạt kiểm soát hen
-
Điều trị chung
o
ở nơi thoáng
mát, tránh tiếp xúc dị nguyên , chất kích thích hô hấp ( giặt ga màn hàng tuần
= nước nóng , phơi khô, bỏ thuốc lá, ko nuôi súc vật , lau nhà thường xuyên ,
tránh phấn hoa , nấm mốc , tránh gắng sức , tránh các thuốc aspirin hoặc chẹn b
)
o
giải mẫn
cảm đặc hiệu nếu có thể
o
loại trừ
các gai kích thích , ổ nhiễm khuẩn : kháng sinh
khi bội nhiễm, thuốc loãng đờm
o
PHCN hô
hấp : tập thở, ho khạc đờm
o
Theo dõi
LLĐ
o
Thuốc mới
: kháng leucotrien : kết hợp thuốc HPQ gđ nhẹ -vừa
o
Giáo dục
bệnh nhân : dùng đúng thuốc , hiểu , tuân thủ điều trị, tránh các yếu tố kích
phát, tự theo dõi qua lâm sàng và LLĐ , biết các triệu chứng của hen và xử trí,
đến viện khi cần.
-
chú ý :
o
ko đánh
giá thấp hơn mức độ nặng của cơn hen ,
nguy cơ TV cao khi : dùng thường xuyên hoặc mới ngừng corticoid toàn thân ,
nhập viện vì hen trong năm trước hoặc tiền sử đặt NKQ vì hen , có vấn đề tâm lý
và ko tuân thủ điều trị
o
thuốc
cường b2 là dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là cốt yếu, có thể nhắc lại
khi cần
o
dùng sớm
corticoid viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm
và cải thiện nhanh
o
thở oxy
o
ko dùng
theophyllin hoặc aminophyllin nếu đã dùng cường b2 liều cao
o
có thể
dùng theophyllin nếu ko có sẵn cường b2 dạng hít
o
cơn hen
nặng phải điều trị ở viện , cơn trung bình có thể cần thiết điều trị ở viện ,
cơn nhẹ có thể điều trị ở nhà nếu có phác đồ rõ ràng
o
ko dùng :
an thần , morphin , long đờm(chỉ dùng ngoài cơn hoặc có bội nhiễm) , sulfat
magie, truyền dịch nhiều, kháng sinh (chỉ dùng khi nhiễm khuẩn
b.
Điều
trị cắt cơn
-
xác định mức độ nặng của cơn hen
o
dấu hiệu
nặng của cơn hen : (Có ≥4 /12 triệu chứng )
§
khó thở
liên tục , phải ngồi ngả trước, nói từng từ, tinh thần kích thích
§
thở >
30 l/phút , co kéo cơ hô hấp , nhiều ral rít phổi
§
mạch >
120 , mạch nghịch thường
§
LLĐ<
60% , PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 45 mmHg , SpO2 < 90%
o
Dấu hiệu
nguy kịch :
§
Có cơn
ngừng thở, thở chậm < 10 lần /phút, ko nói được , rối loạn ý thức
§
Hô hấp
nghịch thường , phổi im lặng
§
Tim chậm ,
huyết áp tụt
-
Xử trí cơn HPQ nặng
o
Thở oxy
qua sonde mũi , mặt nạ , 5-6 lít/phút
o
Thuốc GPQ
§
Salbutamol
, terbutalin : nang khí dung 5mg nếu ko đỡ truyền 1-3 mg/ h , chỉnh liều
§
Aminophyllin
:truyền ko quá 10 mg/kg/ngày,ko dùng nếu đã dùng theophyllin ở nhà
§
Kháng
cholinergic : khí dung đơn thuần hoặc kết hợp cường b2 ( berodual )
§
Adrenalin
:truyền 0,05 mcg/kg/ph ,tăng thêm 0,05 mcg/kg/ph ,max 0,4 mcg/kg/phút
o
Corticoid :
depersolon hoặc metyl pred 1-2 mg/kg/ngày , tĩnh mạch
o
Điều trị
phối hợp : Kháng sinh nếu nhiễm trùng , bù nước điện giải
o
Chỉ định
thở máy ko /có xâm nhập : cơn hen ko giảm mặc dù điều trị cắt cơn tối đa, hoặc
giảm nhưng nặng lên trong 12-24h , biểu hiện mệt cơ hô hấp , rối loạn ý thức,
rối loạn khí máu( PaO2 < 50 , PaCO2 > 50 , pH < 7,3)
-
Xử trí cơn hen trung bình
o
Oxy nếu cầu
1-3 lít/phút
o
Salbutamol
, terbutalin : khí dung, nhắc lại sau 15’ nếu ko đỡ truyền 1-3 mg/h
o
Kháng
cholinergic :khí dung đơn thuần hay kết hợp
o
Corticoid
: đường uống rồi chuyển dạng xịt hoặc khí dung
o
Bồi phụ
điện giải, kháng sinh nếu nhiễm khuẩn
-
Theo dõi đáp ứng điều trị :
o
Đánh giá
triệu chứng: thường xuyên đo LLĐ nếu có thể, ở bệnh nhân cần làm SpO2 , khí máu
động mạch cho bệnh nhân : nghi ngờ giảm thông khí , SHH nặng , LLĐ< 80% lý thuyết
-
Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở : cho ngay cường b2 dạng hít tác dụng ngắn , có
thể lặp lại 3h/lần và đánh giá
o
Tốt : hết
triệu chứng , hiệu quả > 4h , PEF> 80% lý thuyết à tiếp tục dùng thuốc như trên trong 1-2 ngày , liên lạc với thầy thuốc
o
Trung bình
: giảm triệu chứng nhưng xuất hiện lại < 3h , PEF 60-80% à thêm corticoid , tiếp tục dùng cường b2 như trên , đi khám thầy thuốc
o
Kém :
triệu chứng dai dẳng hoặc nặng lên sau dùng thuốc, PEF <60% à thêm corticoid, cường b2 và vào khoa cấp cứu
c.
Điều
trị cơ bản
-
Có 2 cách tiếp cận
o
Nhanh
chóng kiểm soát bằng bậc cao hơn ngắn ngày , sau đó trở về đúng bậc
o
Bắt đầu
điều trị ở 1 bậc phù hợp , nâng bậc nếu ko kiểm soát được hoặc ko ổn định sau 1
tháng điều trị . Trước khi nâng bậc phải kiểm soát bệnh nhân có dùng thuốc đúng
ko
-
Giảm bậc
nếu kiểm soát bệnh ổn định 3 tháng/l,giảm tới liều cần thiết để duy trì sự kiểm
soát hen
-
Điều trị theo bậc (điều trị hàng ngày ) (cắt cơn thì đều dùng
thuốc GPQ tác dụng nhanh )
o
Bậc 4 :
§
corticoid
hít 800-2000 mcg
§
thuốc GPQ
tác dụng dài : hoặc cường b2 dạng hít kéo dài , và/hoặc theophyllin phóng thích
chậm và /hoặc viên hoặc siro cường b2 kéo dài
§
viên hoặc
siro corticoid dùng lâu dài
o
bậc 3 :
§
corticoid
hít 500-800 mcg
§
thuốc GPQ
tác dụng dài : hoặc cường b2 dạng hít kéo dài , và/hoặc theophyllin phóng thích
chậm và /hoặc viên hoặc siro cường b2 kéo dài
§
viên hoặc
siro corticoid dùng lâu dài
o
bậc 2 :
corticoid hít 200-500 mcg , có thể dùng kèm theophyllin phóng thích chậm
o
bậc 1: ko
cần điều trị
Nguồn Bác sĩ đa khoa